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POLITRAUMA Lesioni di almeno 2 organi o apparati, che di per sé possono mettere in pericolo di vita.

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Presentazione sul tema: "POLITRAUMA Lesioni di almeno 2 organi o apparati, che di per sé possono mettere in pericolo di vita."— Transcript della presentazione:

1 POLITRAUMA Lesioni di almeno 2 organi o apparati, che di per sé possono mettere in pericolo di vita

2 Apparato Scheletrico locomotore Cranio-cerebrale e rachide-midollare Torace: Coste App.resp. Cuore e vasi Addome: Milza e Fegato Intestino App. Urologico 3 a causa di morte dopo malattie cardiovascolari e neoplasie 3 a causa di morte dopo malattie cardiovascolari e neoplasie (1 a causa al di sotto dei 45 anni !) (1 a causa al di sotto dei 45 anni !) In continuo aumento e con crescente letalità In continuo aumento e con crescente letalità Su tutti i traumatizzati, circa ¼ è un politraumatizzato Su tutti i traumatizzati, circa ¼ è un politraumatizzato

3 CAUSE CAUSE Incidenti stradali > 60% ( decessi/anno) Lavoro15% (1.200 decessi/anno) Violenza civile ( guerra!)10% Sportivi, domestici rari Suicidi

4 INCIDENTI STRADALI ITALIA (dati Ist. Sup. Sanità) decessi allanno invalidi allanno ricoveri allanno prestazioni di Pronto Soccorso miliardi di lire allanno Nel 2007 circa decessi ! 23,7 / M (41 tra anni) (41 tra anni) 6,5 / F (9 tra anni) (9 tra anni) Piano Sanitario Nazionale 1998: 5-7% di tutti i decessi

5 REGIONE VENETO 931 decessi tra i residenti ricoveri ULS 16 ( ) inizio decessi tra i residenti (metà evitabile con uso cinture di sicurezza !)

6 MORTALITA PER TRAUMA ore ……15 giorni Golden hour !

7 IMMEDIATA circa 50% dei decessi Cervello, midollo, cuore, grossi vasi PRECOCE 1-4 ore (30% dei decessi) Emorragie intracraniche (sub-epidurali) Rotture milza, fegato Emo-pneumotorace Fratture pelviche e ossa lunghe TARDIVA giorni o settimane Infezioni, MOF PREVENZIONE PRIMO SOCCORSO PRONTO SOCCORSO TERAPIE MIRATE GOLDEN HOUR In parte dipendente da TEMPESTIVITA e ADEGUATEZZA iniziali

8 MORTALITÀ MORTALITÀ Lesioni monodistrettuali 4% Lesioni monodistrettuali 4% esclusi gli arti9% esclusi gli arti9% Lesioni pluridistrettuali 20% Lesioni pluridistrettuali 20% LEXITUS AVVIENE PER: Emorragia e insuff. c.c. Emorragia e insuff. c.c. Insuff. respiratoria e MOF Insuff. respiratoria e MOF Coma irreversibile Coma irreversibile Sepsi Sepsi

9 NON SOMMAZIONE, MA MOLTIPLICAZIONE DEGLI EFFETTI FISIOPATOLOGICI ! Esempi: lesioni SNC si aggravano se shock emorragico, ancor più se non corretto! lesioni SNC si aggravano se shock emorragico, ancor più se non corretto! insufficienza renale e multiorgano da ipoperfusione insufficienza renale e multiorgano da ipoperfusione emorragia aggravata da raffreddamento e ipocoagulabilità emorragia aggravata da raffreddamento e ipocoagulabilità danni endoteliali da sepsi e tossiemia da distruzione tissutale danni endoteliali da sepsi e tossiemia da distruzione tissutale

10 CONCETTO DELLE MORTI EVITABILI Analisi dati disponibili su gravità, modi e tempi del trauma Analisi dati disponibili su gravità, modi e tempi del trauma Documentazione di diagnosi e terapie praticate Documentazione di diagnosi e terapie praticate Parametri e tempi di soccorso Parametri e tempi di soccorso Confronto con i riscontri autoptici Confronto con i riscontri autoptici Cause di morte evitabile, in ordine: Shock emorragico con lesioni chirurgicamente trattabili non diagnosticate o operate in ritardo Shock emorragico con lesioni chirurgicamente trattabili non diagnosticate o operate in ritardo Trauma toracico Trauma toracico Trauma cranico Trauma cranico Con soccorso tempestivo e terapie adeguate salvabili : 70% dei decessi se assenti lesioni SNC 70% dei decessi se assenti lesioni SNC 30% se presenti lesioni SNC 30% se presenti lesioni SNC

