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Che inquietante stranezza quando le madri vacillano. S. Freud.

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Presentazione sul tema: "Che inquietante stranezza quando le madri vacillano. S. Freud."— Transcript della presentazione:

1 Che inquietante stranezza quando le madri vacillano. S. Freud

2 LA DEPRESSIONE POST-PARTUM NON E SEMPLICEMENTE UNA FISIOLOGICA RISPOSTA ALLO STRESS DEL PARTO PSICOPATOLOGIA DI GENERE: Linee guida OMS su DEPRESSIONE: 1 UOMO OGNI 2 DONNE soffre di DEPRESSIONE CORRELAZIONE TRA LIVELLI ORMONALI E SINTOMI PSICOLOGICI IN PARTICOLARI TAPPE SVILUPPO SESSUALE: MENARCA,GRAVIDANZA, PUERPERIO, MENOPAUSA. INCIDENZA DELLA SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA IN GRAVIDANZA > INCIDENZA DELLA SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA NEL POST-PARTUM STUDIO A COORTE A LARGA SCALA SU DONNE (CHOEN E NONACS, 2005)

3 GRAVIDANZA COME TEST SELETTIVO PER IL FUNZIONAMENTO PSICO-AFFETTIVO DELLA DONNA SPAZIO PSICHICO REGRESSIVO IMMAGINE DI SE BAMBINO IMMAGINE DEI PROPRI GENITORI TRASFIGURAZIONE del RICORDO del RAPPORTO TRA il SE BAMBINO e i PROPRI GENITORI (reale e fantastico) SPAZIO PSICHICO ATTUALE IDEA DI UN FIGLIO IMMAGINE DI SE GENITORIALE Imparare gradualmente a percepire il NEONATO come ALTRO DA SE TOLLERARE IL CAMBIAMENTO OGGETTIVO di compiti e responsabilità TOLLERARE IL CAMBIAMENO dei PROCESSI COGNITIVI ed EMOZIONALI rispetto alla trasformazione della PERCEZIONE DI SE amplificata (arrivare a percepire il neonato come altro da sé) (Bramante, 2005)

4 Epidemiologia dei disturbi psichici in gravidanza 1.Donne asintomatiche fino alla gravidanza presentano più spesso nel I trimestre DISTURBI ANSIOSI E/O DEPRESSIVI 2.SOLO IL III TRIMESTRE CORRELA IN MODO SIGNIFICATIVO CON LA DEPRESSIONE NEL POST-PARTUM 3.RUOLO PROTETTIVO nei confronti di Schizofrenia, Disturbi Bipolari, Depressione Maggiore (fattori di rischio invece nel post- partum) 4.Il 70% delle donne con DEPRESSIONE MAGGIORE RICORRENTE (trattata farmacologicamente fino al concepimento) presenta una RICADUTA in gravidanza (I trim.) 5.In donne con DISTURBI FOBICI o OSSESSIVO-COMPULSIVI prima del concepimento, la gravidanza aggrava notevolmente i sintomi

5 CLASSIFICAZIONE BROCKINGTON, 2004 Psicosi Disturbi nella relazione madre-bambino Depressione Disturbi correlati ad ansia (panico, ansia somatizzata) - Disturbi fobici (agorafobie) - Disturbi ossessivo-compulsivi Maternity blues

6 85% delle donne che partoriscono FACILITA AL PIANTO, labilità emotiva, ansia, irritabilità, cefalea, astenia, diminuzione della capacità di concentrazione, fino a leggero stato confusionle. Epoca dinsorgenza: 3-4 giorni dopo il parto; Decorso e esito: entro una settimana (20 % sviluppa depressione post-partum) Reazione fisiologica al parto o tempo di latenza affettivo? Percentuali di prevalenza elevate (prospettiva psichiatrica) (Andreasen, 2000) Angosce di separazione e perdita Orientamento affettivo mutevole Incertezza sulle proprie capacità genitoriali (Benvenuti, 2002) FATTORI DI RISCHIO: Anamnesi familiare positiva per DISTURBI PSICHIATRICI Anamnesi psicopatologica positiva per DEPRESSIONE Storia di PMDD Eventi di vita stressanti, scarso adattamento sociale, sentimenti ambivalenti, modalità ansioso-depressive, primiparietà, distocie del del parto, difficoltà nellallattamento naturale

