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La Stipsi. INTRODUZIONE – La Defecazione IL MECCANISMO DELLA DEFECAZIONE Peristalsi tratto distale Angolazione sfintere a 20 cm dallano Riflesso Gastro.

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1 La Stipsi

2 INTRODUZIONE – La Defecazione IL MECCANISMO DELLA DEFECAZIONE Peristalsi tratto distale Angolazione sfintere a 20 cm dallano Riflesso Gastro - Colico Riempimento del retto Innesco del RIA (contrattura dello sfintere interno) Percezione del bisogno di defecare Stimolo: stretch recettori rettali Ponzamento ed Evacuazione Relax

3 INTRODUZIONE Definizione classica: STIPSI Un inadeguato numero di defecazioni settimanale Meno di 3 evacuazioni settimanali STIPSI - Più di 3 evacuazioni giornaliere DIARREA Secondo lEZIOPATOLOGIA 1 SLOW TRANSIT miopatia del m. liscio neuropatia (disfunzione o incoordinazione) 2 DYSSYNERGIC OR OBSTRUCTIVE alterata espulsione a livello anorettale 3 IBS con normale funzione del pavimento pelvico senza alterazioni del transito

4 INTRODUZIONE 1. STIPSI FUNZIONALE definizione di Roma II due dei seguenti sintomi per più di 12 settimane, anche non consecutive, nei 12 mesi precedenti in assenza di giustificazioni strutturali o biochimiche. Straining ¼ della defecazioni Feci Dure ¼ delle defecazioni Senso di incompleto svuotamento ¼ delle defecazioni Senso di ostruzione anorettale ¼ delle defecazioni Aiuto manuale ¼ delle defecazioni Meno di 3 evacuazioni settimanali In assenza di criteri per IBS e senza assunzione di lassativi.

5 INTRODUZIONE 2.OUTLET ALTERATO: DISCHEZIA Ostacolata evacuazione a livello ano-rettale Pelvi con prolasso e rettocele ant. e post. APPRENDIMENTO STIMOLO ENCOPRESI Pediatria

6 INTRODUZIONE 3. IBS variante constipation Alvo Alterno FASI DI STIPSI (transitorie) IDENTIFICA VERIFICA ESCLUDI DOLORE ADDOMINALE (12 SETTIMANE / 12 MESI) METEORISMO STIPSI (< 3 EVACUAZIONI / SETTIMANA) APPROFONDIRE ALTRI EVENTUALI SINTOMI ANAMNESI (peso, sangue, età >50aa, familiarità, notte, farmaci) E.O. (Febbre, Anemia, Masse, Artriti…) LABORATORIO [Malagelada, Int. J. Clin. Pratic. January 2006]

7 STIPSI ACUTA APPROCCIO AL PAZIENTE STIPSI ACUTA A CARATTERE TRANSITORIO 1.Funzionale transitoria 2.Ipomotilità riflessa 3. Gravidanza 4. Disturbi del SNC 5. Intossicazioni 6. Farmaci Variaz. dieta Variaz. abitudini Digiuno prolungato Immobilizzazione Chirurgia Meningite Aterosclerosi cerebrale Lesioni Cerebrospinali Gravidanza Tossici (Pb…) Farmaci Colica renale Colica biliare Ulcera duodenale Pancreatite Acuta

8 STIPSI CRONICA APPROCCIO AL PAZIENTE STIPSI CRONICA 1. Fattori Meccanici 2. Malformazioni 3. Disturbi Endocrini e Metab. 4. Antalgica 5. Psicogena o legata al SNC 6.IBS 7.Neurologia 8.Reumatologia 9.Farmaci Ipotiroidismo Iperparatiroidismo Porfiria Ipokaliemia Tumori Stenosi Aderenze, Ernie Cp. Estranei Hirschsprung Megacolon Fistole anali Ascessi perineali Emorroidi Ragadi Fase di stipsi delle IBS Depressione Ateros.cerebrale Anoressia mentale S. somatizzazione Mielo Meningocele Spinalizzati Sclerodermia

