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Oncologia Pediatrica : aspetti clinici Clinica di Oncoematologia Pediatrica Università degli Studi di Padova M. Carli.

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Presentazione sul tema: "Oncologia Pediatrica : aspetti clinici Clinica di Oncoematologia Pediatrica Università degli Studi di Padova M. Carli."— Transcript della presentazione:

1 Oncologia Pediatrica : aspetti clinici Clinica di Oncoematologia Pediatrica Università degli Studi di Padova M. Carli

2 Accidents 40% Cancer 11% Other 23% Septicemia/ other infec. 3% Heart disease 4% HIV 1% Pneumonia/Influenza 2% Homicide 6% Suicide 2% Congenital anomalies 8% Leading causes of death in children in the United States, Causes of death among children 1 to 14 years. (Death data are from the National Center for Health Statistics public-use file)

3 Morti per causa in Italia - anno 1998

4 Tasso di incidenza (annuale per 10 6 ) dei tumori per età compresa tra 0-14 anni e anni ( ) Dati SEER - U.S.A.

5 Tassi di incidenza (annuali per milione) specifici per classi di età dei principali tipi di tumore maligno infantili in provincia di Torino nel e numero assoluto di casi. Il rischio cumulativo di sviluppare un tumore entro 15 anni è di circa 0.2%

6 Numero atteso per anno di tumori maligni pediatrici in Italia calcolati in base ai tassi di incidenza (10 6 /anno) in bambini di età 0-14 anni residenti in provincia di Torino. (Popolazione pediatrica: Dati ISTAT 2001)

7 Rate per million Age at diagnosis Age-specific incidence rates for childhood cancer (all cancers to 1994) by International Classification of Childhood Cancer group (all races both sexes).

8 Survival for 0- to 14-years-olds and for 15- to 19-years olds in Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) program regions (nine areas), 1989 to Rates are for all races and both sexes TOTALTOTAL ALLALL AMLAML HODGKINSHODGKINS NHLNHL CNSCNS OSTEOSARCOMAOSTEOSARCOMA EWINGSSARCOMAEWINGSSARCOMA RMSRMS nonRMSSTSnonRMSSTS GERMCELLGERMCELL THYROIDTHYROID MELANOMAMELANOMA < Age at diagnosis

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10 Aetiology and epidemiology …… Number of known adult survivors of childhood cancer in Great Britain at the beginning of successive calendar years, (National Registry of Childhood data) > 1/1000 adults will be survivors of childhood cancer 13000

11 Fattori di rischio per tumori pediatrici

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13 Fattori genetici 4Casi connatali 4Famigliarità

14 Una malattia oncologica esordisce spesso con segni o sintomi propri della più comune patologia ambulatoriale pediatrica (pallore, febbre, epistassi, dolori agli arti, ecc…)

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16 NEUROBLASTOMA Presentazione clinica: Estremamente varia in rapporto alla sede di origine Regione latero cervicale Pelvi Torace sup. Torace inf. Addome2%3%15%15%65% Adenopatiaindolente Stipsi, disuria massa ipogastrica Tosse dispnea Reperto radiologico casualeMassa pallore, febbre dolori ossei EccezionaliRareRareRare 2/3 dei casi SedeFrequenzaClinica Metastasi

17 Wilms Tumour - Clinical findings Typical healty and asymptomatic healty and asymptomatic 3-4 year old (80% <5 years) 3-4 year old (80% <5 years) abdominal mass abdominal mass Can occur abdominal pain abdominal pain hypertension (25%) hypertension (25%) hematuria (10-25%) hematuria (10-25%) weight loss weight loss malaise malaise anemia anemia FUO FUO varicocele varicocele (obstruction spermatic vein)

18 Associated findings Kidney Kidney fused kidney, renal dysplasia, renal aplasia, cystic kidney Collecting system Collecting system duplication of the system Genital Genital hypospadia, cryptorchidism GENITO URINARY ABNORMALITIES SYNDROMES

19 Genetics Sporadic Almost ALL (99% Wilms tumor) Almost ALL (99% Wilms tumor) Familial 1% Wilms tumor 1% Wilms tumor WT 1, suppressor gene on cr. 11 WT 1, suppressor gene on cr. 11 Autosomal dominant, incomplete penetrance Autosomal dominant, incomplete penetrance

