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P. Angeli Dip. Di Medicina Clinica e Sperimentale Università of Padova Il dolore toracico Emergenze Mediche Treviso 18 Maggio 2009.

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1 P. Angeli Dip. Di Medicina Clinica e Sperimentale Università of Padova Il dolore toracico Emergenze Mediche Treviso 18 Maggio 2009

2 IL DOLORE TORACICO Il dolore toracico è uno dei sintomi più comuni e complessi per il quale il paziente giunge al DEA. Il dolore toracico può essere manifestazione di malattie gravi ad alto rischio ma anche essere espressione di malattie poco pericolose, ma nondimeno invalidanti per la preoccupazione e lansietà legate che il dolore può creare. Scarsa correlazione tra entità del dolore e la gravità della patologia sottostante.

3 Malattie dellapparato cardiovascolare Malattie dellapparato respiratorio Malattie dellapparato muscolo-scheletrico Malattie dellapparato digerente Malattie del sistema nervoso periferico Malattie della cute Malattie di tipo psichiatrico IL DOLORE TORACICO Possibili cause di dolore toracico

4 Malattie dellapparato cardiovascolare Angina pectoris Infarto del miocardio Tromboembolia polmonare Ipertensione polmonare Pericardite Dissecazione aortica IL DOLORE TORACICO

5 Pleurite Pneumotorace Mediastinite o Enfisema mediastinico Tumore polmonare o pleurico Tracheobronchite Polmonite Malattie dellapparato respiratorio IL DOLORE TORACICO

6 Artrite della spalla Costocondrite Discopatia cervicale Crampo muscolare intercostale Sindrome dello scaleno medio Malattie dellapparato muscolo-scheletrico IL DOLORE TORACICO

7 Neurite intercostale Herpes Zoster Malattie del sistema nervoso periferico IL DOLORE TORACICO Herpes Zoster Malattie della cute

8 Reflusso gastro-esofageo Disordini motori esofagei (spasmo) Colica biliare, colecistite acuta Pancreatite Sindrome di Mallory-Weiss Ulcera peptica Malattie dellapparato digerente IL DOLORE TORACICO

9 Crisi dansia acuta Malattie psichiatriche IL DOLORE TORACICO

10 Sede del dolore Eventuale irradiazione: al collo, lungo il braccio sinistro, lungo entrambe le braccia, lungo il dorso Modalità di insorgenza: acuta o cronica Durata: minuti, ore, giorni Carattere: viscerale o somatico, costrittivo o urente o lacerante o da strappo Sintomi associati: dispnea, cardiopalmo, nausea Fattori precipitanti: lesercizio fisico, la posizione, la relazione con gli atti del respiro, la distanza dai pasti, Fattori allevianti: la posizione, i pasti, IL DOLORE TORACICO Caratterizzazione del dolore toracico

11 Le malattie cardiache che possono causare dolore toracico vanno distinte in: Patologie cardiovascolari di origine ischemica angina pectoris, infarto acuto del miocardio, Patologie cardiovascolari di origine non ischemica tromboemabolia polmonare, ipertensione polmonare, pericardite, dissecazione aortica, IL DOLORE TORACICO Malattie dellapparato cardiovascolare

12 Orientamento diagnostico (1) Il primo obiettivo è quello di riconoscere lemergenza ovvero i quadri clinici che rappresentano un pericolo per la vita del paziente e che comprendono: Tromboembolia polmonare Sindrome coronarica acuta Dissecazione aortica Pneumotorace Rottura dellesofago IL DOLORE TORACICO

13 Orientamento diagnostico (2) I sintomi e i segni obiettivi o strumentali che favoriscono lidentificazione dellemergenza ovvero i quadri clinici che rappresentano un pericolo per la vita del paziente comprendono: Dispnea Cianosi Sudorazione profusa Sincope Alterazioni dell ECG IL DOLORE TORACICO

14 Il dolore nella malattia coronarica (1) Il dolore è localizzato in mezzo al torace (dolore retrosternale), nella parete anteriore dellemitorace sinistro (dolore precordiale), in tutta la parete anteriore del torace o in sede infrascapolare. Si può irradiare alla spalla sinistra, al braccio sinistro, ad ambedue le braccia, al collo o alla scapola. Il dolore dura da 2 a 10 minuti (angina pectoris) o più di 20 minuti (angina instabile e infarto miocardico). Il dolore risulta intenso, talora insopportabile. Il dolore è di tipo oppressivo o costrittivo. A volte è urente o sordo o mal definito ma non ha mai le caratteristiche del dolore trafittivo. I sintomi daccompagnamento possono essere: dispnea, cardiopalmo, nausea, vomito, sudorazione, ansietà, agitazione psicomotoria, sensazione di morte imminente. IL DOLORE TORACICO

15 Il dolore nella malattia coronarica (2) Il dolore può essere alleviato dai nitrati nellangina (leffetto è più modesto o del tutto assente nellinfarto miocardico). Leffetto deve essere tuttavia evidente lo spazio di 2-3 minuti. Il minuto in più o in meno rappresenta unevidenza contraria alla diagnosi di malattia coronarica. E poi necessario ricordare che circa un terzo dei pazienti con malattia coronarica acuta non ha dolore ma altri sintomi quali: arresto cardiaco, sincope, cardiopalmo, nausea, vomito o dispnea. Si tratta in genere di persone anziane, diabetiche e più spesso di sesso femminile. IL DOLORE TORACICO

16 Il dolore nella malattia coronarica (3) Non è mai localizzato ad un quadrante addominale medio o inferiore. Non è mai localizzato alle sole dita di una mano. Non dura mai meno di 30 secondi. Non è mai costante per giorni. Non è accentuato dagli atti respiratori. Non è mai esacerbato da movimenti del torace o pressioni sul torace. Nel 22 % dei casi è atipico. IL dolore toracico anche se non riferibile ad una malattia coronarica può sottendere altre gravissime patologie quali lembolia polmonare o la dissecazione aortica. IL DOLORE TORACICO

17 Il dolore nella malattia coronarica (4) Se si tratta del primo episodio di dolore va chiesto al paziente se è insorto a: riposo con uno sforzo fisico. Se il dolore è ricorrente va chiesto al paziente se: ne ne ha progressivamente limitato lattività fisica insorgendo per sforzi sempre più lievi se il nuovo episodio è insorto a riposo. IL DOLORE TORACICO

18 Manifestazioni atipiche di malattia coronarica Circa un terzo dei pazienti con infarto miocardico acuto non presenta dolore toracico ma sintomi atipici quali: dispnea nausea/vomito cardiopalmo sincope arresto cardiaco. Si tratta più spesso i soggetti anziani, diabetici e di sesso femminile. IL DOLORE TORACICO

