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NEOPLASIE DEL PANCREAS. ANATOMIA CANCRO DEL PANCREAS Epidemiologia 4 a – 5 a causa di morte per cancro in occidente Prevalenza M>F Incidenza massima.

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1 NEOPLASIE DEL PANCREAS

2 ANATOMIA

3 CANCRO DEL PANCREAS Epidemiologia 4 a – 5 a causa di morte per cancro in occidente Prevalenza M>F Incidenza massima tra anni

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5 Caso Clinico n. 1 di 64 anni Anamnesi patologica remota 16 anni Appendicectomia 33 anni Plastica erniaria 59 anni Ipertensione 60 anni Diabete Mellito II 62 anni Ipertrofia prostatica Anamnesi patologica remota

6 Calo ponderale di 10 kg in 4 mesi Dolore epigastrio ed ipocondrio sinistro ingravescente e di intensità elevata Astenia Inappetenza Peggioramento del diabete (necessità di insulina). Anamnesi Patologica Prossima

7 GB9100Calcemia2.20 Hb13.2Glicemia14.4 Hct39.5Creatinina79 PT 89GOT 21 PTT31GPT45 Amilasi45Bilirubina14.7 LDH791 Fosf. Alcalina 126 Inizialmente trattato con Omeprazolo dal proprio curante In assenza di risposta alla terapia ECOGRAFIA addominale: nulla di significativo Per la persistenza della sintomatologia: TAC delladdome Esami Ematochimici prescritti dal curante

8 Corpo e coda del pancreas molto disomogenei, sostituiti da una formazione di circa 6 cm; la massa comprime la parete posteriore dello stomaco dalla quale appare clivabile e comprime ma verosimilmente non infiltra lasse vascolare porto-mesenterico.

9 Il paziente viene ricoverato. Durante la degenza esegue: CA Diagnosi Estensione della malattia Operabilità Punti essenziali da considerare:

10 Massa pancreatica: Carcinoma ? Cistoadeno carcinoma? Esiti flogistici ? a)Metastasi a distanza b)Interessamento vascolare c)Diffusione peritoneale d)Interessamento linfonodale e)Infiltrazione gastro-colica Diagnosi Estensione della malattia + Operabilità

11 per chiarire: a)Interessamento della parete posteriore dello stomaco b)Valutazione eventuale infiltrazione vascolare c)Presenza di interessamento linfonodale Ecoendoscopia: Compressione ab estrinseco a carico della parete post. dello stomaco che non appare infiltrata Non vengono fornite informazione riguardo lasse vascolare e leventuale interessamento linfonodale AngioRM? Laparoscopia ? Ulteriori Indagini Diagnostiche

12 Il paziente viene sottoposto ad intervento chirurgico: Massa, in parte solida ed in parte liquida, inglobante corpo e coda pancreatica; situata in prossimità della vena mesenterica superiore e della porta dalla quale, pur con fatica, è separabile. La parete posteriore dello stomaco è massivamente infiltrata fino in prossimità del cardias. Si esegue Resezione distale del pancreas assieme alla parete posteriore dello stomaco + splenectomia. (Splenopancreasectomia Sin)

13 Esame istologico: Carcinoma a cellule squamose, con infiltrazione vascolare linfatica e neurale, margini di resezione indenne, 25 linfonodi di cui 8 metastatici. T4-N1-M0 (III stadio)

14 Caso Clinico n° 2 57 anni Anamnesi patologica remota ndp Anamnesi patologica remota Calo ponderale di 5 kg in 3 mesi Ittero ingravescente da pochi giorni Inappetenza Anamnesi Patologica Prossima

15 GB7400Glicemia5.5 Hb12.7 Creatinina95 Hct38.3GOT 125 PT 67GPT170 PTT37Bilirubina67 LDH689 Fosf. Alcalina 355 YGT225CA Dilatazione delle vie biliari La testa del pancreas ingrandita ed ipoecogena Esami ematochimici prescritti dal curante ECOGRAFIA addominale :

16 Testa del pancreas disomogenea, dilatazione della via biliare principale e del Wirsung; non lesioni secondarie a livello epatico; appaiono liberi i vasi mesenterici e la vena porta TAC

17 Tumore della testa pancreatica Tumori periampullari : Carcinoma duodenale e ampolla Adenomi villosi dellampolla Colangiocarcinoma distale Calcolosi della via biliare principale Diagnosi differenziale

18 ERCP Si inietta con mezzo di contrasto la papilla di Vater: la via biliare appare tortuosa, stenosata; non immagini riferibili a calcoli endoluminali Ulteriori Indagini Diagnostiche

19 La paziente viene sottoposta ad intervento chirurgico di Esame istologico adenocarcinoma duttale del pancreas con invasione linfatica e neurale, 14 linfonodi di cui 2 interessati da metastasi Duodeno-cefalo-pancreasectomia T2-N1-MO (stadio II)

