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Feto in travaglio di parto Patologie di feto e annessi Shock ostetrico Dott.ssa A. Andrisani.

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Presentazione sul tema: "Feto in travaglio di parto Patologie di feto e annessi Shock ostetrico Dott.ssa A. Andrisani."— Transcript della presentazione:

1 Feto in travaglio di parto Patologie di feto e annessi Shock ostetrico Dott.ssa A. Andrisani

2 Il feto in travaglio di parto

3 Che in travaglio di parto possa insorgere una sofferenza ipossica del feto è nozione classica e tradizionale dellOstetricia tanto che un tempo si affermava: il viaggio di cm. che il feto deve compiere per passare dallutero materno al mondo esterno rappresenta il viaggio più pericoloso che egli compirà nei primi 40 anni di vita autonoma

4 La pericolosità di questo viaggio è attribuibile in massima parte alleffetto delle contrazioni uterine sullossigenazione intrauterina fetale, questeffetto a sua volta cambia a seconda del grado di funzionalità della placenta esistente allinizio del travaglio di parto

5 Se la placenta è normalmente funzionante e se le contrazioni uterine mantengono caratteristiche normali per ritmo intensità e durata gli effetti sullossigenazione intrauterina fetale saranno il risultato del bilancio tra: fattori che tendono a migliorare lossigenazione fetale fattori che tendono a migliorare lossigenazione fetale fattori che tendono a peggiorare lossigenazione fetale fattori che tendono a peggiorare lossigenazione fetale

6 Fattori che tendono a migliorare lossigenazione fetale durante la contrazione uterina: il rallentamento della circolazione nelle lacune sanguigne consentirà un progressivo aumento della superficie di scambio il rallentamento della circolazione nelle lacune sanguigne consentirà un progressivo aumento della superficie di scambio il maggior tempo utilizzabile dagli scambi renderanno più facile il progressivo passaggio dellO2 da madre a feto grazie al doppio effetto Bohr il maggior tempo utilizzabile dagli scambi renderanno più facile il progressivo passaggio dellO2 da madre a feto grazie al doppio effetto Bohr ogni contrazione uterina il feto usufruisce di una specie di autotrasfusione di sangue ossigenato, poiché il sangue contenuto nei villi viene spremuto verso la vena ombelicale e quindi verso il cuore fetale ogni contrazione uterina il feto usufruisce di una specie di autotrasfusione di sangue ossigenato, poiché il sangue contenuto nei villi viene spremuto verso la vena ombelicale e quindi verso il cuore fetale la contrazione del miometrio facilita il ritorno venoso nel circolo materno, aumentando la pressione venosa nelle vene uterine, e quindi indirettamente migliora le possibilità di veicolare ossigeno al feto. la contrazione del miometrio facilita il ritorno venoso nel circolo materno, aumentando la pressione venosa nelle vene uterine, e quindi indirettamente migliora le possibilità di veicolare ossigeno al feto.

7 La contrazione del miometrio dapprima occluderà le vene uterine determinando un rallentamento del circolo nelle lacune sanguigne e successivamente, agendo anche sulle arteriole, si ridurrà il flusso ematico utero-placentare

8 Fattori che tendono a migliorare lossigenazione fetale durante la contrazione uterina: il rallentamento della circolazione nelle lacune sanguigne consentirà un progressivo aumento della superficie di scambio il rallentamento della circolazione nelle lacune sanguigne consentirà un progressivo aumento della superficie di scambio il maggior tempo utilizzabile dagli scambi renderà più facile il progressivo passaggio dellO2 da madre a feto grazie al doppio effetto Bohr il maggior tempo utilizzabile dagli scambi renderà più facile il progressivo passaggio dellO2 da madre a feto grazie al doppio effetto Bohr ogni contrazione uterina il feto usufruisce di una specie di autotrasfusione di sangue ossigenato, poiché il sangue contenuto nei villi viene spremuto verso la vena ombelicale e quindi verso il cuore fetale ogni contrazione uterina il feto usufruisce di una specie di autotrasfusione di sangue ossigenato, poiché il sangue contenuto nei villi viene spremuto verso la vena ombelicale e quindi verso il cuore fetale la contrazione del miometrio facilita il ritorno venoso nel circolo materno, aumentando la pressione venosa nelle vene uterine, e quindi indirettamente migliora le possibilità di veicolare ossigeno al feto. la contrazione del miometrio facilita il ritorno venoso nel circolo materno, aumentando la pressione venosa nelle vene uterine, e quindi indirettamente migliora le possibilità di veicolare ossigeno al feto.

