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ABLAZIONE ENDOMETRIALE Massimo Luerti U.O. di Ostetricia Ginecologia 1 A.O. della Provincia di Lodi Unità Operativa di OSTETRICIA.

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2 ABLAZIONE ENDOMETRIALE Massimo Luerti U.O. di Ostetricia Ginecologia 1 A.O. della Provincia di Lodi Unità Operativa di OSTETRICIA E GINECOLOGIA 1

3 Lobiettivo dellablazione dellendometrio (proposta per la prima volta nel 1937 da Bardenhauer) è quello di distruggere lo strato basale dellendometrio ed il sottostante supporto vascolare

4 INDICAZIONI ALLABLAZIONE ENDOMETRIALE u menorragia resistente alla terapia medica u rifiuto o controindicazioni della terapia medica u alto rischio operatorio u rifiuto dellisterectomia u complemento alla miomectomia isteroscopica u sanguinamento anomalo in corso di HRT u metrorragia a rischio per la vita resistente alla terapia medica in adolescente

5 Ogni anno il 5 % delle donne in età tra i 20 ed i 39 anni si rivolge al proprio ginecologo per menorragia Abbott J. et al., Fer. Ster. 80,1,2003: ABLAZIONE ENDOMETRIALE Savona, 29 marzo 2008 Lincidenza è del 30% In età perimenopausale raggiunge il 70%

6 Certe condizioni cliniche come una severa obesità, malattie cardiovascolari, nefropatie croniche, epatopatie croniche e coagulopatie, che sono spesso associate con un aumentato sanguinamento uterino, comportano un alto rischio chirurgico

7 DIAGNOSIS ABNORMAL UTERINE BLEEBING DISFUNCTIONAL (70-80%) ORGANIC ENDOMETRIAL ABLATION cause Hysteroscopy Endometrial biopsy

8 What suggest to women? MEDICAL SURGICAL INTOLERANCE CONTRAINDICATIONS UNSUCCESSFUL COMPLIANCE CONSERVATIVE HYSTERECTOMY ENDOMETRIAL ABLATION THERAPY DISFUNCTIONAL UTERINE BLEEDING

9 CRITERI DI ESCLUSIONE Lesioni uterine precancerose - maligne Adenomiosi profonda e diffusa Lunghezza dellutero ( < 12 cm ) Miomatosi uterina Desiderio di prole ABLAZIONE ENDOMETRIALE

10 CONDIZIONI NECESSARIE - non desiderio di gravidanza - biopsia endometriale negativa

11 TECNICHE I° GENERAZIONE DI ABLAZIONE ENDOMETRIALE Elettroresezione ad alta frequenza con elettrodo ad ansa a pallina rotante a barra rotante vaporizzatore Nd-YAG laser a contatto non a contatto

12 da: CD ROM Manuale di Chirurgia Resettoscopica a cura di Ivan Mazzon Lattivazione del passaggio di corrente deve avvenire solo quando la pallina è a contatto con lendometrio e la pallina va tenuta in movimento fino a quando è attivata se non si vuole rischiare di produrre una necrosi eccessiva con rischio di perforazione. ROLLER BALL ABLATION

13 u GnRH agonisti per 1 o 2 mesi u Danazolo u Fase immediatamente post-mestruale u Aspirazione o curettage meccanico preoperatorio u Estroprogestinici u Minipillola PREPARAZIONE DELLENDOMETRIO

14 ESITO DEL TRATTAMENTO Symptoms:HeavyNormalReduced BleedingMensesMenses Clinical Conditions:MenorrhagiaEumenorrheaHypomenorrheaAmenorrhea Most gynecologists consider normal menstrual bleeding a successful therapeutic treatment outcome. SUCCESS SpottingNo Bleeding

15 ENDOMETRIAL RESECTION N°patientsFollow-up Therapeutic success Amenorrhea OConnor 5255 yrs79%40% Browne 12 months Res 23878%47% Res & roller47087%50% Res, roller &21995%70% Lps diathermy Vilos months93%60 Yin months90%18%

