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POLITRAUMA Lesioni di almeno 2 organi o apparati,

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Presentazione sul tema: "POLITRAUMA Lesioni di almeno 2 organi o apparati,"— Transcript della presentazione:

1 POLITRAUMA Lesioni di almeno 2 organi o apparati,
che di per sé possono mettere in pericolo di vita

2 3a causa di morte dopo malattie cardiovascolari e neoplasie
3a causa di morte dopo malattie cardiovascolari e neoplasie (1a causa al di sotto dei 45 anni !)    In continuo aumento e con crescente letalità   Su tutti i traumatizzati, circa ¼ è un politraumatizzato Apparato Scheletrico locomotore Cranio-cerebrale e rachide-midollare Torace: Coste App.resp. Cuore e vasi Addome: Milza e Fegato Intestino App. Urologico

3   CAUSE Incidenti stradali > 60% ( decessi/anno) Lavoro 15% (1.200 decessi/anno) Violenza civile (guerra!) 10% Sportivi, domestici rari Suicidi

4 INCIDENTI STRADALI ITALIA (dati Ist. Sup. Sanità)
decessi all’anno invalidi all’anno ricoveri all’anno prestazioni di Pronto Soccorso miliardi di lire all’anno Nel 2007 circa decessi ! 23,7 † / M (41 tra anni) 6,5 † / F (9 tra anni) Piano Sanitario Nazionale 1998: 5-7% di tutti i decessi

5 REGIONE VENETO 931 decessi tra i residenti ricoveri ULS 16 ( ) “inizio 118” 160 decessi tra i residenti (metà evitabile con uso cinture di sicurezza !)

6 MORTALITA’ PER TRAUMA Golden hour !
ore ……15 giorni Golden hour !

7 IMMEDIATA circa 50% dei decessi Cervello, midollo, cuore, grossi vasi
PRECOCE 1-4 ore (30% dei decessi) Emorragie intracraniche (sub-epidurali) Rotture milza, fegato Emo-pneumotorace Fratture pelviche e ossa lunghe TARDIVA giorni o settimane Infezioni, MOF PREVENZIONE PRIMO SOCCORSO PRONTO SOCCORSO TERAPIE MIRATE “GOLDEN HOUR” In parte dipendente da TEMPESTIVITA’ e ADEGUATEZZA iniziali

8 MORTALITÀ ·       Lesioni monodistrettuali 4% esclusi gli arti 9% ·       Lesioni pluridistrettuali % L’EXITUS AVVIENE PER: Þ   Emorragia e insuff. c.c. Þ   Insuff. respiratoria e MOF Þ   Coma irreversibile Þ   Sepsi

9 NON SOMMAZIONE, MA MOLTIPLICAZIONE DEGLI EFFETTI FISIOPATOLOGICI !
Esempi: lesioni SNC si aggravano se shock emorragico, ancor più se non corretto! insufficienza renale e multiorgano da ipoperfusione emorragia aggravata da raffreddamento e ipocoagulabilità danni endoteliali da sepsi e tossiemia da distruzione tissutale

10 CONCETTO DELLE MORTI EVITABILI
Analisi dati disponibili su gravità, modi e tempi del trauma Documentazione di diagnosi e terapie praticate Parametri e tempi di soccorso Confronto con i riscontri autoptici Cause di morte evitabile, in ordine: Shock emorragico con lesioni chirurgicamente trattabili non diagnosticate o operate in ritardo Trauma toracico Trauma cranico Con soccorso tempestivo e terapie adeguate salvabili : 70% dei decessi se assenti lesioni SNC 30% se presenti lesioni SNC

11 TRAUMA O LESIONE LOCALIZZATA
MALATTIA SISTEMICA Per diagnosi di altre lesioni non riconosciute Perché un trauma severo comporta +/- precocemente un coinvolgimento sistemico Reazione di difesa con risposta neuroendocrina allo stress: Cortisolo, catecolamine, glucagone, vasopressina, aldosterone Glicogenolisi Catabolismo muscolare Aumento disponibilità di aminoacidi per sintesi proteine di fase acuta

12 Reazione infiammatoria generalizzata
Distruzione tissutale flogosi batteri Liberazione di mediatori: Citochine da macrofagi e leucociti Interleuchine, TNF Fattori attivati del complemento SIRS se in eccesso provocano: Alterazioni del microcircolo Danni endoteliali (polmoni!) Liberazione di enzimi litici e radicali liberi di ossigeno MOF