9 Gli scambi respiratori transplacentari sfruttano il cosiddetto effetto valanga

10 Fattori che tendono a migliorare lossigenazione fetale durante la contrazione uterina: il rallentamento della circolazione nelle lacune sanguigne consentirà un progressivo aumento della superficie di scambio il rallentamento della circolazione nelle lacune sanguigne consentirà un progressivo aumento della superficie di scambio il maggior tempo utilizzabile dagli scambi renderanno più facile il progressivo passaggio dellO2 da madre a feto grazie al doppio effetto Bohr il maggior tempo utilizzabile dagli scambi renderanno più facile il progressivo passaggio dellO2 da madre a feto grazie al doppio effetto Bohr ad ogni contrazione uterina il feto usufruisce di una specie di autotrasfusione di sangue ossigenato, poiché il sangue contenuto nei villi viene spremuto verso la vena ombelicale e quindi verso il cuore fetale ad ogni contrazione uterina il feto usufruisce di una specie di autotrasfusione di sangue ossigenato, poiché il sangue contenuto nei villi viene spremuto verso la vena ombelicale e quindi verso il cuore fetale la contrazione del miometrio facilita il ritorno venoso nel circolo materno, aumentando la pressione venosa nelle vene uterine, e quindi indirettamente migliora le possibilità di veicolare ossigeno al feto. la contrazione del miometrio facilita il ritorno venoso nel circolo materno, aumentando la pressione venosa nelle vene uterine, e quindi indirettamente migliora le possibilità di veicolare ossigeno al feto.

11 La contrazione del miometrio determinando un aumento di pressione endouterina spreme il sangue fetale dai villi coriali alla vena ombelicale e quindi al cuore del feto, funzionando quasi come una pompa cardiaca supplementare, contemporaneamente il sangue delle vene uterine verrà spinto verso il cuore materno

12 Fattori che tendono a peggiorare lossigenazione fetale durante la contrazione uterina riduzione del flusso ematico utero-placentare aumento della pressione intramniotica aumento delle resistenze periferiche fetali ipertensione fetale az. sui barocettori carotidei bradicardia fetale riduzione del volume/minuto fetale aumentata pressione sui trigger fetali riflesso vagale bradicardia fetale riduzione del volume/minuto fetale Supine Hypotensive Syndrome Effetto Poseiro

13 Se la placenta è normofunzionante e le contrazioni uterine sono normali per ritmo durata ed intensità, il bilancio tra fattori che migliorano e fattori che peggiorano la ossigenazione intrauterina fetale è positivo, tanto è vero che i valori di pH ematico fetale risultano più elevati durante lacme della contrazione che durante la pausa

14 In queste condizioni lossigenazione fetale peggiora solo verso la fine del periodo espulsivo allorchè le contrazioni uterine diventano particolarmente più intense, più lunghe e più ravvicinate, per tale motivo si verifica una lieve acidosi respiratoria (> pCO2) che si traduce in una modesta cianosi fetale ma anche in una stimolazione dei centri bulbari per lavvio della respirazione spontanea

15 Nel caso in cui invece la placenta non è normofunzionante e/o le contrazioni uterine sono anormali (di tipo iper) i fattori che migliorano lossigenazione intrauterina fetale perdono di efficacia i fattori che peggiorano lossigenazione intrauterina fetale diventano invece più efficaci Il bilancio da positivo diventa negativo e ciò si traduce in uningravescente ipossia fetale (sofferenza fetale acuta)

16 Lipossia fetale determinerà dapprima unacidosi di tipo respiratorio (reversibile) e, quindi, a causa dellattivazione della glicolisi anaerobia, rapidamente unacidosi prima mista e poi sempre più di tipo metabolico (irreversibile). Il passaggio dalla glicolisi aerobia a quella anaerobia comporta per il feto: la necessità di bruciare 19 volte la quantità di substrato per ottenere la stessa risposta energetica il progressivo accumulo di scorie metaboliche (ac. lattico invece di CO2 e H2O) difficilmente smaltibili attraverso gli scambi transplacentari

17 Nel caso che lipossia sia iniziata in gravidanza prima dellinizio del travaglio di parto (Sofferenza fetale cronica), il feto, per difendersi, attua la cosiddetta centralizzazione circolatoria o circolazione preferenziale ipotizzata da Saling.

18 In presenza di una Sofferenza fetale cronica linsorgenza del travaglio di parto, anche con contrazioni uterine normali, può sbilanciare lequilibrio esistente e sovrapporre alla cronica unipossia acuta. Per questo motivo allorchè in gravidanza si sospetta la presenza di un insufficienza funzionale della placenta e quindi una sofferenza fetale cronica è indicata la esecuzione del cosiddettoTest dellossitocina oOxytocin Challenge Test (OCT)

19 Da queste nozioni di fisiopatologia ostetrica deriva la necessità di attuare il cosiddetto monitoraggio del travaglio di parto che consiste nel controllare da una parte lattività contrattile uterina e dallaltra le condizioni fetali, in modo da evitare che insorga una sofferenza ipossica fetale durante il travaglio di parto, o nel caso di intervenire precocemente in modo da evitare i possibili danni cerebrali o la stessa morte intrauterina del feto.

20 Contemporaneamente landamento del travaglio di parto e la progressione del meccanismo del parto verranno obiettivati attraverso la costruzione del cosiddetto Partogramma

21 In questo modo lOstetricia moderna ha la presunzione di trasformare quel viaggio così pericoloso, come veniva definito il travaglio di parto, in un semplice trasferimento, in totale sicurezza, del nuovo individuo che sta per nascere, garantendogli quanto più preservate ed intatte possibile le potenzialità di sviluppo psicomotorio che egli aveva ricevuto nel messaggio genetico ereditato dai gameti parentali al momento della fecondazione.

