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Corso Integrato di Malattie Organi di Senso IV anno Corso di laurea in Medicina e Chirurgia Prof. Franco Bassetto – Prof. Associato Chirurgia Plastica.

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1 Corso Integrato di Malattie Organi di Senso IV anno Corso di laurea in Medicina e Chirurgia Prof. Franco Bassetto – Prof. Associato Chirurgia Plastica Corso di Chirurgia Plastica – Canale B Per contatti: Per contatti: Dipartimento di Specialita Medico- Chirurgiche Sezione di Chirurgia Plastica Direttore: Prof. F. Mazzoleni

2 ULCERE

3 ULCERE CRONICHE DEFINIZIONE Perdita di sostanza profonda che guarisce sempre con cicatrice (durata maggiore a 8 settimane).

4 VALUTAZIONE Interessamento dei tessuti (diametro, profondità)Interessamento dei tessuti (diametro, profondità) Caratteristiche superficie (tipo tessuto, quantità e qualità essudato, tramiti fistolosi)Caratteristiche superficie (tipo tessuto, quantità e qualità essudato, tramiti fistolosi) Superficie adiacente (colore cute, edema, presenza fissità o aumento consistenza)Superficie adiacente (colore cute, edema, presenza fissità o aumento consistenza)

5 MECCANISMO DI GUARIGIONE 1.INFIAMMAZIONE danno tissutale causa distruzione dei vasi sanguigni e fuoriuscita dei costituenti del plasma danno tissutale causa distruzione dei vasi sanguigni e fuoriuscita dei costituenti del plasma formazione di membrana (emostasi, provvisoria matrice extracellulare) formazione di membrana (emostasi, provvisoria matrice extracellulare) piastrine:coagulazione, liberazione mediatori piastrine:coagulazione, liberazione mediatori

6 Liberazione mediatori dalla cascata coagulativa, complementare e dalle cellule attivate Liberazione mediatori dalla cascata coagulativa, complementare e dalle cellule attivate Richiamo leucociti (prima risposta) Richiamo leucociti (prima risposta) Richiamo monociti che diventano macrofagi (seconda risposta) Richiamo monociti che diventano macrofagi (seconda risposta) Attraverso le integrine di superficie: fagocitosi, espressione CSF-1, TNF, PDGF, TGF-alpha, IL1, TGF-beta, IGF I. Attraverso le integrine di superficie: fagocitosi, espressione CSF-1, TNF, PDGF, TGF-alpha, IL1, TGF-beta, IGF I. MECCANISMO DI GUARIGIONE

7 2. EPITELIZZAZIONE Cellule epidermiche: rimozione sangue coagulato e stroma danneggiato Cellule epidermiche: rimozione sangue coagulato e stroma danneggiato Movimento cellulare: variazioni fenotipiche (tonofilamenti intracellulari, desmosomi, filamenti actina) Movimento cellulare: variazioni fenotipiche (tonofilamenti intracellulari, desmosomi, filamenti actina) Espressione di integrine: interazione con matrice extracellulare Espressione di integrine: interazione con matrice extracellulare Migrazione: separazione escara-tessuto vitale Migrazione: separazione escara-tessuto vitale Produzione collagenasi e plasmina Produzione collagenasi e plasmina MECCANISMO DI GUARIGIONE

8 Dopo 1 o 2 giorni: proliferazione e migrazione Dopo 1 o 2 giorni: proliferazione e migrazione Ipotesi: assenza inibizione da contatto, rilascio locale fattori di crescita, incremento recettori per fattori di crescita Ipotesi: assenza inibizione da contatto, rilascio locale fattori di crescita, incremento recettori per fattori di crescita Ritorno al fenotipo normale dopo il legame alla nuova matrice Ritorno al fenotipo normale dopo il legame alla nuova matrice 2. EPITELIZZAZIONE

9 3. FORMAZIONE DEL TESSUTO DI GRANULAZIONE Dopo 4 giorni: formazione nuovo stroma Dopo 4 giorni: formazione nuovo stroma Macrofagi: produzione dei fattori di crescita Macrofagi: produzione dei fattori di crescita Fibroblasti: produzione nuova matrice extracellulare da parte di PDGF, TGF beta1 e molecole della matrice extracellulare stessa attraverso le integrine Fibroblasti: produzione nuova matrice extracellulare da parte di PDGF, TGF beta1 e molecole della matrice extracellulare stessa attraverso le integrine Vasi sanguigni: trasporto ossigeno e nutrimento Vasi sanguigni: trasporto ossigeno e nutrimento

