La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Le infezioni urinarie nel bambino Pediatria O.Cafoncello -Treviso 12 novembre 2007 Francesca Maschio.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Le infezioni urinarie nel bambino Pediatria O.Cafoncello -Treviso 12 novembre 2007 Francesca Maschio."— Transcript della presentazione:

1 Le infezioni urinarie nel bambino Pediatria O.Cafoncello -Treviso 12 novembre 2007 Francesca Maschio

2 Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre Prevalenza LIVU dopo lotite media è la seconda più comune infezione batterica nei bambini con prevalenza influenzata da sesso ed età 1% dei maschi e il 3 % femmine della popolazione pediatrica presenta almeno un episodio di IVU prima della pubertà 4,1-7,5 %

3 Nei primi mesi di vita maggior incidenza di IVU nei maschi per una maggior incidenza di patologie malformative nel sesso maschile Tra 1 e 2 anni di vita la prevalenza di IVU è di 8,1 % nelle femmine e 1,9 % nei maschi (0,2 % nei circoncisi ) Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre La frequenza nei bambini non circoncisi è 20 volte più alta Prevalenza per sesso

4 a 7 anni di età l8,4% delle femmine e l1,7 % dei maschi manifesta un primo episodio di IVU ( Cochrane : Williams e al 2006 ) Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre Prevalenza per sesso

5 Nei neonati e nei lattanti febbrili lIVU è la più comune infezione batterica 14 % dei neonati e 5,3 % dei lattanti Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre Prevalenza per età Incidenza nei neonati prematuri fino al 25 %. Maggior gravità dellinfezione. Un terzo dei neonati con IVU ha segni di sepsi

6 Prevalenza per età e caratteristiche Nel primo anno di vita la maggior parte delle IVU si manifesta come PIELONEFRITI o CISTOPIELITI ( nel 30 % associazione con malformazioni vie urinarie ) Dopo i 2 anni di età l IVU si manifesta più frequentemente come CISTITE,con forte prevalenza nelle femmine (anatomia uretra )

7 Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre Anatomia

8 1-Infezione ascendente Dopo la nascita larea periuretrale viene colonizzata da germi anareobi e aerobi di origine GI con funzione di barriera difensiva Patofisiologia Nelle femmine è predominante Escherichia Coli Nei maschi è predominante Escherichia Coli e Proteus Mirabilis Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre Nei neonati spesso infezione per via ematica ( sepsi ) con germi Gram positivi ( Staphilococco aureus - Streptococco B ) e Candida( 40 % IVU nosocomiali nelle TIN ).

9 Studio retrospettivo Veneto casi di IVU 64 % femmine e 36 % maschi Età > 1 mese e < 2 anni Escherichia Coli 89,9 % Proteus Mirabilis 3,6 % Klebsiella 2,1 % Pseudomonas Aeruginosa 1,4 % Altri ( streptococco B ) 3 % Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre

10 Sintomi età 0-2 anni Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre Età 0 -2 mesi : non segni di localizzazione – frequente sepsi Età 2 mesi-2 anni :febbre ( >38°) senza segni di localizzazione irritabilità –inappetenza –vomito Il sospetto diagnostico di IVU deve sempre essere preso in considerazione in bambini in questa fascia di età con febbre Necessario eseguire stick urine Maggior frequenza di IVU alte vie urinarie

11 Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre Alte vie urinarie : febbre ( >38°) -irritabilità –inappetenza- dolore addominale – dolore al fianco- presenza variabile di disturbi vescicali Basse vie urinarie : non febbre o febbricola – disturbi vescicali (disuria- pollachiuria -urgenza minzionale - incontinenza -presenza variabile di dolore sovrapubico - urine odorose) Probabilità di IVU ricorrenti in caso di RVU Sintomi 2 anni – adolescenza Maggior frequenza di IVU basse vie urinarie

12 Fattori di rischio per IVU Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre Alterazione della flora batterica periuretrale dopo trattamenti prolungati con AB a largo spettro 2- Disturbi minzionali : incompleto svuotamento vescicale – instabilità detrusoriale ( inversione del flusso urinario ) 3- STIPSI : ampolla rettale cronicamente dilatata causa disfunzioni minzionali 4- Fimosi : il rischio di IVU è 1: 1000 nei circoncisi è 1: 100 nei non circoncisi 5- RVU