9 APPROCCIO AL PAZIENTE Farmaci associati a Stipsi ClassExample Anticholinergics AntidepressantsAmitriptyline Antiparkinson drugsBenztropine AntipsychoticsHaloperidol AntispasmodicsDicyclomine Analgesics Nonsteroidal anti-inflammatoryIbuprofen Neurally acting agents OpiatesMorphine, codeine, loperamide Adrenergics Clonidine, ephedrine, terbutaline AnticonvulsantsPhenytoin AntihistaminesDiphenhydramine Antihypertensives B-blockers, diuretics Calcium channel blockersVerapamil Vinca alkaloidsVincristine Cation-containing agents AluminiumAntiacids Barium sulfateOral contrast agents CalciumAntiacids, supplements Iron supplementsFerrous solfate

10 Dimensioni del problema PREVALENZA (P aesi Occidentali US, UK, Canada) Popolazione gen:10 % - 15 % Età pediatrica: 3 %- 10 % GeriatriaMaschi 30% - Femmine 40% Età Geriatrica Maggiore incidenza: classi econ. meno elevate, Am. J. G. 05, American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task Force EPIDEMIOLOGIA maschifemmine 30% 40%

11 EPIDEMIOLOGIA PREVALENZA In Italia 654 pz >18aa consecutivi in visita al MMG per qualsiasi motivo ( 44,8% completano) 175 femmine 118 maschi 39,8% 29% (self-reported constipation), or using a VSAQ (0-10). Scende a 21,39% se Stipsi in base ai sintomi (>/=2 criteri ROMA II) DISCHEZIA 27% self-reported constipated, 55% symptom-based constipate CHRONIC CONSTIPATION IN PRIMARY CARE: AN ITALIAN STUDY OF PREVALENCE C. Cottone, G. Disclafani MMG, SIMG, Palermo, Italy

12 EPIDEMIOLOGIA PREVALENZA In Italia PEDIATRIA 2 % Disordini Funz (194 /9660) [ Miele e al. Pediatrics, 2004] DISORDINI FUNZIONALI (%) DEFECAZIONE ENCOPRESI

13 APPROCCIO AL PAZIENTE Approccio al Paziente ANAMNESI Frequenza delle evacuazioni indipendentemente dalluso di lassativi Aspetto delle feci Durata della stipsi Presenza di dolori addominali Abitudini di vita (cibi, bevande, fumo) Attività fisica e professione Utilizzo di farmaci o altri prodotti Scott Bleser, DO Stephen Brunton, MD Blaine Carmichael, RN, MPAS, PA-C Kevin Olden, MD Randolph Rasch, PhD, FNP, FAANP John Steege, MD, Consensul Panel Segnali di allarme Storia PERDITA PESO, DOLORE, SANGUE, >50 aa Anamnesi CANCRO GI IBD Esame Obiettivo MASSE, PROLASSO, Laboratorio ANEMIA, LEUCOCITOSI, THS, Ioni Diario Settimanale dellalvo Data Ora Straining Consistenza Urgenza Manovre digitali Farmaci diario

14 APPROCCIO AL PAZIENTE ANAMNESI ed Es. OBIETTIVO NON SINTOMI SPECIFICI FEBBRE FLOGOSI DOLORE CALO PESO ASTENIA ANORESSIA DISCHEZIA SANGUE VIVO COLONSCOPIA CLISMA OPACO ECOGRAFIA ES BIOUMORALI COLON TC MANOMETRIA DEFECOCRAFIA TRANSITO ?

15 DIAGNOSTICA TEST DI LABORATORIO? Primo Livello Emocromo, Profilo Biochimico, Calcemia, Glicemia, Funzionalità Tiroidea, Secondo livello Elettroforesi proteica, porfirine urinarie, PTH, cortisolemia, Utilità non dimostrata in letteratura (Se si esclude studi su stipsi e disordine del metabolismo) [ Satish, Sistematich Review Am, J Gastr ]

16 DIAGNOSTICA RX addome? Non informazioni tempo di transito Indicazione Corretta?? scarsa evidenza dellutilità 112 articoli [ Satish, Sistematich Review Am, J Gastr ] MEGACOLON 9 cm

17 DIAGNOSTICA SIGMOIDOSCOPIA ? COLONSCOPIA ? AGA: Raccomandazione alla endoscopia nella stipsi cronica ASGE:La stipsi cronica non è inclusa nelle indicazioni alla endoscopia

