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IL DOLORE IN ETA PEDIATRICA Dott. Sandro Presotto Dott.ssa Claudia Costantini Ospedale di Treviso.

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Presentazione sul tema: "IL DOLORE IN ETA PEDIATRICA Dott. Sandro Presotto Dott.ssa Claudia Costantini Ospedale di Treviso."— Transcript della presentazione:

1 IL DOLORE IN ETA PEDIATRICA Dott. Sandro Presotto Dott.ssa Claudia Costantini Ospedale di Treviso

2 IL DOLORE E….. …..UNA SGRADEVOLE ESPERIENZA SENSORIALE ED EMOZIONALE ASSOCIATA A REALE O POTENZIALE DANNO TESSUTALE O DESCRITTA IN TERMINI DI TALE DANNO IASP ……E CIO CHE IL PAZIENTE DICE CHE ESSO SIA, ED ESISTE OGNIQULVOLTA EGLI NE AFFERMI LESISTENZA Sternbeck, 1974

3 1-TRASDUZIONE Le terminazioni nervose libere nei nervi periferici e nei nervi cranici, i termocettori, i barocettori sono recettori specifici per il dolore (o nocicettori), sensibili a stimoli meccanici, termici o chimici, che vengono trasformati in energia elettrochimica I nocicettori polimodali sono sensibili anche a differenti tipi di stimolo doloroso CENNI DI NEUROFISIOLOGIA

4 Il tessuto leso rilascia prostaglandine o altre molecole neuroattive (istamina, serotonina, bradichinina, K+, sostanzaP), che abbassano la soglia dei nocicettori aumentando la sensibilità al dolore CENNI DI NEUROFISIOLOGIA

5 2-TRASMISSIONE Le piccole fibre Aδ mielinizzate trasportano il dolore lieve, ben distinto e di breve durata al secondo motoneurone Le fibre amieliniche C trasmettono il dolore cronico e il dolore urente CENNI DI NEUROFISIOLOGIA

6 Le proiezioni dei neuroni nocicettivi primari terminano sui neuroni di secondo ordine allinterno degli strati superficiali delle corna dorsali del midollo spinale: neuroni nocicettivi specifici, con campo recettoriale limitato, e neuroni aspecifici ad ampia gamma ricettiva (WDRN) CENNI DI NEUROFISIOLOGIA

7 Le vie ascendenti centrali per la sensibilità dolorifica sono rappresentate da due sistemi: - Tratto spinotalamico, che trasporta le sensazioni di dolore acuto e breve. - Tratto spino-reticolotalamico, che trasporta il dolore profondo, urente e scarsamente localizzato. CENNI DI NEUROFISIOLOGIA

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9 3- MODULAZIONE Teoria del GATE-CONTROL (inibizione pre- sinaptica) Alcuni neuroni della Sostanza Grigia Periacqueduttale (mesencefalo) inviano al midollo spinale fibre discendenti inibitorie, serotoninergiche e colinergiche, che possono essere attivate con endorfine, oppioidi, amitriptilina CENNI DI NEUROFISIOLOGIA

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11 4- PERCEZIONE DEL DOLORE La sensazione dolorosa viene elaborata a livello dei nuclei del talamo, della sostanza reticolare e della corteccia cerebrale e quindi percepita e posta in correlazione con lo stimolo che lha provocata, mantenendone il ricordo Area corticale somatosensitiva e frontale (cognizione), Formazione Reticolare, Ipotalamo, Talamo mediale, Sistema Limbico (affettività)

12 CENNI DI NEUROFISIOLOGIA NEUROMEDIATORI: SostanzaP: neurotrasmettitore della nocicezione CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide): favorisce leccitazione dei neuroni del corno dorsale Somatostatina e serotonina: funzione inibitoria nel corno dorsale VIP: effetto non definito Glutammato ed Aspartato: agiscono attraverso recettori tipo NMDA (NmetilDaspartato), soprattutto nel II neurone Monossido dazoto: attivazione dei recettori NMDA nel dolore cronico

13 IL DOLORE NEL BAMBINO E STATO PER ANNI SOTTOSTIMATO E INADEGUATAMENTE TRATTATO IL DOLORE NEL NEONATO E STATO PER LUNGO TEMPO IGNORATO Solo nel 1987 Anand scrive: A partire dalla 26a settimana gestazionale sono presenti le basi anatomiche e fisiologiche per la percezione del dolore

