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Dott. A. Andrisani Clinica Ginecologica e della Riproduzione Umana La placenta e la fisiologia dellunità feto- placentare Ipertensione in gravidanza, Preeclampsia.

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1 Dott. A. Andrisani Clinica Ginecologica e della Riproduzione Umana La placenta e la fisiologia dellunità feto- placentare Ipertensione in gravidanza, Preeclampsia ed Eclampsia Diabete gestazionale

2 La placenta è un organo di origine FETALE dalla struttura semplice (superficie di scambio interposta tra la circolazione materna e quella fetale) ma dalle funzioni poliedriche e complesse, indispensabili alla regolare evoluzione della gravidanza ed al normale ed armonico sviluppo del feto Placenta

3 CARATTERISTICHE DELLA PLACENTA Organo emocoriale Proliferazione estesa del tessuto coriale Proliferazione estesa del tessuto coriale Elevato sviluppo vascolare delle componenti materna e fetale Elevato sviluppo vascolare delle componenti materna e fetale Le 2 circolazioni risultano no giustapposte ma fisicamente esiste separazione tra flusso sanguigno materno e fetale Le 2 circolazioni risultano no giustapposte ma fisicamente esiste separazione tra flusso sanguigno materno e fetale Formazione della placenta

4 La placenta si forma dalla fusione della decidua basale (lato materno) con il chorion frondosum (lato fetale)

5 Placenta umana Nella placenta emocoriale umana i villi di sinciziotrofoblasto, contenenti involucri di tessuto mesodermico, nei quali scorrono vasi sanguigni, penetrano profondamente nel tessuto materno a formare unintensa rete. Nella placenta emocoriale umana i villi di sinciziotrofoblasto, contenenti involucri di tessuto mesodermico, nei quali scorrono vasi sanguigni, penetrano profondamente nel tessuto materno a formare unintensa rete. Ogni vaso sanguigno villoso, con una progressiva ramificazione, è separato da un sottile strato di sincizio- trofoblasto. Alla punta del villo terminale i capillari sono dilatati e formano circonvoluzioni tortuose tali da garantire un flusso rallentato per favorire lo scambio di metaboliti con il sangue materno. Ogni vaso sanguigno villoso, con una progressiva ramificazione, è separato da un sottile strato di sincizio- trofoblasto. Alla punta del villo terminale i capillari sono dilatati e formano circonvoluzioni tortuose tali da garantire un flusso rallentato per favorire lo scambio di metaboliti con il sangue materno.

6 Le proiezioni terminali dei villi si insinuano in bacini fenestrati (nella parte centrale e periferica) Le proiezioni terminali dei villi si insinuano in bacini fenestrati (nella parte centrale e periferica) Ogni bacino è chiamato LOBULO FETALE Ogni bacino è chiamato LOBULO FETALE in ogni lobulo si gettano le arterie spiraliformi in ogni lobulo si gettano le arterie spiraliformi la pressione del sangue determina la sua circolazione attraverso le pareti fenestrate del lobulo verso i sottili villi terminali la pressione del sangue determina la sua circolazione attraverso le pareti fenestrate del lobulo verso i sottili villi terminali Più di 200 lobuli formano la PLACENTA UMANA MATURA Più di 200 lobuli formano la PLACENTA UMANA MATURA spessa 3 cm e di diametro cm spessa 3 cm e di diametro cm Placenta umana

7 La faccia materna è formata da Cotiledoni La faccia fetale è ricoperta dalla membrana amniotica e su di essa sono riconoscibili i vasi che confluiscono nel funicolo ombelicale

8 Versante fetale Versante materno

9 Per il feto la placenta svolge le funzioni che nellindividuo adulto vengono svolte da: Apparato respiratorioApparato respiratorio Apparato gastro-intestinaleApparato gastro-intestinale FegatoFegato ReniReni ed inoltre la placenta svolge insostituibili funzioni endocrine (corrispondenza con ormoni prodotti nelladulto da ipotalamo, ipofisi, surrene e ovaio), metaboliche, immunologiche, enzimatiche e di deposito di scorte energetiche (glicogeno) Placenta

10 Produzione di ormoni Grazie alla produzione di ormoni la placenta esercita un controllo delle funzioni materne e fetali, quali: Modificazioni dellattività endocrina Modificazioni dellattività endocrina Impianto Impianto Tono dellumore e comportamento alimentare Tono dellumore e comportamento alimentare Funzioni cardiovascolari Funzioni cardiovascolari Timing del parto Timing del parto Crescita fetale Crescita fetale

11 Produzione di ormoni steroidei in gravide a termine rispetto alle non gravide Livelli prodotti (mg/24h) (mg/24h) ORMONE STEROIDEO Non gravide Gravide a term. 17 -Estradiolo Estriolo Progesterone Aldosterone Deossicorticost Cortisolo

12 Inoltre la placenta produce altri ormoni : HCG HCG HPL HPL PRL PRL Ossitocina Ossitocina Relaxina Relaxina TRH tireotropin releasing hormon TRH tireotropin releasing hormon hCT tireotropina corionica umana hCT tireotropina corionica umana GnRH GnRH CRF corticotropin releasing factor CRF corticotropin releasing factor NPY (Neuropeptide Y) NPY (Neuropeptide Y) Fattori di crescita ( inibina, activina, IGF o somatomedina, EGF, PDGF, FGF, TGF, NGF) Fattori di crescita ( inibina, activina, IGF o somatomedina, EGF, PDGF, FGF, TGF, NGF) Peptidi vasoattivi (calcitonin-gene related peptide, ANP, prorenina, renina, angiotensina, ACE, adrenomedullina) Peptidi vasoattivi (calcitonin-gene related peptide, ANP, prorenina, renina, angiotensina, ACE, adrenomedullina) Produzione di ormoni

13 Gonadotropina corionica (1) Glicoproteina costituita da 2 subunità: alfa (identica alla subunità alfa di LH, FSH e TSH) e beta specifica del BhCG. Glicoproteina costituita da 2 subunità: alfa (identica alla subunità alfa di LH, FSH e TSH) e beta specifica del BhCG. Prodotta dal sinciziotrofoblasto Prodotta dal sinciziotrofoblasto Picco alla 10 sg ( ), poi scende sino alla sg per poi rimanere costante sino alla fine di gravidanza Picco alla 10 sg ( ), poi scende sino alla sg per poi rimanere costante sino alla fine di gravidanza Metabolizzazione renale Metabolizzazione renale Emivita di 36 ore Emivita di 36 ore Regolazione: stimolato da GnRH, activina, EGF; inibito da inibina, prostaglandine, catecolamine Regolazione: stimolato da GnRH, activina, EGF; inibito da inibina, prostaglandine, catecolamine

14 Gonadotropina corionica (2) 1. Ruoli: controllo della funzione luteale (corpo luteo gravidico), secrezione di Pg. 2. Nelle prime fasi di gravidanza: modulazione dellimmunità materna con prevenzione del rigetto del feto, grazie linibizione specifica dei linfociti materni 3. Regolazione della steroidogenesi fetale (hCG stimola produzione di DHEAs da parte di surrene e testicolo) 4. Stimola la funzione tiroidea materna

15 Ormone lattogeno placentare(1) Polipeptide prodotto dal sinciziotrofoblasto Polipeptide prodotto dal sinciziotrofoblasto Omologia con GH e PRL Omologia con GH e PRL Secreto dopo 5-10 giorni dallimpianto della blastocisti Secreto dopo 5-10 giorni dallimpianto della blastocisti I suoi livelli aumentano nel corso della gravidanza, per poi diminuire dopo il parto I suoi livelli aumentano nel corso della gravidanza, per poi diminuire dopo il parto Emivita di 15 minuti Emivita di 15 minuti Degradazione ad opera di fegato e rene materni Degradazione ad opera di fegato e rene materni