22 Il parto

23 Parto Meccanismo che porta alla nascita del feto Meccanismo che porta alla nascita del feto Contrazioni uterineContrazioni uterine Modificazioni della cervice uterinaModificazioni della cervice uterina Progressione del feto nel canale del partoProgressione del feto nel canale del parto Espulsione del fetoEspulsione del feto Espulsione della placentaEspulsione della placenta

24 Parto TRAVAGLIO DI PARTOTRAVAGLIO DI PARTO DIAGNOSI: contrazioni dolorose+appianamento completo cervice+dilatazione 2-3-cm contrazioni dolorose+marcatura±rottura spontanea delle membrane DIAGNOSI DIFFERENZIALE: cervice pervia perdite vaginali patologiche o da esplorazione DURATA: intervallo tra diagnosi di travaglio e parto NULLIPARA: 6 ore PLURIPARA: 2-3 ore

25 Parto TRAVAGLIO DI PARTOTRAVAGLIO DI PARTO MONITORAGGIO: Anamnesi Rilevazione PAO, polso e temperatura corporea Esame clinico: palpazione addominale (dimensioni feto, situazione, dorso, presentazione) ispezione ed esplorazione vaginale (genitali esterni, cervice, presentazione, livello, posizione, stato delle membrane) valutazione perdite vaginali (marcatura, liquido amniotico) Cardiotocografia fetale

26 Parto Canale del parto Canale del parto Bacino osseo Pelvi (parte inferiore del bacino) 3 piani Stretto superiore Ingresso del canale del parto Promontorio->Sinfisi pubica Stretto medio Spine ischiatiche Stretto inferiore Sinfisi pubica->Coccige

27 Parto Canale del parto Canale del parto Parti molli Segmento uterino inferiore Collo dellutero Vagina Anello vulvare

28 Parto Feto Feto Corpo mobile Grosse parti Testa Podice Tronco Piccole parti Arti superiori Arti inferiori

29 Parto Feto Feto Corpo mobile Grosse parti Movimento obbligato di discesa nel canale del parto

30 Parto Feto Feto Atteggiamento Rapporto delle parti fetali fra di loro Flessione Situazione Rapporto fra asse del feto ed asse utero Longitudinale Presentazione Cefalica (95%) Podalica Trasversa

31 Parto Feto Feto Posizione Rapporto fra la parte presentata ed i reperi del bacino Anteriore Anteriore destra/sinistra Posteriore destra/sinistra Posteriore

32 Parto Forza Forza Attività contrattile del miometrio Lavoro specifico del miometrio Muscolo liscio Involontario Contrazione e rilasciamento Coordinazione dellonda di contrazione Azione scatenante Diverse teorie Prostaglandine CRH Ossitocina Segnali fetali

33 Parto Induzione del travaglio di parto Induzione del travaglio di parto Aumento del numero dei recettori per lossitocina Aumento frequenza secrezione di ossitocina Formazione gap-junctions Ossitocina Sintesi di PGF-2alfa Potenzia lazione pro-contratturante dellossitocina Rilascio prostaglandine dai tessuti amniocoriali Coordinazione delle contrazioni ed inizio del travaglio di parto

34 Parto Forza Forza Miometrio Parte superiore si accorcia e si ispessisce spingendo verso il basso il feto Parte inferiore si dilata permettendo il passaggio del feto

35 Parto Periodi del travaglio di parto Periodi del travaglio di parto Pre-travaglioPre-travaglio Periodo dilatantePeriodo dilatante Periodo espulsivoPeriodo espulsivo SecondamentoSecondamento Post-partumPost-partum

36 Parto Periodi del travaglio di parto Periodi del travaglio di parto Pre-travaglioPre-travaglio Diminuzione dellaltezza del fondo dellutero Diminuzione dellaltezza del fondo dellutero Discesa parte presentataDiscesa parte presentata Comparsa di brevi contrazioni incoordinate Comparsa di brevi contrazioni incoordinate Espulsione del tappo mucoso Espulsione del tappo mucoso

37 Parto Periodi del travaglio di parto Periodi del travaglio di parto Periodo dilatante Collo dellutero Appianamento Dilatazione Da cilindro ad anello con bordi sottili Protrusione membrane Rottura delle membrane Azione meccanica parte presentata

38 Parto Periodi del travaglio di parto Periodi del travaglio di parto Periodo dilatante 0-10 cm -> Dilatazione completa Velocità di dilatazione Accelerazione Incremento massimo Decelerazione Nullipare Pluripare

39 Parto Periodi del travaglio di parto Periodi del travaglio di parto Periodo espulsivoPeriodo espulsivo Riduzione Riduzione Impegno Impegno Progressione e flessione Progressione e flessione Rotazione interna Rotazione interna Estensione Estensione Rotazione esterna Rotazione esterna Espulsione Espulsione

40 Parto Periodi del travaglio di parto Periodi del travaglio di parto Periodo espulsivo Riduzione Diretta Riduzione del diametro della parte presentata Indiretta Modificazione dellangolo della parte presentata

41 Parto Periodi del travaglio di parto Periodi del travaglio di parto Periodo espulsivo Impegno Nullipare Ultime settimane Pluripare In travaglio di parto Passaggio del maggior diametro della PP sotto il piano dello stretto superiore SINCLITISMO: DBP parallelo ai piani della pelvi ASINCLITISMO: sutura mediana non è a metà tra sinfisi e promontorio sacrale

