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Neoplasie del corpo dellutero Prof. Guido Ambrosini Università degli Studi di Padova.

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Presentazione sul tema: "Neoplasie del corpo dellutero Prof. Guido Ambrosini Università degli Studi di Padova."— Transcript della presentazione:

1 Neoplasie del corpo dellutero Prof. Guido Ambrosini Università degli Studi di Padova

2 TUMORI DELLUTERO Tumori del collo dellutero (cervice) –Benigni: polipo cervicale –Maligni: carcinoma del collo dellutero Tumori del corpo dellutero –Benigni: miomi, polipi, iperplasia dellendometrio –Maligni: carcinoma dellendometrio

3 TUMORI DEL CORPO DELLUTERO

4 Polipo endometriale Singoli o multipli Sintomi: perdite ematiche Diagnosi: ecografia/ isteroscopia Degenerazione maligna possibile ma rara Terapia: rimozione (se sintomatici) con isteroscopia operativa

5 Ecografia vaginale Ispessimento endometrio Eco con istillazione di liquido in cavità polipo isteroscopia Rimozione con isteroscopia operativa (in rapporto ai sintomi)

6 Ecografia vaginaleisteroscopia biopsia

7 Miomi (fibromi, fibromiomi, leiomiomi) Tumori benigni derivati dalle cellule muscolari/connettivo che formano il miometrio (leiomiomi) Noduli duri in diverse parti dellutero, ben delimitati dal tessuto circostante Molto frequenti (15-20% delle donne > 35 anni) Singoli o multipli Si riducono di volume in menopausa

8 Tessuto muscolare liscio e fibroso in proporzioni variabili

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10 Degenerazione dei miomi: necrosi e colliquazione

11 Tumori maligni del corpo dellutero 1)Adenocarcinoma endometrioide (75%) 2)Altri adenocarcinomi (secernente mucina, a cellule chiare) 3)Carcinomi (a cellule argirofile, papillifero sieroso, a cellule squamose) 4)Sarcomi: molto meno frequenti dei carcinomi,hanno sviluppo intramurale e crescita più aggressiva.

12 Carcinoma dellEndometrio Neoplasia ginecologica più frequente nei paesi occidentali Aumento dellincidenza negli ultimi 20 anni (35-45/ donne tra i 45 e i 65 anni) Relazione con lo sviluppo socio-economico

13 Eziopatogenesi Esposizione agli estrogeni non bilanciata da progesterone (ca endometrioide di tipo I) Fattori di rischio: –Obesità –Diabete –Menopausa tardiva –Familiarità –Assunzione di Tamoxifene

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15 Iperplasia endometriale Aumento delle dimensioni dellendometrio occasionalmente associato ad atipie cellulari (lesione precancerosa) Legato a iperproduzione/assunzione di estrogeni / estrogeni non bilanciati da progesterone Sintomi: occasionalmente menometrorragia

16 Ovaio in post-menopausa androgeni ADIPOCITI estrogeni

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21 Carcinoma dellendometrio Tipo istologico Adenok endometrioide 59.6% Adenoacantoma 21.7% Adenosquamoso 6.9% Adenok a cellule chiare 5.7% Adenok papillifero 4.7% Adenok a secrezione mucinosa 1.5%

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23 Progressione Ca endometriale Diffuso allesterno dellutero < 50% nello spessore del miometrio > 50%

24 Ca endometrio: sintomi Metrorragia o sanguinamento vaginale in menopausa La comparsa di metrorragia avviene quando il tumore è ancora nelle fasi iniziali Nelle fasi avanzate sintomi da interessamento degli organi contigui

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26 Diagnosi LEcografia transvaginale è unutile procedura di I livello per selezionare le donne da sottoporre a indagini più approfondite. Infatti, uno spessore endometriale in menopausa superiore a 5 mm necessita ulteriori accertamenti. Più controversa, invece, la valutazione dello spessore endometriale nelle donne che praticano terapia sostitutiva e, soprattutto, in quelle che utilizzano il Tamoxifene. LIsteroscopia è una procedura strumentale con la quale si visualizza la cavità endometriale, con possibilità di prelievi bioptici nelle aree più sospette sotto controllo visivo. La revisione strumentale della cavità uterina consiste nellasportazione in narcosi dellendometrio. In molti Centri questa metodica è stata sostituita dallIsteroscopia.