19 Altri dati anamnestici utili per la diagnosi ed in trattamento della malattia coronarica Nei pazienti con sospetta malattia coronarica altri dati anamnestici possono essere importanti per la diagnosi o il trattamento ed in particolare: pregressa diagnosi di malattia coronarica pregressa diagnosi di arteriopatia pregresso riscontro di fattori di rischio per malattia coronarica (diabete, ipertensione arteriosa, dislipidemia, tabagismo, familiarità per patologia cardiovascolare) recente consumo di cocaina controindicazioni alla trombolisi o alla terapia anticoagulante. IL DOLORE TORACICO

20 Dati obiettivi utili per la diagnosi ed in trattamento della malattia coronarica Nei pazienti con sospetta malattia coronarica alcuni dati obiettivi possono essere importanti per la diagnosi o il trattamento ed in particolare: segni di ipoperfusione tissutale (ipotensione arteriosa, bradicardia, alterazioni dello stato di coscienza, cute palllida, fredda e sudata) riscontro di una tachiaritmia segni di insufficienza cardiaca (turgore delle vene giugulari esterne, tachiacardia, ritmo di galoppo, rantoli polmonari) segni neurologici di lato. IL DOLORE TORACICO

21 Cause potenziali di dolore toracico Nei pazienti con sospetta malattia coronarica la conclusione diagnostica può alla fine essere : angina pectoris stabile sindrome coronarica acuta (ACS) dolore toracico non di origine coronarica IL DOLORE TORACICO

22 Definizione di una sindrome coronarica acuta (ACS) Tra tutti i pazienti con dolore toracico verosimilmente legato ad una ischemia miocardiaca ci sono tre presentazioni maggiori che suggeriscono una ACS: nuova comparsa di angina, incremento della frequenza o della durata degli attacchi di angina o loro insorgenza per sforzi fisici sempre meno intensi (angina in crescendo), angina insorgente a riposo con dolore che si protrae di solito per più di 20 minuti. LA SINDROME CORONARICA ACUTA

23 Definizione di una sindrome coronarica acuta (ACS) Tra tutti i pazienti con dolore toracico verosimilmente legato ad una ischemia miocardiaca ci sono diversi possibili esiti dei 2 tests diagnostici più importanti: ECG e markers di necrosi miocardica. LA SINDROME CORONARICA ACUTA markers di necrosi alterati: infarto miocardico markers di necrosi non alterati: angina pectoris Markers di necrosi miocardica

24 I markers di necrosi miocardica Una elevazione della troponina o della CPK o della mioglobina si osserva in tutti i pazienti con infarto miocardico acuto. la CPK è distribuita in molti tessuti mentre la frazione MB è confinata al tessuto cardiaco, tuttavia, radioimmunoassay sensibili sono in grado di misurare piccole quantità di CPK-MB derivate dal muscolo scheletrico. La troponina (I) è invece localizzata unicamente nel tessuto cardiaco. La troponina T è localizzata anche nel muscolo scheletrico ma questa piccola quota non viene misurata dagli attuali assay. Tra questi markers si preferisce pertanto la troponina (dosata su siero e non su plasma) perché è più specifica. La sua sensibilità è però bassa nelle prime sei ore dopo levento (quella del CPK-MB e della mioglobina è più alta in questo lasso di tempo). Ne consegue che della troponina vanno fatte misure ripetute (la seconda a 6 ore dopo la prima, la terza a 12 dopo la prima) specie se lECG non è diagnostico e il sospetto clinico di infarto miocardico alto. Va sempre ricordato che gli incrementi di troponina, CPK-MB e mioglobina riflettono una necrosi miocardica non necessariamente legata ad un infarto. Quindi possono essere elevati anche nelle miocarditi. LA SINDROME CORONARICA ACUTA

25 TestComparsaPiccoDurata CPK e CPK- MB 3-12 ore18-24 ore36-48 ore Troponina3-12 ore18-24 oreFino a 10 giorni Mioglobina1-4 ore6-7 ore24 ore LDH6-12 ore24-48 ore6-8 giorni Andamento dei markers di necrosi miocardica LA SINDROME CORONARICA ACUTA

26 I markers di necrosi miocardica La troponina va misurata alla prima presentazione e se non è elevata va ripetuta a 6 e 12 ore. Se la prima troponina è elevata si dosa anche il CPK- MB per datare levento. La CPK-MB si dosa anche nel sospetto di reinfarto entro le due settimane dal primo infarto perché la troponina ha una lunga emivita. La CPK-MB può essere aumentata nellinfarto miocardico acuto anche in presenza di valori di CPK ancora normali. LA SINDROME CORONARICA ACUTA

27 I markers di necrosi miocardica Luso di una frazione CPK-MB/CPK totale > 5-7.5% per escludere aumenti di CPK-MB legati a cause muscolari non cardiache è confondente. Falsi aumenti del CPK-MB (cardiaci ma senza ischemia o muscolari) ed anche della frazione CPK-MB/CPK si possono avere per: massaggio cardiaco cardioversione elettrica defibrillazione interventi chirurgici cardiaci e non cardiaci traumi toracici con interessamento cardiaco abuso di cocaina traumi muscolari convulsioni dermatomiosite o polimiosite insufficienza renale ipotiroidismo. LA SINDROME CORONARICA ACUTA

28 Il segno più comune e il sopra- o sotto-slivellamento persistente del tratto ST che si va accentuando con il passaggio delle ore. Nel tempo il tratto ST ritorna sulla linea isoelettrica, lampiezza dello onda R si riduce ulteriormente e compaiono londa Q e linversione dellonda T. Queste alterazioni EGCgrafiche in genere si sviluppano nellarco di 2 settimane dallevento ma in alcuni casi si possono stabilire anche nellarco di poche ore. Londa Q si sviluppa in un periodo dellordine di ore o di giorni e si associa ad una riduzione di ampiezza dellonda R. Pazienti con ACS ed in particolare con infarto miocardico possono non sviluppare mai londa Q (hanno in genere una prognosi migliore). Le alterazioni dellECG nellinfarto miocardico LA SINDROME CORONARICA ACUTA