20 Segni e sintomi in rapporto alla sede di insorgenza del tumore Testa-collo: Testa-collo: Massa asintomatica, segni di aumentata pressione intracranica (vomito, cefalea) Orbita: Orbita: Proptosi, tumefazione palpebrale, paralisi oculare, diminuzione del visus Naso-faringe: Naso-faringe: Ostruzione nasale, epistassi, rinolalia, paralisi dei nervi cranici Seni paranasali: Seni paranasali: Dolore, sinusite, paralisi dei nervi cranici Orecchio: Orecchio: Massa polipoide, otalgia, otite media, secrezioni ematiche, paralisi dei nervi cranici Collo: Collo: Disfalgia, posizione anomala Laringe: Laringe: Raucedine, tosse stizzosa, infezioni

21 Sospetto di sarcoma dei tessuti molli Segni specifici: proptosi, deficit nervi cranici, ritenzione urinaria massa (testicolo, arti, torace, addome) Segni aspecifici: tumefazioni, noduli, linfoadenopatie senza causa evidente persistenti Presenza di sindromi: neurofibromatosi, anomalie congenite

22 Considerazioni pratiche Visita sempre accurata, alla ricerca di reperti significativi Indagine anamnestica attenta Rivalutazione clinica ± controllo ecografico e/o ematologico dopo una decina di giorni

23 Considerazioni pratiche (bambino con S. di Beckwith-Widemann/Emipertrofia) Valutazione medica (con attenta valutazione addominale) Esame urine Dosaggio alfafetoproteina Ecografia addominale Ogni 3 mesi fino a 6 anni; ogni 6 mesi da 7 anni alladolescenza.

24 NEUROBLASTOMA Neoplasia complessa ed eterogenea per: presentazione clinica; presentazione clinica; caratteristiche biologiche caratteristiche biologiche (istologia, DNA index, MYCN, 1p 36 LOH, 17q..)

25 NEUROBLASTOMA un tumore dalle molte peculiarità 1. capacità di regressione spontanea 2. diverso comportamento clinico in rapporto alletà ( > o < di 1 anno) 3. elevata frequenza di metastasi alla diagnosi ( la metà dei casi) 4. modesto miglioramento dei risultati in rapporto alla moderna terapia multidisciplinare 5. possibilità di diagnosi precoce (screening) 6. grande progresso nella conoscenza delle caratteristiche biologiche utili alla prognosi ed alla terapia (MYCN, 1p?, 17q?, ecc)

26 FATTORI PROGNOSTICI CLINICI:1) età 2) stadio INSS BIOLOGICI: 1) amplificazione MYCN 2) istopatologia 3) DNA index 4) 1p 36 LOH, unbalanced 17q gain, espressione di TRK-A

27 LEUCEMIA principali problemi Sostituzione delle cellule ematiche normali: Globuli Rossi: ANEMIA Globuli Bianchi: INFEZIONI Piastrine: EMORRAGIE Alterazione della funzione degli altri organi Fegato Rene Cuore

28 METODI DI STUDIO Esame morfologico di sangue periferico e midollo (aspirato midollare, biopsia osteomidollare in caso di punctio sicca) Citochimica Analisi immunofenotipica Citogenetica Analisi molecolare

29 LEUCEMIE LINFATICHE Gruppo eterogeneo di disordini, caratterizzati dalla proliferazione neoplastica di elementi linfoidi a fenotipo B o T, maturo o immaturo, con interessamento di midollo e sangue periferico e aspetti morfologici e clinici vari. Leucemia linfoblastica acuta a precursori B-cellulari Leucemia linfoblastica acuta a precursori T-cellulari Leucemia cronica a cellule B mature Leucemia cronica a cellule T ed NK mature

30 SEGNI, SINTOMI E SQUILIBRI METABOLICI CHE COSTITUISCONO UNO STATO DI PERICOLO ALLESORDIO DI UNA LEUCEMIA ACUTA - EMORRAGIA (PIASTRINOPENIA, DIC) - FEBBRE (SPESSO SEGNO DI SEPSI) - INFEZIONI BATTERICHE (NEUTROFILI < 500) IN CAUSA ANCHE M. NON PATOGENI, M. TUBERCOLOSIS, ANAEROBI - INFEZIONI FUNGINE (PIU FREQUENTI DOPO LINIZIO DEL TRATTAMENTO) - IPERURICEMIA (CATABOLISMO, ACIDI NUCLEICI CELLULARI) - IPOCALCEMIA (10% ESORDIO - DA LIBERAZIONE DI P DAI LINFOBLASTI) - IPERKALIEMIA (LISI CELLULARE, ACIDOSI, INSUFF. RENALE) - ACIDOSI LATTICA