16 Entro 5 anni dal trattamento circa il 15% delle donne è sottoposta ad una seconda ablazione ed il 20% ha unisterectomia. RESEZIONE ENDOMETRIALE IL SUCCESSO A 5 ANNI E DELL80 % (M.C. Sowter. Lancet 2003) Follow up years : Hysterectomy 16.6% Boe Engelsen, Acta Ob-Gyn Scand, 2006

17 a-b: P < 0.01 RISULTATI (106 casi) < 44 a 44 – 49 a > 49 b n. % ETA n. % SUCCESSIINSUCCESSI RESEZIONE ENDOMETRIALE

18 RISULTATI IPERPLASIA ADENOMIOSI FIBROSI IPO-ATROFIA ISTOLOGIA CASI INSUCCESSI SUCCESSI n. % n. RESEZIONE ENDOMETRIALE

19 Long term results of Endometrial Resection Cases with DUB only Length of Follow-up (yrs) Cases with DUB plus Endometrial polyps or Myomas n. 28 % (88.6) 22 (91.6) 18 (90) 9 (81.8) 21 (75) 18 (78.2) 12 (75) 7 (77.7) Comino R. et al., AAGL 9,3,2002: ENDOMETRIAL ABLATION n. 27 %

20 CONSIDERAZIONI PER LE CANDIDATE ALLABLAZIONE ENDOMETRIALE u Migliori risultati nelle donne con BMI > 30 u Il dolore pelvico non migliora u Le donne più giovani hanno maggiori probabilità di recidiva F. Loffer, 1996

21 ISTEROSCOPIA 2008 KAPLAN-MEIER CURVES FOR INTERVENTION-FREE SURVIVAL AFTER HYSTEROSCOPIC POLYPECTOMY D.D.C.A. Henriquez. 2007

22 ABLAZIONE ENDOMETRIALE E MIOMECTOMIA u Lablazione endometriale migliora il risultato dopo miomectomia isteroscopica u La rimozione completa del mioma migliora il risultato u Lablazione endometriale non migliora il risultato dopo miomectomia parziale u 77,5% delle pazienti dopo miomectomia parziale non hanno ulteriori problemi di sanguinamento F. Loffer, 1996

23 IMPROVING RESULTS OF HYSTEROSCOPIC SUBMUCOSAL MYOMECTOMY FOR MENORRHAGIA BY CONCOMITANT ENDOMETRIAL ABLATION D. Loffer, 2005

24 SVANTAGGI DELLE TECNICHE DI I° GENERAZIONE DI ABLAZIONE ENDOMETRIALE u alto costo u alto livello di esperienza operativa isteroscopica u uso di sorgenti di energia potenzialmente pericolose u anestesia generale o sedazione u sala operatoria attrezzata u alto rischio operatorio e anestesiologico in pazienti spesso contemporaneamente affette da gravi malattie sistemiche (insufficienza epatica, insufficienza renale, coagulopatie, LES, emopatie, AIDS, cardiopatie)

25 COMPLICANZE INTRAOPERATORIE-POSTOPERATORIE DELLABLAZIONE ENDOMETRIALE CON ELETTRORESETTORE u Variano dal 7 % al 9%. u Stretta dipendenza tra lesperienza del chirurgo e lindice terapeutico del metodo. (OConnor H, Magos A. N Engl J Med 1996; 335: ) (Overton C, Maresh MJA. Clin Obstet Gynaecol 1995; 9: )

26 COMPLICATIONS OF HYSTEROSCOPY: A PROSPECTIVE, MULTICENTER STUDY Frank Willem Jansen, Obstet Gynecol, ,600 isteroscopie Procedura Complicanze (%) Lisi di sinechie 4.48 Ablazione endometriale 0.81 Miomectomia 0.75 Polipectomia 0.38