14 Quali convinzioni? I bambini piccoli, soprattutto i neonati, non provano dolore. Negli ultimi anni numerosi studi sperimentali e clinici hanno dimostrato lesistenza della percezione del dolore già dalla 23a settimana gestazionale. A parità di stimolo, anzi, la sensazione di dolore è più elevata perchè non sono ancora maturi i meccanismi inibitori

15 Quali convinzioni? Il dolore non ha effetti di lunga durata nei lattanti e nei bambini piccoli, che non ne hanno memoria Studi sperimentali hanno dimostrato che il dolore provoca effetti a lungo termine su neonati e lattanti dal punto di vista fisico (endocrino-metabolico) e comportamentale

16 Quali convinzioni? Il dolore non può essere riconosciuto e valutato nei bambini, perché non sono in grado di comunicarlo verbalmente Oggi il dolore si può riconoscere e valutare tramite molte scale comportamentali anche nei bambini che non siano in grado di comunicare verbalmente la loro sofferenza

17 IL DOLORE NEL BAMBINO DOLORE ACUTO: da patologia acuta (in Pronto Soccorso) o da intervento chirurgico DOLORE DA PROCEDURA: venipuntura, puntura da tallone, puntura arteriosa, medicazione, rachicentesi, endoscopia…… DOLORE CRONICO: oncologico, cefalea, artrite reumatoide, dolore addominale etc DOLORE TERMINALE

18 TIPOLOGIA DI DOLORE: IL DOLORE SOMATICO E precisamente localizzabile dal bambino Proviene dalla cute e dallapparato muscolo-scheletrico Veicolato da fibre sensitive somatiche Afferisce allarea corticale sensitiva

19 TIPOLOGIA DI DOLORE: IL DOLORE VISCERALE A seconda dellorgano colpito lintensità del dolore è diversa Mal localizzabile dal bambino, che riferisce sintomi generici: cefalea, dolore addominale…. Veicolato da fibre sensitive viscerali Non ha unarea corticale di riferimento

20 TIPOLOGIA DI DOLORE: IL DOLORE NEUROPATICO Secondario ad una lesione anatomica e/o funzionale del SNC o del SNP: da neoplasia, trauma, infezione, deafferentazione Lancinante, associato ad allodinia (percezione di uno stimolo innocuo come doloroso), iperalgesia e parestesie Inefficace la morfina

21 TIPOLOGIA DI DOLORE: IL DOLORE PSICOGENO E SEMPRE una diagnosi di esclusione Richiede in ogni caso un trattamento adeguato non antalgico

22 COME MANIFESTA IL DOLORE UN BAMBINO? -SINTOMI EMOZIONALI -SEGNI DIRETTI DEL DOLORE -ATONIA PSICOMOTORIA

23 - SINTOMI EMOZIONALI Pianto, lamento, singhiozzi, sia volontari che riflessi (reazione da stress); non consolabilità * Non specifici e non proporzionali allentità del dolore - SEGNI DIRETTI DEL DOLORE Localizzazione del dolore, posizione antalgica a riposo o in movimento, protezione spontanea di una zona dolente, controllo della mobilizzazione, reazione allesame della zona dolorosa

24 -ATONIA PSICOMOTORIA - Rifiuto/ Difficoltà di relazione e di gioco, problemi di alimentazione, alterazione del ritmo sonno-veglia - Riduzione delle iniziative motorie, gesti lenti, comunicazione ridotta anche sotto stimolo, ridotta espressività, movimenti ripetitivi delle estremità, completa passività

25 LA MISURAZIONE DEL DOLORE E necessario stabilire un metro di valutazione del dolore per trasformare un dato soggettivo in un dato il più possibile obiettivo, misurabile e confrontabile, tenendo presente che la base culturale e sociale modifica in partenza lesperienza e quindi la percezione del dolore

26 LA MISURAZIONE DEL DOLORE SCALE V.A.S (analogo-visive) o DI AUTOVALUTAZIONE Richiedono una collaborazione da parte del bambino, che descrive il dolore che prova rispetto ad un modello figurativo o a valori numerici. Utili dai 3 anni in su Bene utilizzare sempre la stessa scala per lo stesso bambino, prima e dopo il trattamento antalgico