29 Le alterazioni dellECG nella malattia coronarica LA SINDROME CORONARICA ACUTA

30 Le alterazioni dellECG nella malattia coronarica LA SINDROME CORONARICA ACUTA

31 Ci sono quattro tipi maggiori di manifestazioni ECGrafiche espressione di ischemia miocardica. 1.ischemia non infartuale (angina) si manifesta con depressione transitorie del tratto ST. 2.ischemia non infartuale transmurale (angina di Prinzmetal) si manifesta con transitori sopraslivellamenti del tratto ST e normalizzazione paradossa dellonda T. 3.infarto miocardico con sopra-slivellamento del tratto ST e onde T iperacute che precedono lo sviluppo dellonda Q e linversione dellonda T. 4.infarto miocardico senza sopra-slivellamento dell ST e non Q che si manifesta con depressione dellST e/o inversione della T e senza onda Q. 5.LECG iniziale può essere normale o non diagnostico nel 20% e nel 45% dei pazienti con infarto miocardico acuto, rispettivamente. Alterazioni dellECG nella malattia coronarica LA SINDROME CORONARICA ACUTA

32 Le alterazioni dellECG nella malattia coronarica LA SINDROME CORONARICA ACUTA

33 Se il sopra- o sotto-slivellamento del tratto ST viene visto in: una o più derivazioni precordiali (V1-V6) e in D1 e aVL, linfarto è anteriore V1-V3, linfarto è settale, V4-V5, linfarto è apicale o laterale, in D2, D3, aVF, linfarto è inferiore. Localizzazione dellinfarto miocardico sulla base delle alterazioni dellECG LA SINDROME CORONARICA ACUTA

34 Un blocco di branca sinistro (BBS), che è presente nel 7% dei pazienti con infarto miocardico acuto, o la presenza di un pace-maker ostacolano la diagnosi ECGrafica di infarto miocardico acuto. Nei pazienti con infarto miocardico acuto e BBS manca spesso anche il dolore cardiaco. Ne deriva che il dosaggio degli enzimi cardiaci e di importanza critica in questi pazienti. Le alterazioni dellECG nellinfarto miocardico LA SINDROME CORONARICA ACUTA

35 Le alterazioni dellECG nellinfarto miocardico LA SINDROME CORONARICA ACUTA Il paziente con infarto miocardico acuto può presentare una tachiaritmia ventricolare (con rischio di evolvere in fibrillazione ventricolare) una tachiaritmia sopraventricolare una bradiaritmia (associata ad infarto miocardico acuto sia della parete inferiore che di quella anteriore).

36 Definizione di una sindrome coronarica acuta (ACS) Nellambito della ACS i pazienti che hanno unelevazione caratteristica della troponina o della creatinfosfochinasi (CPK) e che presentano lo sviluppo di unonda Q o di un sopra-slivellamento del tratto ST allECG sono etichettati come pazienti con infarto miocardico acuto STE. Nellambito della ACS i pazienti che hanno unelevazione caratteristica della troponina o della creatinfosfochinasi (CPK) ma che non presentano lo sviluppo né di unonda Q, né di un sopra-slivellamento del tratto ST allECG sono etichettati come pazienti con infarto miocardico acuto NSTE. Nellambito della ACS i pazienti che non hanno unelevazione caratteristica della troponina o della CPK e che non presentano lo sviluppo né di unonda Q allECG né di uno stabile sopra- o sotto-slivellamento del tratto ST, ma al massimo di un onda T ischemica (inversione dellonda T) o di transitorie depressioni del tratto ST allECG sono etichettati come pazienti con angina instabile. Dal momento che unelevazione di troponina o della CPK non è evidenziabile per ore dopo la presentazione, linfarto miocardico NSTE e langina instabile non sono spesso distinguibili alla valutazione iniziale del paziente. LA SINDROME CORONARICA ACUTA

37 Possibili presentazioni dellangina instabile Angina di nuova insorgenza. La sua storia naturale dipende dallintensità dello sforzo fisico che lha determinata. Angina a riposo. In particolare se si associa a dolore prolungato o a transitorie espressioni del tratto ST identifica pazienti ad alto rischio. Angina precoce post-infartuale. E definita da un dolore toracico che si verifica entro 48 ore da un infarto miocardico acuto. Angina post intervento di rivascolarizzazione. La comparsa di angina dopo PEI (con o senza stenting) o dopo by pass aorto- coronarico (CABG) può riflettere se precoce un evento avverso legato alla procedura (occlusione acuta dello stent, o dissezione della. coronarica) se tardivo una ri-stenosi dopo PCI o una stenosi in un graft dopo CABG o una progressione della malattia coronarica. Nel % dei pazienti con angina instabile non ha lesioni significative a carico del circolo aterioso coronarico. LA SINDROME CORONARICA ACUTA

38 Fattori predittivi di alto rischio di morte o infarto miocardico acuto in pazienti con angina instabile Un alto rischio è definito dalla presenza di almeno uno dei seguenti fattori: riduzione progressiva dellintensità dello sforzo elle precedenti 48 ore (angina in crescendo) prolungamento della durata del dolore (> 20 minuti) edema polmonare ipotensione arteriosa, tachicardia, bradicardia comparsa o aggravamento di insufficienza mitralica comparsa di depressioni transitorie dellST comparsa di BBS età > 75 anni LA SINDROME CORONARICA ACUTA

39 Nel paziente che si presenta con dolore toracico sospetto per ACS il target time per la valutazione iniziale è di minuti. In questo periodo di tempo si possono raccogliere i dati anamnestici (caratteristiche del dolore ed eventuali pregressi episodi), i dati obiettivi e completare le seguenti procedure procedure: posizionamento di un accesso venoso prelievo per enzimi cardiaci, emocromo, PT, PTT, INR, glicemia, azotemia, creatininemia, magnesemia e profilo lipidico. registrazione continua dellECG ossigenoterapia (2l/min per occhialini nasali) somministrazione orale di aspirina ( mg), somministrazione sublinguale di nitroglicerina (0.4 mg) ogni 5 minuti per un massimo di tre dosi, somministrazione e.v. di morfina solfato (2-4 mg come prima dose con incrementi di 2-8 mg ogni 5-15 minuti) per controllare dolore e ansia. Valutazione iniziale del paziente con ACS LA SINDROME CORONARICA ACUTA

40 Algoritmo per la diagnosi ed il trattamento del sospetto infarto miocardico acuto Valutazione iniziale (con ECG ripetuto ogni 5-10 minuti se non diagnostico) Alterazioni dellST o BBS di nuova insorgenza ECG normale ed enzimi cardiaci non alterati Non stabili alterazioni dellST ma forte sospetto di ischemia Beta-bloccante Nitroderivato e.v. se persiste il dolore Eparina per via e.v. PCI o terapia trombolitica Beta-bloccante Nitroderivato e.v. se persiste il dolore Eparina per via e.v. o eparina a basso peso molecolare s.c. Coronarografia Ripetere ECG ed enzimi cardiaci ogni 6-12 ore Dolore stopDolore Test a riposoTest da sforzo LA SINDROME CORONARICA ACUTA

