Neoplasie del corpo dell’utero

Presentazione sul tema: "Neoplasie del corpo dell’utero"— Transcript della presentazione:

1 Neoplasie del corpo dell’utero
Prof. Guido Ambrosini Università degli Studi di Padova

2 TUMORI DELL’UTERO Tumori del collo dell’utero (cervice)
Benigni: polipo cervicale Maligni: carcinoma del collo dell’utero Tumori del corpo dell’utero Benigni: miomi, polipi, iperplasia dell’endometrio Maligni: carcinoma dell’endometrio

3 TUMORI DEL CORPO DELL’UTERO

4 Polipo endometriale Singoli o multipli Sintomi: perdite ematiche
Diagnosi: ecografia/ isteroscopia Degenerazione maligna possibile ma rara Terapia: rimozione (se sintomatici) con isteroscopia operativa

5 Eco con istillazione di liquido in cavità Ecografia vaginale
Ispessimento endometrio polipo Rimozione con isteroscopia operativa (in rapporto ai sintomi) isteroscopia

6 Ecografia vaginale isteroscopia biopsia

7 Miomi (fibromi, fibromiomi, leiomiomi)
Tumori benigni derivati dalle cellule muscolari/connettivo che formano il miometrio (leiomiomi) Noduli duri in diverse parti dell’utero, ben delimitati dal tessuto circostante Molto frequenti (15-20% delle donne > 35 anni) Singoli o multipli Si riducono di volume in menopausa

8 Tessuto muscolare liscio e fibroso in proporzioni variabili

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10 Degenerazione dei miomi: necrosi e colliquazione

11 Tumori maligni del corpo dell’utero
Adenocarcinoma endometrioide (75%) Altri adenocarcinomi (secernente mucina, a cellule chiare) Carcinomi (a cellule argirofile, papillifero sieroso, a cellule squamose) Sarcomi: molto meno frequenti dei carcinomi,hanno sviluppo intramurale e crescita più aggressiva.

12 Carcinoma dell’Endometrio
Neoplasia ginecologica più frequente nei paesi occidentali Aumento dell’incidenza negli ultimi 20 anni (35-45/ donne tra i 45 e i 65 anni) Relazione con lo sviluppo socio-economico

13 Eziopatogenesi Esposizione agli estrogeni non bilanciata da progesterone (ca endometrioide di tipo I) Fattori di rischio: Obesità Diabete Menopausa tardiva Familiarità Assunzione di Tamoxifene

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15 Iperplasia endometriale
Aumento delle dimensioni dell’endometrio occasionalmente associato ad atipie cellulari (lesione precancerosa) Legato a iperproduzione/assunzione di estrogeni / estrogeni non bilanciati da progesterone Sintomi: occasionalmente menometrorragia

16 Ovaio in post-menopausa
Obesità: fisiopatologia Ovaio in post-menopausa androgeni ADIPOCITI estrogeni

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21 Carcinoma dell’endometrio Tipo istologico
Adenok endometrioide % Adenoacantoma % Adenosquamoso % Adenok a cellule chiare % Adenok papillifero % Adenok a secrezione mucinosa %

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23 Progressione Ca endometriale
< 50% nello spessore del miometrio Diffuso all’esterno dell’utero > 50%

24 Ca endometrio: sintomi
Metrorragia o sanguinamento vaginale in menopausa La comparsa di metrorragia avviene quando il tumore è ancora nelle fasi iniziali Nelle fasi avanzate sintomi da interessamento degli organi contigui

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26 Diagnosi L’Ecografia transvaginale è un’utile procedura di I livello per selezionare le donne da sottoporre a indagini più approfondite. Infatti, uno spessore endometriale in menopausa superiore a 5 mm necessita ulteriori accertamenti. Più controversa, invece, la valutazione dello spessore endometriale nelle donne che praticano terapia sostitutiva e, soprattutto, in quelle che utilizzano il Tamoxifene. L’Isteroscopia è una procedura strumentale con la quale si visualizza la cavità endometriale, con possibilità di prelievi bioptici nelle aree più sospette sotto controllo visivo. La revisione strumentale della cavità uterina consiste nell’asportazione in narcosi dell’endometrio. In molti Centri questa metodica è stata sostituita dall’Isteroscopia.