27 SCALA DELLE FACCE di Wong-Baker

28 SCALA NUMERICA

29 SCALA DEI COLORI DI ELAND

30 LA MISURAZIONE DEL DOLORE SCALE COMPORTAMENTALI O DI ETEROVALUTAZIONE Sono utilizzate nei bambini non in grado di esprimersi verbalmente e consistono nel rilevare sintomi clinici obiettivi. Ne esistono di specifiche per i neonati a termine, pretermine, per bambini cerebrolesi, intubati o privi di coscienza

31 SCALE COMPORTAMENTALI O DI ETEROVALUTAZIONE Indicatori fisiologici: aumento della FC, PA, modificazione dellattività respiratoria e della saturazione O2, sudorazione palmare Indicatori comportamentali: pianto, postura, movimenti del corpo, espressione facciale, disturbi del sonno e dellalimentazione SCALA CRIES, CHEOPS, NIPS,PIPP,……

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35 CRITERIPunti 210 Tempi di sonno (/30 min) Mimica dolorosa Qualità del grido Motilità spontanea Eccitabilità Contrazione delle dita delle mani e dei piedi Suzione Tono generale Consolabilità Interesse per lesaminatore Nessuno Pemanente Ripetitivo, acuto Agitazione incessante Tremori, moto spontaneo Globale e permanente Assente, abbozzi casuali Forte ipertonia Nessuna Dopo 2 min Nessuno Breve (5 min) Intermittente Modulato, normale Agitazione moderata Reattività eccessiva Poco marcata e intermittente Debole, interrotta dalle crisi Ipertonia debole Ottenuta in 1-2 min Difficile da ottenere 10 min Assente Nessun grido Motilità normale Calma, scarsa eccitabilità Assente Vigorosa e pacificatrice Normale Meno di 1 min Durevolmente attento Punteggi di valutazione del dolore postoperatorio del neonato e del piccolo lattante (0-3 mesi)

36 CRITERICOMPORTAMENTO OSSERVATOPUNTI Grida – pianto Espressione del volto Verbalizzazione Atteggiamento corporeo Desiderio di toccare la ferita Arti inferiori Assenti Gemiti, pianti Grida vigorose, singhiozzi Sorride, aspetto decisamente positivo Nessuna espressività Smorfie, volto chiaramente negativo Parla di cose diverse; nessun lamento Nessuna (il bambino non parla) Si lamenta, ma non di soffrire Si lamenta di soffrire Corpo in atteggiamento di riposo Agitazione, movimenti disordinati, rigidi Malato in piedi nel suo letto Nessuno Importante, irrefrenabile A riposo o con qualche raro movimento Movimenti incessanti; dà dei colpi coi piedi Si mette in piedi, si accoccola o sedazioneinginocchia Scala comportamentale CHEOPS, semplificata, di valutazione postoperatoria del bambino da 1 a 5 anni.

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38 TERAPIA DEL DOLORE IN ETA PEDIATRICA: Possibilità di intervento Terapia eziologica Terapia farmacologica Terapia non farmacologica *psicocomportamentale *fisica

39 COME TRATTARE IL DOLORE NEL BAMBINO Quando un bambino prova dolore, la componente psicologica ha una parte molto importante. Infatti se il bambino prova paura o è spaventato la soglia del dolore si abbassa e la percezione del dolore aumenta. Ogni persona vicina al bambino può fare molto per supportarlo; è quindi importante la presenza dei genitori e linformazione e preparazione che si da al bambino.

40 TECNICHE NON FARMACOLOGICHE Respirazione e rilassamento Distrazione-coinvolgimento Bolle di sapone Visualizzazione Desensibilizzazione (guanto magico) (Scopo: allontanare la mente del bambino dal dolore e dalla paura attraverso un processo di dissociazione mentale in cui è possibile modificare le sensazioni fisiche dolorose)

41 Le tecniche non farmacologiche devono essere utilizzate anche in associazione alla terapia farmacologica per il dolore da procedura (ad esempio in combinazione con lanestetico locale) e risultano efficaci anche per il dolore cronico, in combinazione con il trattamento farmacologico adeguato

42 TERAPIA DEL DOLORE IN ETA PEDIATRICA: Linee guida-1 Scelta del farmaco appropriato in base al dolore Se possibile, profilassi del dolore Scheda di somministrazione adeguata ed individualizzata in base alletà, alle condizioni cliniche, alla durata prevista della terapia, alle aspettative di vita e alle capacità di adattamento del paziente