27 A NATIONAL SURVEY OF THE COMPLICATIONS OF ENDOMETRIAL DESTRUCTION FOR MENSTRUAL DISORDERS: THE MISTLETOE STUDY LaserResection Resection & Rollerball fundal rollerballalone Complicationcases 1793cases 3776cases 4291cases 650 Hemorrhage20 (1.17)129 (3.53)99 (2.57)6 (0.97) Perforation11 (0.65)88 (2.47)52 (1.29)4 (0.64) CV/Respiratory8 (0.47)20 (0.5)22 (0.54)3 (0.48) Visceral burn03 (0.08)3 (0.07)0 Additional emergency procedures 6 (0.34)69 (2.39)50 (1.36)6 (1.11) Total 46 (2.7)*229 (6.4)171 (4.2)13 (2.1) * P < 0.01, laser, rollerball, vs. resection and resection & rollerball P < 0.01, laser vs. resection and resection & rollerball Includes hysterectomy, laparoscopy, laparotomy end cervical tears requiring repair British Journal of Obstetrics and Gynaecology, December 1997,Vol. 104,pp

28 BIPOLAR ELECTROSURGERY uLa corrente non passa attraverso il corpo della paziente uRidotto rischio lesioni iatrogene termiche uRidotto rischio di intravasazione uBuona emostasi con scarsa o assente distruzione di tessuto

29 TECNICHE DI ABLAZIONE ENDOMETRIALE I° GENERAZIONE Elettroresezione ad alta frequenza con elettrodo monopolare ad ansa a pallina rotante a barra rotante vaporizzatore Nd-YAG laser a contatto non a contatto II° GENERAZIONE Elettroresezione bipolare Radio-frequenza Crioterapia Microonde Polielettrodi (VESTA) Diodinio laser ablazione (ELITT) Ablazione bipolare globale (NOVASURE) Tecniche a balloon Idrotermoablazione

30 Second generation ablation techniques u operation skill u complication rate u learning curve

31 PROFONDITA MASSIMA TEMPERATURA COAGULAZIONESIEROSA PERIUTERINA THERMA CHOICE5.3 mm 37.7°C (range mm) CAVATERM 6-7 mm37°C HTA 4.3 mm36.28°C (range 2.4 mm – 5.1 mm) (range 28°C – 45°C)

32 THERMACHOICE Sistema per ablazione termica con palloncino consistente di: Unità di controllo Cavo di collegamento tra unità controllo e dispositivo intrauterino Catetere a palloncino monouso More than 10 years of clinical experience Une évaluation positive (ASR II) de la Commission dEvaluation des Produits et Prestations en février 2002

33 Conclusions of Cochrane review « Endometrial destruction techniques for heavy menstrual bleeding », 2007 u Endometrial ablation techniques continue to play an important role in the management of heavy menstrual bleeding u The rapid development of new methods of endometrial destruction has made systematic comparisons between these methods and with the « gold standard » of resection u Most of the newer techniques are technically easier and quicker than hysteroscopy and can be performed under local anesthesia u Succes and satisfaction rates are similar and 2nd generation became the new « GOLD STANDARD »

34 Whats New? A new conforming non-latex balloon combined with circulation leads to improved coverage and treatment of the endometrial cavity * Treats even closer to the extremes of the cavity than THERMACHOICE 1 Allows for more even necrosis of tissue throughout the entire cavity through better treatment of Posterior, Lower Uterine Segment, and Cornua

35 T.J. Clark Fertil Steril 2004;82,1395

36 CAVATERM Catetere con palloncino in silicone che necessita di una dilatazione del collo dellutero fino a Hegar 8 o 9; Durata della procedura 15 min; Temperatura del liquido 75°C; Pressione allinterno del palloncino tra 200 mmhg e 220 mmhg; Controindicazione per pazienti con uteri inferiori a 4 cm e superiori a 10 cm.