41 Algoritmo per il trattamento dell infarto miocardico acuto STE LA SINDROME CORONARICA ACUTA

42 Algoritmo per il trattamento dell infarto miocardico acuto STE LA SINDROME CORONARICA ACUTA

43 I β-bloccanti nel trattamento dell infarto miocardico acuto STE LA SINDROME CORONARICA ACUTA I β-bloccanti vanno somministrati a tutti pazienti con IMA STE a meno che non esista una controindicazione al loro impiego. Le controindicazioni assolute al loro impiego comprendono: scompenso cardiaco evidenza di una bassa poratata con cobseguente rischio di shock cardiogeno bradicardia blocchi A-V asma bronchiale

44 I nitroderivati nel trattamento dell infarto miocardico acuto STE LA SINDROME CORONARICA ACUTA I nitroderivati per via e.v. vanno somministrati a tutti pazienti con IMA STE quando: a) hanno dolore che persiste dopo la somministrazione di 3 c. di nitroglicerina per via sublimguale, b) hanno unipertensione arteriosa e/o c) hanno segni di scompenso cardiaco acuto (edema polmonare). Le controindicazioni assolute al loro impiego comprendono: ipotensione arteriosa stenosi aortica severa recente assunzione di un inibitore delle fosfodiesterasi.

45 Preparati commerciali : VENITRIN fiale 5 mg/1.5 ml Dosaggio 0.5 – 6 mg/ora in infusione continua ( µ g/Kg/min) Inizio a basso dosaggio (0,3 µ g/Kg/min), controllo PAO ed incremento graduale in base alla sintomatologia e alla PAO Diluire in glucosata al 5% o in sol. fisiologica. Non superare concentrazione di 400 µ g/ml (3-4 fiale di Venitrin in una siringa da 50 per infusione continua) Stabilit à a temp. ambiente 24 ore in siringa, 48 ore in vetro I tubi in PVC adsorbono 40-80% del farmaco quindi meglio usare tubi non PVC. Non usare filtri Mantenere la PAO sistolica intorno ai mm Hg Aumentare la dose ad intervalli di 3-5 minuti fino a risposta Non aumentare ulteriormente il dosaggio se la PAO scende pi ù del 20% o la frequenza aumenta pi ù del 10% La nitroglicerina e.v. nel trattamento dell infarto miocardico acuto STE LA SINDROME CORONARICA ACUTA

46 Regole generali per linfusione e.v. dei farmaci vasoattivi (con deflussore normale) Equivalenza tra velocità in pompa (50 ml) e in fleboclisi (500 ml): ml/hr (pompa) = 10 x ml/hr (flebo) (ml/hr)/3 = gtt/min LA SINDROME CORONARICA ACUTA

47 Effetti dello stretto controllo della glicemia in pazienti critici LA SINDROME CORONARICA ACUTA Van den Berghe G. et al. N. Engl, J. Med ; 345 :

48 La riperfusione nel trattamento dell infarto miocardico acuto STE LA SINDROME CORONARICA ACUTA Riperfusion Primary percutaneous coronary intervention or PCI Fibrinolysis (if less than 12 hours has elapsed from the onset of symptoms and if PCI cannot be done within 90 min)

49 PCI versus trombolisi nel trattamento dell infarto miocardico acuto STE LA SINDROME CORONARICA ACUTA La PCI, quando disponibile, va preferita alla trombolisi nel trattamento dellIMA STE perchè garantisce una migliore riperfusione e non comporta il rischio di unemorragia cerebrale. Il tempo trascorso tra larrivo del paziente e lavvio della terapia trombolitica deve essere inferiore ai 30 minuti.

50 Contro-indicationi assolute alla terapia fibrinolitica LA SINDROME CORONARICA ACUTA Anamnesi positiva per emorragia intracranica Anamnesi positiva per uno stroke nei tre mesi precedenti con la importante eccezione di uno stroke ischemico nelle ultime 3 ore che può essere trattato con la terapia fibrinolitica Presenza di una malformazione vascolare intracranica o di un tumore primitivo o metastatico Sintomi o segni suggestivi per dissezione aortica Anamnesi positiva per diatesi emorragica, sanguinamento in atto con la sole eccezione delle mestruazioni Significativo trauma cranico o facciale nei tre mesi precedenti la presentazione

51 LA SINDROME CORONARICA ACUTA anamnesi positiva per ipertensione arteriosa sevvera e/o poco controllata o ipertensione non controllata alla presentazione (sistolica >180 mmHg e/o diastolica >110 mmHg) anamnesi positiva per uno stroke ischemico prima dei 3 mesi precedenti la presentazione demenza ogni patologia intracranica che non sia una controindicazione assoluta rianimazione cardio-respiratoria traumatica o prolungata (> 10 min) intervento chirurgico maggiore nelle precedenti 3 settimane emorragia interna nelle precedenti 2-4 settimane o ulcera peptica attiva punture vascolari non comprimibili gravidanza terapia anticoagulante con dicumarolici in atto per streptochinasi o anistreplasi – una precedente esposizione (più di 5 giorni prima della presentazione) o nota allergia a questi farmaci Contro-indicazioni relative alla terapia fibrinolitica

52 30 day-mortality rate after thrombolysis for acute ST elevation myocardial infarction according with the degree of vessel patency achieved LA SINDROME CORONARICA ACUTA Optimal improve Partial improve No improve The Gusto Investigators N. Engl, J. Med ; 329 :

53 Benefit of thrombolysis according to time to thrombolysis in acute myocardial infarction LA SINDROME CORONARICA ACUTA Boersma E. et al. Lancet 1996 ; 348 :

54 Immediate PCI versus standard therapy after thrombolysis in acute myocardial infarction LA SINDROME CORONARICA ACUTA Di Mario C. et al. Lancet 2008 ; 372 :

55 LA SINDROME CORONARICA ACUTA I farmaci fibrinolitici AgenteDose e.v.Osservazioni Streptochinasi1.5 milioni di unità in minuti Non fibrina-specifico, meno costoso, con risultati inferiori Alteplase15 mg in bolo poi 0.75 mg/kg (massimo 50 mg) in 30 min poi 0.5 mg/kg (massimo 35 mg) in 60 minuti Fibrino-specifico, superiore alla spreptochinasi, più costoso, più indaginoso nella somministrazione per la breve emivita TenecteplaseBolo singolo da somministrare in 5-10 sec. < 60 Kg = 30 mg Kg = 35 mg Kg = 40 mg Kg = 45 mg 90 Kg = 50 mg Fibrino-specifico, stessa efficacia dellalteplase con meno complicanze emorragiche, più facile da impiegare Reteplase10 U in 2 minuti poi ripetere il bolo di 10 U dopo 30 minuti Fibrino-specifico, simile per efficacia allalteplase ma più semplice da impiegare