42 Parto Periodi del travaglio di parto Periodi del travaglio di parto Periodo espulsivo Progressione Parte presentata che discende progressivamente lungo il canale del parto Livelli Spine ischiatiche -3, -2, -1, 0, 1, 2, 3 Flessione Processo passivo Da attrito tra PP e canale da parto Permette a feto di affrontare canale con il diametro minore Presentazione di vertice: sottooccipito- bregmatico-9.5 cm NULLIPARA: inizia nella fasi finali

43 Parto Periodi del travaglio di parto Periodi del travaglio di parto Rotazione interna Leggera rotazione Occipite contro la sinfisi pubica

44 Parto Periodi del travaglio di parto Periodi del travaglio di parto Estensione Movimento obbligato della testa fetale per la conformazione del canale del parto

45 Parto Periodi del travaglio di parto Periodi del travaglio di parto Rotazione esterna La testa ruota in modo speculare alla rotazione interna tornando alla posizione originale Rotazione del tronco Spalla anteriore sotto la sinfisi Spalla posteriore verso il perineo

46 Parto Periodi del travaglio di parto Periodi del travaglio di parto Espulsione Rapida uscita del resto del corpo fetale

47 Parto Secondamento Secondamento Dopo lespulsione del feto Forti contrazioni uterine Durata minuti Utero sotto la linea ombelicale trasversa Diminuzione delle dimensioni del letto placentare Distacco progressivo della placenta (anelastica) Emorragia trascurabile Globo di sicurezza

48 Parto Post-partum Post-partum 2 ore dalla espulsione della placenta2 ore dalla espulsione della placenta Emostasi a livello del letto vascolare della placenta Emostasi a livello del letto vascolare della placenta Chiusura meccanicaChiusura meccanica Trombizzazione arterie per attivazione del sistema coagulatorioTrombizzazione arterie per attivazione del sistema coagulatorio Osservazione Osservazione Possibili emorragie Possibili emorragie Brivido fisiologico Brivido fisiologico Dispersione di calore Dispersione di calore

49 Parto Post-partum Post-partum 2 ore dalla espulsione della placenta2 ore dalla espulsione della placenta Controllo contrattura dellutero Controllo contrattura dellutero Fondo delluteroFondo dellutero Farmaci ossitociciFarmaci ossitocici Polso e pressione Polso e pressione Eventuali fenomeni emorragiciEventuali fenomeni emorragici

50 Parto Post-partum Post-partum Fenomeni plastici Risoluzione in 3-4 giorni Tumore da parto Differenza fra pressione esterna e lelevata pressione endouterina Edema sottocutaneo Modificazione diametri cranici per riduzione Azione sulle suture cerebrali con lieve sovrapposizione

51 Parto

52 Patologia degli annessi fetali e shock ostetrico

53 Patologia degli annessi fetali Placenta: - placenta previa - distacco intempestivo di placenta normalmente inserita. Funicolo ombelicale: - brevita assoluta e relativa - procidenza e prolasso. Membrane amniocoriali: - aderenza patologica al segmento uterino inferiore - rottura intempestiva.

54 Placenta previa Primitiva Primitiva Annidamento embrione a livello istmicoAnnidamento embrione a livello istmico Secondaria Secondaria Normale annidamentoNormale annidamento Eccessivo sviluppo placentareEccessivo sviluppo placentare Cattiva vascolarizzazione uterinaCattiva vascolarizzazione uterina Placenta diffusaPlacenta diffusa Inserzione della placenta a livello del segmento uterino inferiore

55 Placenta previa Fattori predisponenti Fattori predisponenti Pluriparità (quartigravida RR 4.2)Pluriparità (quartigravida RR 4.2) Età materna > 40 aa (RR 2.9)Età materna > 40 aa (RR 2.9) Pregresso taglio cesareo (40:1000)Pregresso taglio cesareo (40:1000) Fibromi uteriniFibromi uterini Pregresse endometriti o RCUPregresse endometriti o RCU Gravidanza multiplaGravidanza multipla Rischio di ricorrenza: 4-8%

56 Placenta previa La vascolarizzazione uterina ed il flusso ematico endometriale sono ridotti nelle aree con precedenti impianti placentari (per es. precedenti gravidanze, aborti); per mantenere un'adeguata perfusione placentare in una successiva gravidanza la placenta si impianta su una superficie più larga aumentando il rischio di impianto in una sede anomala (cervice ed ostio cervicale). Alla stessa maniera un precedente taglio cesareo con bassa incisione trasversa uterina costituisce il più alto fattore di rischio per lo sviluppo di una placenta previa nella gravidanza successiva.