10 Movimento cellulare: sistema proteolitico, enzimi derivati da fibroblasti, plasmina, collagenasi, gelatinasi, stromalisina Movimento cellulare: sistema proteolitico, enzimi derivati da fibroblasti, plasmina, collagenasi, gelatinasi, stromalisina Sintesi di collagene da parte di fibroblasti( TGF beta 1) Sintesi di collagene da parte di fibroblasti( TGF beta 1) Processo di apoptosi dei fibroblasti Processo di apoptosi dei fibroblasti 3. FORMAZIONE DEL TESSUTO DI GRANULAZIONE

11 4. NEOVASCOLARIZZAZIONE Necessaria per sopravvivenza del neotessuto Necessaria per sopravvivenza del neotessuto Avviene dal fondo della lesione Avviene dal fondo della lesione Proliferazione e migrazione delle cellule endoteliali Proliferazione e migrazione delle cellule endoteliali Stimolano: FGF a, FGF b, VEGF, TGF beta, angiogenina, angiotropina, angiopoietina 1, trombospondina, bassa tensione ossigeno, elevato acido lattico Stimolano: FGF a, FGF b, VEGF, TGF beta, angiogenina, angiotropina, angiopoietina 1, trombospondina, bassa tensione ossigeno, elevato acido lattico

12 FGF β: tappa limitante durante i primi 3 giorni ( rilasciato dai macrofagi) FGF β: tappa limitante durante i primi 3 giorni ( rilasciato dai macrofagi) VEGF: tappa limitante dopo il 4° giorno VEGF: tappa limitante dopo il 4° giorno ( rilasciato dalle cellule epidermiche) Enzimi proteolitici degradano la matrice extracellulare, i cui frammenti richiamano monociti che diventano macrofagi Enzimi proteolitici degradano la matrice extracellulare, i cui frammenti richiamano monociti che diventano macrofagi Rilascio di fattori di crescita che stimolano le cellule endoteliali a rilasciare l attivatore del plasminogeno e le procollagenasi Rilascio di fattori di crescita che stimolano le cellule endoteliali a rilasciare l attivatore del plasminogeno e le procollagenasiNEOVASCOLARIZZAZIONE

13 Digestione della membrana basale i cui frammenti stimolano le cellule endoteliali a migrare e formare nuovi vasi sanguigni Digestione della membrana basale i cui frammenti stimolano le cellule endoteliali a migrare e formare nuovi vasi sanguigni Diminuzione angiogenesi Diminuzione angiogenesi Distruzione vasi sanguigni per apoptosi (trombospondina 1 e 2, angiostatina, endostatina, angiopoietina 2) Distruzione vasi sanguigni per apoptosi (trombospondina 1 e 2, angiostatina, endostatina, angiopoietina 2) NEOVASCOLARIZZAZIONE

14 5. CONTRAZIONE DELLULCERA E RIORGANIZZAZIONE DELLA MATRICE EXTRACELLULARE Avviene dalla seconda settimana di guarigione Avviene dalla seconda settimana di guarigione Fibroblasti assumo il fenotipo miofibroblastico (miofilamenti contrattili di di actina a ridosso della membrana plasmatica) Fibroblasti assumo il fenotipo miofibroblastico (miofilamenti contrattili di di actina a ridosso della membrana plasmatica) Contrazione è causata da TGF beta1 e 2, PDGF, attacco fibroblasti alla matrice Contrazione è causata da TGF beta1 e 2, PDGF, attacco fibroblasti alla matrice

15 Rimodellamento del collagene con sintesi e catabolismo( enzimi come le metalloproteinasi) Rimodellamento del collagene con sintesi e catabolismo( enzimi come le metalloproteinasi) Nelle varie fasi della riorganizzazione: distinte combinazioni di enzimi e loro inibitori Nelle varie fasi della riorganizzazione: distinte combinazioni di enzimi e loro inibitori Levoluzione è verso una diminuzione della tensione Levoluzione è verso una diminuzione della tensione CONTRAZIONE DELLULCERA E RIORGANIZZAZIONE DELLA MATRICE EXTRACELLULARE