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28 Ecografia transvaginale per la visualizzazione dell’endometrio

29 Atrofia endometrio nessuna altra indagine
metrorragia Ecografia: endometrio < 5 mm Ecografia: endometrio ispessito Atrofia endometrio nessuna altra indagine Isteroscopia, biopsia

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34 Stadiazione Ca endometrio e sopravvivenza a 5 anni
Stadio 0: in situ (100%) Stadio I: tumore limitato al corpo dell’utero (70-98%) Stadio II: esteso alla cervice (30-75%) Stadio III: il tumore è diffuso alla pelvi: peritoneo, annessi e linfonodi pelvici e para-aortici (15-60%) Stadio IV: invasione tumorale della vescica e/o della mucosa intestinale, metastasi a distanza comprese le metastasi intra-addominali e/o nei linfonodi inguinali (3-10%)

35 Terapia CHIRURGIA Sempre, ad ogni stadio di malattia: isterectomia totale addominale + annessiectomia bilaterale e linfoadenenctomia. Tempo prelimimare: raccolta del liquido intra-peritoneale e suo invio per esame citologico. RADIOTERAPIA Di tipo adiuvante. CHEMIOTERAPIA Non ha applicazione per questo tipo di neoplasia.

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38 Sarcomi Uterini Degenerazione maligna delle cellule stromali e/o muscolari dell’endometrio e del miometrio

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40 SARCOMI UTERINI CLASSIFICAZIONE CLINICOPATOLOGICA
Miometrio Stroma endometrio Misti mulleriani Benigni Leiomiomi Noduli stromali Adenofibromi Basso grado malignità mitoticamente attivi Miosi stromale endolinfatica Adenosarcomi Maligni Leiomiosarcomi Sarcoma stromale Mulleriani misti

41 SARCOMI Leiomiosarcomi Sarcomi stroma endometriale
Tumori mulleriani misti (TMM) 1-5% dei TUMORI UTERINI 1,6-3,3 / DONNE

42 Sarcoma stromale endometriale
SARCOMI Leiomiosarcomi  54 aa Sarcoma stromale endometriale Sarcoma mulleriano misto 62 – 68 aa Basso grado <50 aa Alto grado >50 aa Forme omologhe Forme eterologhe

43 Sintomatologia aspecifica Perdite ematiche vaginali Sensazione di peso
SARCOMI CLINICA Sintomatologia aspecifica Perdite ematiche vaginali Sensazione di peso Dolore

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45 SARCOMI DIAGNOSI DIFFICOLTOSA
LEIOMIOSARCOMA Accrescimento rapido 2,6% Evoluzione da mioma ,27% MMT SARCOMA STROMA ENDOMETRIALE Esame con speculum: massa polipoide che fuoriesce dall’OUE

46 SARCOMI DIAGNOSI Ecografia – RMN: aree di colliquazione o di necrosi
Biopsia isteroscopica: MMT %

47 SARCOMI 53% Comportamento clinico aggressivo
Recidiva locale pelvica % Metastatizzazione a distanza 33% Linfonodi positivi nel I e II stadio dei: Leiomiosarcomi ,5% MMT ,4 - 20,6% 53%

48 SARCOMI ANATOMIA PATOLOGICA
I PARAMETRI ISTOPATOLOGICI PER LA CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI MUSCOLARI UTERINI SONO COSTITUITI DAL N° DELLE MITOSI PER 10 HPF (10 CAMPI A 40X)

49 Leiomiosarcoma

50 DIAGNOSI DIFFERENZIALE FIBROMI SARCOMI
Nodi multipli Dimensioni variabili Consistenza compatta Aspetto fascicolato Colore bianco grigio Limiti definiti Assenza invasione vasale Singolo Grossi >10 cm Consistenza molle Superficie carnosa Colore giallo-bruno Invasione tessuti adiacenti Invasione vasale

51 LEIOMIOSARCOMI CRITERI ANATOMO- PATOLOGICI
N° mitosi x 10HPF Atipie Citologiche Diagnosi 0 – 4 - Leiomioma Cellulato + Atipico >5 _ Mitoticamente attivo Leiomiosarcoma

52 LEIOMIOSARCOMI Le donne (< 40 anni) con leiomiomi mitoticamente attivi (mitosi 5-10 x 10HPF) devono essere sottoposte a follow-up. La presenza di differenziazione epitelioide è considerata equivalente alla presenza di atipie.

