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INDICAZIONI, PRINCIPI DI TECNICA E PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE IN CHIRURGIA ISTEROSCOPICA Massimo Luerti A.O.della Provincia di Lodi U.O. Ostetricia.

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2 INDICAZIONI, PRINCIPI DI TECNICA E PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE IN CHIRURGIA ISTEROSCOPICA Massimo Luerti A.O.della Provincia di Lodi U.O. Ostetricia Ginecologia 1

3 ISTEROSCOPIA OPERATIVA Isteroscopia operativa ambulatoriale effettuata con isteroscopio dotato di canale operativo senza anestesia o anestesia locale, energia meccanica o bipolare Resettochirurgia effettuata in anestesia generale o sedazione in regime di ricovero e in sala operatoria

4 CHIRURGIA ISTEROSCOPICA 1. Polipectomia 2. Miomectomia 3. Ablazione endometriale 4. Metroplastica 5. Lisi di sinechie 6. Occlusione tubarica

5 ENERGIE MECCANICA LASER MONOPOLARE BIPOLARE

6 RESETTOISTEROSCOPIO OTTICA 4 mm ANGOLO DI VISIONE 0°-12° ELETTROTOMO SU CUI VIENE INSERITA UNANSA ELETTRICA COLLEGATA ALLELETTROBISTURI CAMICIA INTERNA PER LIMMISSIONE DEI LIQUIDI CAMICIA ESTERNA PER IL DEFLUSSO DEL MEZZO DI DISTENSIONE DIAMETRO 7-9 mm

7 ANSE Calde monopolari Fredde

8 CORRENTE BIPOLARE Soluzione fisiologica come mezzo di distensione Ridotto rischio di intravasazione Ridotto rischio di intravasazione Basso rischio di lesioni iatrogene termiche Basso rischio di lesioni iatrogene termiche Buona emostasi con scarsa o assente distruzione di tessuto Possibilità di anestesia locale o sedazione

9 ELETTRODO BIPOLARE MONOUSO (tre tipologie): Nessuna manutenzione /sterilizzazione POLIUSO (unico modello): Autoclave 134°; Gas Plasma; Acido Peracetico; Ossido di Etilene

10 ISTEROSCOPI OPERATIVI DIAMETRO 4,3 mm CAMICIA DOPPIA A FLUSSO CONTINUO CANALE OPERATIVO 5 Fr. OTTICA CALIBRO 2 MM A LENTI CILINDRICHE SIST. HOPKINS VISIONE FOROBLIQUA 30°/12°

11 ELETTRODI BIPOLARI SOTTILI SVANTAGGI Costi Piccole dimensioni Difficoltà estrazione reperti Presenza di bolle Difficoltoso mantenimento della distensione della cavità

12 Bipolar Resectoscopic System

13 Depth of Thermal Necrosis: Vaporisation ElectrodeMean Depth of ZTN (mm) SD Ball Spring Twizzle Loop Zero Degree

14 ANSE BIPOLARI VANTAGGI Ridotto rischio di intravasazione Ridotto rischio di intravasazione Distensione con soluzione fisiologica Basso rischio di lesioni iatrogene termiche Basso rischio di lesioni iatrogene termiche Buona emostasi con scarsa o assente distruzione di tessuto Uso di anestesia locale SVANTAGGI Costi? Dimensioni più ridotte? Tempi più lunghi Resettori incompatibili con anse fredde

15 RESETTOCHIRURGIA TECNICA DI BASE PREPARAZIONE DELLA PAZIENTE *No preparazione intestinale *No catetere *Profilassi antibiotica ? POSIZIONAMENTO DELLA PAZIENTE *Posizione ginecologica *Altezza adeguata del lettino *Perineo sporgente dal piano del lettino

16 RESETTOCHIRURGIA TECNICA DI BASE PREPARAZIONE DEL CAMPO *Disposizione telini *Sacca raccoglitrice DILATAZIONE CANALE CERVICALE Hegar 1- 1/2 numero in piu del diametro resettore *Movimento strumento *Intercapedine strumento-collo

17 RESETTOCHIRURGIA TECNICA DI BASE INTRODUZIONE DELLO STRUMENTO *Sotto visione *Aprire il rubinetto di entrata *Introdurre il resettore *Attendere qualche secondo dopo larrivo in cavita ed aprire il deflusso (posizione ottimale)