56 LA SINDROME CORONARICA ACUTA I farmaci fibrinolitici The Gusto Angioghrapic Investigators N. Engl. J. Med ; 329 :

57 Mechanism of action of anti-platelet drugs LA SINDROME CORONARICA ACUTA Sharis PJ. et al Ann. Intern. Med ; 129 :

58 Gli antiaggreganti piastrinici nel trattamento dell infarto miocardico acuto STE LA SINDROME CORONARICA ACUTA Una terapia antiaggregante con 2 farmaci (asprina indefinitivamente e clopidrogel per un anno) va iniziata in tutti i pazienti con IMA STE siano essi o no candidati ad una riperfusione (PCI o terapia trombolitica). Il clopidrogel va impiegato all dose di 300 mg in soggetti di età inferiore ai 75 anni se non trattati con riperfusione o se trattati con fibrinolisi, e alla dose di 600 mg se trattati con PCI. Nei sogetti di età > 75 la dose va ridotta a 75 mg se non trattati con riperfusione o se trattati con trombolisi. Per i pazienti in cui cè unindicazione ad una CABG in urgenza, il clopidrogel va sospeso per almeno 5 giorni prima dellintervento. Lindicazione allimpiego di un inibitore GP IIb/IIIa per via e.v. in pazienti candidati ad una PEI è tuttora controverso. Limpiego di tale inibitore è controindicato nei pazienti che non vanno incontro ad una riperfusione o che vanno sottoposti ad una trombolisi.

59 Effects of clopidrogel verus placebo on cardiovascular events in patients with acute coronary syndrome receiving aspirin LA SINDROME CORONARICA ACUTA Yusuf S. et al. N. Engl. J. Med. Med ; 345 :

60 Prehospital versus periprocedural abciximab in ST elevation acute myocardial infarction treated by PCI LA SINDROME CORONARICA ACUTA Pels K. et al. N. Eur. J. Emerg. Med ; 15 :

61 La terapia anticoagulante nel trattamento dell infarto miocardico acuto STE (1) LA SINDROME CORONARICA ACUTA Il ruolo centrale della trombosi nella patogenesi dellinfarto miocardico acuto è documentato dalla presenza di un trombo in sede di occlusione coronarica nella maggior parte dei pazienti con infarto miocardico STE. Le linee guida del 2004 dellAmerican College of Cardiology/American Heart Association raccomandano di conseguenza una terapia anticoagulante in tutti i pazienti con infarto STE. Tuttavia, le evidenze per raccomandare un farmaco antiacoagulante piuttosto di un altro sono meno solide soprattutto perchè i dati esistenti derivano da studi condotti prima dellattuale sviluppo della terapia antiaggregante piastrinica. La scelta del farmaco anticoagulante è tuttavia legata alla strategia globale di trattamento dellinfarto miocardico STE ed in particolare alla decisione se ricorrere o meno ad una terapia di riperfusione coronarica.

62 La terapia anticoagulante nel trattamento dell infarto miocardico acuto STE LA SINDROME CORONARICA ACUTA Schafer A.L. et al. N. Engl. J. Med. Med ; 334 : Fondaparinux

63 La terapia anticoagulante nel trattamento dell infarto miocardico acuto STE (2) LA SINDROME CORONARICA ACUTA Limpiego delleparina non frazionata nel trattamento dell infarto miocardico STE soffre di due limitazioni fondamentali: il complesso eparina-antitrombina non riesce ad inattivare la trombina nel contesto di un coagulo. La trombina dentro il coagulo è un importante stimolo per la coagulazione specie in caso di rottura del coagulo (PCI) la trombocitopenia indotta dalleparina (2.5-3% dei pazienti trattati). Questo rischio è minore con leparina a baso peso molecolare e non esiste per un inibitore diretto della trombina quale il fondaparinux.

64 La terapia anticoagulante nel trattamento dell infarto miocardico acuto STE (3) LA SINDROME CORONARICA ACUTA Limpiego delleparina non frazionata nel trattamento dell infarto miocardico STE è indicata: nel paziente sottoposto a terapia fibrinolitica dal momento che unattività procoagulante aumenta immediatamente dopo la terapia fibrinolitica e incrementi persistenti dellattività trombinica sono associati al rischio di una ri-trombosi coronarica. il periodo di maggior rischio di ri-trombosi e quindi ri- occlusione coronarica dopo terapia fibrinolitica è rappresentato dalle prime 24 ore.

65 LA SINDROME CORONARICA ACUTA I farmaci fibrinolitici AgenteDose e.v.Osservazioni Streptochinasi1.5 milioni di unità in minuti Non fibrina-specifico, meno costoso, con risultati inferiori Alteplase15 mg in bolo poi 0.75 mg/kg (massimo 50 mg) in 30 min poi 0.5 mg/kg (massimo 35 mg) in 60 minuti Fibrino-specifico, superiore alla spreptochinasi, più costoso, più indaginoso nella somministrazione per la breve emivita TenecteplaseBolo singolo da somministrare in 5-10 sec. < 60 Kg = 30 mg Kg = 35 mg Kg = 40 mg Kg = 45 mg 90 Kg = 50 mg Fibrino-specifico, stessa efficacia dellalteplase con meno complicanze emorragiche, più facile da impiegare Reteplase10 U in 2 minuti poi ripetere il bolo di 10 U dopo 30 minuti Fibrino-specifico, simile per efficacia allalteplase ma più semplice da impiegare

66 LA SINDROME CORONARICA ACUTA Terapia anticoagulante e farmaci fibrinolitici The Gusto Angioghrapic Investigators N. Engl. J. Med ; 329 :

67 LA SINDROME CORONARICA ACUTA Terapia anticoagulante e farmaci fibrinolitici De Bono A.D. et al Br. Heart J ; 67 :

68 LA SINDROME CORONARICA ACUTA Efficacia della terapia con eparina non frazionata in aggiunta alla terapia fibrinolitica nellinfarto miocardico acuto STE Eikelboom J.W. et al. Circulation 2500 : 112 ;

69 LA SINDROME CORONARICA ACUTA Efficacia della terapia con eparina a basso peso molecolare in aggiunta alla terapia fibrinolitica nellinfarto miocardico acuto STE Eikelboom J.W. et al. Circulation 2005 : 112 ;