16 Ormone lattogeno placentare(2) Influenza il metabolismo materno, assicurando un costante apporto energetico al feto. Come? Riduce la sensibilità allinsulina endogena ed esogena Riduce la sensibilità allinsulina endogena ed esogena Determina unintolleranza ai carboidrati ( zuccheri circolanti, disponibili per il feto) Determina unintolleranza ai carboidrati ( zuccheri circolanti, disponibili per il feto) Aumenta la secrezione di insulina dopo carico orale di glucosio Aumenta la secrezione di insulina dopo carico orale di glucosio Stimola la lipolisi, inducendo rilascio di acidi grassi liberi e glicerolo Stimola la lipolisi, inducendo rilascio di acidi grassi liberi e glicerolo Riduce il metabolismo proteico materno, aumentandone lapporto fetale Riduce il metabolismo proteico materno, aumentandone lapporto fetale Attività mammotropica/lattogenica (accrescimento delle cartilagini) Attività mammotropica/lattogenica (accrescimento delle cartilagini) CONTINUO APPORTO GLUCIDICO AL FETO

17 GITTATA CARDIACA incremento del 25% in risposta al carico periferico GITTATA CARDIACA incremento del 25% in risposta al carico periferico FLUSSO SANGUIGNO MATERNO irrora la placenta attraverso larteria uterina e ovarica; costituisce il 10% della gittata cardiaca totale a termine di gravidanza FLUSSO SANGUIGNO MATERNO irrora la placenta attraverso larteria uterina e ovarica; costituisce il 10% della gittata cardiaca totale a termine di gravidanza ARTERIA UTERINA percorre le pareti laterali dellutero dando da 9 a 14 rami, ognuno dei quali penetra fino al terzo distale del miometrio ARTERIA UTERINA percorre le pareti laterali dellutero dando da 9 a 14 rami, ognuno dei quali penetra fino al terzo distale del miometrio ANASTOMOSI tra i rami dellarteria ovarica e uterina e da queste si dipartono una serie di arterie arcuate che, percorrendo la parete anteriore e posteriore del miometrio, creano un ricircolo. Da questo nascono arterie radiali che irrorano lendometrio basale; a questo punto le arterie basali diventano arterie spirali che nutrono la decidua endometriale. ANASTOMOSI tra i rami dellarteria ovarica e uterina e da queste si dipartono una serie di arterie arcuate che, percorrendo la parete anteriore e posteriore del miometrio, creano un ricircolo. Da questo nascono arterie radiali che irrorano lendometrio basale; a questo punto le arterie basali diventano arterie spirali che nutrono la decidua endometriale. Flusso sanguigno placentare

18 CIRCOLO A BASSA PRESSIONE Le cellule trofoblastiche migrano attivamente nelle terminazioni erose delle arterie spirali (TROFOBLASTO ENDOVASCOLARE) ostruendole parzialmente e così abbassando la velocità di flusso sanguigno materno Le cellule trofoblastiche migrano attivamente nelle terminazioni erose delle arterie spirali (TROFOBLASTO ENDOVASCOLARE) ostruendole parzialmente e così abbassando la velocità di flusso sanguigno materno Anche il flusso fetale è diminuito per laumento dellarea occupata dalla profusione dei rami e dalla dilatazione dei capillari Anche il flusso fetale è diminuito per laumento dellarea occupata dalla profusione dei rami e dalla dilatazione dei capillari la circolazione fetale opera a bassa pressione la circolazione fetale opera a bassa pressione N.B. i capillari fetali non colassano essendo bassa anche la pressione di perfusione materna (4-10mmHg) dentro gli spazi intervillosi N.B. i capillari fetali non colassano essendo bassa anche la pressione di perfusione materna (4-10mmHg) dentro gli spazi intervillosi Flusso sanguigno placentare

19 La circolazione a livello delle lacune sanguigne placentari è priva di rete capillare e pertanto è un tipo di circolazione abasse resistenze. Questa peculiarità si traduce in un abbassamento della pressione diastolica materna.

20 I villi pescano nelle lacune sanguigne dove giunge il sangue arterioso materno direttamente dalle arteriole terminali uterine

21 Il flusso ematico utero-placentare va aumentando con letà gestazionale.

22 La circolazione fetale ha quindi le seguenti caratteristiche: bassi valori pressori basse resistenze periferiche e di conseguenza la frequenza cardiaca fetale è notevolmente maggiore di quella della circolazione materna

23 Funzioni di scambio materno-fetali Diffusione semplice (O2, CO2) Diffusione semplice (O2, CO2) Diffusione facilitata (il substrato è spostato secondo gradiente con velocità maggiore alla diff. semplice e grazie a proteine vettrici di membrana) e trasporto attivo (contro gradienyte e grazie proteine vettrici di membrana) Diffusione facilitata (il substrato è spostato secondo gradiente con velocità maggiore alla diff. semplice e grazie a proteine vettrici di membrana) e trasporto attivo (contro gradienyte e grazie proteine vettrici di membrana) Pinocitosi (la sostanza è inglobata in una invaginazione della membrana trofoblastica) Pinocitosi (la sostanza è inglobata in una invaginazione della membrana trofoblastica) Degradazione Degradazione Sintesi placentare Sintesi placentare

24 Trasporto dei nutrienti Il trasporto di glucosio è saturabile, stereospecifico, competitivo e senza consumo di energia, mediante diffusione facilitata (GLUT 1) Il trasporto di glucosio è saturabile, stereospecifico, competitivo e senza consumo di energia, mediante diffusione facilitata (GLUT 1) i sistemi di trasporto degli aminoacidi (aa) sono sodio dipendenti e indipendenti, richiedono energia e sono diversi a seconda delle caratteristiche degli aa, del metabolismo e del consumo placentare di aa e dalle capacità della placenta di modificarli e sintetizzarne di nuovi i sistemi di trasporto degli aminoacidi (aa) sono sodio dipendenti e indipendenti, richiedono energia e sono diversi a seconda delle caratteristiche degli aa, del metabolismo e del consumo placentare di aa e dalle capacità della placenta di modificarli e sintetizzarne di nuovi Gli acidi grassi attraversano velocemente la placenta (diffusione semplice) Gli acidi grassi attraversano velocemente la placenta (diffusione semplice)

25 Un capitolo a parte: passaggio trans- placentare dei farmaci Peso molecolare Peso molecolare Indirettamente proporzionale al grado di ionizzazione Indirettamente proporzionale al grado di ionizzazione Direttamente proporzionale al grado di liposolubilità Direttamente proporzionale al grado di liposolubilità Proporzionali alla concentrazione ematica materna Proporzionali alla concentrazione ematica materna

26 I normali scambi transplacentari interessano solo il 50% circa della membrana di scambio, svolgendo la restante parte una funzione di riserva da utilizzare in caso di necessità e soprattutto in travaglio di parto.

27 La membrana di scambio placentare a termine di gravidanza misura metri quadrati, mentre il suo spessore va progressivamente assottigliandosi con il progredire della gravidanza (nel primo trimestre è di circa 25 micron, a termine di gestazione è di circa 5 micron). Finalisticamente tali modificazioni rendono gli scambi più facili ma meno selettivi con il progredire della gestazione e con laumentare dei fabbisogni fetali.