16 FATTORI LOCALI CHE DETERMINANO CRONICIZZAZIONE Ischemia e la necrosi dei tessuti Ischemia e la necrosi dei tessuti disidratazione locale disidratazione locale Infezioni, corpi estranei Infezioni, corpi estranei Assenza di risposta ai fattori di crescita traumi ripetuti Assenza di risposta ai fattori di crescita traumi ripetuti eccessiva infiammazione, edema eccessiva infiammazione, edema Radiazioni ionizzanti Radiazioni ionizzanti

17 FATTORI SISTEMICI CHE DETERMINANO CRONICIZZAZIONE Deficit nutrizionali Deficit nutrizionali patologie metaboliche patologie metaboliche disordini del tessuto connettivo disordini del tessuto connettivo immunosoppressione immunosoppressione terapia antinfiammatoria terapia antinfiammatoria alterazioni genetiche alterazioni genetiche fumo fumo

18 Stadiazione della lesione Vengono rilevati dei dati quali: localizzazione, stadio e dimensioni della ferita presenza di tratti cavi presenza di tunnellizzazioni presenza di tessuto sottominato presenza di essudato presenza di tessuto necrotico presenza di tessuto di granulazione

19 La cura della lesione Dopo averne valutato le caratteristiche si definisce il piano di cura locale: Debridement pulizia della ferita medicazioni avanzate Se dovuta alla presenza di patologie di base concomitanti e favorenti la sua insorgenza o difficoltà alla remissione si coinvolgono altri specialisti.

20 OPZIONI TERAPEUTICHE Presenza di tessuti necrotici: necrectomia con mezzi biochimici (enzimi) o meccanici ( bisturi) Presenza di tessuti necrotici: necrectomia con mezzi biochimici (enzimi) o meccanici ( bisturi) Presenza di un panno di fibrina: courettage Presenza di un panno di fibrina: courettage Disinfezione Disinfezione Complicanze infettive: tampone e antibiogramma Complicanze infettive: tampone e antibiogramma Garza grassa e garze imbevute di fisiologica o disinfettante Garza grassa e garze imbevute di fisiologica o disinfettante

21 TERAPIE TRADIZIONALI Ossigenoterapia (metabolismo energetico, sintesi collagene, neovascolarizzazione, PMN, cascata ossigeno, effetto antibatterico e sinergia con antibiotici) Ossigenoterapia (metabolismo energetico, sintesi collagene, neovascolarizzazione, PMN, cascata ossigeno, effetto antibatterico e sinergia con antibiotici) Ultrasuoni, luci a varia frequenza e stimolazione midollare Ultrasuoni, luci a varia frequenza e stimolazione midollare Innesti dermo-epidermici Innesti dermo-epidermici Lembi chirurgici (random, peduncolati, microchirurgici) Lembi chirurgici (random, peduncolati, microchirurgici)

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23 TERAPIE SPERIMENTALI FATTORI DI CRESCITA Stimolano langiogenesi, proliferazione cellulare, regolano il turn over della matrice extracellulare e agiscono da fattori chemotattici Stimolano langiogenesi, proliferazione cellulare, regolano il turn over della matrice extracellulare e agiscono da fattori chemotattici 7 famiglie: EGF, TGF beta, IGF, PDGF, FGF, Ils e CSF 7 famiglie: EGF, TGF beta, IGF, PDGF, FGF, Ils e CSF Cooper ha dimostrato che le ulcere hanno una diminuzione dei fattori di crescita Cooper ha dimostrato che le ulcere hanno una diminuzione dei fattori di crescita