13 Sospetto diagnostico di IVU Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre Prelevamento campione di urine per esecuzione : 1- Stick urine 2- Esame microscopico 3- Urinocoltura

14 Sensibilità e Specificità dei test urinari Esterasi leucocitaria = aspecifico Ntriti POSITIVO = buona probabilità Nitriti + esterasi leucocitaria POSITIVI = alta probabilità IVU Microscopia neg o esterasi leuc e nitriti neg : non esclude lIVU

15 Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre MITTO INTERMEDIO o sacchetto sterile Crescita di un unico germe con conta colonie > CATETERISMO VESCICALE Crescita di un unico germe con conta colonie > PUNTURA SOVRAPUBICA Crescita di un unico germe con conta colonie > LIVU è dovuta a proliferazione batterica nella vescica : nel neonato con frequenti minzioni e con diminuita incubazione nella vescica la conta batterica può essere più bassa Conta colonie – Urinocoltura e metodo di raccolta delle urine

16 1- Mitto intermedio 2- sacchetto sterile perineale 3-cateterizzazione vescicale 4- puntura sovrapubica Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre METODI RACCOLTA URINE

17 Esami del sangue Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre Emocromo con formula PCR : d.d tra IVU basse e alte vie urinarie PROCALCITONINA : d.d tra cistopielite e pielonefrite Profilo biochimico EMOCOLTURA : in tutti i bambini sotto i due mesi di vita o bambini in condizioni compromesse

18 Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre DIAGNOSI PRESUNTA DI IVU FEBBRILE - età e sintomatologia clinica - esame stick urine - esami ematochimici ( emocromo –Pcr –Procalcitonina ) DIAGNOSI CERTA DI IVU FEBBRILE - urinocoltura positiva - se procalcitonina >0,8 -1 = PIELONEFRITE -Se procalcitonina <0,8 -1 = CISTOPIELITE Per la diagnosi è sempre necessaria lesecuzione di urocoltura

19 Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre Diagnosi presunta di IVU febbrile Quando ricoverare ? Neonato e lattante <90 gg Quadro clinico severo (sepsi,disidratazione, vomito) Famiglia inaffidabile Mancato sfebbramento dopo 3 giorni di terapia antibiotica mirata Terapia primo episodioIVU febbrile In attesa esito URINOCOLTURA ( 48 ore ) terapia antibiotica empirica in base alle resistenze locali.

20 Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre Terapia primo episodio IVU febbrile TERAPIA PER OS - buone condizioni generali - non problemi assunzione per os - disidratazione lieve -Buona compliance - AMOXICILLINA+CLAVULANICO : 50 mg/kg in 3 dosi - CEFIXIME : 8 mg / kg in monodose Durata : 10 giorni

21 Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre Terapia primo episodio IVU febbrile Durata : 10 giorni ( fino a 14 giorni in caso di sepsi ) CEFTRIAXONE : mg/kg ogni 24 ore CEFOTAXIME : mg /kg in 3 dosi AMINOGLICOSIDE :in monosomministrazione TERAPIA EV - paziente settico - neonato età < 2 mesi - vomito persistente - disidratazione medio-grave - scarsa compliance

22 Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre Aminoglicosidi in monosomministrazione efficaci e sicuri quanto 3 dosi giornaliere in meta-analisi di trials controllati e randomizzati (Contopoulos-Ioannidis,2004) Gentamicina : 7.5 mg/kg/die Tobramicina : 5 mg/kg/die Amikacina : 15 mg/kg/die Netilmicina : 6-9 mg/kg/die

23 Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre BMJ published online 4 Jul 2007 Antibiotic treatment for pyelonephritis in children: multicentre randomised controlled non-inferiority trial Giovanni Montini, Antonella Toffolo, Pietro Zucchetta, Roberto Dall'Amico, Daniela Gobber, Alessandro Calderan, Francesca Maschio, Luigi Pavanello Paolo Molinari, Dante Scorrano, Sergio Zanchetta, Walburga Cassar, Paolo Brisotto, Andrea Corsini, Stefano Sartori, Liviana Da Dalt, Luisa Murer and Graziella Zacchello 28 Unità di pediatria Nord-est Italia bambini da 1 mese di vita a 7 anni Primo episodio di pielonefrite ( DMSA in acuto ) Trattamento random 2 gruppi AB per os ( amoxi-clav. )e AB ev ( ceftriaxone ) Non differenze nei risultati nella risposta clinica in acuto Comparazioni esiti cicatriziali (SCAR ) a 12 mesi dallIVU ( DMSA controllo ) Non differenze nei due gruppi per esiti cicatriziali Studio IRIS SCELTA ANTIBIOTICO