28 Nella circolazione fetale non è funzionante il circolo polmonare in quanto gli scambi respiratori avvengono a livello placentare Scambio dei gas respiratori

29 Il sangue proveniente dalla cava inferiore (+ossigenato) passa direttamente nellatrio sn. e quindi in circolo, mentre quello proveniente dalla cava superiore passa nel ventricolo destro e quindi nellarteria polmonare

30 I valori della saturazione di ossigeno nel sangue fetale va diminuendo mano mano che ci si allontana dalla placenta

31 Scambio dei gas respiratori O2 e CO2 attraversano la placenta per diffusione semplice e a livello dello spazio intervilloso materno e dei capillari fetali raggiungono lequilibrio O2 e CO2 attraversano la placenta per diffusione semplice e a livello dello spazio intervilloso materno e dei capillari fetali raggiungono lequilibrio La differenza della P parziale dellO2 tra sangue materno (spazio intervilloso ) e fetale (villi coriali) regola il trasferimento dellO2 La differenza della P parziale dellO2 tra sangue materno (spazio intervilloso ) e fetale (villi coriali) regola il trasferimento dellO2 Il consumo di O2 della placenta è superiore di 4-5 volte rispetto al consumo di O2 fetale, che è doppio rispetto al consumo di O2 delladulto. Il consumo di O2 della placenta è superiore di 4-5 volte rispetto al consumo di O2 fetale, che è doppio rispetto al consumo di O2 delladulto.

32 Scambio dei gas respiratori La placenta umana non offre un sistema di scambio di O2 molto efficiente, quindi ad una bassa pressione parziale delle vene uterine corrisponde una bassa pressione parziale dellO2 a livello della vena ombelicale. Nel feto normale ladeguato apporto di O2 è assicurato da una Hb molto affine allO2 e ad un adeguato flusso ematico uterino ed ombelicale La placenta umana non offre un sistema di scambio di O2 molto efficiente, quindi ad una bassa pressione parziale delle vene uterine corrisponde una bassa pressione parziale dellO2 a livello della vena ombelicale. Nel feto normale ladeguato apporto di O2 è assicurato da una Hb molto affine allO2 e ad un adeguato flusso ematico uterino ed ombelicale

33 Curve di dissociazione in vitro dellHbO2 fetale e materna

34 Affinchè una insufficienza funzionale placentare e la conseguente riduzione degli scambi possano incidere in modo apprezzabile sulle caratteristiche di crescita intrauterina e di ossigenazione fetale si ritiene che essa debba riguardare almeno il 30-40% della placenta Affinchè una insufficienza funzionale placentare e la conseguente riduzione degli scambi possano incidere in modo apprezzabile sulle caratteristiche di crescita intrauterina e di ossigenazione fetale si ritiene che essa debba riguardare almeno il 30-40% della placenta Scambio dei gas respiratori

35 Per comprendere limportanza di una normale ossigenazione transplacentare del feto si deve tenere presente che il metabolismo fetale è quasi totalmente glicidico e che il fabbisogno di ossigeno del feto aumenta con letà gestazionale. Infatti… Se una molecola di glucosio viene metabolizzata per via aerobia attraverso il Ciclo di Krebs si otterranno 38 legami pirofosforici (ATP) e H2O e CO2 come cataboliti Se una molecola di glucosio viene metabolizzata per via aerobia attraverso il Ciclo di Krebs si otterranno 38 legami pirofosforici (ATP) e H2O e CO2 come cataboliti Se la stessa molecola di glucosio venisse invece metabolizzata per via anaerobia si otterrebbero 2 soli legami pirofosforici e 2 molecole di ac.lattico come cataboliti Se la stessa molecola di glucosio venisse invece metabolizzata per via anaerobia si otterrebbero 2 soli legami pirofosforici e 2 molecole di ac.lattico come cataboliti quindi….. quindi….. Scambio dei gas respiratori

36 ….Per ottenere la stessa quantità di energia sarebbe necessario bruciare 19 volte + substrato con il conseguente rapido impoverimento delle scorte di glicogeno e un notevole pericoloso accumulo di scorie. Scambio dei gas respiratori

37 Benessere fetale Attualmente il monitoraggio del benessere fetale viene diagnosticato attraverso : Attualmente il monitoraggio del benessere fetale viene diagnosticato attraverso : Ecografia Ecografia Flussimetria Doppler Flussimetria Doppler Stati comportamentali fetali Stati comportamentali fetali Cardiotocografia Cardiotocografia

38 Sindromi ipertensive in gravidanza

39 Le sindromi ipertensive complicanti la gravidanza sono abbastanza frequenti (3,7% delle gestazioni) ed assieme alle complicanze di tipo emorragico ed infettivo formano la classica triade che determinano gli attuali tassi di morbilità e mortalità materne. Attualmente il 16% delle morti materne legate alla gravidanza è dovuta alle complicanze ipertensive.

40 Attualmente si definiscono Ipertensioni gestazionali quelle sindromi che un tempo venivano denominate gestosi ipertensive o tossicosi gravidiche o EPH-gestosi o più recentemente ipertensioni indotte dalla gravidanza e con questo termine si comprendono tutti i casi in cui lipertensione compare durante la gravidanza in una paziente che era precedentemente normotesa.

41 Le ipertensioni gestazionali si distinguono in: Ipertensioni gestazionali propriamente dette (le pregresse ipertensioni indotte dalla gravidanza comprese le ipertensioni transitorie) Ipertensioni gestazionali propriamente dette (le pregresse ipertensioni indotte dalla gravidanza comprese le ipertensioni transitorie) Preeclampsia Preeclampsia Eclampsia Eclampsia Preeclampsia sovrapposta ad unipertensione cronica Preeclampsia sovrapposta ad unipertensione cronica Ipertensioni croniche Ipertensioni croniche

42 Criteri diagnostici Ipertensioni gestazionali: P.A. > o = 140/90 mm.Hg rilevati per la prima volta in gravidanza P.A. > o = 140/90 mm.Hg rilevati per la prima volta in gravidanza Assenza di proteinuria, P.A. normalizzata entro 12 sett. dopo il parto Assenza di proteinuria, P.A. normalizzata entro 12 sett. dopo il parto La diagnosi definitiva può, quindi, essere fatta solo dopo il parto La diagnosi definitiva può, quindi, essere fatta solo dopo il parto Possono essere presenti altri sintomi quali il dolore epigastrico e/o la piastrinopenia Possono essere presenti altri sintomi quali il dolore epigastrico e/o la piastrinopenia

43 Criteri diagnostici per la Preeclampsia: Criteri di minima: Criteri di minima: P.A. > o = 140/90 mm. Hg dopo la 20^ S.G. P.A. > o = 140/90 mm. Hg dopo la 20^ S.G. Proteinuria > o = 300 mg/24 h. Proteinuria > o = 300 mg/24 h. Criteri di certezza: Criteri di certezza: P.A. > o = 160/110 mm.Hg P.A. > o = 160/110 mm.Hg Proteinuria > 2 gr./24h. Proteinuria > 2 gr./24h. Creatinina serica >1.2 mg/dl. Creatinina serica >1.2 mg/dl. Piastrine < /mmc. Piastrine < /mmc. Segni di emolisi microangiopatica (LDH >) Segni di emolisi microangiopatica (LDH >) ALT e AST elevate ALT e AST elevate Cefalea persistente o altri disturbi cerebrali o visivi Cefalea persistente o altri disturbi cerebrali o visivi Persistente dolore epigastrico Persistente dolore epigastrico

44 Criteri diagnostici per lEclampsia: Comparsa di convulsioni non altrimenti giustificabili in una paziente in cui era già presente Comparsa di convulsioni non altrimenti giustificabili in una paziente in cui era già presente una preeclampsia. una preeclampsia.