37 Uterine thermal balloon therapy for the treatment of menorrhagia: the first 300 patients from a multi-centre study NN Amso, SA Stabinsky, P McFaul, B Blanc, L Pendley, R Neuwirth On behalf of the International Collaborative Uterine Thermal Balloon Working Group British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1998;105: Monika Schaffer, M.D.Graz, AustriaUniversity of Graz Peter J. Maher, M.D.Melbourne, AustraliaUniversity of Melbourn Claude Fortin, M.D.Montreal, CanadaChateguay Hospital George Vilos, M.D.London, CanadaUniversity of Western Ontario Barry Sanders, M.D.Vancouver, CanadaUniversity of British Columbia Bernard Blanc, M.D.Marseille, FranceHopitaux de Marseille Gilles Body, M.D.Tours, FranceHopitaux de Tours Dominique Dallay, M.D.Bordeaux, FranceHopitaux de Bordeaux Hervé Fernandez, M.D.Clamart, FranceHospital Beclere H.A.M. Brölmann, M.D.Veldholven, The NetherlandsSt. Josephs Hospital D. van der Heijden, M.D.Almeno, The NetherlandsTwenteborg Hospital Massimo Luerti, M.D.Lodi, ItalyOspedale di Lodi Peter McFaul, M.D.Belfast, N. IrelandBelfast City Hospital Michael Parker, M.D.Belfast, N. IrelandAltnagelvin Area Hospital Bjorn Busund, M.D.Oslo, NorwayAker University Hospital Nazar Amso, M.D.Jesmond, U.K.Queen Elizabeth Hospital John Cullimore, M.D.Wiltshire, U.K.Princess Margaret Hospital

38 UBT Success Per International Site n=260; >150 mmHg Start Pressure; 8 min. treatment

39 Post Operative Bleeding Patterns After Uterine Thermal Balloon Therapy Post Operative Bleeding Patterns After Uterine Thermal Balloon Therapy N.N. Amso, 1998, Br J Obstet Gynaecol 105,

40 Logistic regression analysis of factors affecting odds of success after thermal balloon therapy Odds increasedLast available follow up Success GnRH agonist Anteverted uterus Failure Sharp curettage Suction curettage Larger cavity volumes Greater levels of pre-op bleeding

41 SAFETY MEASURES OF ENDOMETRIAL ABLATION USING BALLOON u A decrease or increase of intrauterine pressure of temperature automatically shut the system down and immediately stop the heating and circulating of fluid u Automatic disposition of time of thermic exposition of endometrium u No accidental balloon ruptures are described

42 International Multi-Center Study Safety and Complications ( 392 cases ) u No intra-operative or major complications u Ten minor post-op complications (2.6 %): 3 hematometra (resolved with cervical dilatation) 5 fever resolved with antibiotics 1 overnight hospitalization for pain 1 post-operative cystitis u Further treatment for current protocol Hysterectomies 6% Repeat ablations 4%

43 THERMABLATE EAS: MAIN FEATURES u a new Endometrial delivery system which is: –LAST GENERATION HIGH CONFORM BALLOON –105° C CONTACT TEMPERATURE –QUICK TREATMENT ( 128 SEC.) –PULSED TREATMENT (PAIN REDUCED) –CLOSED SINGLE USE CIRCUIT –PORTABLE (suited for ambulatory)

44 CLINICAL DATA Results for Thermablate EAS (N=48 without GnRH) N. Leyland SOGC Edmonton June 2004 presentation

45 HYDROTERMOABLATOR® CAMICIA DELLISTEROSCOPIO Controllo diretto della procedura sotto visione 7.8mm (23.5 Fr) O.D. Policarbonato isolato Accetta isteroscopi < 3mm

46 HTA - UNITA DI CONTROLLO Tecnologia molto semplice (un riscaldatore di fluido) Tecnica molto semplice Anestesia spinale o locale Procedura ambulatoriale La normale soluzione fisiologica e inviata riscaldata (90°C) sottogravita con recircolazione endouterina (250 ml/min) Il liquido non passa oltre le tube (SI INFONDE A MENO DI 50mm/Hg ) Il sistema monitorizza linvio di fluido durante la procedura ed automaticamente si spegne, se viene captata una perdita di flusso > 10 ml.