43 TERAPIA DEL DOLORE IN ETA PEDIATRICA: Linee guida-2 Scelta della via di somministrazione meno invasiva (no i.m.) Anticipazione degli effetti collaterali Monitoraggio dellefficacia ed eventuale aggiustamento della posologia Spiegazione e discussione del programma antalgico con il paziente e/o i genitori

44 SCALA DI INTERVENTO FARMACOLOGICO IN BASE ALLENTITA DEL DOLORE (sec. OMS) ANALGESICI NON OPPIOIDI + EVENTUALI ADIUVANTI DOLORE LIEVE OPPIOIDI DEBOLI + EVENTUALI ANALGESICI NON OPPIOIDI + EVENTUALI ADIUVANTI DOLORE MODERATO OPPIOIDI FORTI + EVENTUALI ANALGESICI NON OPPIOIDI + EVENTUALI ADIUVANTI DOLORE SEVERO

45 FARMACI ANALGESICI NON OPPIOIDI: PARACETAMOLO * Somministrazione e dosaggio: os mg/kg; rettale mg/kg x 4-6/die * Azione centrale e periferica * Farmaco di scelta, ben tollerato in età neonatale * Picco dazione: per os min, rettale 3-4 ore * Durata dazione per os 4-7 ore * Eliminazione epatica e renale * Sovradosaggio acuto (150 mg/kg): tossicità epatica

46 FARMACI ANALGESICI NON OPPIOIDI: NORAMIDOPIRINA * Somministrazione e dosaggio: os/ev mg/kg x 4-6/die * Azione periferica e centrale ed effetto miolitico * Picco dazione per os min * Durata dazione per os 4-6 ore * Metaboliti attivi * Eliminazione epatica e renale * Effetti collaterali: agranulocitosi, ipotensione, cefalea, nausea, rash cutaneo

47 FARMACI ANALGESICI NON OPPIOIDI: IBUPROFENE * Somministrazione e dosaggio:os 10 mg/kg x 3-4/die * FANS con modesta attività antiinfiammatoria * Picco dazione per os: effetto antalgico 6-8 ore, antiinfiammatorio 1-3 settimane * Durata dazione per os: 4-6 ore * Potenza: > paracetamolo e < ketorolac e ketoprofene * Eliminazione epatica e renale * Effetti collaterali: sanguinamento, problemi gastrici, renali, allergici * Tossicità acuta: sonnolenza, vertigini, apnea, nistagmo, cianosi

48 FARMACI ANALGESICI NON OPPIOIDI: KETOPROFENE * Somministrazione e dosaggio:os/im/ev 0,5-1 mg/kg x 3-4/die * FANS con discreta attività antiinfiammatoria * Picco dazione: effetto antalgico 1-2 ore * Durata dazione per os: 3-4 ore * Potenza: = naprossene e indometacina, > 20 volte ibuprofene * Effetti collaterali: sanguinamento, problemi gastrici, renali, allergici * Tossicità acuta: sonnolenza, vomito, dolore addominale

49 FARMACI ANALGESICI NON OPPIOIDI: KETOROLAC * Somministrazione e dosaggio: im/ev 0,5 mg/kg x 2-3/die * FANS con buona attività antiinfiammatoria * Picco dazione: 1-3 ore * Durata dazione: 3-7 ore * Potenza: > di tutti gli altri FANS * Effetti collaterali: sanguinamento, problemi gastrici, renali, allergici * Tossicità acuta: sonnolenza, cefalea, nausea, ematuria, sudorazione

50 FARMACI ANALGESICI NON OPPIOIDI: NAPROSSENE * Somministrazione e dosaggio: os 5 mg/kg x 2-3/die * FANS con buona attività antiinfiammatoria * Picco dazione: 1-2 ore * Durata dazione: 3-7 ore * Potenza: = ketoprofene, > 3 volte ibuprofene * Effetti collaterali: sanguinamento, problemi gastrici, renali, allergici * Tossicità acuta: sonnolenza, vomito, dolore addominale