57 Placenta previa Classificazione Classificazione Laterale (A)Laterale (A) Istmica ad almeno di 2 cm dallOUI (60:1000) Istmica ad almeno di 2 cm dallOUI (60:1000) Marginale (B)Marginale (B) Meno di 2 cm dallOUI Meno di 2 cm dallOUI Centrale (3-12:1000)Centrale (3-12:1000) Ricopre lOUI Ricopre lOUI Parziale (C) Parziale (C) Totale (D) Totale (D)

58 Placenta previa Placenta previa Marginale Placenta previa Marginale

59 Placenta previa Placenta previa Centrale Placenta previa Centrale

60 Placenta previa Meccanismo Meccanismo Inserzione placentare a livello istmicoInserzione placentare a livello istmico Distensione del segmento uterino inferioreDistensione del segmento uterino inferiore Dilatazione dellOUIDilatazione dellOUI Separazione della placenta dal SUISeparazione della placenta dal SUI Tessuto placentare inestensibileTessuto placentare inestensibile Distacco di placentaDistacco di placenta Emorragia (proporzionale a centralità di inserzione e ad area di distacco)Emorragia (proporzionale a centralità di inserzione e ad area di distacco)

61 Placenta previa COMPLICANZE: distacco in corso di dilatazione ostruzione meccanica del canale del parto

62 Placenta previa Sintomatologia Sintomatologia III trimestreIII trimestre EmorragiaEmorragia Più precoce nelle centrali Più precoce nelle centrali Centrale settimane Centrale settimane Marginale e Laterale dopo 34 settimane Marginale e Laterale dopo 34 settimane Rosso vivo Rosso vivo Non dolori Non dolori

63 Placenta previa Evoluzione Evoluzione Emorragie recidivantiEmorragie recidivanti Emorragie ingravescentiEmorragie ingravescenti AnemizzazioneAnemizzazione Complicanze materne Complicanze materne Anomalie del secondamentoAnomalie del secondamento Scarsa decidualizzazione del segmento uterino inferiore Scarsa decidualizzazione del segmento uterino inferiore Difficoltoso secondamentoDifficoltoso secondamento Poche fibre muscolari Poche fibre muscolari Difficoltosa emostasi da globo muscolareDifficoltosa emostasi da globo muscolare Mortalità materna < 1:1000 MA 25% in assenza di intervento medico

64 Placenta previa Complicanze fetali Complicanze fetali Diminuzione progressiva superficie di scambioDiminuzione progressiva superficie di scambio FGR (16%)FGR (16%) Perdita ematica fetalePerdita ematica fetale Presentazioni anomale per alterata geometria uterina (o cefalica extrapelvica) (30%)Presentazioni anomale per alterata geometria uterina (o cefalica extrapelvica) (30%) Prematurità (54%)Prematurità (54%) Malformazioni congeniteMalformazioni congenite Mortalità perinatale: 50-60:1000

65 Placenta previa Diagnosi Diagnosi Metrorragia del III trimestreMetrorragia del III trimestre Sangue rosso vivoSangue rosso vivo Non dolore (70%)Non dolore (70%) Ecografia (98%)Ecografia (98%) SpeculumSpeculum

66 Placenta previa Diagnosi differenziale Diagnosi differenziale D.I.P.N.I.D.I.P.N.I. Sangue rosso scuro Sangue rosso scuro Dolore Dolore Contrattura uterina Contrattura uterina Rottura di vasi cervicali o vaginaliRottura di vasi cervicali o vaginali Sangue venoso Sangue venoso Trauma Trauma Polipo cervicalePolipo cervicale Cancro del collo delluteroCancro del collo dellutero

67 Placenta previa Terapia Terapia Osservazione e riposo relativo/ assolutoOsservazione e riposo relativo/ assoluto OspedalizzazioneOspedalizzazione Taglio cesareo elettivo se centrale a sgTaglio cesareo elettivo se centrale a sg Maturità fetale Maturità fetale Compromissione fetale o materna Compromissione fetale o materna Complicanze Complicanze Emorragia postpartumEmorragia postpartum Difficoltoso secondamento placenta ( R accreta)Difficoltoso secondamento placenta ( R accreta)

68 D.I.P.N.I. Fattori di rischio:Fattori di rischio: Ipertensione (RR 5) Ipertensione (RR 5) Pluriparità Pluriparità Precedente storia di distacco di placenta Precedente storia di distacco di placenta Sovradistensione della cavità uterina (polidramnios e gravidanza gemellare) Sovradistensione della cavità uterina (polidramnios e gravidanza gemellare) Trombofilia congenita e acquisita Trombofilia congenita e acquisita Fattori scatenanti Fattori scatenanti Rapidi cambiamenti del volume uterino (PPROM) Rapidi cambiamenti del volume uterino (PPROM) Traumi addominali Traumi addominali Infarti placentari Infarti placentari Gestosi, diabete Gestosi, diabete Separazione dallutero di una placenta normalmente inserta prima del parto e formazione di un ematoma tra la placenta e il miometrio 5-15:1000

69 Distacco intempestivo di placenta normalmente inserta (DIPNI) Distacco intempestivo Distacco intempestivo PrematuroPrematuro Durante la gravidanza (78%) Durante la gravidanza (78%) PrecocePrecoce Durante il travaglio (22%) Durante il travaglio (22%) <34 sg (18%) <34 sg (18%) sg (40%) sg (40%) >37 sg (42%) >37 sg (42%) Totale Totale Parziale Parziale

70 D.I.P.N.I Distacco intempestivo totale Distacco intempestivo totale

71 D.I.P.N.I Distacco intempestivo parziale Distacco intempestivo parziale

72 D.I.P.N.I Meccanismo Meccanismo Raccolta di sangue a livello decidualeRaccolta di sangue a livello deciduale Aumento di volume e creazione di un ematomaAumento di volume e creazione di un ematoma Perdita di funzionalità placentaPerdita di funzionalità placenta Contrattura riflessa uterinaContrattura riflessa uterina Aumento dellarea di distaccoAumento dellarea di distacco