31 ASPIRATO MIDOLLARE RACHICENTESI Procedure abbastanza dolorose pomata anestetica: EMLA anestesia leggera (sedazione) (a DIGIUNO!) ASPIRATO MIDOLLARE: puntura sullosso del bacino posteriore con adatti aghi per estrarre il sangue midollare Eseguito allesordio per la diagnosi (IMPORTANTE!) Ripetuto spesso durante e dopo la terapia per il controllo della remissione

32 CLASSIFICAZIONE IMMUNOLOGICA Linea B* LLA-pro-B (BI) LLA-common (BII) LLA-pre-B (BIII) LLA-B (BIV) CD19+ e/o CD79a+ e/o CD22+ non vi è espressione di altri antigeni B CD10+ IgM citoplasmatiche catene k o citoplasmatiche o di superficie Linea T** LLA-pro-T (TI) LLA-pre-T (TII) LLA-T corticali (TIII) LLA-T mature (TIV) LLA-T + (gruppo a) LLA-T + (gruppo b) CD3 citoplasmatico/di membrana CD7+ CD2+ e/o CD5+ e/o CD8+ CD1a+ CD3+ di membrana, CD1a- anti-TCR + LLA con espressione di antigeni mieloidiMy+ * Positive ad almeno 2 dei 3 marcatori. Sono inoltre TdT+ e HLA-DR+, ad eccezione del sottotipo BIV, in genere TdT-. ** Sono in genere TdT+, HLA-DR-, CD34-.

33 LEUCEMIA MALATTIA GENETICA OLTRE 70% DELLE LLA OLTRE 80% DELLE LMA DIMOSTRANO ANOMALIE GENETICHE MOLTE DELLE QUALI SONO ANOMALIE RICORRENTI

34 t(9;22); t(4;11); 11q23; t(1;19); t(12;21) sono importanti fattori prognostici per ogni sottotipo di B-ALL Queste anomalie sono incluse nella classificazione WHO FAB vs WHO neoplasie precursori linfoidi

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36 DIAGNOSI DI LEUCEMIA ACUTA 1) DIAGNOSI DI LEUCEMIA: aspirato o biopsia midollare per diagnosi morfologica, citochimica, immunologia, citogenetica, DNA index, alterazioni molecolari 2) DIAGNOSI DI VOLUMINOSITA E DI ESTENSIONE (LOCALIZZAZIONI EXTRAMIDOLLARI IN PARTICOLARE AL MEDIASTINO, TESTICOLI, SISTEMA NERVOSO CENTRALE) - Es. obiettivo e radiologico - es. liquorale 3) DIAGNOSI URGENTE DELLA SITUAZIONE METABOLICA, EMATOLOGICA, INFETTIVA DI OGNI PAZIENTE

37 SINTOMATOLOGIA CLINICA E DI LABORATORIO ALLESORDIO DELLE LEUCEMIE ACUTE

38 Indicazione per la biopsia Mancata regressione di una massa in assenza di una sicura causa patogenica, dopo un breve periodo di osservazione.

39 AIEOP intermediate risk non-B ALL IaIb HD-MTX / 6-MP* (2 or 5 gr/sqm)** II 6-MP / MTX 2 yrs INDUCTIONCONSOLIDATIONDELAYED INTENSIFICATION CONTINUATION THERAPY TREATMENT DURATION

40 TIPI DI TRAPIANTO AUTOLOGO ALLOGENICO SINGENICO FAMILIARE DONATORE VOLONTARIO LE CELLULE STAMINALI SONO PRELEVATE DAL PAZIENTE, TRATTATE E REINFUSE DA FRATELLO GEMELLO HLA IDENTICO

41 MALATTIE CHE POSSONO RICHIEDERE UN TRAPIANTO LEUCEMIE ACUTE E CRONICHE LEUCEMIE ACUTE E CRONICHE IMMUNODEFICIENZE CONGENITE IMMUNODEFICIENZE CONGENITE ANEMIA APLASTICA GRAVE ANEMIA APLASTICA GRAVE EMOGLOBINOPATIE EMOGLOBINOPATIE ALCUNE MALATTIE METABOLICHE ALCUNE MALATTIE METABOLICHE ALCUNE NEOPLASIE SOLIDE ALCUNE NEOPLASIE SOLIDE

42 DOVE SI TROVANO I DONATORI HLA IDENTICI AD UN PAZIENTE? FAMIGLIA 25-30% FAMIGLIA 25-30% DONATORI VOLONTARI DONATORI VOLONTARI SANGUE DI CORDONE OMBELICALE SANGUE DI CORDONE OMBELICALE

43 GRUPPI DI RISCHIO Stratificazione in Gruppi di Rischio in base a: FATTORI PROGNOSTICI CLINICI e BIOLOGICI

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