70 Le formulazioni di eparina a basso peso moolecolare per via s.c. comprendono: Le formulazioni di eparina a basso peso moolecolare per via s.c. comprendono: Enoxaparina (clexane)Enoxaparina (clexane) TinzaparinaTinzaparina DalteparinaDalteparina NandroparinaNandroparina ArdeparinaArdeparina ReviparinaReviparina Eparine a basso peso molecolare LA SINDROME CORONARICA ACUTA

71 Efficacia della terapia con inibitore diretto della trombina (fundaparinux) nellinfarto miocardico acuto STE Oldgren J. et al. Eur. Heart J : 29 ;

72 LA SINDROME CORONARICA ACUTA Efficacia della terapia con inibitore diretto della trombina (Bivalirudin) nellinfarto miocardico acuto STE White H. Lancet 2001 : 358 ;

73 La terapia anticoagulante nel trattamento dell infarto miocardico acuto STE (4) LA SINDROME CORONARICA ACUTA Nel paziente sottoposto a terapia fibrinolitica non è ancora chiaro se la terapia anticoagulante con eparina debba essere continuata oltre le ore.

74 Thompson P.L. et al. Circulation 1991 : 8 ; Heparin versus aspirin or dipyridamole after alteplase in patients with acute myocardial infarction LA SINDROME CORONARICA ACUTA

75 La terapia anticoagulante nel trattamento dell infarto miocardico acuto STE (5) LA SINDROME CORONARICA ACUTA Limpiego delleparina non frazionata nel trattamento dell infarto miocardico STE è indicata durante la procedura di PCI per evitare la trombosi intracoronarica. Durante la procedura la dose di eparina viene monitorata non sul PTT ma sull ACT che deve essere mantenuto tra sec. Non è rischiesta la somministrazione di eparina non frazionata dopo la procedura.

76 LA SINDROME CORONARICA ACUTA Efficacia della terapia con inibitore diretto della trombina (Bivalirudin) prima della PCI nellinfarto miocardico acuto STE Stone G.W. N. Engl. J. Med : 358 ;

77 LA SINDROME CORONARICA ACUTA Complicanze emorragiche della terapia con inibitore diretto della trombina (Bivalirudin) prima della PCI nellinfarto miocardico acuto STE Stone G.W. N. Engl. J. Med : 358 ;

78 La terapia anticoagulante nel trattamento dell infarto miocardico acuto STE (6) LA SINDROME CORONARICA ACUTA Limpiego delleparina nei pazienti non candidati alla riperfusione coronarica è controverso. Lefficacia della terapia eparinica seguita dalla terapia anticoagulante con dicumarolici è stata confermata in pazienti non in trattamento antiaggregante piastrinico. Questa osservazione ha tuttavia un valore limitato per la terapia corrente dellinfarto miocardico acuto STE.

79 LA SINDROME CORONARICA ACUTA Long-term anticoagulant therapy in patients with coronary artery disease Husted S.E. et al. Eur. Heart J : 27 ;

80 LA SINDROME CORONARICA ACUTA Long-term anticoagulant therapy in patients with coronary artery disease Husted S.E. et al. Eur. Heart J : 27 ;

81 La terapia anticoagulante nel trattamento dell infarto miocardico acuto STE (7) LA SINDROME CORONARICA ACUTA Limpiego delleparina nei pazienti con infarto miocardico acuto STE deve essere continuata long-term in presenza di fattori di rischio noti per TVP o TEP comprendenti: insufficienza severa della funzione ventricolare scompenso cardiaco fibrillazione atriale evidenza ecocardiografica di trombi endoventricolari

82 La terapia anticoagulante nel trattamento dell infarto miocardico acuto STE: raccomandazioni (1) LA SINDROME CORONARICA ACUTA La scelta dellanticoagulante dipende dalla strategia globale di trattamento del paziente con infarto miocardico acuto STE. Nei pazienti con infarto miocardico acuto STE riferiti ad una PCI, è raccomandato linizio non appena possibile della terapia anticoagulante o con eparina non frazionata o con bivalirudina, in associazione alla terapia antiaggregante piastrinica. Nei pazienti con infarto miocardico acuto STE non riferiti ad una PCI ma ad una terapia trombolitica, è raccomandato linizio, non appena possibile dalla presentazione, della terapia anticoagulante o con enoxaparina o fondaparinux. Se il rischio emorragico è elevato è preferibile il fundaparinux. Nei pazienti con infarto miocardico acuto STE non riferiti ad riperfusione coronarica, è raccomandato linizio, non appena possibile dalla presentazione, di una terapia anticoagulante con enoxiparina, eparina non frazionata o fondaparinux in associazione alla terapia antiaggregante piastrinica.

83 La terapia anticoagulante nel trattamento dell infarto miocardico acuto STE: raccomandazioni (2) LA SINDROME CORONARICA ACUTA La dose dellanticoagulante dipende dalla strategia globale di trattamento del paziente con infarto miocardico acuto STE. Eparina non frazionata: nei pazienti con infarto miocardico acuto STE riferiti ad una PCI, è raccomandato linizio con un bolo di U/Kg (con un target di TACT a oltre 200 sec). Per i pazienti che non ricevono un inibitore GPIIb/IIIa il bolo deve essere di U/kg (con un target di TACT tra 250 e 350) nei pazienti con infarto miocardico acuto STE non riferiti ad una PCI ma ad una terapia trombolitica, è raccomandato linizio con un bolo di 60 U/Kg (max U) seguito da 12 U/Kg/ora (massimo 1000 U/ora).

84 La terapia anticoagulante nel trattamento dell infarto miocardico acuto STE: raccomandazioni (3) LA SINDROME CORONARICA ACUTA La dose dellanticoagulante dipende dalla strategia globale di trattamento del paziente con infarto miocardico acuto STE. Enoxaparina: nei pazienti con infarto miocardico acuto STE riferiti ad una PCI non è indicata. nei pazienti con infarto miocardico acuto STE riferiti ad una terapia fibrinolitica, di età < 75 anni e con creatininemia < 2.5 mg/dl nei maschi e < a 2 mg/dl nelle donne è raccomandato linizio con un carico di 30 mg e.v. seguito da 1 mg/kg s.c. ogni 12 ore (massimo 100 mg per le prime 2 dosi). Nei pazienti di età 75 anni non si usa il carico e.v. e si somministra 0.75 mg/Kg ogni 12 ore. In pazienti con filtrato glomerulare < 30 ml/min si raccomanda 1 mg/kg ogni 24 ore. Un mg corrisponde a 100 U.I. di attività anti-Xa. nei pazienti non candidati ad una riperfusione si somministra 1 mg/Kg ogni 12 ore senza dose di carico.