73 D.I.P.N.I Emorragia Emorragia Esterna (80%)Esterna (80%) InternaInterna Coagulopatia da consumo Coagulopatia da consumo Infarcimento miometrio Infarcimento miometrio Mista ++Mista ++ Spesso entità di perdita ematica non è correlabile con reale estensione del distacco

74 D.I.P.N.I Sintomi Contrattura dolorosa improvvisa e persistenteContrattura dolorosa improvvisa e persistente Dolore sfumato nei distacchi marginali Dolore sfumato nei distacchi marginali Perdite ematichePerdite ematiche Scure Scure Sofferenza o morte fetale (15%)Sofferenza o morte fetale (15%) Dipendente superficie del distacco Dipendente superficie del distacco

75 D.I.P.N.I Complicanze Complicanze ImmediateImmediate Emorragia Emorragia Shock ipovolemico Shock ipovolemico TardiveTardive Coagulopatie Coagulopatie C.I.D.C.I.D. Insufficienza renale ( %) Insufficienza renale ( %) IpovolemiaIpovolemia Microtrombi di fibrinaMicrotrombi di fibrina Infarcimento miometrio (utero di Couvelaire) Infarcimento miometrio (utero di Couvelaire)

76 D.I.P.N.I Diagnosi Diagnosi Ipertono (17%)Ipertono (17%) Utero dolenteUtero dolente Perdite ematichePerdite ematiche Sofferenze fetaleSofferenze fetale Ecografia ??? (Ematoma retrocoriale)Ecografia ??? (Ematoma retrocoriale)

77 D.I.P.N.I Diagnosi differenziale Diagnosi differenziale Emorragia da cause extraplacentariEmorragia da cause extraplacentari Polipi cervicali Polipi cervicali Ectropion cervicale Ectropion cervicale Rottura di vasi cervicali o vaginali Rottura di vasi cervicali o vaginali Cancro del collo dellutero Cancro del collo dellutero Emorragia da cause placentariEmorragia da cause placentari Placenta previa Placenta previa Rottura di vasi previ Rottura di vasi previ Dolore addominaliDolore addominali Appendicite Appendicite Rottura o torsione di cisti ovarica Rottura o torsione di cisti ovarica

78 D.I.P.N.I Prognosi e terapia Prognosi e terapia 1.Materna Usualmente buona Usualmente buona Severa in caso di: Severa in caso di: ShockShock Infarcimento emorragico uterinoInfarcimento emorragico uterino C.I.DC.I.D Insufficienza renaleInsufficienza renale Mortalità 0.5% Mortalità 0.5%

79 D.I.P.N.I Prognosi e terapia Prognosi e terapia 2.Fetale Severa Severa Perdita aree di scambio (ipossia fetale)Perdita aree di scambio (ipossia fetale) Sindrome da disrtress respiratorio fetaleSindrome da disrtress respiratorio fetale AnemizzazioneAnemizzazione Prematurità (RR 4)Prematurità (RR 4) Mortalità 200:1000 Mortalità 200:1000

80 D.I.P.N.I Terapia Terapia OsservazioneOsservazione Piccoli distacchi marginali Piccoli distacchi marginali Non compromissione fetale Non compromissione fetale Taglio cesareo durgenzaTaglio cesareo durgenza Complicanze emorragiche Complicanze emorragiche Atonia uterina Atonia uterina

81 PROLASSO, PROLASSO LATERALE, PROCIDENZA DEL CORDONE OMBELICALE È definito come la discesa del funicolo anteriormente alla parte presentata a membrane rotte. È definito come la discesa del funicolo anteriormente alla parte presentata a membrane rotte. Si riconoscono 3 gradi: Si riconoscono 3 gradi: - 1° grado: funicolo davanti alla PP senza discesa in vagina - 2° grado: funicolo che scende in vagina - 3° grado: discesa del funicolo oltre la vulva. La PROCIDENZA è definita come la discesa del cordone ombelicale al davanti della PP a membrane integre. La PROCIDENZA è definita come la discesa del cordone ombelicale al davanti della PP a membrane integre. Il PROLASSO LATERALE corrisponde al prolasso di 1° grado: il cordone è situato lateralmente alla PP. Il PROLASSO LATERALE corrisponde al prolasso di 1° grado: il cordone è situato lateralmente alla PP.