45 Criteri diagnostici x Preeclampsia sovrapposta ad ipertensione cronica: Comparsa di proteinuria > 300 mg/24h. in una paziente già ipertesa ma senza proteinuria prima della 20^ s.g. Comparsa di proteinuria > 300 mg/24h. in una paziente già ipertesa ma senza proteinuria prima della 20^ s.g. Improvviso aumento della proteinuria o dei valori pressori o comparsa di una trombocitopenia (< /mmc.) in una paziente con ipertensione e proteinuria già presenti prima della 20^s.g. Improvviso aumento della proteinuria o dei valori pressori o comparsa di una trombocitopenia (< /mmc.) in una paziente con ipertensione e proteinuria già presenti prima della 20^s.g.

46 Criteri diagnostici per Ipertensione Cronica: P.A. > o = 140/90 mm.Hg prima della gravidanza o diagnosticata prima della 20^ s.g. non attribuibile a malattia trofoblastica P.A. > o = 140/90 mm.Hg prima della gravidanza o diagnosticata prima della 20^ s.g. non attribuibile a malattia trofoblastica Ipertensione arteriosa diagnosticata dopo la 20^ s.g. che persiste dopo 12 settimane dal parto. Ipertensione arteriosa diagnosticata dopo la 20^ s.g. che persiste dopo 12 settimane dal parto.

47 La proteinuria è un segno di una sottostante lesione glomerulare, ma entrambi questi fenomeni si evidenziano in una fase tardiva del processo patologico che inizia subito dopo limpianto delluovo fecondato. La diagnosi di preeclampsia quindi deve essere posta sulla base dellipertensione e di una minima proteinuria e verrà poi confermata con laggravarsi dei sintomi suddetti.

48 Valutazione della gravità delle sindromi ipertensive PARAMETROforma media forma grave ___________________________________________ P.A. diastolica o = 110 mm/Hg Proteinuria Tracce o 1 + > o = 2 + Cefalea assente presente Disturbi visivi assenti presenti Dolore epigastrico assente presente Oliguria assente presente Convulsioni assenti possibili Creatinina serica normale elevata Trombocitopenia assente presente Aumento enzimi epatici minimo marcato I.U.G.R. assente costante Edema polmonare assente presente

49 La differenziazione delle preeclampsie in forme medie e gravi può essere gravemente fuorviante, in quanto una forma media può tramutarsi rapidamente in una forma grave e talvolta anche in una eclampsia.

50 Cause di ipertensione cronica. Ipertensioni essenziali familiari Ipertensioni essenziali familiari Obesità Obesità Anomalie renali Anomalie renali Ipertensioni nefrovascolari Ipertensioni nefrovascolari Coartazione dellaorta Coartazione dellaorta Endocrinopatie Endocrinopatie Diabete mellito Diabete mellito S. di Cushing S. di Cushing Aldosteronismo primario Aldosteronismo primario Feocromocitoma Feocromocitoma Tireotossicosi Tireotossicosi Glomerulonefriti (acute e croniche) Glomerulonefriti (acute e croniche) Ipertensioni da insufficienza renale Ipertensioni da insufficienza renale Glomerulonefriti croniche Glomerulonefriti croniche Insufficienza renale cronica Insufficienza renale cronica Nefropatia diabetica Nefropatia diabetica Malattie connettivali Malattie connettivali Lupus eritematoso Lupus eritematoso Sclerosi sistemica Sclerosi sistemica Periartrite nodosa Periartrite nodosa Rene policistico Rene policistico Insufficienza renale acuta Insufficienza renale acuta

51 Indipendentemente dalla sua durata unipertensione cronica può portare ad unipertrofia ventricolare, ad uno scompenso cardiaco, ad accidenti cerebrovascolari ed a danni renali. Questi rischi sono tutti aumentati in gravidanza allorchè si sovrappone una preeclampsia, complicanza che si manifesta nel 25% delle pazienti ipertese prima della gravidanza.

52 Nelle preeclampsie sovrapposte è significativamente aumentato il rischio di distacco intempestivo di placenta normalmente inserta

53 I feti di madri affette da ipertensione cronica sono più soggetti a: I.U.G.R. I.U.G.R. Parto prematuro Parto prematuro Morte perinatale Morte perinatale Allorchè si sovrappone una preeclampsia questi rischi sono tanto maggiori quanto più precoce è la sovrapposizione.

54 Ipertensione: Incidenza Le ipertensioni gestazionali colpiscono più frequentemente le nullipare, soprattutto se attempate, dal momento che lipertensione cronica diventa sempre più frequente con il passare degli anni. Lincidenza globale è circa del 5% e sembra essere favorita in alcune circostanze: (parità, razza, etnicità Afro-Americana condizioni socio-economiche, gravidanze plurime, ipertensioni croniche, età materna, obesità )

55 INCIDENZA IPERTENSIONI GESTAZIONALI Body-mass: Body-mass: 4.3% nelle p. < 19,8 Kg/mq 4.3% nelle p. < 19,8 Kg/mq 13.3% nelle p. > 35 Kg/mq 13.3% nelle p. > 35 Kg/mq Gravidanze gemellari: Gravidanze gemellari: 13% nelle gemellari 13% nelle gemellari 5% nelle singole 5% nelle singole Il fumo di sigarette e la presenza di una placenta previa sembrano invece ridurre lincidenza. Il fumo di sigarette e la presenza di una placenta previa sembrano invece ridurre lincidenza.

56 Etiologia della preeclampsia Le teorie possono essere diverse ma non possono prescindere dai seguenti fattori: Le teorie possono essere diverse ma non possono prescindere dai seguenti fattori: Paz. esposte per la prima volta ai villi coriali Paz. esposte per la prima volta ai villi coriali Paz. esposte ad un eccesso di villi coriali come per le grav. gemellari o per la mola vescicolare Paz. esposte ad un eccesso di villi coriali come per le grav. gemellari o per la mola vescicolare Paz. con preesistenti vasculopatie Paz. con preesistenti vasculopatie Paz. predisposte a manifestare una ipertensione gestazionale Paz. predisposte a manifestare una ipertensione gestazionale

57 Etiologia delle preeclampsie Indipendentemente dalla causa scatenante, la cascata di eventi che porta al manifestarsi della preeclampsia è: Anomala risposta dellorganismo materno ai villi coriali che, a sua volta, determina: Anomala risposta dellorganismo materno ai villi coriali che, a sua volta, determina: un danno vescolare endoteliale un danno vescolare endoteliale vasospasmo vasospasmo trasudazione plasmatica trasudazione plasmatica ischemia ischemia trombosi trombosi

58 Potenziali possibili cause dellEclampsia Anormale invasione dei vasi uterini da parte del trofoblasto Intolleranza di tipo immunologico tra madre e tessuti feto- placentari Maladattamento materno alle modificazioni cardiocircolatorie o infiammatorie della gravidanza normale Deficit nutrizionali Influenze genetiche

59 Nella preeclampsia questa invasione trofoblastica invece è incompleta poiché avviene solo nei vasi deciduali ma non in quelli miometriali. La gravità della preeclampsia sarebbe direttamente proporzionale allampiezza della mancata invasione trofoblastica e nei vasi non invasi si formerebbero lesioni simili allaterosi che porterebbe ad unostruzione degli stessi vasi e quindi ad una diminuzione della perfusione placentare che sarebbe poi la vera causa della preeclampsia. Anormala invasione trofoblastica Nellimpianto normale le arterie spiraliformi della decidua e del miometrio uterini vanno incontro ad un esteso rimodellamento ed ad uninvasione endovasale da parte delle cellule trofoblastiche