13 ORGANIZZAZIONE DEL SOCCORSO
FASE EXTRA-OSPEDALIERA: Primo Soccorso FASE OSPEDALIERA: Pronto Soccorso Ricovero in reparto 3. FASE DELLA RIABILITAZIONE

14 Centrale organizzativa: 118 Indipendenti dal tipo di trauma
PRIMO SOCCORSO Centrale organizzativa: 118 Valutazione della scena Valutazione primaria PRIORITÀ Indipendenti dal tipo di trauma (ABCDE)

15 ATLS (Advanced Trauma Life Support)
Arway: lingua, C.E, posizione cannula Breathing: adeguata respirazione, pneumotorace iperteso o aperto, volet costale stabilizz intubaz Circulation: polso, pressione,shock, emorragia, tamponamento cardiaco Trendelemburg, emostasi, defibrillazione, Disability: valutaz. stato neurologico: Glasgow coma scale (apertura occhi, risposta verbale, risposta motoria) Exposition: estrazione, immobilizzazione atraumatica di collo e fratture, trasporto in sicurezza, dispersione termica

16 si correlano alla prognosi
INDICI DI SEVERITA’ si correlano alla prognosi Glasgow coma scale: 15-3 (grave) Trauma Score : (grave) Revised Trauma score Abbreviated Injury Scale Injury Severity Score: 0-50 (grave) GSC+Frequenza respiratoria +Pressione sistolica

17 REVISED TRAUMA SCORE Glasgow Coma Scale Systolic Blood Pressure
Respiratory Rate Coded Value (GCS) (SBP) (RR) 13-15 >89 10-29 4 9-12 76-89 >29 3 6-8 50-75 6-9 2 4-5 1-49 1-5 1

18 ABBREVIATED INJURY SCALE AIS Score Injury 1 Minor 2 Moderate 3 Serious 4 Severe 5 Critical 6 Unsurvivable

19 INJURY SCORE SYSTEM (example)
Region Injury Description AIS Square Top Three Head & Neck Cerebral Contusion 3 9 Face No Injury Chest Flail Chest 4 16 Abdomen Minor Contusion of Liver Complex Rupture Spleen 2 5 25 Extremity Fractured femur External Injury Severity Score: 50

20 2. FASE OSPEDALIERA = Pronto Soccorso
SOPRAVVIVENZA IMMEDIATA 1) Insuff. Respiratoria (intubazione) 2)    Shock ipovolemico - emorragico (diagnostica emodinamica essenziale, assistenza cardiocircolatoria: farmaci, infusioni) 3)    Valutazione neurologica essenziale

21 PAZIENTE STABILIZZATO Quantificare la gravità delle lesioni ! Valutazioni specialistiche (secondaria)

22 VALUTAZIONE SECONDARIA
NEUROLOGICA : specialista, Rx cranio, TAC APPARATO RESPIRATORIO: e.o, Rx T, emogas RICERCA EMORRAGIE OCCULTE: e.o, emocromo, Rx T, Rx addome, Eco FAST (Focused Abdominal Sonography for Trauma), TAC spirale, sondaggio peritoneale FERITE PENETRANTI: esame obbiettivo Torace: rx +chir Addome: rx, eco, chir ORTOPEDICA: obiettività di arti, bacino, rachide rx diretto +/- TAC stabilizzazione temporanea Ricovero in reparto per trattamento definitivo o trasferimento in centri specialistici

23       FASE OSPEDALIERA = Ricovero
Diagnosi mirata Osservazione in terapia intensiva o in corsia Terapia chirurgia In base alla diagnostica, si distingue un politraumatizzato con prevalenti: ·       Lesioni cranio-encefaliche ·       Lesioni vertebro-midollari ·       Lesioni toraciche ·       Lesioni addominali ·       Lesioni scheletriche  

24 Ordine di priorità di trattamento :
1)    Vie respiratorie 2)    Rotture dei grossi vasi e parenchimi (milza, fegato) 3)    Ematomi extra-durali 4)    Rottura di organi cavi o gravi lesioni agli arti

25 3. FASE DELLA RIABILITAZIONE
Grave deperimento psico-fisico ·       Deficit neurologici ·       Amputazioni o sequele delle fratture degli arti ·       Difetti cutanei ·       Enterostomie ·       Tracheostomie Esiti all’addome o al torace