7 Psicosi puerperale 1-2 casi ogni 1000 nascite Epoca dinsorgenza: 2-3 settimane dal parto (decorso e esito più favorevole) Episodio asintomatico per 2-3 gg Sintomi Prodromici: Disturbi del sonno, affaticabilità, labilità emotiva, depressione, irritabilità, marcata riduzione delle capacità di cura del bambino. FATTORI DI RISCHIO: PRIMIPARIETA (66% primipare Kendell, 2000) STORIA PSICHIATRICA PREGRESSA (Storia di Dist.Bipolare (35%), pregressa PP (33%), entrambe: rischio di recidiva > 50%) FAMILIARITA PSICHIATRICA DISTURBI DI PERSONALITA CONDIZIONE NON CONIUGALE PARTO CESAREO PATOLOGIE NEONATALI

8 QUADRO CLINICO SINTOMI AFFETTIVI PIU CHE SCHIZOFRENICI Sintomi affettivi con elementi deliranti (congrui) Sintomi affettivi con elementi deliranti (incongrui: allucinazioni, perplessità, incoerenza, disorganizzazione comportamentale) AGITAZIONE e/o RALLENTAMENTO PSICOMOTORIO DISORIENTAMENTO CONFUSIONE MENTALE Forma depressiva (umore, sonno, appetito, energia) Perdita dinteresse per le comuni attività Senso di colpa, vuoto cronico Pensieri di morte ricorrenti Ideazione suicidaria, infanticidio Forma maniacale (epi. Maniacale a rapida insorgenza) Eccitazione euforica, Irritabilità Convinzioni deliranti centrate sul bambino Insight scarso o assente

9 DISTURBI DANSIA NEL POST-PARTUM INCIDENZA > DPP MATERNITY NEUROSIS: Attacci di panico Preoccupazione patologica + Sintomatologi ansiosa: Fobia (morte improvvisa) Agorafobia NEONATO DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO Fattore di rischio importante per DPP e elevata COMORBILITA Pensieri intrusivi di farsi del male e/o farlo al proprio bambino Evitamento di tutte le situazioni in cui ciò può avvenire FATTORI DI RISCHIO Scarso sostegno dal partner e dalla famiglia Marcato isolamento sociale e psico-affettivo

10 DISTURBI DELLA RELAZIONE MADRE-BAMBINO DIFFICOLTA NELLATTACCAMENTO NEI PRIMI GIORNI PER IL 40 % PUERPERE: MODERATO DISTACCO E/O SENTIMENTI NEGATIVI VERSO IL NEONATO DISTURBO DELLA RELAZIONE MADRE-BAMBINO (10-20%): SINTOMATOLOGIA DEPRESSIVA PER LA MADRE STILE DATTACCAMENTO INSICURO (EVITANTE,AMBIVALENTE) NEL BAMBINO FATTORI DI RISCHIO Tratti di personalità (studio ancora in corso) Relazione inadeguata con la propria madre (Trasmissione transgenerazionale dei patterns dattaccamento) Giovane età della madre Isolamento sociale Prematurità della nascita Parti difficili Gravidanza non pianificata(Mencacci, 2006)

11 DEPRESSIONI POST-PARTUM EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE, con esordio nel post-partum (4 settimane) CRITERI DIAGNOSTICI DSM-IV (APA 1994) ESORDIO anche oltre i 9 mesi: Depressioni da svezzamento INCIDENZA: dal 8 al 37 %, a seconda degli strumenti utilizzati: RDC o elenco di sintomi (Murray, 1999) TRATTAMENTO: (Cassano,2005) Visite domiciliari Interventi psicoeducazionali Comunicazione adeguata al partner Supporto del partner Terapia interpersonale Terapia cognitivo-comportamentale (individuale e di gruppo)