60 Fattori immunologici della preeclampsia Le modificazioni microscopiche a livello dellinterfaccia materno- placentare sono suggestive di una specie di crisi acuta di rigetto Le modificazioni microscopiche a livello dellinterfaccia materno- placentare sono suggestive di una specie di crisi acuta di rigetto La preeclampsia è facilitata da situazioni in cui è diminuita la formazione di anticorpi bloccanti i siti antigenici placentari: La preeclampsia è facilitata da situazioni in cui è diminuita la formazione di anticorpi bloccanti i siti antigenici placentari: Mancata immunizzazione da una precedente gravidanza (primigravità o paz. con precedenti partners diversi) Mancata immunizzazione da una precedente gravidanza (primigravità o paz. con precedenti partners diversi) Presenza di un maggior numero di siti antigenici placentari (gravidanze plurime) Presenza di un maggior numero di siti antigenici placentari (gravidanze plurime) Diminuito rapporto di leucociti T-helper (Th 1 ) con una dominanza di Th 2, che sono mediati dalladenosina ( > nel siero delle paz. preeclamptiche). I T-helper linfociti secernono citochine specifiche che favoriscono limpianto mentre una loro carenza favorirebbe la preeclampsia. Diminuito rapporto di leucociti T-helper (Th 1 ) con una dominanza di Th 2, che sono mediati dalladenosina ( > nel siero delle paz. preeclamptiche). I T-helper linfociti secernono citochine specifiche che favoriscono limpianto mentre una loro carenza favorirebbe la preeclampsia. Presenza di anticorpi anti-cardiolipine, associati a 2 - glicoproteina I. Presenza di anticorpi anti-cardiolipine, associati a 2 - glicoproteina I. Presenza di Immunocomplessi e di anticorpi anti-cellule endoteliali Presenza di Immunocomplessi e di anticorpi anti-cellule endoteliali

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62 Patogenesi delle preeclampsie Lendotelio intatto ha capacità anticoagulanti e riesce ad opporsi alla contrattura della muscolatura liscia vascolare mediante la liberazione di acido nitrico. Le cellule endoteliali danneggiate o attivate secernono invece sostanze che promuovono la coagulazione, aumentano la sensibilità ai vasopressori e producono grandi quantità di prostacicline.

63 Fisiopatologia della preeclampsia Sebbene letiologia della preeclampsia rimanga ancora sconosciuta, le modificazioni fisiopatologiche correlate alla sindrome iniziano precocemente in gravidanza e tendono ad aggravarsi, man mano che la gravidanza progredisce, esitando in un coinvolgimento multi-organo che può manifestarsi, dal punto di vista clinico, in uno spettro di situazioni molto ampio che va da piccoli disturbi materni sopportabili a situazioni gravissime che possono mettere in pericolo la stessa vita della madre e/o del feto.

64 Nella preeclampsia le alterazioni fisiopatologiche a carico dei vari organi ed apparati sono tutte una conseguenza di: Vasospasmo generalizzato Disfunzioni endoteliali Ischemia

65 Alterazioni cardio-circolatorie nella preeclampsia Aumentata gittata cardiaca dovuta allipertensione Aumentata gittata cardiaca dovuta allipertensione Capacità residua cardiaca che può risultare alterata per la diminuizione della ipervolemia gravidica (tipica della preeclampsia) o aumentata per cause iatrogene (somministrazione endovenosa di cristalloidi o soluzioni oncotiche) Capacità residua cardiaca che può risultare alterata per la diminuizione della ipervolemia gravidica (tipica della preeclampsia) o aumentata per cause iatrogene (somministrazione endovenosa di cristalloidi o soluzioni oncotiche) Attivazione endoteliale con stravaso di liquidi negli spazi extracellulari soprattutto a livello polmonare Attivazione endoteliale con stravaso di liquidi negli spazi extracellulari soprattutto a livello polmonare Aumento della massa ventricolare Aumento della massa ventricolare Diminuzione del volume sanguigno rispetto alla gravidanza normale (3.500 ml. Vs ml.) soprattutto nelle primigravide Diminuzione del volume sanguigno rispetto alla gravidanza normale (3.500 ml. Vs ml.) soprattutto nelle primigravide

66 Alterazioni del sangue nella preeclampsia Trombocitopenia materna (< /mmc.), non costante ma talvolta pericolosa per la vita, regredisce in 3-5 gg. dopo il parto; Trombocitopenia materna (< /mmc.), non costante ma talvolta pericolosa per la vita, regredisce in 3-5 gg. dopo il parto; Tempo di Trombina allungato (in un 1/3 dei casi) Tempo di Trombina allungato (in un 1/3 dei casi) Antitrombina III diminuita Antitrombina III diminuita Fibronectina aumentata Fibronectina aumentata Aumentata emolisi (> LDH), particolarmente nelle HELLP SYNDROME Aumentata emolisi (> LDH), particolarmente nelle HELLP SYNDROME

67 Alterazioni dellomeostasi nella preeclampsia Livelli di renina, angiotensina II, ed aldosterone ridotti rispetto a quelli della gravidanza normale e quasi come i livelli pregravidici Livelli di renina, angiotensina II, ed aldosterone ridotti rispetto a quelli della gravidanza normale e quasi come i livelli pregravidici Aumento del volume dei liquidi extracellulari (edema) conseguente al danno endoteliale Aumento del volume dei liquidi extracellulari (edema) conseguente al danno endoteliale Riduzione della pressione oncotica plasmatica Riduzione della pressione oncotica plasmatica Dopo una crisi eclamptica il pH ed i bicarbonati si abbassano a causa dellacidosi metabolica Dopo una crisi eclamptica il pH ed i bicarbonati si abbassano a causa dellacidosi metabolica

68 Alterazioni renali nella preeclampsia Riduzione della perfusione renale e della filtrazione glomerulare rispetto alla gravidanza normale; Riduzione della perfusione renale e della filtrazione glomerulare rispetto alla gravidanza normale; Aumento delluricemia; Aumento delluricemia; Creatininemia almeno raddoppiata rispetto alla gravidanza normale (1,0 mg/dL vs. 0,5 mg/dL) e livelli ancora più elevati (2-3 mg/dL) nelle forme più gravi; Creatininemia almeno raddoppiata rispetto alla gravidanza normale (1,0 mg/dL vs. 0,5 mg/dL) e livelli ancora più elevati (2-3 mg/dL) nelle forme più gravi; Oliguria (nelle forme più gravi); Oliguria (nelle forme più gravi); Proteinuria Proteinuria Modificazioni anatomiche: Modificazioni anatomiche: Ingrossamento glomerulare (fino al 20%) Ingrossamento glomerulare (fino al 20%) Endoteliosi capillare glomerulare Endoteliosi capillare glomerulare Lesioni tubulari talvolta con ostruzioni da cilindri proteici Lesioni tubulari talvolta con ostruzioni da cilindri proteici Necrosi tubulare acuta (solo nelle forme con shock ipovolemico e nelle HELLP syndrome); raramente la necrosi è irreversibile. Necrosi tubulare acuta (solo nelle forme con shock ipovolemico e nelle HELLP syndrome); raramente la necrosi è irreversibile.