24 Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre Nord-est Italia bambini da 1 mese di vita a 7 anni Primo episodio di pielonefrite ( DMSA in acuto ) Trattamento AB da - 5 giorni Esecuzione DMSA dopo 12 mesi Il trattamento antibiotico precoce non ha un un effetto significativo nellincidenza delle successive scar renali Studio IRIS Il ritardo nel trattamento della pielonefrite porta ad un maggior rischio di cicatrici renali ? Lipertensione, proteinuria e IRC sono secondarie alla presenza di cicatrici renali. AAP raccomandava il trattamento precoce INIZIO TERAPIA ANTIBIOTICA

25 Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre Esame urine ed urinocoltura -Eseguire sempre lesame urine associato allurinocoltura ( frequenti falsi positivi nelle urinocoltura ) -Nel paziente ospedalizzato è preferibile eseguire due urinocolture con esame urine prima di iniziare la terapia antibiotica -Ripetere esame urine ed urinocoltura dopo 72 ore dalinizio della terapia antibiotica -Non sono necessari controlli ematochimici se buona risposta clinica -Valutazione dellantibiogramma -Se urinocoltura negativa valutare altre patologie ( ad eccezione dei casi che hanno iniziato la terapia prima dellesecuzione urinocoltura)

26 Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre Indagini strumentali OBIETTIVI -Identificare la presenza di fattori di rischio per RICORRENZA di IVU -Identificare le anomalie anatomiche delle vie urinarie che possono beneficiare di un trattamento chirurgico o medico ECOGRAFIA VIE URINARIE SCINTIGRAFIA CON DMSA CISTOGRAFIA MINZIONALE

27 Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre Indagini strumentali Non cè a tuttoggi consenso unanime su quali esami radiologici fare e in quali categorie di bambini ( ad eccezione dellecografia )

28 Prima IVU febbrile (2-36 mesi) Ecografia vie urinarie Patologica o fattori di rischio Normale e non fattori di rischio CISTOGRAFIA DMSA a 6 mesi NO SCAR SCAR STOP

29 Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre ECOGRAFIA RENALE E VESCICALE Tutti i bambini con primo episodio di IVU febbrile devono essere sottoposti ecografia delle vie urinarie per valutare la presenza di malformazioni associate Il % dei bambini con IVU alte vie ha un RVU

30 Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre ECOGRAFIA PATOLOGICA Calico-pielectasia renale – idronefrosi Ipoplasia – displasia renale Dilatazione uretere Anomalie vescicali Calcolosi

31 Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre ECOGRAFIA PATOLOGICA Calico-pielectasia renale Idronefrosi RVU Stenosi del giunto

32 Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre ECOGRAFIA PATOLOGICA Lindagine ecografica secondo alcuni autori permette lidentificazione dell87 % dei RVU Alcuni studi ( vecchi !) affermano invece che anche RVU gravi coesistono con ecografie normali 9,7 mm 3,5 mm 1dopo svuotamento Durante svuotamento

33 Dilatazione sbocco uretere Sulla vescica Ureterocele Importanza ecografia Vescicale ECOGRAFIA PATOLOGICA Spessore vescica Calcolosi

34 Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre Ecografia fetale patologica Familiarità per RVU (genitori,fratelli/sorelle) Scarsa affidabilità del nucleo familiare FATTORI DI RISCHIO

35 Prima IVU febbrile (2-36 mesi) Ecografia vie urinarie Patologica o fattori di rischio Normale e non fattori di rischio CISTOGRAFIA DMSA a 6 mesi NO SCAR SCAR STOP

36 Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre CUM e RVU Mancato consenso su esecuzione CUM in bambini senza anomalie ecografiche Recenti studi suggeriscono che lidentificazione del RVU è ininfluente ai fini della prevenzione del danno acquisito

37 CISTOGRAFIA MINZIONALE Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre Valutazione e grado RVU -Valutazione uretra e dello svuotamento vescicale -Elevata concordanza radiologi -Esposizione RX - - Cateterizzazione Consigliata esecuzione dopo almeno3-4 settimane dallIVU