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28 Ecografia transvaginale per la visualizzazione dellendometrio

29 metrorragia Ecografia: endometrio < 5 mm Atrofia endometrio nessuna altra indagine Ecografia: endometrio ispessito Isteroscopia, biopsia

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34 Stadiazione Ca endometrio e sopravvivenza a 5 anni Stadio 0: in situ (100%) Stadio I: tumore limitato al corpo dellutero (70-98%) Stadio II: esteso alla cervice (30-75%) Stadio III: il tumore è diffuso alla pelvi: peritoneo, annessi e linfonodi pelvici e para-aortici (15-60%) Stadio IV: invasione tumorale della vescica e/o della mucosa intestinale, metastasi a distanza comprese le metastasi intra-addominali e/o nei linfonodi inguinali (3- 10%)

35 Terapia CHIRURGIA Sempre, ad ogni stadio di malattia: isterectomia totale addominale + annessiectomia bilaterale e linfoadenenctomia. Tempo prelimimare: raccolta del liquido intra-peritoneale e suo invio per esame citologico. RADIOTERAPIA Di tipo adiuvante. CHEMIOTERAPIA Non ha applicazione per questo tipo di neoplasia.

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38 Sarcomi Uterini Degenerazione maligna delle cellule stromali e/o muscolari dellendometrio e del miometrio

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40 SARCOMI UTERINI CLASSIFICAZIONE CLINICOPATOLOGICA MiometrioStroma endometrio Misti mulleriani BenigniLeiomiomiNoduli stromali Adenofibromi Basso grado malignità Leiomiomi mitoticamente attivi Miosi stromale endolinfatica Adenosarcomi MaligniLeiomiosarcomiSarcoma stromale Mulleriani misti

41 SARCOMI 1-5% dei TUMORI UTERINI 1,6-3,3 / DONNE Leiomiosarcomi Sarcomi stroma endometriale Tumori mulleriani misti (TMM)

42 SARCOMI Leiomiosarcomi 54 aa Sarcoma stromale endometriale Sarcoma mulleriano misto 62 – 68 aa Basso grado <50 aa Alto grado >50 aa Forme omologhe Forme eterologhe

43 SARCOMI CLINICA Sintomatologia aspecifica Perdite ematiche vaginali Sensazione di peso Dolore

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45 SARCOMI DIAGNOSI DIFFICOLTOSA LEIOMIOSARCOMA Accrescimento rapido 2,6% Evoluzione da mioma 0,27% MMT SARCOMA STROMA ENDOMETRIALE Esame con speculum: massa polipoide che fuoriesce dallOUE

46 SARCOMI DIAGNOSI Ecografia – RMN: aree di colliquazione o di necrosi Biopsia isteroscopica: MMT %

47 SARCOMI Comportamento clinico aggressivo Recidiva locale pelvica 14% Metastatizzazione a distanza 33% Linfonodi positivi nel I e II stadio dei: Leiomiosarcomi 3,5% MMT 15,4 - 20,6% 53%

48 SARCOMI ANATOMIA PATOLOGICA I PARAMETRI ISTOPATOLOGICI PER LA CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI MUSCOLARI UTERINI SONO COSTITUITI DAL N° DELLE MITOSI PER 10 HPF (10 CAMPI A 40X)

49 Leiomiosarcoma

50 DIAGNOSI DIFFERENZIALE FIBROMI SARCOMI Nodi multipli Dimensioni variabili Consistenza compatta Aspetto fascicolato Colore bianco grigio Limiti definiti Assenza invasione vasale Singolo Grossi >10 cm Consistenza molle Superficie carnosa Colore giallo-bruno Invasione tessuti adiacenti Invasione vasale

51 LEIOMIOSARCOMI CRITERI ANATOMO- PATOLOGICI N° mitosi x 10HPF Atipie Citologiche Diagnosi 0 – 4 - Leiomioma Cellulato 0 – 4 + Leiomioma Atipico >5 _Leiomioma Mitoticamente attivo >5 +Leiomiosarcoma

52 LEIOMIOSARCOMI Le donne (< 40 anni) con leiomiomi mitoticamente attivi (mitosi 5-10 x 10HPF) devono essere sottoposte a follow- up. La presenza di differenziazione epitelioide è considerata equivalente alla presenza di atipie.