69 Alterazioni epatiche nella preeclampsia Le alterazioni epatiche conseguenti ad una ipertensione gestazionale sono in genere quelle deducibili da reperti autoptici in pazienti decedute per eclampsia: Focolai di infarcimento emorragico periportali Focolai di infarcimento emorragico periportali Innalzamento delle transaminasi Innalzamento delle transaminasi Formazione di ematomi sottocapsulari (HELLP syndrome) Formazione di ematomi sottocapsulari (HELLP syndrome)

70 Alterazioni cerebrali nella preeclampsia I sintomi cerebrali più frequenti sono le cefalee, gli scotomi fosfeni e le convulsioni (solo nelle eclampsie) I sintomi cerebrali più frequenti sono le cefalee, gli scotomi, i fosfeni e le convulsioni (solo nelle eclampsie) Le alterazioni cerebrali descritte sono: Emorragie cerebrali, edema, iperemia, ischemia, trombosi (reperti autoptici) Emorragie cerebrali, edema, iperemia, ischemia, trombosi (reperti autoptici) Aree ipodense corticali (emorragie ed infarcimenti petecchiali), aree di infarcimento emorragico, edema (reperti TAC o RNM) Aree ipodense corticali (emorragie ed infarcimenti petecchiali), aree di infarcimento emorragico, edema (reperti TAC o RNM) Aumentata pressione di perfusione cerebrale controbilanciata da un aumentata resistenza cerebrovascolare con conseguente nessuna modifica del flusso ematico cerebrale. Nelleclampsia si apprezza una iperperfusione (perdita dellautoregolazione del flusso ematico cerebrale) ( reperti ultrasonografici-Doppler) Aumentata pressione di perfusione cerebrale controbilanciata da un aumentata resistenza cerebrovascolare con conseguente nessuna modifica del flusso ematico cerebrale. Nelleclampsia si apprezza una iperperfusione (perdita dellautoregolazione del flusso ematico cerebrale) ( reperti ultrasonografici-Doppler)

71 Possibili alterazioni cerebrali nellEclampsia Amaurosi (transitoria da 4 h. a 8 gg.) dovuta in genere ad un edema dei lobi occipitali Amaurosi (transitoria da 4 h. a 8 gg.) dovuta in genere ad un edema dei lobi occipitali Danni visivi permanenti fino alla cecità dovuti infarcimenti emorragici cerebrali, ischemia ed infarto dellart. retinica, distacco di retina Danni visivi permanenti fino alla cecità dovuti infarcimenti emorragici cerebrali, ischemia ed infarto dellart. retinica, distacco di retina Segni di edema cerebrale diffuso (letargia, stato confusionale, macchie visive, coma) Segni di edema cerebrale diffuso (letargia, stato confusionale, macchie visive, coma) Alterazioni dell EEG (generalmente transitorie) che compaiono entro 48 h. dalla crisi eclamptica e persistono per 1-12 settimane Alterazioni dell EEG (generalmente transitorie) che compaiono entro 48 h. dalla crisi eclamptica e persistono per 1-12 settimane

72 Alterazioni del flusso ematico utero- placentare nella preeclampsia La perfusione utero-placentare è sicuramente interessata dal vasospasmo generalizzato che determina unaumentata incidenza della morbilità e della mortalità perinatali. BROSENS et Coll. hanno riscontrato che il diametro delle arterie spirali miometriali è ridotto da 500 m a 200 m. Alla flussimetria-Doppler la resistenza a livello delle arterie uterine spiraliformi risulta aumentata

73 Metodi di screening per la preeclampsia Roll-over Test (predittivo solo nel 33% dei casi) Roll-over Test (predittivo solo nel 33% dei casi) Iperuricemia (predittivo solo nel 33% dei casi e non universalmente confermato) Iperuricemia (predittivo solo nel 33% dei casi e non universalmente confermato) Fibronectina (predittivo solo nel 12-29% dei casi) Fibronectina (predittivo solo nel 12-29% dei casi) Ratio PAI-1/PAI-2 aumentato (plasminogen activator inhibitors) Ratio PAI-1/PAI-2 aumentato (plasminogen activator inhibitors) Iperomocisteinemia (fattore aterosico) Iperomocisteinemia (fattore aterosico) Aumento PCR (dovuto alle citochine, scarsamente predittivo) Aumento PCR (dovuto alle citochine, scarsamente predittivo) Peptidi placentari (CRH, HCG, Activina A, Inibina A, fattori angiogenici placentari VEGF e PIGF sFlt1) Peptidi placentari (CRH, HCG, Activina A, Inibina A, fattori angiogenici placentari VEGF e PIGF sFlt1) Riconoscimento nel siero materno di DNA fetale Riconoscimento nel siero materno di DNA fetale Velocimetria-Doppler sulle arterie uterine a s.g. (valore predittivo solo nel 28%) Velocimetria-Doppler sulle arterie uterine a s.g. (valore predittivo solo nel 28%)

74 Metodi di prevenzione delle preeclampsie Dieta (iposodica, con supplementazione di Ca, con supplementazione di olio di pesce) (tutte inefficaci) Dieta (iposodica, con supplementazione di Ca, con supplementazione di olio di pesce) (tutte inefficaci) Aspirina in basse dosi (soppressione del tromboxano e prevalenza delle prostacicline endoteliali) (efficacia non confermata da studi multicentrici randomizzati) Aspirina in basse dosi (soppressione del tromboxano e prevalenza delle prostacicline endoteliali) (efficacia non confermata da studi multicentrici randomizzati) Vitamine E e C come antiossidanti per prevenire lattivazione endoteliale (risultati promettenti in corso di verifica su un ampio studio randomizzato) Vitamine E e C come antiossidanti per prevenire lattivazione endoteliale (risultati promettenti in corso di verifica su un ampio studio randomizzato)

75 Terapia delle preeclampsie Gli obiettivi da raggiungere sono: Interrompere la gravidanza con il minor trauma possibile per la madre e per il feto Interrompere la gravidanza con il minor trauma possibile per la madre e per il feto Nascita di un neonato vivo e vitale Nascita di un neonato vivo e vitale Completo recupero delle condizioni di salute della madre Completo recupero delle condizioni di salute della madre

76 Terapia della preeclampsia Diagnosi precoce (P.A. >140/90 mm. Hg, aumento P.C. > 500 gr./sett., proteinuria, disturbi visivi, dolori epigastrici) Diagnosi precoce (P.A. >140/90 mm. Hg, aumento P.C. > 500 gr./sett., proteinuria, disturbi visivi, dolori epigastrici) Espletamento del parto: è lunica vera cura della preeclampsia, aspettando, se possibile, unetà gestazionale favorevole per il feto Espletamento del parto: è lunica vera cura della preeclampsia, aspettando, se possibile, unetà gestazionale favorevole per il feto Attento monitoraggio seriato delle condizioni fetali: Attento monitoraggio seriato delle condizioni fetali: NST NST Profilo biofisico sec. Manning Profilo biofisico sec. Manning AFI AFI Flussimetria-Doppler Flussimetria-Doppler Farmaci antipertensivi (solo per guadagnare tempo per migliorare loutcome perinatale) Farmaci antipertensivi (solo per guadagnare tempo per migliorare loutcome perinatale) ACS (per accelerare la maturità fetale) ACS (per accelerare la maturità fetale)

77 Diabete in gravidanza

78 Alterazioni del metabolismo glucidico PRECEDENTI ALLA GRAVIDANZA Diabete tipo 1 (IDD) Diabete tipo 1 (IDD) Diabete tipo 2 (NIDD) Diabete tipo 2 (NIDD) Ridotta tolleranza glucidica (IGT) Ridotta tolleranza glucidica (IGT) RILEVATE IN GRAVIDANZA Diabete gestazionale (DG) Diabete gestazionale (DG) Diminuita tolleranza glucidica in gravidanza(IGT) Diminuita tolleranza glucidica in gravidanza(IGT)