82

83 PREVALENZA: 0,2 % a 0,5 % delle gravidanze fisiologiche PREVALENZA: 0,2 % a 0,5 % delle gravidanze fisiologiche PREVALENZA: 7 % nei parti prematuri e il 9 % nelle gravidanze gemellari. PREVALENZA: 7 % nei parti prematuri e il 9 % nelle gravidanze gemellari. PREVALENZA: presentazione podalica 35:1000 e situazione trasversa 96:1000; PREVALENZA: presentazione podalica 35:1000 e situazione trasversa 96:1000; Il rischio fetale elevato Il rischio fetale elevato Si risolve con lestrazione IMMEDIATA del feto, il più spesso con taglio cesareo. Si risolve con lestrazione IMMEDIATA del feto, il più spesso con taglio cesareo. La mortalità fetale si attesta tra il 10 % e il 30 %. La mortalità fetale si attesta tra il 10 % e il 30 %. Si verifica il prolasso quando esiste una zona libera fra lo scavo pelvico e la PP. Si verifica il prolasso quando esiste una zona libera fra lo scavo pelvico e la PP. EPIDEMIOLOGIA

84 FATTORI IATROGENI Si ritrovano in più del 20 % dei casi. Lamnioressi : 11,9 %. La risalita manuale della PP: pratica errata. La versione per manovre interne sul secondo gemello. Il prolasso dopo VME: nel 2,5 %. Secondo alcuni autori lamniocentesi. FATTORI MATERNI-FETALI La sproporzione feto-pelvica con bacino piatto Prematurità La multiparità Polidramnios Tumori previ.

85 CONSEGUENZE DEL PROLASSO La compressione del funicolo provoca una diminuzione o una interruzione della circolazione ematica, accentuata dalle contrazioni uterine. La compressione del funicolo provoca una diminuzione o una interruzione della circolazione ematica, accentuata dalle contrazioni uterine. La compressione è più intensa se il funicolo è compresso da una parte presentata consistente ( parte fetale) e una parete dura (bacino materno) a dilatazione completa. La compressione è più intensa se il funicolo è compresso da una parte presentata consistente ( parte fetale) e una parete dura (bacino materno) a dilatazione completa. La compressione sarà minore se si tratta di una presentazione di podice, se la testa fetale è piccola, o se la presentazione è alta. Sarà inesistente se la presentazione è di spalle. La compressione sarà minore se si tratta di una presentazione di podice, se la testa fetale è piccola, o se la presentazione è alta. Sarà inesistente se la presentazione è di spalle. La sofferenza fetale è proporzionale allintensità della compressione, che può essere allorigine della perdita del feto per anossia, più di rado per riflesso vagale. La sofferenza fetale è proporzionale allintensità della compressione, che può essere allorigine della perdita del feto per anossia, più di rado per riflesso vagale.

86 PROGNOSI FETALE Il TEMPO DI ESTRAZIONE e LA SCELTA DEL TIPO DI PARTO: rischio fetale è più influenzato dallintensità che dalla durata della compressione. Se il tempo varia da 20 a 35 minuti per lestrazione per via alta, al contrario è molto più breve quando si esegue una estrazione bassa. Le manovre per via bassa (versione; forcipe; ventosa; estrazione podalica sono gravate da una intensa compressione del funicolo e saranno riservate ai parti imminenti o ai grandi prematuri. Il TEMPO DI ESTRAZIONE e LA SCELTA DEL TIPO DI PARTO: rischio fetale è più influenzato dallintensità che dalla durata della compressione. Se il tempo varia da 20 a 35 minuti per lestrazione per via alta, al contrario è molto più breve quando si esegue una estrazione bassa. Le manovre per via bassa (versione; forcipe; ventosa; estrazione podalica sono gravate da una intensa compressione del funicolo e saranno riservate ai parti imminenti o ai grandi prematuri. Spesso lApgar a 5 minuti di un neonato estratto con TC è compreso fra 7 e 10, ma il 20 % ha un Apgar inferiore a 7 a 5 minuti. 3 neonati su 66 presentano ritardo psicomotorio (fra 5 e 25 anni).

87 Patologia del secondamento e del post-partum Il postpartum comprende le prime 2 ore che seguono lespulsione della placenta. 1.mancato distacco della placenta 2.ritenzione di placenta totalmente distaccata 3.secondamento incompleto 4.emorragie postpartum 5.shock ostetrico

88 Patologia del secondamento totale totale MANCATO DISTACCO DELLA PLACENTA parziale parziale La placenta rimane totalmente aderente alla sua zona dinserzione per oltre min dopo il momento in cui e stato espulso il feto. Cause: funzionali: ipotonia o atonia uterina, spasmi circoscritti, sovradistensione vescicale che disloca lutero e ne impedisce la normale retrazionefunzionali: ipotonia o atonia uterina, spasmi circoscritti, sovradistensione vescicale che disloca lutero e ne impedisce la normale retrazione anatomiche: anomalie di conformazione e inserzione della placenta, anomalie di penetrazione dei villi coriali nella parete uterinaanatomiche: anomalie di conformazione e inserzione della placenta, anomalie di penetrazione dei villi coriali nella parete uterina

89 Mancato distacco della placenta Terapia: mancato distacco totale: non urgente mancato distacco totale: non urgente mancato distacco parziale: terapia urgente: osservare le condizioni generali della donna, il livello del fondo uterino e la perdita ematica esterna, somministrare ossitocina in caso di ipotonia uterina, attenzione ad applicare sul funicolo una forza traente eccessiva perche si puo provocare inversione dutero; anestesia generale e secondamento manuale mancato distacco parziale: terapia urgente: osservare le condizioni generali della donna, il livello del fondo uterino e la perdita ematica esterna, somministrare ossitocina in caso di ipotonia uterina, attenzione ad applicare sul funicolo una forza traente eccessiva perche si puo provocare inversione dutero; anestesia generale e secondamento manuale Classificazione: Placenta distaccata ma ritenuta Placenta distaccata parzialmente Placenta totalmente adesa ma separabile Placenta patologicamente adesa e inseparabile (accreta)