51 FARMACI ANALGESICI NON OPPIOIDI: RACCOMANDAZIONI POSSONO ESSERE USATI DA SOLI O IN ASSOCIAZIONE PRESENTANO EFFETTO TETTO DEVONO ESSERE SOMMINISTRATI AD ORARIO FISSO E ALLA DOSE CORRETTA PER IL PAZIENTE MASCHERANO LA RISPOSTA FEBBRILE E IMPORTANTE MONITORARE E PROFILASSARE GLI EFFETI COLLATERALI PRESENTANO RISPOSTE VARIABILI ED INDIVIDUALI

52 FARMACI OPPIOIDI: i recettori (in rosso gli effetti desiderati) RecettoreEffetti farmacologici µ1 µ2 Analgesia sopraspinale Dipendenza fisica Depressione respiratoria Inibizione della motilità intestinale Bradicardia κ Analgesia spinale Sedazione Miosi Inibizione secrezione ADH

53 FARMACI OPPIOIDI: i recettori RecettoreEffetti farmacologici δ Analgesia Euforia Dipendenza fisica σ Effetti psicomimetici (disforia, allucinazioni) Midriasi

54 FARMACI OPPIOIDI: caratteristiche In epoca neonatale i recettori µ2 sono più rappresentati, prevalgono quindi gli effetti collaterali In epoca neonatale lemivita degli oppioidi è prolungata, la clearence ridotta e ridotto è il legame proteico, quindi una maggior quantità di farmaco e per maggior tempo entra in contatto con i recettori.

55 FARMACI OPPIOIDI: caratteristiche In epoca neonatale e pediatrica la tolleranza e la dipendenza fisica si instaurano precocemente (circa in 5 giorni) La scelta del tipo di somministrazione (os, sc, td, tm,PCA) è limitata anche dal tipo di dosaggio della preparazione farmaceutica

56 FARMACI OPPIOIDI DEBOLI: CODEINA * Somministrazione e dosaggio: os/er mg/kg x 4-6/die * Di scelta per il dolore medio-grave * Potenza: 20% in meno della morfina, ma basso rischio tossicologico * In Italia preparazioni pediatriche in associazione con paracetamolo (es: Lonarid, Tachidol)

57 FARMACI OPPIOIDI DEBOLI: TRAMADOLO * Somministrazione e dosaggio: os/ev 1-2 mg/kg x 3-4/die * Di scelta per il dolore medio-grave * Azione: sia recettoriale che centrale inibendo il reuptake della norepinefrina e della serotonina. * Effetti collaterali: minor depressione respiratoria, maggior incidenza di convulsioni, nausea, disforia

58 FARMACI OPPIOIDI FORTI: MORFINA * Somministrazione e dosaggio: - Os 0,15-0,3 mg/kg x 4/die - Im, sc, ev mg/kg x 4-6/die - Ev/PCA infusione continua 5-30 µg/kg/h A LENTO RILASCIO * Somministrazione e dosaggio: - Os 0.6 mg/kg x3/die o 0.9 mg/kg x2/die

59 FARMACI OPPIOIDI FORTI: MORFINA * Di scelta per il dolore grave * Diverse possibilità di somministrazione * La latenza dellanalgesia è maggiore dopo somministrazione per os, ma ha un effetto di circa 4 ore, più prolungato rispetto allinfusione parenterale

60 FARMACI OPPIOIDI FORTI: PETIDINA E MEPERIDINA Analgesico oppioide sintetico 10 volte più potente della morfina, più spesso associato a convulsioni come effetto collaterale, abbassando la soglia di eccitabilità del SNC. Limitate a trattamenti molto brevi

61 FARMACI OPPIOIDI FORTI: FENTANILI (fentanil, sulfentanil, alfentanil) * Somministrazione e dosaggio: - Os µg/kg - Ev infusione continua µg/kg/h * Analgesici oppioidi di sintesi a rapida insorgenza (circa 1 min.) e breve durata dazione (30-60 minuti) * Più potenti della morfina con effetto di elevazione della soglia a livello di talamo e corteccia * Elettivi per la gestione del dolore peri- operatorio, per le procedure dolorose e nellemergenza.