79 Diabete tipo 1 (IDDM) Insorgenza improvvisa in giovane età Insorgenza improvvisa in giovane età Carenza dinsulina, insulino-dipendente Carenza dinsulina, insulino-dipendente Predisposizione genetica per anticorpi diretti contro le isole pancreatiche Predisposizione genetica per anticorpi diretti contro le isole pancreatiche Tendenza alla chetosi Tendenza alla chetosi Difficile controllo glicemico, rischio di ipoglicemia in gravidanza Difficile controllo glicemico, rischio di ipoglicemia in gravidanza Complicato da vasculopatia, nefropatia, retinopatia Complicato da vasculopatia, nefropatia, retinopatia Senza obesità Senza obesità

80 Diabete tipo 2 (NIDDM) Insorgenza in età più avanzata Insorgenza in età più avanzata Ereditarietà e predisposizione razziale Ereditarietà e predisposizione razziale Diminuita sensibilità allinsulina, IGT Diminuita sensibilità allinsulina, IGT Non insulino-dipendente Non insulino-dipendente Pauci-sintomatico e non tendente alla chetosi Pauci-sintomatico e non tendente alla chetosi Frequente obesità Frequente obesità Curato con ipoglicemizzanti orali Curato con ipoglicemizzanti orali

81 Forme di diabete importanti in gravidanza: Diabete che insorge in gravidanza (Diabete gestazionale) Diabete che insorge in gravidanza (Diabete gestazionale) Ereditarietà e predisposizione razziale Ereditarietà e predisposizione razziale Diminuita sensibilità allinsulina Diminuita sensibilità allinsulina Non tendente alla chetosi Non tendente alla chetosi Paucisintomatico Paucisintomatico Con o senza obesità Con o senza obesità Maturity Onset Diabetes of Young People Maturity Onset Diabetes of Young People Diabete preesistente alla gravidanza (Spesso Tipo I o conseguente ad una gravidanza precedente Diabete preesistente alla gravidanza (Spesso Tipo I o conseguente ad una gravidanza precedente IGT : imperfetto metabolismo glucidico IGT : imperfetto metabolismo glucidico

82 Diabete secondario Secondario a: acromegalia, Cushing, iperprolattinemia, dialisi, farmaci, agenti chimici, trapianti dorgano, anomalie recettoriali per linsulina, fibrosi cistica, alcune sindromi genetiche

83 Valutazione pre-concezionale della donna diabetica Classificazione di White (1949), modificata Diabete gestazionale = Classe A1 - A2 Diabete gestazionale = Classe A1 - A2 Nefropatia = classe F Nefropatia = classe F Trapianto renale = classe T Trapianto renale = classe T Retinopatia = classe R Retinopatia = classe R Coronaropatia = classe H Coronaropatia = classe H

84 Programmazione della gravidanza Buon compenso metabolico significa : Glicemia a digiuno 60 – 100 mg/dl Glicemia a digiuno 60 – 100 mg/dl Glicemia post-prandiale < 140 mg/dl Glicemia post-prandiale < 140 mg/dl HbA1c < 6% HbA1c < 6% Educazione allautocontrollo Educazione allautocontrollo

85 Consigli preconcezionali alla donna diabetica Programmazione della gravidanza Nei tre mesi precedenti è auspicabile un buon controllo metabolico mediante dieta, attività fisica, terapia insulinica, vitamine Se il diabete è instabile è utile il microinfusore dinsulina e il monitoraggio continuo della glicemia

86 Modificazioni metaboliche della gravidanza Insulino-resistenza causata da progesterone HPL, prolattina, cortisolo, inattività, obesità, incremento ponderale Ipoglicemia a digiuno, iperglicemia post-prandiale, aumento del glucagone Lipolisi, tendenza alla chetoacidosi

87 Screening del diabete in gravidanza Il diabete complica 2 – 3 % delle gravidanze Nel 90% si tratta di diabete gestazionale Glicemia a digiuno per lo più normale Rischio di diabete 5 anni dopo la gravidanza Frequente nelle pazienti a rischio

88 Rischio di diabete gestazionale Familiarità diabetica Familiarità diabetica Precedente morte fetale non spiegata Precedente morte fetale non spiegata Precedente nato malformato, poliabortività Precedente nato malformato, poliabortività Precedente nato macrosoma, polidramnios Precedente nato macrosoma, polidramnios Obesità, eccessivo incremento ponderale Obesità, eccessivo incremento ponderale Ipertensione, pre-eclampsia Ipertensione, pre-eclampsia Età superiore a 35 anni Età superiore a 35 anni Glicosuria e/o chetonuria persistenti Glicosuria e/o chetonuria persistenti

89 Screening del diabete gestazionale Basso rischio screening a s.g. con Minicarico orale di glucosio (con 50 gr di glucosio a digiuno seguito da una glicemia dopo 1h la quale se >140mg/dl impone lesecuzione del Carico orale di glucosio (test diagnostico o OGTT). Basso rischio screening a s.g. con Minicarico orale di glucosio (con 50 gr di glucosio a digiuno seguito da una glicemia dopo 1h la quale se >140mg/dl impone lesecuzione del Carico orale di glucosio (test diagnostico o OGTT). Alto rischio screening alla prima visita con Minicarico orale di glucosio se positivo si fa l OGTT se negativo si ripete a s.g. o quando compaiono sintomi di iperglicemia oppure si esegue direttamente OGTT. Alto rischio screening alla prima visita con Minicarico orale di glucosio se positivo si fa l OGTT se negativo si ripete a s.g. o quando compaiono sintomi di iperglicemia oppure si esegue direttamente OGTT.

90 Screening del diabete gestazionale La positività allo screening indica maggior rischio di: polidramnios, taglio cesareo, distocia di spalla, paralisi ostetrica, sindrome da aspirazione di meconio, aumento della morbilità perinatale Screening positivo con oGTT negativo = rischio di macrosomia fetale

91 Diagnosi di diabete gestazionale (limiti superiori della glicemia) NDDG Carpenter & Coustan A digiuno ora ore ore

92 Norme per lOGTT in gravidanza Nei tre giorni precedenti la prova: Dieta con almeno 250 grammi di glucidi Dieta con almeno 250 grammi di glucidi Attività fisica normale Attività fisica normaleEsecuzione digiuno da 8-12 ore digiuno da 8-12 ore 100 grammi di glucosio in 400 ml dacqua, da bere in 5 minuti 100 grammi di glucosio in 400 ml dacqua, da bere in 5 minuti Criterio diagnostico Diabete gestazionale: 2 o più valori sopra i limiti superiori Diabete gestazionale: 2 o più valori sopra i limiti superiori IGT (intolleranza glucidica in gravidanza): un solo valore sopra i limiti superiori IGT (intolleranza glucidica in gravidanza): un solo valore sopra i limiti superiori

93 Norme in gravidanza Controllo della glicemia lungo tutto larco della giornata mediante self monitoring per arrivare a: Glicemia a digiuno 60-90mg/dl Glicemia a digiuno 60-90mg/dl Prima dei pasti mg/dl Prima dei pasti mg/dl Due ore dopo i pasti < 120 mg/dl Due ore dopo i pasti < 120 mg/dl Durante la notte > 60 mg/dl Durante la notte > 60 mg/dl

94 Norme in gravidanza Dosaggio mensile dellHbA1c, che non deve superare il 7% Dieta con circa 300 calorie in più: 50-60% di glucidi complessi 50-60% di glucidi complessi 12-20% di proteine 12-20% di proteine 10% di grassi saturi 10% di grassi saturi 10% di grassi insaturi 10% di grassi insaturi