47 AMENORRHEA RATE AFTER 1 YEAR Her -

48 CONCLUSION OF COCHRANE REVIEW ENDOMETRIAL DESTRUCTION TECHNIQUES FOR HEAVY MENSTRUAL BLEEDING, 2007 u Endometrial ablation techniques continue to play an important role in the management of heavy menstrual bleeding u The rapid development of new methods of endometrial destruction has made systematic comparison between these methods and the gold standard of resection u Most of the newer techniques are technically easier and quicker than hysteroscopy and can be performed under local anesthesia u Success and satisfaction rates are similar and 2nd generation became the new GOLD STANDARD

49 STUDIES OF THERMAL ENDOMETRIAL AND CRYOENDOMETRIAL ABLATION Follow-upDecreased StudyCasesMethod (months) flowAmenorrhea Amso296TH1288%14% Meyer128TH1280%15% Sodestrom43BAL3-689%40% Thijssen1280RF6-5877%19% Hodgson43MIC>3686%37% Rutheford15CR3-22?67% Goldrath177 HTA5392%53% BAL=Thermalballoon ablation; MIC= Microwave; CR = Cryotherapy; RF= Radiofrequency; HTA=Hydro ThermAblator, TH=Thermachoice

50 Complications Associated With Global Endometrial Ablation: The Utility of the MAUDE Database Shawn E. Gurtcheff, MD, and Howard T. Sharp, MD, Obstet Gynecol 2003;, 102:1278–82

51 Complications Associated With Global Endometrial Ablation: The Utility of the MAUDE Database Shawn E. Gurtcheff, MD, and Howard T. Sharp, MD, Obstet Gynecol 2003;, 102:1278–82 First, previous cesarean delivery: One serious complication occurred in a patient with a prior cesarean delivery. Because the hysterotomy repair site is thin in some cases, patients with a prior history of cesarean delivery might not be appropriate for these devices. Second, prophylactic antibiotics: Due to the infections reported and the significant subsequent morbidity, prophylactic antibiotics might be useful when these techniques are used.

52 FACTORS AFFECTING ODDS OF SUCCESS IN THERMAL ABLATION u Definition of success u Endometrial preparation u Patient age u Lenght of follow up u Intrauterine pressure u Uterine distension u Fluid temperature u Time of exposure u Shape of cavity u Cavity volume u Uterine position u Level of pre-procedure bleeding u Placement of sheath tip (for HTA)

53 POSTABLATION TUBAL STERILIZATION SYNDROME Nelle pazienti con pregressa occlusione tubarica unostruzione bassa della cavità uterina può portare ad una mestruazione retrograda allinterno del segmento tubarico prossimale residuo e causare dolore uni o bilaterale severo COMPLICANZE DELLABLAZIONE ENDOMETRIALE

54 HYSTERECTOMY AFTER ENDOMETRIAL ABLATION-RESECTION (R. Comino. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004,11(4): u With long-term follow-up (more than 5 years), almost one in every five women undergoing EA-R will undergo hysterectomy, and most of these will require the hysterectomy within 2 years of the EA-R. u The existence of uterine myomas has been related to a greater possibility of the need for subsequent hysterectomy

55 ENDOMETRIAL CARCINOMA AFTER ENDOMETRIAL ABLATION

56 RISK OF DISCOVERING ENDOMETRIAL CARCINOMA OR ATYPICAL HYPERPLASIA DURING HYSTEROSCOPIC SURGERY IN POSTMENOPAUSAL WOMEN Agostini A et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001 Nov;8(4): Two cases each (0.6%) of endometrial carcinoma and endometrial atypical hyperplasia were discovered that were missed by preoperative evaluations. Outpatient hysteroscopy and endometrial biopsy do not eliminate the finding of carcinoma or endometrial atypical hyperplasia, as these disorders may be discovered during hysteroscopic surgery.

57 HYSTEROSCOPIC ENDOMYOMETRIAL RESECTION OF THREE UTERINE SARCOMAS Vilos GA et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc 8(4): , 2001 From our experience the incidence of uterine sarcomas is approximately 1/800 women undergoing hysteroscopic ablation for abnormal uterine bleeding. Complete endomyometrial resection is feasible and may be offered as diagnostic and palliative therapy in women at high risk for hysterectomy


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