12 Precedenti psichiatrici Tod, 1974; Ballinger,1975; Paykel, 1980; OHara, 1986; Watson et al., 1994; Kumar, 1994; Holden, Personalità Cox et al., 1982; Pitt, Nevroticismo-Psicoticismo (Eysenck Personality Questionnaire) Kumar, 1994 Ansia e depressione in gravidanza Hayworth,1990; Eliott, 1993; OHara, Maternity blues Paykel, 1990, Kendell, 1991; Stein, Sindrome premestruale Dennerstein, 1988; Hamilton, 1988; Benvenuti, Conflitti con il marito Paykel, 1990; Watson, 1994; Arzimendi e Affonso, Disturbi psichiatrici del marito Kumar, 1994, Murray e Cooper, Difficile rapporto con la madre Brown e Harris, 1988; Kumar e Robson, Identificazione con il padre Nillson, Stress sociali e psicologici Watson et al., 1994; OHara, 1996, Jacquemain,1998. Giovane età della madre Hayworth, 1990, Cutrona, Numero di parti Cox e Holden, 1994; Kumar, 1994, Jacquemain, Difficoltà o complicazioni ostetriche Paykel, 1980; Saucier, 1986, Kumar, Gravidanza non pianificata Martin, Ansia per le condizioni del feto Kumar, Uso di contraccettivi Ballinger, Morte del bambino Clarke e Wiliams, 1989; Jacquemain e Golse, Bambino prematuro (peso < 2 Kg) Kumar, Eventi traumatici anno precedente Paykel, 1990; Watson et al., 1994; OHara, Smettere di fumare Milgrom e Negri, Rapporti sessuali infrequenti Kumar, Fattori di rischio della depressione post-partum

13 FATTORI SOCIOCULTURALI Credenze irrealistiche e miti (ad es. lidea che la maternità sia un evento esclusivamente gioioso). Carenza in alcuni contesti sociali di strutture per sostenere i nuovi genitori. Aspettative culturali che non corrispondono alla realtà FATTORI DI VULNERABILITÀ Personalità e stile cognitivo Esperienze familiari durante linfanzia Episodi precedenti di: -depressione postnatale o depressione maggiore -sindrome premestruale Eventi di vita negativi La perdita di un genitore Relazione di coppia inadeguata FATTORI SCATENANTI STRESS Eventi stressanti Perdita dimpiego Cesareo inaspettato Richieste del bambino, malattie, difficoltà finanziarie VALUTAZIONEVALUTAZIONE Variabili moderatrici dello stress Sostegno sociale inadeguato Stile di coping disadattivo DEPRESSIONE PUERPERALE Sentimenti di tristezza, voglia di piangere, disperazione, autosvalutazione, irritabilità. Difficoltà di concentrazione, nel prendere decisioni Eloquio e movimenti rallentati Disturbi dell'appetito e del sonno Mancanza d'interessi, di energie, desiderio sessuale Ansia acuta (panico), o somatizzata Manifestazioni fobiche e/o ossessive FATTORI AGGRAVANTI E DI MANTENIMENTO Risposte cognitive negative Risposte affettive negative Risposte comportamentali negative Problemi con altre persone significative per la madre Il modello Biopsicosociale applicato alla depressione puerperale (Milgrom, 1999) FATTORI ORMONALI