95 Controllo ostetrico Ecografia ogni 4 settimane controllando, specialmente nelle obese: Ecografia ogni 4 settimane controllando, specialmente nelle obese: Difetti di chiusura del tubo neurale Difetti di chiusura del tubo neurale Cardiopatie congenite Cardiopatie congenite Flussi uterini e fetali (specie con HbA1c alta) Flussi uterini e fetali (specie con HbA1c alta) Biometria fetale Biometria fetale Volume del liquido amniotico Volume del liquido amniotico

96 Controllo ostetrico Dosaggio alfa-fetoproteina a 16 settimane Dosaggio alfa-fetoproteina a 16 settimane Cardiotocografia (computerizzata) due volte la settimana, a partire da 32 settimane Cardiotocografia (computerizzata) due volte la settimana, a partire da 32 settimane Amniocentesi per fosfatidil-glicerolo e/o corpi lamellari se si prevede un parto pretermine Amniocentesi per fosfatidil-glicerolo e/o corpi lamellari se si prevede un parto pretermine

97 Effetti del diabete sulla gravidanza Aborto, morte fetale, malformazioni Aborto, morte fetale, malformazioni Polidramnios acuto o cronico Polidramnios acuto o cronico Pre-eclampsia, distacco di placenta Pre-eclampsia, distacco di placenta Parto pretermine spontaneo (16 %) Parto pretermine spontaneo (16 %) Distocie da macrosomia Distocie da macrosomia

98 Effetti del diabete sulla gravidanza Malformazioni maggiori e minori 3-4 volte più frequenti: circa 6-10 % in caso di IDD, 5 % in caso di NIDD Difetti di chiusura del tubo neurale, cardiopatie, anomalie muscoloscheletriche, ipoplasia polmonare, malformazioni multiple Cause: iperglicemia, chetoacidosi, eccesso di radicali liberi dellossigeno, inibizione della somatomedina, carenza di acido arachidonico, obesità materna

99 Effetti del diabete sulla gravidanza Polidramnios Frequente = %, non aumenta la mortalità e morbilità perinatale Causato da poliuria fetale, secondaria alla iperglicemia Dilatazione della vescica fetale

100 Effetti del diabete sulla gravidanza Pre-eclampsia Più frequente in caso di: scarso controllo glicemico, nulliparità, microalbuminuria pregravidica, durata del diabete, retinopatia O.R. aumenta di 1,6 per ogni incremento di 1% dellHbA1c nella prima metà della gravidanza

101 Effetti del diabete sulla gravidanza Macrosomia fetale (obesità fetale) Causata, nel secondo trimestre, da eccesso di glucosio, NEFA, trigliceridi, aminoacidi neutri, C- peptide, insulina, leptina, IGF-1, LGA pregresso, obesità, astensione dal fumo N. B. anche con glicemia materna normale (HbA1c < 7%)

102 Effetti del diabete sulla gravidanza Immaturità polmonare Causata da inibizione della biosintesi del surfactant attraverso la via della citidin-difosfo-colina Linsulina riduce i glucidi necessari a fornire energia per la biosintesi

103 Effetti del diabete sulla gravidanza Morte improvvisa del feto Causata da ipossia e policitemia fetale, ipoglicemia o chetoacidosi materna Lipossia dipende da: Alterazioni placentari (ispessimento dello stroma, dellendotelio, del trofoblasto) Alterazioni placentari (ispessimento dello stroma, dellendotelio, del trofoblasto) Glicosilazione dellHb, che aumenta la sua affinità per lossigeno Glicosilazione dellHb, che aumenta la sua affinità per lossigeno Aumento di consumo dossigeno del feto causato dalliper-insulinemia Aumento di consumo dossigeno del feto causato dalliper-insulinemia

104 Programmazione del parto Spontaneo, a termine Glicemia media e HbA1c normali, feto AGA Programmato, pretermine Ipertensione, pre-eclampsia, P.R.O.M., macrosomia (peso stimato > 4000 g), insufficienza placentare, cattivo controllo metabolico Taglio cesareo dipendente anche dal fattore-medico e dallimprecisione ecografica

105 Problemi neonatali Sofferenza fetale durante la gravidanza ed il parto da acidosi metabolica Sofferenza fetale durante la gravidanza ed il parto da acidosi metabolica Ipoglicemia qualche ora dopo la nascita Ipoglicemia qualche ora dopo la nascita Ipocalcemia, ipomagnesiemia nelle prime 48 ore, con crisi dapnea ed ipereccitabilità Ipocalcemia, ipomagnesiemia nelle prime 48 ore, con crisi dapnea ed ipereccitabilità Policitemia, iperviscosità, da aumento dellHbA1c Policitemia, iperviscosità, da aumento dellHbA1c Iperbilirubinemia Iperbilirubinemia

106 Problemi della gravida diabetica Il vomito causa ipoglicemia e chetosi Il vomito causa ipoglicemia e chetosi Le infezioni causano insulino-resistenza e chetosi Le infezioni causano insulino-resistenza e chetosi Dopo il parto, diminuisce transitoriamente il fabbisogno dinsulina Dopo il parto, diminuisce transitoriamente il fabbisogno dinsulina Aggravamento di micro e macro-angiopatia, retinopatia, nefropatia, neuropatia Aggravamento di micro e macro-angiopatia, retinopatia, nefropatia, neuropatia

107 Punti chiave La gravidanza è una condizione diabetogena con aumento della glicemia post-prandiale La gravidanza è una condizione diabetogena con aumento della glicemia post-prandiale La sensibilità allinsulina diminuisce, quindi aumenta lincrezione dinsulina La sensibilità allinsulina diminuisce, quindi aumenta lincrezione dinsulina Il diabete gestazionale predispone al diabete tipo 2 Il diabete gestazionale predispone al diabete tipo 2 Le malformazioni congenite sono aumentate da 2 a 6 volte nel diabete tipo1 e tipo 2 Le malformazioni congenite sono aumentate da 2 a 6 volte nel diabete tipo1 e tipo 2

108 Importante! Lo screening del diabete gestazionale deve essere generalizzato Lo screening del diabete gestazionale deve essere generalizzato Il diabete gestazionale deve essere curato con la dieta, linsulina serve in caso di iperglicemia a digiuno o post-prandiale Il diabete gestazionale deve essere curato con la dieta, linsulina serve in caso di iperglicemia a digiuno o post-prandiale Il monitoraggio fetale deve essere regolato caso per caso, in base alla gravità del diabete Il monitoraggio fetale deve essere regolato caso per caso, in base alla gravità del diabete

109 Importante! Il parto deve essere ritardato considerando la maturità fetale Il parto deve essere ritardato considerando la maturità fetale In caso di sospetta macrosomia non si deve esagerare nel taglio cesareo In caso di sospetta macrosomia non si deve esagerare nel taglio cesareo Nelle diabetiche tipo 1 o tipo 2 è molto importante la programmazione della gravidanza, che riduce le malformazioni congenite e le morti intra-uterine del feto Nelle diabetiche tipo 1 o tipo 2 è molto importante la programmazione della gravidanza, che riduce le malformazioni congenite e le morti intra-uterine del feto

110 Importante ! Il consiglio pre-concezionale comprende la discussione sulla trasmissibilità del diabete leffetto della gravidanza sulle complicanze materne e fetali, la ricorrenza del diabete gestazionale (70%), la contraccezione fino al momento in cui si è raggiunto il controllo glicemico ottimale


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