38 Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre Gli studi hanno dimostratoche il RVU fino al grado III può risolversi spontaneamente nei primi anni di vita. RVU Non cè consenso unanime sulle indicazioni chirurgiche e la gestione dei pazienti con RVU

39 Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre RVU RVU PRIMITIVO difetto anatomico a livello giunzione vescico-ureterale RVU SECONDARIO a - valvola uretra posteriore (VUP ) - instabilità detrusionale - vescica neurologica

40 RVU Caratteristiche RVU congenito RVU classico Sesso M/F4:11:10 FrequenzaMaschi primi mesi di vita Femmine Danno renale allesordio frequenteraro ScintigrafiaDisplasia diffusaDanno focale (scar ) Grado RVUelevatotutti Associazioni malf vescicali raroFrequente PrognosiPoco conosciutaPrevenzione IVU ricorenti FamigliaritàPossibile

41 Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre RVU 5° grado NEFROPATIA DA REFLUSSO

42 RVU 3° grado bilat Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre RVU bilat con diverticolo paraureterale

43 RVU 3° grado a dx RVU 3° grado a dx e 4° grado a sx Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre

44 CUM NEGATIVA Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre

45 ECO POS ITIVA E CUM NEGATIVA ECO POS ITIVA E CUM POSITIVA RVU IV-V

46 VALVOLA URETRA POSTERIORE URETRA NORMALE

47 CISTOSCINTI GRAFIA Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre INDICAZIONI - controllo RVU -nelle femmine -Impossibile def. grado RVU - Non visualizza URETRA -Cateterismo - Minor concordanza lettura esame -Minor falsi - RVU -Minor irradiazione gonadi

48 Prima IVU febbrile (2-36 mesi) Ecografia vie urinarie Patologica o fattori di rischio Normale e non fattori di rischio CISTOGRAFIA DMSA a 6 mesi NO SCAR SCAR STOP

49 Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre Scintigrafia renale con DMSA Identificazione difetti focali parenchimali ( ipocaptazione radioisotopi Tecnezio ) Valutazione funzione renale Eseguita in acuto : differenziazione pielonefrite e cistopielite Eseguita dopo 6-12 mesi :valutazione cicatrici renali (SCAR )

50 Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre Follw-up IVU Esame urine ed urinocoltura nei mesi successivi all IVU febbrile solo in caso di sintomatologia clinica. Non sono necessari controlli routinari dellurinocoltura Se recidiva di IVU a pochi mesi di distanza dal primo episodio si consiglia esecuzione di CUM, anche se ecografia normale e assenza di fattori di rischio Se DMSA renale con scar si consiglia esecuzione di CUM

51 Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre Profilassi antibiotica Non ci sono ancora risultati scientifici certi sul ruolo e la durata della profilassi antibiotica nella prevenzione delle infezioni ricorrenti -Nitrofurantoina 1-2 mg /kg -Cotrimossazolo 10 mg / kg -Amoxicillina+clavulanico 10 mg/kg -Cefixime 3 mg /kg In monodose serale 1- Profilassi antibiotica serale in attesa di eseguire la CUM 2- Profilassi antibiotica serale solo nei RVU 4°-5° grado

52 Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre unità pediatria Nord-est Italia bambini da 2 mesi di vita a 7 anni Primo episodio di pielonefrite ( DMSA in acuto ) senza e con RVU I-II-III grado Trattamento 2 gruppi random profilassi/no profilassi per 12 mesi Esecuzione DMSA dopo 12 mesi La profilassi antibiotica non riduce il rischio di ricorrenza di IVU nei bambini senza o con RVU non severo ( fino al III grado ) Studio IRIS La profilassi antibiotica riduce il rischio di ricorrenza di IVU ? Profilassi antibiotica

53 Le infezioni urinarie nel bambino - Treviso - 12 novembre Corretta informazione e comunicazione ai genitori - Usare metodi strumentali AFFIDABILI POCO INVASIVI ( radiazioni, cateteri..) -Coinvolgimento dei genitori nella decisione - Valutare sempre la compliance dei genitori nel follow-up - Valutazione del costo


Scaricare ppt "Le infezioni urinarie nel bambino Pediatria O.Cafoncello -Treviso 12 novembre 2007 Francesca Maschio."

Presentazioni simili


Annunci Google