14 EFFETTI AVVERSI DELLE DPP SULLO SVILUPPO DEL FETO (OHara, 2000) - MINOR PESO ALLA NASCITA - AUM. LIVELLI CORTISOLO E CATECOLOAMINE PER - BASSI PUNTEGGI DI APGAR DEPRESSIONE = ALTERAZIONE FUNZIONE PLACENTARE -MINORE CIRCONFERENZA CARDIACA -MAGGIORI % DI PARTI PRETERMINE EFFETTI AVVERSI SULLO SVILUPPO PSICO-AFFETTIVO DEL BAMBINO (Cassano,2003) DIFFICOLTA COGNITIVE BASSI PUNTEGGI ALLA WAIS DIFFICOLTA DAPPRENDIMENTO STILE DATTACCAMENTO INSICURO DIFFICOLTA RELAZIONALI VULNERABILITA PSICHIATRICA PER: DEPRESSIONE MAGGIORE E DEPRESSIONE MINORE DISTURBI DANSIA DISTURBI DATTENZIONE ED IPERATTIVITA DISTURBI DEL COMPORTAMENTO (Tossicodipendenza, Alcolismo, Tabagismo, Abuso di farmaci) DISTURBI SOMATOFORMI (Enuresi, Asma, Malattie Pediatriche Generali, Ricoveri ospedalieri ed interventi chirurgici) DISTURBI DI PERSONALITA (tipo Borderline) IDEAZIONE SUICIDARIA

15 LIPOTESI DI RICERCA: SCREENING PRECOCE DEL RISCHIO DI DEPRESSIONE POST-PARTUM, NEL TERZO TRIMESTRE DI GRAVIDANZA. LA RICERCA LO STRUMENTO LEDINBURGH POSTNATAL DEPRESSION SCALE (Cox et al., 1987): Studio di validazione dellEPDS (Cox, , Livingstone Hospital, Edinburgh) IRRITABILITY, DEPRESSION AND ANXIETY SCALE (Snaith, 1978) DEPRESSION AND ANXIETY SCALE (Bedford, Fuids, 1978) HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE (Zigmond, Snaith, 1983) LA STRUCTURED CLINICAL INTERVIEW per il DSM-IV (SCID-I, Spitzer, Williams, Gibbone, First, 1994). La COMPOSITE INTERNATIONAL DIAGNOSTIC INTERVIEW (CIDI, O.M.S, 1993). La GOLDBERGS STANDARDISED PSYCHIATRIC INTERVIEW (SPI, Goldberg et al., 1970). Il BECK DEPRESSION INVENTORY (BDI, Beck et al., 1961). LEPDS-10 item: Sens.: Sensibilità alla scala; Spec.: Specificità; P.P.V.: Valore di positività predittiva

16 Primo studio di validazione francese dellEPDS (Guedeney et al., 1995): (N = 87, EPDS/Present State Examination, Wing et al., 1974) P.P.V. studi precedenti: Murray e Caroters (1990): 0.47; Boyce e Stubbs (1993): 0.50; VALIDITÀ DI CRITERIO: F1 Non Depressione: item 3 (Colpa), 4 (Ansia), 5 (Attacchi di panico), 6 (Senso dincapacità), 7 (Disturbi del sonno), 8 (tristezza), 9 (Crisi di pianto). F2 Depressione: item 1 e 2 (Anedonia), 10 (Ideazione suicidaria). PSE Ansia libera/EPDS F1: r = PSE Tristezza/EPDS F2: r = VALIDITÀ DI COSTRUTTO: General Health Questionnaire, 28 item (Goldberg et al., 1979): r = 0,76 GHQ-28, subscala Depressione: r = 0.64 Center Epidemiological scale for Depression (Radloff, 1977): r = 0.84

17 Primo studio di validazione italiana dellEPDS (Benvenuti et al., 1999): (N = 191, EPDS/MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview, Lecubrier et al., 1997) VALIDITÀ INTERNA: di Cronbach 0.78 (Cox, 1987: = 0.87; Pop et al., = 0.82) CARATTERISTICHE DELLA SCALA Item 1: Sono stata capace di ridere e vedere il lato buffo delle cose Come facevo sempre Adesso, non proprio come allora Adesso decisamente un po meno del solito Per niente Sottolineare la risposta che si avverte la più vicina a come la donna si è sentita nellultima settimana Rispondere a tutti i dieci item Evitare che familiari o amici della donna siano presenti durante la compilazione Criteri desclusione: 1. Storia psichiatrica pregressa 2. Scarsa conoscenza della lingua in cui lEPDS è tradotto Punteggio agli item: 0-3 (in ordine di gravità).