62 FARMACI OPPIOIDI FORTI: METADONE * Somministrazione e dosaggio: - Os 0.1 mg/kg x 2-3/die * Di scelta in caso di intolleranza alla morfina * Emivita plasmatica lunga * Utilizzo sempre più esteso nella gestione del dolore cronico del bambino e nello svezzamento da altri oppioidi

63 FARMACI OPPIOIDI: RACCOMANDAZIONI Gli oppioidi non hanno effetto tetto: la dose corretta è quella che permette un adeguato controllo del dolore con effetti collaterali accettabili E importante monitorare lefficacia a tempi brevi e riproporre immediatamente la correzione terapeutica

64 FARMACI OPPIOIDI: RACCOMANDAZIONI Scegliere dose e timing in base alle condizioni cliniche e alle eventuali disfunzioni dorgano Controindicato luso concomitante di oppiodi diversi, utile ricorrere ad un altro oppioide o associare farmaci analgesici non oppiodi o adiuvanti

65 FARMACI OPPIOIDI: RACCOMANDAZIONI Utile incrementare la dose serale Attenzione alla dipendenza (utile una sospensione graduale) Attenzione alla tolleranza (utile adeguare periodicamente il dosaggio) Attenzione agli effetti collaterali: prevenirli o trattarli immediatamente

66 FARMACI OPPIOIDI ANTAGONISTI NALOXONE (durata dazione circa 45 min) NALTREXONE (durata dazione circa 24h) Occupano il recettore senza determinare alcuna trasmissione A dosi molto basse in infusione continua possono controllare gli effetti collaterali degli oppioidi senza inficiarne lefficacia sul dolore

67 FARMACI ADIUVANTI Sono farmaci con indicazioni primarie diverse dallanalgesia Producono analgesia da soli o in combinazione con gli oppioidi oppure ne contrastano gli effetti collaterali, permettendo di usare i dosaggi più efficaci.

68 FARMACI ADIUVANTI INDICAZIONE CLINICA CLASSE DI FARMACI FARMACO PIU USATO Dolore neuropatico Antidepressivi Anticonvulsivanti Amitriptilina Carbamazepina/ Idantoina/ Gabapentin Agitazione NeuroletticiClorpromazina Spasmo muscolare BenzodiazepineLorazepam/ Diazepam

69 FARMACI ADIUVANTI INDICAZIONE CLINICA CLASSE DI FARMACI FARMACO PIU USATO Ansia Benzodiazepine Antiistaminici Lorazepam/ Diazepam Idrossizina Nausea-Vomito Antiistaminici Neurolettici Corticosteroidi Idrossizina Clorpromazina Desametasone Aumento della pressione intracranica Corticosteroidi Diuretici Desametasone Acetazolamide

70 ALTRI ANALGESICI Anestetici locali:- EMLA - Blocchi anestesiologici In ambito ospedaliero-intensivistico: - Ketamina - Clonidina

71 CASI CLINICI

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73 CASO CLINICO-1 Riccardo, 6 anni. Ricovero in Pediatria per comparsa di petecchie ed ematomi diffusi Allingresso viene posizionato un accesso venoso con difficoltà e dopo vari tentativi. Il bambino nei giorni successivi rifiuta i prelievi di controllo anche da venflon ormai già posizionato. Diagnosi: Piastrinopenia autoimmune idiopatica

74 CASO CLINICO-1 Terapia: Ig ev con efficacia Il follow up prevede ora controllo settimanale dellemocromo per un mese e poi mensile per sei mesi. Riccardo rifiuta energicamente tale programma, nonostante promessa dei genitori di un regalo settimanale!! Parliamo (medico ed infermiera) a tu per tu con Riccardo e gli consegniamo la crema magica che non gli farà sentire mai più dolore al prelievo….promesso!!

75 CASO CLINICO-1 La settimana successiva Riccardo viene a controllo, terrorizzato dallidea del prelievo! Gli chiediamo se ha messo la crema magica, perché è molto importante per non sentire male……. Il prelievo viene eseguito tra le urla di Riccardo, che però poi ammette di non essersi accorto di nulla!!

76 CASO CLINICO-1 I controlli successivi vengono eseguiti senza alcun problema grazie allutilizzo dellEMLA………e Riccardo riceve comunque un regalo dopo ogni prelievo!!

77 CASO CLINICO 2 Davide, 4 anni Giunge in pediatria con uno stato di grave disidratazione e iposodiemia conseguente ad una gastroenterite acuta: calo ponderale 9%, Na 122, azotemia 30 mg/dl, agli esami urgenti eseguiti su prelievo estemporaneo per difficoltà a reperire accesso venoso valido.