18 RESETTOCHIRURGIA TECNICA DI BASE VALUTAZIONE DELLA CAVITA *Presenza e caratteristiche della patologia da trattare *Posizione in relazione ai punti dorientamento della cavita ( osti tubarici - istmo )

19 RESETTOCHIRURGIA TECNICA DI BASE I MOVIMENTI DELLANSA *Movimento avanti -indietro comandato dallelettrotomo *Movimento avanti - indietro dettato dal movimento del resettore in toto *Movimento dovuto al brandeggio dello strumento *Rotazione

20 RESETTOCHIRURGIA TECNICA DI BASE ATTIVAZIONE DELLANSA *Attivare lansa immediatamente prima del contatto col tessuto se corrente monopolare *Resecare solo ritirando lansa? *Interrompere lattivazione prima del contatto tra ansa ed ottica

21 RESETTOCHIRURGIA TECNICA DI BASE RECUPERO DEL MATERIALE *Rimozione tramite lavaggio endocavitario *Rimozione con pinza ad anelli o curette *Uncinamento con ansa del resettore *Estrazione del resettore in toto *Estrazione dellansa e mantenimento della camicia esterna in situ

22 RESETTOCHIRURGIA TECNICA DI BASE: INCONVENIENTI CAVITA NON DISTESA *Esaurimento della sacca *Tubi di erogazione troppo sottili o piegati *Rubinetto chiuso *Pompa di erogazione chiusa o mal regolata *Strumento con lestremita troppo vicina alla parete

23 RESETTOCHIRURGIA TECNICA DI BASE: INCONVENIENTI TORBIDITA DEL MEZZO DI DISTENSIONE *Posizione dello strumento a contatto con la parete *Detriti che occludono le vie di deflusso *Tubo di deflusso piegato *Rubinetto di deflusso chiuso

24 RESETTOCHIRURGIA TECNICA DI BASE: INCONVENIENTI GAS ALLINTERNO DELLA CAVITA *Introduzione attraverso il sistema di lavaggio *Effetto termoelettrico dellansa

25 MIOMECTOMIA: MIOMECTOMIA: CONTROVERSIE Indicazioni Rispetto miometrio sano Trattamento farmacologico pre-op Complicanze

26 MIOMECTOMIA: MIOMECTOMIA: TECNICHE Slicing (mono o bipolare) Enucleazione Vaporizzazione

27 POLIPECTOMIA: CONTROVERSIE Indicazioni Recidive Tecniche Estrazione polipo

28 POLIPECTOMIA: INDICAZIONI Polyps should be removed in previously infertile women with no other reason to explain their infertility, mainly if > 2 cm or located near utero-tubal junction In premenopause asymptomatic polyps <1.5 cm can be observed, whereas symptomatic persisting polyps should be removed In postmenopause all polyps should be removed, whether symptomatic or not

29 POLIPECTOMIA:TECNICHE Resettochirurgia, elettrodo bipolare o energia meccanica Resezione del peduncolo o slicing Coagulazione della base dimpianto

30 VARIABILI DA CONSIDERARE Dimensioni Posizione Caratteristiche del peduncolo Numero Penetrazione cervicale Parità Desiderio di prole Strumentazione disponibile Condizioni endometriali

31 RECIDIVA DOPO ISTEROSCOPIA OPERATIVA RECIDIVA (follow up a 3 mesi) CasiPolipi cervicaliPolipi endometrialiAderenze Energia meccanica ,7%4,5%1% Versapoint

32 POLIPECTOMIA: ESTRAZIONE In blocco Frammentazione Alla cieca con pinza

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34 L. Muzii TECHNIQUE OF POLYPECTOMY Resectoscope Large polyp ( 20 mm) or fundal implant Small polyp (< 20 mm) non fundal implant Office hysteroscopy

35 METROPLASTICA ISTEROSCOPICA TECNICHE Forbici Resettore Versapoint Laser

36 Small-diameter hysteroscopy with Versapoint versus resectoscopy with a unipolar knife for the treatment of septate uterus: A prospective randomized study. Nicola Colacurci et al. Journal of Minimally Invasive Gynecology (2007) 14, 622–627 Small-diameter hysteroscopy with bipolar electrode for the incision of uterine septum is as effective as resectoscopy with unipolar electrode regarding reproductive outcome and is associated with shorter operating time and lower complication rate

37 Small-diameter hysteroscopy with Versapoint versus resectoscopy with a unipolar knife for the treatment of septate uterus: A prospective randomized study. Nicola Colacurci et al. Journal of Minimally Invasive Gynecology (2007) 14, 622–627