53 LEIOMIOSARCOMI I tumori con modificazione mixoide con infiltrazione dei margini o invasione vascolare hanno comportamento biologico maligno pur avendo attività mitotica bassa.

54 Tumori dello stroma endometriale

55 TUMORI STROMA ENDOMETRIALE DIAGNOSI A massa unica infiltrante A masse multiple di piccole dimensioni Al taglio sono molli e di colore giallo- bruno Composti da cellule che ricordano quelle dello stroma citogeno dellendometrio durante la fase proliferativa

56 TUMORI STROMA ENDOMETRIALE CRITERI ANATOMO- PATOLOGICI Margini N° mitosi x 10 HPF Diagnosi Pushing0 – 2Nodulo stromale Infiltranti<10 (1 – 3) A basso grado Infiltranti>10 (>20) Ad alto grado

57 TUMORI STROMA ENDOMETRIALE A basso grado di malignità S opravvivenza a 5aa % Basso potenziale maligno Crescita espansiva endovasale ed endolinfatica Possono infiltrare: a)Endometrio = massa polipoide a superficie liscia b)Miometrio = infiltrazione diffusa

58 TUMORI STROMA ENDOMETRIALE Ad alto grado di malignità Sopravvivenza a 5aa 25-55% Alto potenziale maligno Nel 40% già esteso alla diagnosi Aspetto polipoide con ampie aree di necrosi che aggetta in cavità uterina pur infiltrando il miometrio

59 Tumori misti meulleriani

60 MIXED MULLERIAN TUMOR DIAGNOSI Masse voluminose singole o multiple a larga base dimpianto Occupano tutta la cavità uterina A superficie liscia Aree di necrosi o emorragia Al taglio: aree stridenti per la presenza di osso o cartilagine.

61 MIXED MULLERIAN TUMOR CRITERI ANATOMO- PATOLOGICI Derivano dallepitelio mulleriano. Sono caratterizzati dalla commistione di elementi neoplastici: epiteliali = componente carcinomatosa, connettivali = componente sarcomatosa.

62 MIXED MULLERIAN TUMOR CRITERI ANATOMO- PATOLOGICI Componente Carcinomatosa Componente sarcomatosa Sarcoma stroma endometriale Leiomiosarcoma Fibrosarcoma Cartilagine Tessuto m.striato Tessuto adiposo Endometrioide Sieroso, mucinoso, a c. chiare OMOLOGA ETEROLOGA

63 MIXED MULLERIAN TUMOR Andamento aggressivo più simile ai carcinomi Precoce invasione degli spazi endolinfatici Rapida diffusione ai linfonodi regionali Rispondono a chemio con Platino

64 TUMORI MESENCHIMALI UTERINI STADIAZIONE Stadio ITumore confinato al corpo uterino Stadio IITumore confinato al corpo e alla cervice Stadio IIITumore extrauterino confinato alla pelvi Stadio IV Tumore extrauterino al di fuori della pelvi

65 TUMORI MESENCHIMALI UTERINI Occasionale per curettage Accertamenti obbligatori : RX torace Ecografia pelvica - TAC addomino- pelvica Stadiazione chirurgica intensiva

66 TUMORI MESENCHIMALI UTERINI STADIAZIONE CHIRURGICA Incisione ombelico-pubica Washing peritoneale LIAB con asportazione colletto vaginale Omentectomia Biopsie peritoneali multiple mirate e random Appendicectomia Linfoadenectomia pelvica e lomboaortica

67 TUMORI MESENCHIMALI UTERINI FATTORI PROGNOSTICI a.Stadio b.Interessamento linfonodale c.Indice mitotico d.Grado di differenziazione e.Istotipo f.Invasione miometriale g.Invasione spazi linfovascolari

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69 SOPRAVVIVENZA MEDIANA STADIO I stadio52 mesi II stadio16 mesi III stadio5 mesi IV stadio3 mesi

70 SOPRAVVIVENZA A 5aa ISTOTIPO/STADIO Sarcoma 40% Stroma endom. 39% MMT 23% I 53% II-IV 8% 55% 12% 50% 12%

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72 RISCHIO RECIDIVA LINFONODI +RR 2,7 OMOLOGHI RR 4,38 ETEROLOGHI MITOSI/ 10 HPF > 20 MITOSI/ 10 HPF 61% 79%


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