18 DIAGNOSTICA SIGMOIDOSCOPIA ? COLONSCOPIA ? 162 articoli1 studio retrospettivo [ Pepin, Gastroint.Endosc. 02 ] 563 pz (358 colonscopie sigmoidoscopie) cancro del colon - 1,6% 14,4% - adenomi simile ai dati ottenuti dallo screening per cancro

19 DIAGNOSTICA CLISMA OPACO ? Indicazioni varie Indicazione Stipsi Stipsi 22% Lesioni organiche 0% Studi insufficienti per valutare efficacia 207 articoli, [ Satish, Sistematich Review Am, J Gastr ] 62 pz Prospettico 791 pz Retrospettivo

20 DIAGNOSTICA TEST FISIOLOGICI Esami di secondo livello, centri specializzati, STUDIO DEI TEMPI DI TRANSITO MANOMETRIA ANORETTALE BALLOON EXPULSION TEST DEFECOGRAFIA

21 DIAGNOSTICA TEMPI DI TRANSITO 2 tecniche: marcatori radioopachi uso più frequente scintigrafiacosti più elevati la stipsi viene definita come ritenzione dei marker > del % (t. dip) Metodica con misure riproducibili nel 69% [Nam DCR, 01] Gold Standard per indagare stipsi per indagare stipsi

22 DIAGNOSTICA TEMPI DI TRANSITO METODO TRADIZIONALE BOLO 30 indicatori RX multipli Fino a 80% eliminati (metodo preciso) Fino a 13 radiogrammi (Età fertile Inaccettabile) ESPERIENZA PADOVANA EQUILIBRIO 10 indicatori / die x 10 giorni RX unico 11 giorno (elaborazione matemantica) Sufficientemente preciso [Pomerri e al, Pelvi- Perineo2004]

23 DIAGNOSTICA TEMPI DI TRANSITO Mantenere Abitudini Preparazione Farmaci Traccia di Bario ? (Pd +) Radiazioni Ionizzanti [Pomerri e al, Pelvi- Perineo2004] Colon dxColon sxSigma RettoTotale 19,5 ± 66,4 ± 4,97,7 ± 533,6 ± 8,3 Tempi di transito Normali (h ± σ)

24 DIAGNOSTICA MANOMETRIA ANORETTALE Notevoli differenze sia nella valutazione che nella interpretazione dei dati Concordi su: il solo pattern obstructive or dyssynergic ottenuto durante il test non è sufficiente a far diagnosi 742 studi, [Satish, Sistematich Review Am, J Gastr. 2005] STIPSI CRONICAMEGACOLON

25 DIAGNOSTICA BALLOON EXPULSION TEST 45 studi, Metodica non standardizzata studio controllato FP=0-16% [Satish, Sistematich Review Am, J Gastr. 2005]

26 DIAGNOSTICA DEFECOGRAFIA Indicazione Corretta? CONTROLLO INTUSSUSCEZIONE RETTO PROLASSO RETTALE [Satish, Sistematich Review Am, J Gastr. 2005]

27 DIAGNOSTICA DEFECOGRAFIA Cause extrarettali Pavimento Pelvico DONNE molte indicazioni (dispareunia, Incontinenza urinaria…) SEMPRE CISTO COLPO DEFECOGRAFIA (negli uomini solo su specifica indicazione) ENTEROCELE RETTOCELE S A V [Pomerri e al, Pelvi- Perineo2004]

28 INTRODUZIONE Rettocele Anteriore

29 INTRODUZIONE Enterocele

30 INTRODUZIONE S. Defecazione Ostruita

31 INTRODUZIONE S. defecazione Ostruita

32 TRATTAMENTO MEDICO Caro dottore, faccio molta fatica ad andare di corpo; ci vado 1 volta ogni 3 – 4 giorni, le feci sono dure e devo spingere molto, cosa posso prendere?