85 La terapia anticoagulante nel trattamento dell infarto miocardico acuto STE: raccomandazioni (4) LA SINDROME CORONARICA ACUTA La dose dellanticoagulante dipende dalla strategia globale di trattamento del paziente con infarto miocardico acuto STE. Fondaparinux (arixtra): nei pazienti non candidati ad una riperfusione si somministra una prima dose di 2.5 mg e.v. seguita da 2.5 mg s.c. una volta al giorno. Non va impiegato in pazienti con filtrato glomerulare < 30 ml/min. Bivalirudina (angiox): nei pazienti candidati ad una PCI si somministra una prima dose di 0.75 mg/kg e.v. seguita da 1.75 mgKg/ora. Va sospesa al termine della procedura.

86 La terapia anticoagulante nel trattamento dell infarto miocardico acuto STE: raccomandazioni (5) LA SINDROME CORONARICA ACUTA La durata della terapia anticoagulante dipende dalla strategia globale di trattamento del paziente con infarto miocardico acuto STE. Nei pazienti candidati ad una PCI la terapia anticoagulante va sospesa al termine della procedura se non sussistono fattori di rischio per TVP o TEP. Nei pazienti che non vengono sottoposti a PCI (quindi o a terapia fibrinolitica o a non riperfusione) la terapia anticoagulante va mantenuta sino alla dimissione. La continuazione ulteriore della terapia anticoagulante deve essere associata ad una di queste condizioni: PCI complicata insufficienza severa della funzione ventricolarescompenso cardiaco fibrillazione atriale evidenza ecocardiografica di trombi endoventricolari valvulopatia

87 I β-bloccanti nel trattamento dell infarto miocardico acuto STE (1) LA SINDROME CORONARICA ACUTA I β-bloccanti vanno somministrati a tutti pazienti con IMA STE a meno che non esista una controindicazione al loro impiego. Le controindicazioni assolute al loro impiego comprendono: scompenso cardiaco evidenza di una bassa portata con conseguente rischio di shock cardiogeno bradicardia blocchi A-V asma bronchiale

88 I β-bloccanti nel trattamento dell infarto miocardico acuto STE (2) LA SINDROME CORONARICA ACUTA Un β-bloccante cardioselettivo senza attività simpaticomimetica intrinseca va somministrato a tutti pazienti con IMA nelle prime 24 ore dalla presentazione. Latenololo lon-acting va impiegato alla dose di mg al dì. La posologia va regolatata sulla riduzione della frequenza cardiaca (la frequenza basale va ridotta di 5-15 bpm, portandola mediamente a meno di 70 bpm). I pazienti che non hanno ricevuto un beta-bloccante cardioselettivo nelle prime 24 ore per una controindicazione vanno rivalutati per un eventuale superamento della stessa.

89 LA SINDROME CORONARICA ACUTA Mortality at 25 months after acute myocardial infarction Chadda K. et al. Circulation 1986 : 73 ;

90 LA SINDROME CORONARICA ACUTA Mortality at 2 years after acute myocardial infarction Gottlieb S.S. et al. N. Engl. J. Med : 339 ;

91 LA SINDROME CORONARICA ACUTA Effects of betablockers in patients with a post-myocardial infarction left ventricular dynsfunction (FE 40 %) and ventricular arrhytmia Kennedy H.L. et al. Am J. Cardiol : 74 ;

92 Gli Ace inibitori e i bloccanti dei recettori dellangiotensina II (ARBs) nel trattamento dell infarto miocardico acuto STE (1) LA SINDROME CORONARICA ACUTA Un Ace inibitore è raccomandato in tutti i pazienti con IMA STE che non siano a basso rischio (definito da una normale frazione deiezione, buon controllo di tutti i fattori di rischio cardiovascolare, buon esito della riperfusione coronarica). Ma un Ace inibitore potrebbe essere ragionevolmente impiegato in tutti i pazienti con IMA STE se non controindicato. Va iniziato entro le dalla presentazione. Un ARB va impiegato se il paziente non tollera un Ace inibitore.

93 Effects of Ace inhibitor therapy, begun within 36 hours of a myocardial infarction, on mortality LA SINDROME CORONARICA ACUTA Ace inhibitor myocardial infarctionn Collaborative Group Circulation 1998 ; 97 :

94 Effects of Ramipril, an Ace inhibitor therapy, begun within 24 hours of a myocardial infarction, on systolic blood pressure LA SINDROME CORONARICA ACUTA Pfeffer M.A. et al. Circulation 1997 ; 95 :

95 Effects of Ramipril, an Ace inhibitor therapy, begun within 24 hours of a myocardial infarction, on left vetricular fractional ejection LA SINDROME CORONARICA ACUTA Pfeffer M.A. et al. Circulation 1997 ; 95 :

96 Controindicazioni agli Ace inibitori nel trattamento dell infarto miocardico acuto STE LA SINDROME CORONARICA ACUTA - Allergia agli Ace inibitori - Ipotensione arteriosa (pressione arteriosa sistolica < a mm Hg o riduzione della pressione arteriosa sistolica 30 mm Hg rispetto al valore basale) - Shock - Insufficienza renale - Anamnesi positiva per una stenosi dellarteria renale bilaterale - Pregresso peggioramento della funzione renale con un Ace inibitore.

97 Gli Ace inibitori e i bloccanti dei recettori dellangiotensina II (ARBs) nel trattamento dell infarto miocardico acuto STE (2) LA SINDROME CORONARICA ACUTA La terapia va iniziata a basse dosi (captopril 6.25 mg TID, enalapril 2.5 mg BID) e la posologia va poi aumentata gradualmente (ogni 8 ore) fino alla dose massima (captopril 50 mg TID, enalapril 20 mg BID) se la PAO sistolica si mantiene al di sopra di mm Hg. La terapia deve essere long-life in tutti i pazienti che non sono a basso rischio.

98 LA SINDROME CORONARICA ACUTA Effects of Zofenopril, an Ace inhibitor therapy, on mortality Ambrosioni E. et al. N. Engl. J. Med ; 332 :

99 Indicazioni agli antagonisti dellaldosterone nel trattamento dell infarto miocardico acuto STE LA SINDROME CORONARICA ACUTA Terapia in atto con un Ace inibitore Frazione deiezione ventricolare sinistra 40% Scompenso cardiaco Diabete mellito Creatininemia < 2.5 mg/dl nelluomo e < a 2.0 mg/dl nella donna Potassiemia < 5 mEq/l

100 I calcio-antagonisti nel trattamento dell infarto miocardico acuto STE LA SINDROME CORONARICA ACUTA Un calcio-antagonista è raccomandato nei pazienti con IMA STE in queste situazioni cliniche: Ischemia non controllata dai β-bloccante (con o senza nitroderivati) Intolleranza al beta-bloccante Fibrillazione atriale ad alta risposta ventricolare Il calcio-antagonista non va impiegato in presenza di: Grave disfunzione ventricolare Scompenso cardiaco Blocco atri-ventricolare Possono essere impiegati il diltiazem o il verapamile non la nifedipina.