24 Anche le proteinasi hanno una funzione fondamentale Anche le proteinasi hanno una funzione fondamentale Knighton ha dimostrato aumento della guarigione con una miscela di PDGF, TGF beta, PDAF, PF 4, PDEGF Knighton ha dimostrato aumento della guarigione con una miscela di PDGF, TGF beta, PDAF, PF 4, PDEGF Interleuchine: ematopoietiche, attivano macrofagi, granulociti, monociti e stimolano la secrezione di altri fattori di crescita Interleuchine: ematopoietiche, attivano macrofagi, granulociti, monociti e stimolano la secrezione di altri fattori di crescita PDGF utilizzato in ulcere su piede diabetico PDGF utilizzato in ulcere su piede diabetico TERAPIE SPERIMENTALI

25 INIBITORI DELLE METALLOPROTEINASI Membrana di fibrina è fondamentale per la protezione dalle infezioni ma ritarda la formazione del tessuto di granulazione Membrana di fibrina è fondamentale per la protezione dalle infezioni ma ritarda la formazione del tessuto di granulazione Elevate quantità di metalloproteinasi determinano eccessiva degradazione delle proteine e inattivazione dei fattori di crescita Elevate quantità di metalloproteinasi determinano eccessiva degradazione delle proteine e inattivazione dei fattori di crescita Le ulcere croniche contengono infatti elevate quantità di questi enzimi Le ulcere croniche contengono infatti elevate quantità di questi enzimi TERAPIE SPERIMENTALI

26 SOSTITUTI EPIDERMICI 1975: utilizzate per la prima volta, 2 o 3 settimane per la crescita, esecuzione biopsie, alto costo e scarsi risultati 1975: utilizzate per la prima volta, 2 o 3 settimane per la crescita, esecuzione biopsie, alto costo e scarsi risultati 1983: colture di cellule epidermiche da cadavere, non problemi di rigetto, copertura temporanea 1983: colture di cellule epidermiche da cadavere, non problemi di rigetto, copertura temporanea Colture con cellule epidermiche neonatali Colture con cellule epidermiche neonatali

27 SOSTITUTI DERMICI L inclusione di componenti dermici aiuta a prevenire la contrazione e determina maggiore stabilità meccanica L inclusione di componenti dermici aiuta a prevenire la contrazione e determina maggiore stabilità meccanica Lamine da cute di cadavere con o senza combinazione con colture autologhe di cellule epidermiche Lamine da cute di cadavere con o senza combinazione con colture autologhe di cellule epidermiche Supporti: collagene bovino, condroitin 6-solfato ricoperti da silicone, trama di nylon con allinterno i fibroblasti coperta da silastic Supporti: collagene bovino, condroitin 6-solfato ricoperti da silicone, trama di nylon con allinterno i fibroblasti coperta da silastic

28 SOSTITUTI DERMO-EPIDERMICI Lamine costituite da collagene bovino tipo I, fibroblasti da cute umana allogenica e cellule epidermiche Lamine costituite da collagene bovino tipo I, fibroblasti da cute umana allogenica e cellule epidermiche

29 Metodica biologica Innesti di cute omologa autologa Negli ultimi anni ha trovato ampio uso nella pratica medica la terapia VAC che attraverso un meccanismo di aspirazione sottovuoto, crea un ambiente umido, riduce la carica batterica e ledema, aumenta il flusso sanguigno e langiogenesi; peraltro viene ben sopportata dal paziente.

30 INGEGNERIA TISSUTALE I SOSTITUTI CUTANEI BIOINGEGNERIZZATI Molti non sopravvivono indefinitamente Molti non sopravvivono indefinitamente Promuovono la guarigione delle ulcere: Promuovono la guarigione delle ulcere: Produzione di citochine da parte dellospite che determinano la produzione di componenti della membrana basale Produzione di citochine da parte dellospite che determinano la produzione di componenti della membrana basale Prevengono la disidratazione Prevengono la disidratazione Aumentano la granulazione Aumentano la granulazione

31 LAMINE DI CHERATONICI QUALI SOSTITUTI DERMICI

32 CASI CLINICI

33 Paziente affetto da Crioglobulinemia HCV correlata

34 Ulcere flebopatiche

35 Ulcere arteriopatiche

36 Ulcere neuropatiche

37 Ulcera da stravasoUlcera neoplastica Ulcera radioindotta

38 Ulcere reumatologiche

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40 Ulcere in linfedema

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50 Paziente affetta da Sclerosi sistemica (CREST)

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54 Ulcera cronica su base diabetica


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