33 TRATTAMENTO MEDICO Lassativi: Il razionale Fibre Solubili (Psyllium) Eff. massa Effetto PREBIOTICO BATTERI Butirrato + … Colonociti Fibre Insolubili, Sali, Bulking (SELG,PEG…) Eff. massa Effetto OSMOTICO ACQUA Irritanti (Senna,…) Effetto IrritativoSECREZIONE Brandt e al.Systematic review on the managment of Chronic ConstpationAmerican Journal of Gastroenterology, 2005

34 TRATTAMENTO MEDICO Fibre Solubili (Guar, Psyllium, Oats) Evidenze a favore dellaumento del numero delle evacuazioni Brandt e al.Systematic review on the managment of Chronic ConstpationAmerican Journal of Gastroenterology, 2005 Fenn 183 pz VS Placebo Ashraf 44 pz VS Placebo Dettmar381 pz VS Other Lax Cheskin10 pz VS Lactulose Rouse 112pz VS Placebo

35 TRATTAMENTO MEDICO Fibre Insolubili (Wheat bran, Corn bran, Oats) effetto placebo: non attualmente raccomandabili Brandt e al.Systematic review on the managment of Chronic ConstpationAmerican Journal of Gastroenterology, 2005 Bradiali 24 pz VS Placebo Anderson 40 pz VS Non fibre Graham 10 pz VS Corn Bran

36 TRATTAMENTO Stool Softeners (ducosolate di Na e di Ca) Ci sono dati insufficienti per il loro utilizzo nella Stispi cronica Hanno una efficacia comunque minore del Psyllium Brandt e al.Systematic review on the managment of Chronic ConstpationAmerican Journal of Gastroenterology, 2005 Hyland 34 pz VS Placebo Castle 15 pz VS Placebo Fain 46 pz VS None Mc Roie 170 pz VS Psyllium

37 TRATTAMENTO Lassativi Osmotici PEG – SELG - ISOCOLAN effetto significativo su frequenza evacuazioni e consistenza delle feci IDROSSIDO Mg Non dati sufficienti per consigliarne luso ( solo 1 trial, 64pz 8 settimane ) Brandt e al.Systematic review on the managment of Chronic ConstpationAmerican Journal of Gastroenterology, 2005 Bass 24 pz VS Placebo Sanders 47 pz VS Lattulosio Wesswlius 103 pz VS Placebo

38 TRATTAMENTO MEDICO Osmotici (Lattulosio) effetto significativo su frequenza evacuazioni e consistenza delle feci Brandt e al.Systematic review on the managment of Chronic ConstpationAmerican Journal of Gastroenterology, 2005 Andorsky 32 pz VS Placebo Cleveland 23 pz VS Lattulosio Corazziari 48 pz VS Placebo Corazziari 70 pz VS Placebo Di Palma 151 pz VS Placebo Freedman 57 pz PEG VS Lattulosio Attar 99 pz PEG VS Lattulosio

39 TRATTAMENTO MEDICO Lassativi Stimolanti – Irritanti (Senna) Non ci sono dati sufficienti per raccomandarne luso nella stipsi cronica (Melanosi Colica) Brandt e al.Systematic review on the managment of Chronic ConstpationAmerican Journal of Gastroenterology, 2005 Mc Lennan 50 pz VS Na Picosulfato McCallum 23 pz VS Fibre Rider 51 pz VS Bisoxantina Connolly 194 pz VS Lattulosio

40 TRATTAMENTO MEDICO Erbe e Terapie alternative Incidenza in Gastroenterologia, UK [Kong Sc e al. J. Clinic. Gastroenterology, 1005]

41 TRATTAMENTO MEDICO Erbe e Terapie alternative – nelle IBD 28% (156/552) CAM 2,8 rimedi /pz Terapie alternative 20.5% Omeopatia48 Erboristeria41 Pranoterapia15 Agopuntura12 Terapie complementari 7.5 % Dieta34 Esercizio Fisico25 Preghiere/ Aiuto spirituale15 Massaggi 15 Rilassamento 14

42 TRATTAMENTO MEDICO Erbe e Terapie alternative Molte combinazioni con senna o psyllium Non ci sono informazioni sullefficacia negli adulti con stipsi cronica LOlio Minerale è superiore a lassativi basati sulla senna nella pop. Pediatrica [Tolia V et al. Aliment. Pharmac. 1992] [Sondheimer et al. J. Pediatr. Gastr. Nurs 1982] Bio-feedback non ci sono studi controllati Brandt e al.Systematic review on the managment of Chronic ConstpationAmerican Journal of Gastroenterology, 2005

43 TRATTAMENTO MEDICO Farmaci ad azione centrale Tegaserod (5-HT agonista) Efficace su frequenza, straining, consistenza Approvato da FDA per >65 aa con IBS con stipsi o con Stipsi Cron. può indurre diarrea Brandt e al.Systematic review on the managment of Chronic ConstpationAmerican Journal of Gastroenterology, 2005