26 CASO CLINICO

27 POLITRAUMA CON SUB-AMPUTAZIONE DELL’ARTO SUPERIORE
F. PILON, G.BIANCHERA, S.CORSO, M.FREGO Università degli Studi di Padova 1a Clinica Chirurgica (Direttore: D. D’Amico)

28 RAGAZZO di 15 anni Incidente della strada
Valutazione della scena: motorino investito da un’auto, non a forte velocità paziente giovane a terra, scomposto notevole “lago” di sangue dubbio stato di coscienza prontamente soccorso dall’investitore e astanti non in posizione di sicurezza Primo soccorso: Valutazione primaria dei parametri vitali (ABCD) Cannulazione vena del braccio e intubazione oro-tracheale Trasporto su barella con tecnica di sicurezza e immobilizz. (E)

29 Drenaggio toracico sin (300 cc sangue)
PRONTO SOCCORSO OBIETTIVAMENTE (valutazione primaria) Sensorio integro (GCS 14) Emodinamicamente stabile Ventilazione assistita Enfisema sovraclaveare con sospetto emo-pneumotorace sin Sub-amputazione arto superiore sin e frattura scomposta femore dx con vasto ematoma Drenaggio toracico sin (300 cc sangue)

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31 Rx torace: addensamento metà craniale campi polmonari, bilateralmente
Rx torace: addensamento metà craniale campi polmonari, bilateralmente. Pnx + emotorace sin (trattato in PS). Frattura arco post 2^ costa dx e 1^ costa sin

32 Rx spalla ed arto sup sin: frattura scomposta 3° medio omero con ampia diastasi dei monconi e perdita di sostanza Omero sinistro

33 Polso sinistro

34 ECO FAST emoperitoneo con sottile falda liquida periepatica ed abbondante perisplenica. Arrotondato il margine inf della milza. S.O.

35 Emodinamicamente stabile (già politrasfuso + farmaci vasoattivi)
Drenaggio polmonare destro (emo-pnx) LAPAROTOMIA 800 cc sangue Splenectomia (lacerazione profonda polo sup) Emostasi II segmento epatico (lacerazione) Imponente edema retroperitoneale senza ematoma (liquidi trasfusi!!!???)

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37

38 Salvataggio d’arto o amputazione ?
Valutazione Vascolare + Chir. Plastico + Chir. Ortopedico + Anestesista Salvataggio d’arto o amputazione ? Esplorazione chirurgica

39 Accorciamento osseo + osteosintesi

40 By-pass axillo-omerale + anastomosi veno-venosa

41 Neuroraffia + fasciotomia per edema da rivascolarizzazione
Detersione carpale + sintesi parziale tendini estensori della mano

42 IMMEDIATO P.O. TC cerebrale TC massiccio facciale

43 DOPO 3 GIORNI Osteosintesi femorale

44 15^ GIORNATA P.O Progressivo risveglio
Braccio vitale con alcune aree muscolari necrotiche ed edema

45 Sequenza temporale eventi
Ore Incidente 10.50 Arrivo in PS 10.55 Valutazione chirurgica (drenaggio toracico sin) 11.07 Rx torace, arto sup sinistro, bacino e femore destro 11.36 Eco fast 12.30 arrivo in S.O.: manovre anestesiologiche e drenaggio toracico dx 13.30 Inizio intervento: tempo addominale, ortopedico, vascolare, plastico 19.20 Declampaggio arterioso TEMPO TOTALE DI ISCHEMIA DELL’ARTO 9 ore

46 Sequenza fasi diagnostico-terapeutiche ?
CONSIDERAZIONI Sequenza fasi diagnostico-terapeutiche ? Indicazioni terapeutiche ? Su reimpianti d’arto successo nell’84% Reimpianto con successo dopo 10 ore di ischemia Mortalità dopo rivascolarizzazione dell’arto sup. 8,7% (eventi cardiovascolari) Tempi attuazione delle procedure ? Organizzazione/coordinazione poli-specialistica J Zhang et al: Retrospective of the replantation of severed limbs in the people’s republic of china: current status and prospects Microsurgery 22:39-43, 2002 J Deguara et al: Upper limb ischemia: 20 years experience from a single center. Vascular Mar-Apr;13(2):84-91 AM Merican et al: Successful revascularisation of near total amputation of the upper limb after ten hours of warm ischaemia. Med J Malaysia Jun;60(2):218-21


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