11 TRAUMA O LESIONE LOCALIZZATA MALATTIA SISTEMICA Per diagnosi di altre lesioni non riconosciute Per diagnosi di altre lesioni non riconosciute Perché un trauma severo comporta +/- precocemente un coinvolgimento sistemico Perché un trauma severo comporta +/- precocemente un coinvolgimento sistemico Reazione di difesa con risposta neuroendocrina allo stress: Cortisolo, catecolamine, glucagone, vasopressina, aldosterone Aumento disponibilità di aminoacidi per sintesi proteine di fase acuta Glicogenolisi Catabolismo muscolare

12 Distruzione tissutale flogosi batteri batteri Reazione infiammatoria generalizzata Liberazione di mediatori: Citochine da macrofagi e leucociti Interleuchine, TNF Fattori attivati del complemento SIRS SIRS se in eccesso provocano: se in eccesso provocano: Alterazioni del microcircoloAlterazioni del microcircolo Danni endoteliali (polmoni!)Danni endoteliali (polmoni!) Liberazione di enzimi litici e radicali liberi di ossigenoLiberazione di enzimi litici e radicali liberi di ossigeno MOF

13 ORGANIZZAZIONE DEL SOCCORSO 1.FASE EXTRA-OSPEDALIERA: Primo Soccorso 2.FASE OSPEDALIERA: Pronto Soccorso Ricovero in reparto Ricovero in reparto 3. FASE DELLA RIABILITAZIONE

14 PRIORIT À Valutazione della scena Valutazione primaria Indipendenti dal tipo di trauma (ABCDE) PRIMO SOCCORSO Centrale organizzativa: 118

15 Arway: lingua, C.E, posizione cannula Breathing: adeguata respirazione, pneumotorace iperteso o aperto, volet costale stabilizz intubaz Circulation: polso, pressione,shock, emorragia, tamponamento cardiaco Trendelemburg, emostasi, defibrillazione, Disability: valutaz. stato neurologico: Glasgow coma scale (apertura occhi, risposta verbale, risposta motoria) Exposition: estrazione, immobilizzazione atraumatica di collo e fratture, trasporto in sicurezza, dispersione termica ATLS (Advanced Trauma Life Support)

16 INDICI DI SEVERITA si correlano alla prognosi Glasgow coma scale: 15-3 (grave) Trauma Score : (grave) Revised Trauma score Abbreviated Injury Scale Injury Severity Score: 0-50 (grave) GSC+Frequenza respiratoria +Pressione sistolica

17 REVISED TRAUMA SCORE Glasgow Coma Scale Systolic Blood Pressure Respiratory Rate Coded Value (GCS)(SBP)(RR) 13-15> >

18 AIS ScoreInjury 1Minor 2Moderate 3Serious 4Severe 5Critical 6Unsurvivable ABBREVIATED INJURY SCALE

19 INJURY SCORE SYSTEM (example) RegionInjury DescriptionAISSquare Top Three Head & NeckCerebral Contusion39 FaceNo Injury0 ChestFlail Chest416 Abdomen Minor Contusion of Liver Complex Rupture Spleen ExtremityFractured femur3 ExternalNo Injury0 Injury Severity Score:50

20 SOPRAVVIVENZ A IMMEDIATA 2. FASE OSPEDALIERA = Pronto Soccorso 1) Insuff. Respiratoria (intubazione) 2) Shock ipovolemico - emorragico (diagnostica emodinamica essenziale, assistenza cardiocircolatoria: farmaci, infusioni) 3) Valutazione neurologica essenziale

21 PAZIENTE STABILIZZATO Quantificare la gravità delle lesioni ! Valutazioni specialistiche (secondaria)

22 VALUTAZIONE SECONDARIA 1)NEUROLOGICA : specialista, Rx cranio, TAC 2)APPARATO RESPIRATORIO: e.o, Rx T, emogas 3)RICERCA EMORRAGIE OCCULTE: e.o, emocromo, Rx T, Rx addome, Eco FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma), TAC spirale, sondaggio peritoneale 4)FERITE PENETRANTI: esame obbiettivo Torace: rx +chir Torace: rx +chir Addome: rx, eco, chir Addome: rx, eco, chir 5)ORTOPEDICA: obiettività di arti, bacino, rachide rx diretto +/- TAC stabilizzazione temporanea Ricovero in reparto per trattamento definitivo o trasferimento in centri specialistici

23 FASE OSPEDALIERA = Ricovero FASE OSPEDALIERA = Ricovero Diagnosi mirata Osservazione in terapia intensiva o in corsia Terapia chirurgia In base alla diagnostica, si distingue un politraumatizzato con prevalenti: Lesioni cranio-encefaliche Lesioni cranio-encefaliche Lesioni vertebro-midollari Lesioni vertebro-midollari Lesioni toraciche Lesioni toraciche Lesioni addominali Lesioni addominali Lesioni scheletriche Lesioni scheletriche