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24 Eziologia Quasi sconosciuta Fumo di sigaretta Dieta iperlipidica a basso contenuto di fibre Diabete mellito tipo II di lunga durata pancreatite cronica pancreatite ereditaria *Apparentemente non correlato con consumo di caffè ed alcool CANCRO DEL PANCREAS

25 Genetica Mutazione in K-ras in oltre 80% dei casi di K pancreas Probabile mutazione del gene p 16 INK4 sul cromosoma 9p2 implicato anche in patogenesi di melanoma Cancro del Pancreas

26 Aspetti anatomopatologici Sede di origine > 90% di origine duttale, 10% origine insulare 70% testa, 20% corpo, 10% coda Oltre 20 Istotipi 90-95% adenocarcinoma 5-10% carcinoma a cellule acinose, a cellule giganti, epidermoide, cistoadenocarcinoma e sarcoma

27 Cancro della testa del pancreas Interessamento della via biliare Cancro della coda del pancreas

28 Modalità di Diffusione Contiguità (duodeno, VB, stomaco, mesocolon) Via linfatica: multidirezionale Via ematica: fegato, polmoni, ossa, reni, … Via neurale: plesso celiaco e/o mesenterico Via celomatica : peritoneo Cancro del Pancreas

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30 Maggior parte dei cancri del pancreas sono localizzati a livello della testa e di conseguenza si presentano con ittero ostruttivo Mentre Maggior parte dei cancri del pancreas localizzati a livello della corpo-coda si presentano con dolore

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32 Cancro del Pancreas Quadro Clinico Tipico (casi avanzati ) Dolore addominale e dorsale Perdita di peso Ittero ostruttivo (feci acoliche, urine ipercromiche, prurito) Nausea e anoressia Diarrea e S. da malassorbimento Massa addominale

33 Cancro del pancreas Quadro Clinico Atipico Intolleranza al glucosio entro 2 aa dal comparsa del tumore Tromboflebite migrante segno di Trusseau Emorragia gastrointestinale ipertensione distrettuale da compressione portale Splenomegalia Colecisti palpabile segno di Courvoisier

34 Cancro del Pancreas Caratteristiche Cliniche Insorgeza insidiosa in oltre 70% dei paz sintomi presenti da almeno 3 mesi Dolore ( a barra irradiazione dorsale) Anoressia Calo ponderale (inappentenza, mal assorbimento) Ittero ostruttivo (frequente in tumori della testa)

35 Cancro del Pancreas Esame Obiettivo Segni di dimagrimento Ittero Epatomegalia Dolorabilità alla palpazione addominale Colecisti palpabile (segno di Courvoisier)

36 Cancro del Pancreas Segni di allarme Dolore o fastidio alladdome superiore, di recente insorgenza con EGDS negativa Ittero ingravescente Recente calo ponderale Pancreatite acuta ndd Diabete mellito ad insorgenza rapida ed eziologia non nota

37 Cancro del Pancreas Indagini Diagnostiche Lo scopo delle indagini diagnostiche, oltre a confermare la diagnosi, è anche quello di verificare la resecabilità (no metastasi, non invasione vascolare mesenterica e portale) 1. Marcatori tumorali CEA, CA Esami strumentali Ecografia (endo) TAC/RM ERCP (Arteriografia) Laparoscopia/laparotomia Biopsia ecoguidata (FNB)

38 Limiti delle indagini preoperatorie Metastasi di piccole dimensioni e subcapsulari a livello epatico Carcinosi peritoneale (+ frequente con tumori di corpo e coda) Interessamento vascolare ( accuratezza diagnostica pre-op = 80%) Cancro del Pancreas Indagini Diagnostiche

39 Diagnosi Sintomi vaghi e persistenti Ecografia visualizzazione del pancreas specie la testa EGDS per escludere una patologia peptica

40 Diagnosi Tomografia Assiale Computerizzata Più costosa Meno operatore dipendente Risultati riproducibili Miglior visualizzazione del corpo coda Identifica oltre 80% dei casi di K pancreas Falsi positivi (nessun tumore alla laparotomia) = 5-10% RMN non è superiore alla TAC per la diagnosi K pancreas

41 Tumore della testa del pancreas con ittero ostruttivo

42 Diagnosi Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography Utile quando ecografia, TAC e RMN falliscono ad identificare il tumore Segni caratteristici: stenosi od ostruzione del coledoco o di Wirsung

43 Stenosi della Via Biliare ERCP

44 Diagnosi Arteriografia Utile in particolare per escludere infiltrazione vascolare a carico dei vasi mesenterici superiore e della vena porta che indicherebbe la non resecabilità del tumore Oggi giorno arteriografia è stata sostituita dalla TAC spirale o RMN con elaborazione angiografica