44 TRATTAMENTO CHIRURGICO LA TERAPIA chirurgica della Stipsi Cronica Il ruolo della chirurgia è controverso Indicato per Megacolon o MegaRetto La procedura attualmente più indicata è Colectomia subtotale laparoscopica con anastomosi ileorettale A. Iannelli e al., Laparoscopic subtotal colectomy with cecorectal anastomosis for slow-transit constipation Surg Endosc (2006) Anastomosi con suturatrice meccanica circolare in laparoscopia

45 TRATTAMENTO CHIRURGICO LA TERAPIA chirurgica della Stipsi Cronica OUTCOME Peri - Operatorio (14 pz) Post - Operatorio (17pz) Tempo medio153 minQualità vita < pop. Gen (p<0,05) Conversioni7% (SF-36 score) Complicanze28,6% Ospedalizzaz6 (3-15) [Cliff Sample e al. Soc. Surg. Alim. Tract, 2005] Outcome Post- Chirurgico

46 COSTI …la Qualità di vita STRESS elevato 50 % [Wald e al. Gastroen. 1989,] 50 pz, controllato DEPRESSIONEstipsi > controlli (p <0,05) [Grotz e al. Gut. 1994] 184 pz, controllato Transito Normale

47 COSTI …la Qualità di vita dist. somatizzaione, dist. Ossessivi compulsivi, depressione, ansietà [Towers e al, J.A.G.S. ] 36 pz, controllato stipsi > controlli (p < 0,05)

48 COSTI La qualità di vita Situazioni frequenti Uso inappropriato ed eccessivo 70% assistenti domiciliari effettuano prescrizioni Di questi una piccola percentuale accusava stipsi [Harari, J.A.G.S. 1993, Primrose, A.A. 1987] Effetti Collaterali dei Lassativi 1.deidratazione => disionemia 2.motilità=>C. Catartico 3.altricefalea, astenia, calo appetito, diarrea

49 COSTI UK - 10,9 milioni di prescrizioni (1995) Prescr. £ 20 milioni OTC £ 17 milioni [Christie e al Pharmacoeconomics 2002] Farmaci USA 2,5 milioni di visite /anno 5 milioni di prescrizioni (1981) - OTC $ 365 milioni / anno (1985) [Dennison e al Pharmacoeconomics 2005]

50 COSTI Farmaci UK £ / 3 mesi a paziente ( ) PEG + E vs LATTULOSIO riduce di £11 /pz [Christie e al Pharmacoeconomics 2002] VISITE FARMACI DOMIC BIOUMOR

51 CONCLUSIONI Stipsi funzionale …un problema molto diffuso 1. ETA 2.NON ALTERAZIONI ORGANICHE 3. ROMA II

52 CONCLUSIONI Stipsi ANAMNESI ed Es. OBIETTIVO NON SINTOMI SPECIFICI FEBBRE FLOGOSI DOLORE CALO PESO ASTENIA ANORESSIA DISCHEZIA o SANGUE VIVO APPROFONDIRE Organica ? NON SINTOMI SPECIFICI 50aa Colon neg. BIOUMORALI 1 e/o 2 livello

53 CONCLUSIONI Stipsi ANAMNESI ed Es. OBIETTIVO NON SINTOMI SPECIFICI FEBBRE FLOGOSI DOLORE CALO PESO ASTENIA ANORESSIA DISCHEZIA o SANGUE VIVO APPROFONDIRE NON SINTOMI SPECIFICI 50aa Colon neg. BIOUMORALI 1 e/o 2 livello TEMPI TRANSITO SLOW TRANSIT OUTLET NORMALE MANOMETRIA PROCTOLOGIA + - DEFECOGRAFIA

54 CONCLUSIONI …disegnare la terapia sul pz Stile di Vita Es Bioumorali Idratazione Tempi di transito lattulosio 3g psyllium10 g PEG + E 0,5 l (2 sett) RIVALUTARE

55 VESALIO DACUAPENDENTE COLOMBO FALLOPPIO

56 La Stipsi; un percorso attraverso la diagnosi differenziale, la gestione ed il trattamento ambulatoriale del paziente Aggiornamenti in Gastroenterologia G.C. Sturniolo Università degli Studi di Padova


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