38 Rimozione per via smussa Sezione e dissezione con forbici semirigide Elettroresezione mono-bipolare con elettrodi sottili Laser - vaporizzazione LISI DI SINECHIE CONTROVERSIE

39 ABLAZIONE ENDOMETRIALE: ABLAZIONE ENDOMETRIALE: CONTROVERSIE Indicazioni Percentuale di fallimento, isterectomie e reinterventi Trattamento farmacologico pre-op Tecniche Complicanze

40 TECNICHE DI ABLAZIONE ENDOMETRIALE I° GENERAZIONE Elettroresezione ad alta frequenza con elettrodo monopolare ad ansa a pallina rotante a barra rotante vaporizzatore Nd-YAG laser a contatto non a contatto II° GENERAZIONE Elettroresezione bipolare Radio-frequenza Crioterapia Microonde Polielettrodi (VESTA) Diodinio laser ablazione (ELITT) Ablazione bipolare globale (NOVASURE) Tecniche a balloon Idrotermoablazione

41 (OConnor H, Magos A. N Engl J Med 1996; 335: ) (Overton C, Maresh MJA. Clin Obstet Gynaecol 1995; 9: ) COMPLICANZE INTRAOPERATORIE- POSTOPERATORIE DELLABLAZIONE ENDOMETRIALE CON RESETTORE MONOPOLARE Incidenza dal 7 % al 9%. Stretta dipendenza tra lesperienza del chirurgo e lindice terapeutico del metodo Uso di sorgenti di energia potenzialmente pericolose Anestesia generale Alto rischio operatorio e anestesiologico in pazienti spesso contemporaneamente affette da gravi malattie sistemiche (insufficienza epatica, insufficienza renale, coagulopatie, LES, emopatie, AIDS, cardiopatie)

42 SECOND GENERATION ABLATION TECHNIQUES operation skill complication rate learning curve

43 Conclusions of Cochrane review « Endometrial destruction techniques for heavy menstrual bleeding », 2007 Endometrial ablation techniques continue to play an important role in the management of heavy menstrual bleeding The rapid development of new methods of endometrial destruction has made systematic comparisons between these methods and with the « gold standard » of resection Most of the newer techniques are technically easier and quicker than hysteroscopy and can be performed under local anesthesia Succes and satisfaction rates are similar and 2nd generation became the new « GOLD STANDARD »

44 THERMACHOICE Whats New? A new conforming non-latex balloon combined with circulation leads to improved coverage and treatment of the endometrial cavity * Treats even closer to the extremes of the cavity than THERMACHOICE 1 Allows for more even necrosis of tissue throughout the entire cavity through better treatment of Posterior, Lower Uterine Segment, and Cornua *

45 COMPLICANZE IMMEDIATE MECCANICHE:MECCANICHE: lacerazioni cervicali perforazione o penetrazione uterina ELETTROCHIRURGICHE:ELETTROCHIRURGICHE: perforazione o penetrazione uterina lesioni intestinali vescicali, vascolari EMORRAGICHEEMORRAGICHE INTRAVASAZIONEINTRAVASAZIONE EMBOLIA VENOSA GASSOSAEMBOLIA VENOSA GASSOSA

46 COMPLICANZE TARDIVE CICATRIZIALI:CICATRIZIALI: sinechie endouterine, istmiche (ematometra), necrosi miometriale INFETTIVE:INFETTIVE: endometrite, piometra, ascesso tubo-ovarico, ascesso del legamento largo OSTETRICHE:OSTETRICHE: rottura dutero in gravidanza od in travaglio di parto

47 COMPLICATIONS OF HYSTEROSCOPIC SURGERY UterineTechnical FluidPost-opHemorrEmergAnest.Infect. perforationproblemsimbalancesepsisLps/Hys Smith DC, %8%5% 4% TOTALE 25% Scottish Hyst. Audit Group, % 6% 4% 1% TOTALE 12% Hulka JF, %0.2%0.2%0.7% TOTALE 2,1% Shveiky D, %0.6%0.5%0.8% TOTALE 2,5%

48 Complications of Hysteroscopy: A Prospective, Multicenter Study F. W. Jansen, Obstet Gynecol 2000;96:266 –70

49 Complications of Hysteroscopic Surgery: Predicting Patients at Risk A.M. Propst, Obstet Gynecol 2000;96:517–20 14%2%3%