45 Diagnosi Laparoscopia Nei casi di sospetto interessamento epatico o peritoneale la tecnica mininvasiva confermando estensione della malattia risparmia alla paziente una laparotomia inutile

46 Diagnosi Biopsia o Agoaspirato Vanno eseguite solo se il tumore non è resecabile prima della chemio-radioterapia

47 Cancro del pancreas Stadiazione Importante per ottenere informazioni Riguardo la prognosi del paziente Stadio I limitato al pancreas Stadio II strutture circostanti Stadio IIIlinfonodi regionali Stadio IV metastasi epatiche ed altri organi La stadiazione deve sempre precedere la scelta terapeutica

48 Cancro del Pancreas Trattamento Chirurgico radicale palliativo Radioterapia esterna IORT Chemioterapia

49 Resecabilità Le indagini devono selezionare i paz potenzialmente curabili per evitare laparotomie inutili In 30% dei casi, indagini complementari controindicano la resezione Laparoscopia + lavaggio peritoneale Ecoendoscopia Ecografia laparoscopica Cancro del pancreas Trattamento Chirurgico

50 Cancro del Pancreas Trattamento Chirurgico Limiti alla chirurgia radicale (T1-T2, N0, M0) Metastasi a distanza Metastasi linfonodale Infiltrazione vascolare Tecniche chirurgiche Radicale (possibile in meno del 15% dei casi) Testa resezione secondo Whipple Corpo-coda resezione distale + splenectomia

51 Pylorus preserving sec. Longmire-Traverso

52 Resezione distale + splenectomia

53 Sollievo della sintomatologia vomito dolore ittero Palliazione Chirurgica (bypass) epatico-digiuno anastomosi gastro- digiuno anastomosi Mininvasiva Stent biliare (alta incidenza di colangiti) Alcolizzazione celiaca Cancro del Pancreas Chirurgia Palliattiva

54 Bypass gastrico

55 Cancro del Pancreas Tecniche non chirurgiche ERCP-stent Alcolizzazione plesso celiaco

56 Cancro del Pancreas Terapia Chemioterapia 5 fluoro -uracile, Gemcitabina, Oxaliplatino post-chirurgica in pazienti non resecabili Radioterapia esterna post-chirurgica in paziente non resecabili

57 Trattamento Tac Inoperabile/palliattivo ERCP stent Coledoco-digiunostomia Gastro-enetrostomia Chemio/radioterapia Operabile/curabile Laparoscopia +/- Ecografia laparosc Chirurgia Operabile (Whipple/resezione distale) Non operabile Coledoco-digiunostomia Gastro-enetrostomia

58 Quale dei seguenti ritrovamenti in fase diagnostica indica un tumore non resecabile del pancreas? Calo ponderale Vomito Ittero ostruttivo Metastasi epatica

59 Tumori Cistici del Pancreas La cisti più frequente del pancreas è la pseudocisti pancreatica cecondaria allinfiammazione del pancreas Le pseudocisti sono 3 volte + frequenti delle cisti vere del pancreas

60 Tumori Cistici del Pancreas Cisti del pancreas Congenite Parassitarie Da ritenzione Neoplastiche

61 Cisti Neoplastiche 2% dei tumori pancreatici Più comuni nelle donne Classificazione Cisto adenoma sieroso Cisto adenoma mucinoso Diagnosi differenziale tra cisti e pseudo cisti Assenza di storia di pancreatite acuta Livelli normali di amilasi

62 Caratteristiche delle Cisti Neoplastiche >6 cm Loculazione Presenza di componenti solide allinterno calcificazioni

63 TumorePseudocisti Storianon P.AP.A Amilasinormaleelevate Dimensioni> 6 cmvariabile Composizioneloculazione/comp. solideliquido CalcificazionePresenti_ D.D tra le Cisti Pancreatiche

64 Cistoadenoma Sieroso Benigno Crescita lenta Donne anziane Può presentarsi con aspetto di un alveare Resezione spesso curativa

65 Cistoadenoma Mucinoso Potenziale maggiore per degenerazione maligna Donne di mezza età Spesso scambiate per pseudocisti Importante la diagnosi differenziale perché un trattamento erroneo per ps.cisti determina la disseminaz. della malattia

66 Quali sono le caratteristiche di un tumore anziché una pseudocisti? Risposte multiple Associazione con una storia di pancreatite acuta Presenza di componenti solide Associazione con livelli normali di amilasi Presenza di calcificazione allinterno della cisti

67 Quali delle seguenti affermazioni per carcinoma pancreatico sono corrette? Occlusione della vena porta suggerisce inoperabilità Laparoscopia è controindicata Nella maggior parte dei casi è possibile una resezione radicale Terapia adiuvante migliora drammaticamente la sopravvivenza


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