18 LA PROCEDURA 3. Somministrazione (EPDS I) dellEDINBURGH POSTNATAL DEPRESSION SCALE (Cox et al., 1987) quattro settimane prima del parto (allinterno dei corsi di preparazione al parto). 1. Presentazione della ricerca durante i corsi di preparazione al parto (presso il Consultorio Familiare, Asl n.3, Centro Molise), e breve colloquio con la Psichiatra. 2. Raccolta del consenso informato scritto 5. Consegna a mezzo posta della seconda copia dellEPDS (EPDS II) da compilare nella quinta settimana dopo la nascita del bambino, presso il proprio domicilio. 4. Inchiesta telefonica dei soggetti, invito a colloquio di sostegno per i soggetti con EPDS I > Inchiesta telefonica dei soggetti, invito a proseguire il colloquio di sostegno per i soggetti con EPDS II > 13

19 IL CAMPIONE N = 49 donne incinte, partecipanti al corso di preparazione al parto presso il Consultorio Materno Infantile per soggetti residenti nellarea urbana di Campobasso. CITTADINANZA: 46 (93,9%) italiana, 3 (6,12%) straniera (Argentina, Brasile, Canada). STATO CIVILE = 1 sola donna (2%) era nubile CARATTERISTICHE SOCIO-ANAGRAFICHE: DECESSO DEI GENITORI: 1 (2%) aveva perso la madre, 6 (12,24%) avevano perso il padre PRESENZA DEI GENITORI DURANTE LADOLESCENZA: 3 (6,1%) donne non erano cresciute con i loro genitori, 2 (4,08%) a causa del loro divorzio, 1 (2%) ha vissuto con i nonni. FUMO PRIMA DELLA GRAVIDANZA: 8 (16,32%) donne fumavano prima della gravidanza e tutte dichiarano daver smesso in seguito alla gravidanza

20 LIVELLO DISTRUZIONE: 6 donne (12,20%) avevano conseguito la licenza di scuola media inferiore, 26 (53,10%) il diploma di scuola media-superiore, 17 (34,70%) possedeva un diploma di laurea (livello totale medio alto, 87,8 % diplomate o laureate). LIVELLO PROFESSIONALE = 4 (8,2%) sono lavoratrici autonome, 21 (42,9%) dipendenti, 8 (16,3%) salariate in maternità, 5 (10,2%) casalinghe, 11 (22,4%) alla ricerca doccupazione, livello professionale totale medio-alto: 67,4% occupato.

21 Primiparieta Anamnesi ginecologica NUMERO DI GRAVIDANZE PRECEDENTI: 38 (77,6%) erano al primo figlio, 11 (22,4%) al secondo NUMERO FETO: Tutte (N = 49) un unico bambino NUMERO FIGLI: 42 (85,71%) erano senza figli, 7 (14,28%) avevano già un figlio (con range detà 2-8 anni, per 24 (48,97%) di loro un maschio, per 25 (51,02%) una femmina). FIGLI DECEDUTI: Nessuno DURATA MEDIA GRAVIDANZA: 33,5 settimane (93,7% delle donne nel III trimestre) Caratteristiche ostetriche del campione

22 I RISULTATI MEDIA PUNTEGGI EPDS I: 7,26 (ds = 4,08), range da 0 a 18 MEDIA PUNTEGGI EPDS II: 10,55 (ds = 4,46), range da 2 a 24 Benvenuti, 1999: punteggio medio 13,6 (d.s. = 4,6); Wichberg e Hwang, 1996: 15,4 (d.s. = 2,6) DISTRIBUZIONE PUNTEGGI CUT-OFF IN EPDS I E EPDS II:

23 LA METODOLOGIA PRIMA INDAGINE CORRELAZIONALE COEFFICIENTE DI CORRELAZIONE (NON PARAMETRICO) DI SPEARMAN tra i punteggi allEPDS I e allEPDS II = 0,885


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