50 Complications of Hysteroscopic Surgery: Predicting Patients at Risk A.M. Propst, Obstet Gynecol 2000;96:517–20

51 COMPLICATIONS OF HYSTEROSCOPY: A PROSPECTIVE, MULTICENTER STUDY Frank Willem Jansen, Obstet Gynecol, ,600 isteroscopie Procedura Complicanze (%) Lisi di sinechie 4.48 Ablazione endometriale 0.81 Miomectomia 0.75 Polipectomia 0.38

52 Complications of Hysteroscopic Surgery: Predicting Patients at Risk A.M. Propst, Obstet Gynecol 2000;96:517–20

53 A NATIONAL SURVEY OF THE COMPLICATIONS OF ENDOMETRIAL DESTRUCTION FOR MENSTRUAL DISORDERS: THE MISTLETOE STUDY LaserResection Resection & Rollerball fundal rollerballalone Complicationcases 1793cases 3776cases 4291cases 650 Hemorrhage20 (1.17)129 (3.53)99 (2.57)6 (0.97) Perforation11 (0.65)88 (2.47)52 (1.29)4 (0.64) CV/Respiratory8 (0.47)20 (0.5)22 (0.54)3 (0.48) Visceral burn03 (0.08)3 (0.07)0 Additional emergency procedures 6 (0.34)69 (2.39)50 (1.36)6 (1.11) Total 46 (2.7)*229 (6.4)171 (4.2)13 (2.1) * P < 0.01, laser, rollerball, vs. resection and resection & rollerball P < 0.01, laser vs. resection and resection & rollerball Includes hysterectomy, laparoscopy, laparotomy end cervical tears requiring repair British Journal of Obstetrics and Gynaecology, December 1997,Vol. 104,pp

54 CAUSE DELLE COMPLICANZE

55 Scarsa esperienza delloperatoreScarsa esperienza delloperatore (ruolo della curva di apprendimento) Inadeguata conoscenza del funzionamento degli strumentiInadeguata conoscenza del funzionamento degli strumenti Inadeguata preparazione endometrioInadeguata preparazione endometrio Inadeguato orientamento spaziale Inadeguata conoscenza anatomica Uso della corrente monopolare: potenza eccessiva Pressione intrauterina troppo alta o troppo bassa

56 PENETRAZIONE TROPPO PROFONDA NEL MIOMETRIO MIOMECTOMIA G 1 G 2 : MIOMETRIO RESIDUO LISI DI SINECHIE: ASSENZA DI RIFERIMENTI RESEZIONE ENDOMETRIALE: PROFONDITA DEI SOLCHI LISI DI SETTO : ASSENZA DI PROFONDITÀ DI CAMPO Un sanguinamento profuso può richiedere un tamponamento intrauterino con un catetere di Foley, riempito con cc. di fisiologica CAUSE DELLE COMPLICANZE SANGUINAMENTO ECCESSIVO

57 RIASSORBIMENTO DI FLUIDO IN RELAZIONE AL GRADING DEL MIOMA CAUSE DELLE COMPLICANZE RIASSORBIMENTO DI FLUIDO IN RELAZIONE AL GRADING DEL MIOMA G O437 mL G 1971 mL G mL 250 MIOMECTOMIE DI CUI 105 CASI G 2 Wamsteker (Wamsteker)

58 Type 0 Type 1 Type 2

59 VENOUS AIR EMBOLISM DURING OPERATIVE HYSTEROSCOPY Brooks J Am Assoc Gynecol Laparosc : The world literature was reviewed to collate cases of venous air embolism (seven women undergoing operative hysteroscopy for five different indications). Five of these patients died.The world literature was reviewed to collate cases of venous air embolism (seven women undergoing operative hysteroscopy for five different indications). Five of these patients died. This complication is rare (1 case/ ) but devasting, resulting from traumatic opening into large uterine sinuses, especially with the patient in the Trendelenburg position, when the heart is below the level of the uterus.This complication is rare (1 case/ ) but devasting, resulting from traumatic opening into large uterine sinuses, especially with the patient in the Trendelenburg position, when the heart is below the level of the uterus. CAUSE DELLE COMPLICANZE EMBOLIA GASSOSA

60 PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE

61 APPLICAZIONE DI PROSTAGLANDINE LOCALI CIRCA 30 MINUTI PRIMA DELL'INTERVENTO APPLICAZIONE DI PROSTAGLANDINE LOCALI CIRCA 30 MINUTI PRIMA DELL'INTERVENTO PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE LACERAZIONI DELLA CERVICE SPECIE DOPO PREPARAZIONE CON ANALOGHI