24 Ordine di priorità di trattamento : 1) Vie respiratorie 2) Rotture dei grossi vasi e parenchimi (milza, fegato) (milza, fegato) 3) Ematomi extra-durali 4) Rottura di organi cavi o gravi lesioni agli arti

25 3. FASE DELLA RIABILITAZIONE Grave deperimento psico-fisico Grave deperimento psico-fisico Deficit neurologici Deficit neurologici Amputazioni o sequele delle fratture degli arti Amputazioni o sequele delle fratture degli arti Difetti cutanei Difetti cutanei Enterostomie Enterostomie Tracheostomie Tracheostomie Esiti alladdome o al torace Esiti alladdome o al torace

26 CASO CLINICO

27 F. PILON, G.BIANCHERA, S.CORSO, M.FREGO Università degli Studi di Padova 1a Clinica Chirurgica (Direttore: D. DAmico) POLITRAUMA CON SUB-AMPUTAZIONE DELLARTO SUPERIORE

28 RAGAZZO di 15 anni Incidente della strada Valutazione della scena: motorino investito da unauto, non a forte velocità motorino investito da unauto, non a forte velocità paziente giovane a terra, scomposto paziente giovane a terra, scomposto notevole lago di sangue notevole lago di sangue dubbio stato di coscienza dubbio stato di coscienza prontamente soccorso dallinvestitore e astanti prontamente soccorso dallinvestitore e astanti non in posizione di sicurezza non in posizione di sicurezza Primo soccorso: Valutazione primaria dei parametri vitali (ABCD) Cannulazione vena del braccio e intubazione oro-tracheale Trasporto su barella con tecnica di sicurezza e immobilizz. (E)

29 Drenaggio toracico sin (300 cc sangue) PRONTO SOCCORSO OBIETTIVAMENTE (valutazione primaria) Sensorio integro (GCS 14) Sensorio integro (GCS 14) Emodinamicamente stabile Emodinamicamente stabile Ventilazione assistita Ventilazione assistita Enfisema sovraclaveare con sospetto emo-pneumotorace sin Enfisema sovraclaveare con sospetto emo-pneumotorace sin Sub-amputazione arto superiore sin e frattura scomposta femore dx con vasto ematoma Sub-amputazione arto superiore sin e frattura scomposta femore dx con vasto ematoma

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32 Omero sinistro

33 Polso sinistro

34 ECO FAST emoperitoneo con sottile falda liquida periepatica ed abbondante perisplenica. Arrotondato il margine inf della milza. S.O.

35 Emodinamicamente stabile (già politrasfuso + farmaci vasoattivi) LAPAROTOMIA 800 cc sangue Splenectomia (lacerazione profonda polo sup) Emostasi II segmento epatico (lacerazione) Imponente edema retroperitoneale senza ematoma (liquidi trasfusi!!!???) Drenaggio polmonare destro (emo-pnx)

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38 Valutazione Vascolare + Chir. Plastico + Chir. Ortopedico + Anestesista Salvataggio darto o amputazione ? Esplorazione chirurgica

39 Accorciamento osseo + osteosintesi

40 By-pass axillo-omerale + anastomosi veno-venosa

41 Neuroraffia + fasciotomia per edema da rivascolarizzazione Detersione carpale + sintesi parziale tendini estensori della mano

42 TC massiccio facciale TC cerebrale IMMEDIATO P.O.

43 DOPO 3 GIORNI Osteosintesi femorale

44 15^ GIORNATA P.O Progressivo risveglio Braccio vitale con alcune aree muscolari necrotiche ed edema

45 Sequenza temporale eventi Ore Incidente Arrivo in PS Valutazione chirurgica (drenaggio toracico sin) Rx torace, arto sup sinistro, bacino e femore destro Eco fast arrivo in S.O.: manovre anestesiologiche e drenaggio toracico dx Inizio intervento: tempo addominale, ortopedico, vascolare, plastico TEMPO TOTALE DI ISCHEMIA DELLARTO 9 ore Declampaggio arterioso

46 CONSIDERAZIONI I ndicazioni terapeutiche ? Su reimpianti dartosuccesso nell84% Reimpianto con successo dopo 10 ore di ischemia Mortalità dopo rivascolarizzazione dellarto sup.8,7% (eventi cardiovascolari) T empi attuazione delle procedure ? Organizzazione/coordinazione poli-specialistica S equenza fasi diagnostico-terapeutiche ? J Zhang et al: Retrospective of the replantation of severed limbs in the peoples republic of china: current status and prospects Microsurgery 22:39-43, 2002 J Deguara et al: Upper limb ischemia: 20 years experience from a single center. Vascular Mar-Apr;13(2):84-91 AM Merican et al: Successful revascularisation of near total amputation of the upper limb after ten hours of warm ischaemia. Med J Malaysia Jun;60(2):218-21


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