101 Le statine nel trattamento dell infarto miocardico acuto STE LA SINDROME CORONARICA ACUTA La determinazione del profilo lipidico deve far parte della valutazione iniziale del paziente. La somministrazione di una statina va iniziata non appena possibile e comunque prima della dimissione. La statina consigliata è latorvastatina alla dose di 80 mg/die.

102 Algoritmo per il trattamento dell angina instabile e dellinfarto miocardico acuto NSTE LA SINDROME CORONARICA ACUTA

103 Algoritmo per il trattamento dell angina instabile e dellinfarto miocardico acuto NSTE LA SINDROME CORONARICA ACUTA

104 Va scelta una strategia di trattamento globale. In questo contesto è importante decidere se il paziente debba o no essere sottoposto ad una coronarografia con eventuale PCI o CABG o se si debba comtinuare una terapia medica conservativa. La strategia va definita sulla base di una stratificazione del rischio di andare incontro ad altri eventi cardiaci perchè più alto è il rischio e più è giustificato un approccio aggressivo. Nellambito di questa strategia di trattamento globale non va considerata la terapia fibrinolitica. Algoritmo per il trattamento dell angina instabile e dellinfarto miocardico acuto NSTE

105 LA SINDROME CORONARICA ACUTA Angioscopic evaluation of coronary-artery thrombi in acute coronary syndromes Mizuno K. et al. N. Engl. J. Med ; 326 :

106 LA SINDROME CORONARICA ACUTA Stratificazione del rischio nel paziente con angina instabile o infarto miocardico acuto NSTE Il rischio di andare incontro ad altri eventi cardiaci è associato a: Presenza ed estensione della depressione del tratto ST Incremento dei markers di necrosi miocardica Instabilità emodinamica Dolore persistente nonostante una terapia medica adeguata

107 LA SINDROME CORONARICA ACUTA TIMI risk score nel paziente con angina instabile o infarto miocardico acuto NSTE Il TIMI risk score è associato a: Età 65 anni Presenza di almeno 3 fattori di rischio per malattia coronarica (ipertensione, diabete mellito, dislipidemia, fumo, anamnesi positiva per IMA precoce) Precedente riscontro di una stenosi di a. coronarica 50% Presenza di una alterazione dellST nellECG alla presentazione Almeno 2 episodi di angina nelle precedenti 24 ore Incremento dei markers di necrosi miocardica Uso di aspirina nei 7 giorni precedenti

108 LA SINDROME CORONARICA ACUTA TIMI risk score and rates of all further cardiac events in patients with non-ST elevation acute coronary syndrome Antman E.M. et al. JAMA 2000 ; 284 :

109 LA SINDROME CORONARICA ACUTA La rivascolarizzazione coronarica nel paziente con angina instabile o infarto miocardico acuto NSTE Una coronarografia ed uneventuale PCI vanno programmate nei pazienti con un TIMI score elevato (5-7) o intermedio (3-4). Il timing ottimale per la procedura non è stato definito ma dovrebbe essere compreso tra le 8 e le 48 ore dalla presentazione. La scelta del tipo di rivascolarizzazione dopo langiografia (PCI o CABG) dipende dalla localizzazione e dalla estensione delle lesioni.

110 LA SINDROME CORONARICA ACUTA La terapia antiaggregante piastrinica nel paziente con angina instabile o infarto miocardico acuto NSTE In assenza di controindicazioni assolute la terapia antiaggregante piastrinica deve essere avviata in tutti i pazienti. Tutti i pazienti vanno trattati con una dose di aspirina compresa tra 162 e 325 mg non appena possibile. Nei pazienti intolleranti allaspirina va impiegato il clopidrogel. Oltre allaspirina va impiegato in clopidrogel con una dose da carico di 300 mg/die seguita da una dose di mantenimento di 75 mg/die. La dose da carico pò essere aumentata a 600 mg se il paziente è candidato ad unangiografia entro le successive 24 ore. Il clopidrogel non va impiegato in pazienti in cui esiste già unindicazione ad una CABG entro i successivi 5 giorni.

111 LA SINDROME CORONARICA ACUTA La terapia anticoagulante nel paziente con angina instabile o infarto miocardico acuto NSTE (1) In assenza di controindicazioni assolute la terapia anticoagulante deve essere aggiunta nella maggior parte dei pazienti alla terapia antiaggregante piastrinica. Nei pazienti in cui è previsto un approccio non invasivo si possono impiegare lenoxaparina o leparina non frazionata o il fondaparinux o la bivalirudina. Ci sono 3 potenziali vantaggi per optare per lenoxaparina piuttosto che per leparina non frazionata e sono: una più bassa incidenza di trombocitopenia la non necessità di un monitoraggio una minore azione stimolante dellattività piastrinica. Il fondaparinux o la bivalirudina vanno preferiti alleparina non frazionata nei pazienti che deve essere sottoposto ad angiografia ed eventuale PCI in presenza di un alto rischio di sanguinamento.

112 LA SINDROME CORONARICA ACUTA La terapia anticoagulante nel paziente con angina instabile o infarto miocardico acuto NSTE (2) La durata della terapia anticoagulante dipende dal tipo di eparina utilizzata e dalle condizioni cliniche del paziente (per es. paziente candidato a PCI o eventuale immobilità a letto). Nel paziente trattato con terapia medica lenoxiparina va somministrata per tutta la durata dellospedalizzazione (con un max. di 8 giorni). Leparina non frazionata va somministrata per almeno 48 ore. Nel paziente sottoposto a PCI la terapia anticoagulante va sospesa dopo la procedura. Nel paziente sottoposto ad angiografia ma non trattato con PEI lenoxiparina va somministrata per tutta la durata dellospedalizzazione (con un max. di 8 giorni). Leparina non frazionata va somministrata per almeno 48 ore.

113 Algoritmo per il trattamento dell infarto miocardico acuto NSTE: altre terapie mediche LA SINDROME CORONARICA ACUTA Beta-bloccanti Nitroderivati Inibitori dellACE Calcio antagonisti Antagonisti dellaldosterone Antiaritmici Statine


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