62 PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE

63 MISOPROSTOLO ENDOVAGINALE (200ug 5-12 ore prima dellintervento) STUDI RANDOMIZZATI Facilita la dilatazione cervicale, riduce i tempi dellintervento, riduce le complicanze dovute a trauma cervicale solo nelle pazienti in premenopausa Associato ad effetti collaterali quali dolore pelvico (20%), nausea (7%), diarrea (3%), iperpiressia (8%) Studi di difficile lettura per le numerose variabili non controllate quali il ricorso ad anestesia generale, blocco anestetico paracervicale, tipo di operatività Non esistono dati in letteratura sullutilità ancillare del farmaco nellisteroscopia ambulatoriale

64 PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE USO DI ENERGIA MECCANICA

65 PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE Tecniche di ablazione endometriale di II° generazione ELETTRORESEZIONE BIPOLARE RADIO-FREQUENZA CRIOTERAPIA MICROONDE POLIELETTRODI (VESTA) DIODINIO LASER ABLAZIONE (ELITT) ABLAZIONE BIPOLARE GLOBALE (NOVASURE) TECNICHE A BALLOON IDROTERMOABLAZIONE

66 Complicated hysteroscopic metroplasty may promote acute uterine rupture during pregnancy and labor.Complicated hysteroscopic metroplasty may promote acute uterine rupture during pregnancy and labor. PGE2 should never be used for induction of labor after complicated metroplasty.PGE2 should never be used for induction of labor after complicated metroplasty. PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE UTERINE RUPTURE AFTER HYSTEROSCOPIC METROPLASTY AND LABOR INDUCTION. A CASE REPORT Gabriele et Al. J Repro Med :

67 PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE SINDROME DA INTRAVASAZIONE o Uso di analoghi (riducendo gli estrogeni, causano maggiore resistenza nei confronti dell'edema cerebrale) o Intervento mai superiore a 60, 90 minuti o Fermarsi in caso di perforazione penetrazione oEvitare ogni iperpressione o Ipotrofia endometriale indotta farmacologicamente nei casi di miomectomia G1-G2 e ablazione endometriale o Legatura preoperatoria delle tube ? o Evitare la glicina nellinsufficienza epatica

68 Should a limit be put on saline deficit? Main issue is the patient cardiovascular status A 2-3 litre fluid deficit is acceptable Operating time and pathology size as alternative –Surgery within ones skill –Knowledge of surgical anatomy –Knowledge of the equipment being used

69 AAGL Hysteroscopy Fluid Management Guidelines Deficit of >750 ml implies impending excessive intravasation – plan completion of the case >1000 ml of non-electrolyte or >2500 of saline have intravasated –Bring case to an end –Assess electrolytes –Consider administration of diuretics –Further diagnostic and therapeutic procedures as required

70 CAUSE DELLE COMPLICANZE Prevenzione dellembolia gassosa GAS: CO, CO2, idrogeno da combustione dei tessuti Aria: Gas ambientali, Nitrogen SINTOMI: Ipercapnia, ipercarbia, ipossia, aritmia, tachipnea e ipotensione PREVENZIONE: controllare il sistema dei tubi, evitare luso del Trendelenburg, evitare gli speculum con peso, dilatare con delicatezza, non lasciare la cervice esposta allaria ambiente, ridurre al minimo le manovre di estrazione e reintroduzione del resettore

71 1-EVITARE LANESTESIA GENERALE 2- EVITARE LUSO DEL RESETTORE SE NON NECESSARIO 3- EVITARE LUSO SCORRETTO DEGLI STRUMENTI 4-EVITARE LA CORRENTE MONOPOLARE PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE

72 COMPLICANZE IMMEDIATE MECCANICHE:MECCANICHE: lacerazioni cervicali perforazione o penetrazione uterina EMORRAGICHEEMORRAGICHE EMBOLIA VENOSA GASSOSAEMBOLIA VENOSA GASSOSA ELETTROCHIRURGICHE:ELETTROCHIRURGICHE: perforazione o penetrazione uterina lesioni intestinali, vescicali, vascolari INTRAVASAZIONEINTRAVASAZIONE

73 CHIRURGIA ISTEROSCOPICA Nuove frontiere 1. Asportazione di polipi vaginali 2. OPPIuM 3. Trattamento dellematometra 4. Incisione e coagulazione di adenomiosi 5. Ablazione del moncone cervicale residuo

74 GRAZIE PER LATTENZIONE


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