78 CASO CLINICO 2 Diventa emergente garantire un accesso venoso adeguato alla reidratazione e alla correzione delliposodiemia. Dopo vari tentativi infruttuosi, in seguito ai quali il bambino risulta ulteriormente abbattuto e sofferente, si richiede lintervento del Collega Anestesista

79 CASO CLINICO 2 Il bambino viene condotto in Sala Operatoria e con leggera sedazione con protossido di azoto lAnestesista riesce a reperire un accesso venoso adeguato

80 CASO CLINICO-3 Lucia, 7 anni. Affetta da NF1, presenta un neurosarcoma a partenza sacrale, inoperabile, che ha ormai una crescita tale che provoca occlusione intestinale, oltre a dolore importante agli arti inferiori, soprattutto riferito al ginocchio destro. Già in terapia a domicilio con ORAMORPH 10 gocce x os ogni 4 ore

81 CASO CLINICO-3 Nonostante la reticenza dei genitori e il rifiuto di Lucia, la bambina viene ricoverata per lo stato occlusivo che provoca vomito con ipopotassiemia e impossibilità di somministrare la terapia antalgica per os Allingresso Lucia è in uno stato di grave cachessia, arrabbiata, invisitabile, rifiuta qualsiasi colloquio e anche solo la presenza del medico in stanza

82 CASO CLINICO-3 Dopo discussione del caso con i Colleghi Chirurghi e poi con i genitori, viene deciso lintervento palliativo di colonstomia, eseguito senza complicanze Lucia viene poi posta in terapia antalgica con morfina in infusione continua, a 0,05 mg/kg/h, dose analoga alla terapia per os già in corso

83 CASO CLINICO-3 Lucia non ha nessun disturbo addominale, anzi, nella seconda giornata di post operatorio chiede la pastasciutta e inizia a rivolgere la parola ad alcuni medici Ma il dolore alle ginocchia è sempre importante e persistente e nonostante la peristalsi addominale sia praticamente assente, si aumenta linfusione di morfina a 0,06 mg/kg/h

84 CASO CLINICO-3 Nessun miglioramento del dolore alle ginocchia, che sicuramente è di tipo neuropatico, vista la sede della lesione Viene quindi iniziata infusione e.v. di novalgina e ketoprofene (più gastroprotettore), a cui si associa gabapentin 5 mg/kg/die per os, e amitriptilina 0,5 mg/kg alla sera con progressiva risposta clinica

85 CASO CLINICO-3 Ciò pemette di ridurre linfusione di morfina, fino a tornare alla dose per os di Oramorph 10 gocce x 6/die, di continuare il Neurontin e il Laroxyl per os e di inviare Lucia a domicilio, come da lei e dai genitori auspicato, nonostante lo stato di terminalità. I genitori a domicilio somministrano via CVC nutrizione parenterale e ketoprofene al bisogno.

86 COME TRATTARE IL DOLORE NEL NEONATO-LATTANTE Il neonato sente dolore, dato che possiede tutte le componenti anatomiche e funzionali necessarie per la percezione di stimoli dolorosi e data la scarsa mielinizzazione delle fibre discendenti di inibizione Il neonato ha memoria delle esperienze dolorose Il dolore procura danno alterando il flusso cerebrale, con un aumentato rischio di emorragie intraventricolari e di leucomalacia periventricolare

87 COME TRATTARE IL DOLORE NEL NEONATO-LATTANTE Le conseguenze a lungo termine nel lattante possono essere i disturbi del sonno, dellalimentazione e del carattere, fino al ritardo psicomotorio Attualmente abbiamo la possibilità di un trattamento non farmacologico oltre che di una terapia farmacologica anche nel neonato-lattante

88 TECNICHE NON FARMACOLOGICHE Contatto fisico con il bambino:toccare, accarezzare, cullare, ascoltare musica, evitare stimoli ambientali negativi Marsupioterapia Allattamento al seno Suzione non nutritiva Saccarosio al 12% o 24% per os, 1-2 ml circa 2 minuti prima della manovra (Principio della saturazione sensoriale)

89 TERAPIA FARMACOLOGICA EMLA come anestetico locale, dalla 37a SG Paracetamolo Paracetamolo + codeina (Lonarid, Tachidol) Oppioidi (Fentanyl, Morfina) Midazolam (al momento non raccomandato nel neonato) Importante: evitare ulteriori manovre invasive per le successive 2 ore

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91 BIBLIOGRAFIA


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