53 LEIOMIOSARCOMI I tumori con modificazione mixoide con infiltrazione dei margini o invasione vascolare hanno comportamento biologico maligno pur avendo attività mitotica bassa.

54 Tumori dello stroma endometriale

55 TUMORI STROMA ENDOMETRIALE DIAGNOSI
A massa unica infiltrante A masse multiple di piccole dimensioni Al taglio sono molli e di colore giallo-bruno Composti da cellule che ricordano quelle dello stroma citogeno dell’endometrio durante la fase proliferativa

56 TUMORI STROMA ENDOMETRIALE CRITERI ANATOMO- PATOLOGICI
Margini N° mitosi x 10 HPF Diagnosi Pushing 0 – 2 Nodulo stromale Infiltranti <10 (1 – 3) A basso grado >10 (>20) Ad alto grado

57 Endometrio = massa polipoide a superficie liscia
TUMORI STROMA ENDOMETRIALE A basso grado di malignità Sopravvivenza a 5aa % Basso potenziale maligno Crescita espansiva endovasale ed endolinfatica Possono infiltrare: Endometrio = massa polipoide a superficie liscia Miometrio = infiltrazione diffusa

58 Alto potenziale maligno Nel 40% già esteso alla diagnosi
TUMORI STROMA ENDOMETRIALE Ad alto grado di malignità Sopravvivenza a 5aa % Alto potenziale maligno Nel 40% già esteso alla diagnosi Aspetto polipoide con ampie aree di necrosi che aggetta in cavità uterina pur infiltrando il miometrio

59 Tumori misti meulleriani

60 MIXED MULLERIAN TUMOR DIAGNOSI
Masse voluminose singole o multiple a larga base d’impianto Occupano tutta la cavità uterina A superficie liscia Aree di necrosi o emorragia Al taglio: aree stridenti per la presenza di osso o cartilagine.

61 MIXED MULLERIAN TUMOR CRITERI ANATOMO- PATOLOGICI
Derivano dall’epitelio mulleriano. Sono caratterizzati dalla commistione di elementi neoplastici: epiteliali = componente carcinomatosa, connettivali = componente sarcomatosa.

62 MIXED MULLERIAN TUMOR CRITERI ANATOMO- PATOLOGICI
Componente Carcinomatosa sarcomatosa Endometrioide Sieroso, mucinoso, a c. chiare Sarcoma stroma endometriale Leiomiosarcoma Fibrosarcoma OMOLOGA Cartilagine Tessuto m.striato Tessuto adiposo ETEROLOGA

63 MIXED MULLERIAN TUMOR Andamento aggressivo più simile ai carcinomi
Precoce invasione degli spazi endolinfatici Rapida diffusione ai linfonodi regionali Rispondono a chemio con Platino

64 TUMORI MESENCHIMALI UTERINI STADIAZIONE
Stadio I Tumore confinato al corpo uterino Stadio II Tumore confinato al corpo e alla cervice Stadio III Tumore extrauterino confinato alla pelvi Stadio IV Tumore extrauterino al di fuori della pelvi

65 TUMORI MESENCHIMALI UTERINI
Occasionale per curettage Accertamenti obbligatori : RX torace Ecografia pelvica - TAC addomino-pelvica Stadiazione chirurgica intensiva

66 TUMORI MESENCHIMALI UTERINI STADIAZIONE CHIRURGICA
Incisione ombelico-pubica Washing peritoneale LIAB con asportazione colletto vaginale Omentectomia Biopsie peritoneali multiple mirate e random Appendicectomia Linfoadenectomia pelvica e lomboaortica

67 TUMORI MESENCHIMALI UTERINI FATTORI PROGNOSTICI
Stadio Interessamento linfonodale Indice mitotico Grado di differenziazione Istotipo Invasione miometriale Invasione spazi linfovascolari

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69 SOPRAVVIVENZA MEDIANA STADIO
I stadio 52 mesi II stadio 16 mesi III stadio 5 mesi IV stadio 3 mesi

70 SOPRAVVIVENZA A 5aa ISTOTIPO/STADIO
Sarcoma 40% Stroma endom. 39% MMT 23% I % II-IV % 55% 12% 50%

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72 RISCHIO RECIDIVA LINFONODI + RR 2,7 OMOLOGHI RR 4,38 ETEROLOGHI
10-20 MITOSI/ 10 HPF > 20 MITOSI/ 10 HPF 61% %