90 Placenta accreta eziologia:eziologia: MultiparitàMultiparità Pregressi tagli cesarei o interventi sulluteroPregressi tagli cesarei o interventi sullutero Pregressi secondamenti manuali, revisioni della cavità uterina o ripetute interruzioni di gravidanzaPregressi secondamenti manuali, revisioni della cavità uterina o ripetute interruzioni di gravidanza Inserzione della placenta sul SUI (placenta previa)Inserzione della placenta sul SUI (placenta previa) Età materna avanzata >36 aaEtà materna avanzata >36 aa La placenta invade il miometrio in La placenta invade il miometrio in una zona nella quale la decidua e assente o ridotta secondamento compromesso

91 Placenta accreta A seconda del grado di invasione dei villi coriali nel miometrio si distinguono: placenta accreta (giungono in contatto con il miometrio) (60%) placenta accreta (giungono in contatto con il miometrio) (60%) placenta increta ( villi si spingono nel contesto del miometrio) (20%) placenta increta ( villi si spingono nel contesto del miometrio) (20%) placenta percreta ( raggiungono la superficie sierosa dellutero)(20%) placenta percreta ( raggiungono la superficie sierosa dellutero)(20%)

92 Placenta accreta Segni Segni Non da segni clinici di sé, se non al momento del secondamentoNon da segni clinici di sé, se non al momento del secondamento Secondamento estremamente difficoltoso o impossibile, con profusa emorragia postpartumSecondamento estremamente difficoltoso o impossibile, con profusa emorragia postpartum Diagnosi Diagnosi La diagnosi ecografica: riduzione o assenza di miometrio nellarea di inserzione placentareLa diagnosi ecografica: riduzione o assenza di miometrio nellarea di inserzione placentare

93 Placenta accreta Non possibile diagnosi certa Non possibile diagnosi certa Rimozione della placenta (incompleta) Rimozione della placenta (incompleta) Tamponamento uterino Tamponamento uterino Isterectomia Isterectomia

94 Ritenzione della placenta totalmente distaccata La placenta non riesce a passare dal segmento inferiore uterino alla vagina o per una dislocazione dellutero (es: distensione vescicale) o per uno spasmo circoscritto della bocca uterina. Terapia: cateterismo vescicale cateterismo vescicale manovre di Brandt-Andrews o Crede manovre di Brandt-Andrews o Crede

95 Secondamento incompleto Ritenzione in cavita uterina di frammenti placentari piu o meno voluminosi o di lembi di membrane. Spesso asintomatica, altre volte provoca prolungata emorragia dopo il secondamento. Terapia: subito revisione strumentale della cavita uterina subito revisione strumentale della cavita uterina

96 Emorragie postpartum Cause: 1.Mancata efficienza dellemostasi muscolare per ipotonia o atonia uterina 2.Ritenzione di lembi di membrane o di frammenti placentari 3.Esiti di lacerazioni a vari livelli 4.Coagulopatia da consumo. Normale perdita ematica: non >300 ml o al massimo 500 ml. Sintomi: ipotensione arteriosa, pallore, sudorazione, tachicardia.

97 Nel caso di emorragia da atonia uterina vi e un reperto di mancata contrazione e retrazione dellutero: alla palpazione esso ha consistenza diminuita e sovente e di volume aumentato. Nel caso di emorragia da atonia uterina vi e un reperto di mancata contrazione e retrazione dellutero: alla palpazione esso ha consistenza diminuita e sovente e di volume aumentato. Cause principali: sovradistensione uterina, manovre eseguite ripetutamente per accelerare lespulsione del feto e della placenta, pregresse anomalie della dinamica uterina durante il travaglio, anomalie strutturali dellutero. Terapia: ossitocina, massaggio uterino, pg sintetica, tamponamento endouterino. Emorragie postpartum

98 Shock ostetrico Condizione di insufficienza cardiocircolatoria acuta conseguente a ipoperfusione dei tessuti. Fattori predisponenti per gestante e puerpera: labilita circolatoria, anemia, esiti di travaglio prolungato (acidosi metabolica, disidratazione). La componente emorragica e predominante.

99 Shock ostetrico

100 PATOGENESI DELLO SHOCK: I numeri corrispondono ai fattori scatenanti o predisponenti: 1.Emorragia 2.Vasodilatazione ed ipodinamia cardiaca secondaria a fattori neurogeni, tossici, cardiocircolatori o traumatici 3.Ipotensione supina 4.Gestosi 5.Endotossine batteriche 6.Danno endoteliale, CID 7.Travaglio prolungato

101 In conclusione… Le emorragie nel peripartum sono la principale causa di morbidita e mortalita maternaLe emorragie nel peripartum sono la principale causa di morbidita e mortalita materna una complicanza emorragica si registra nel 5-8% di tutte le gravidanzeuna complicanza emorragica si registra nel 5-8% di tutte le gravidanze EMORRAGIE PERIPARTUM

102 Emorragie peripartum Elenco delle patologie che incrementano il rischio emorragico delle pazienti ostetriche: ANTEPARTUM (III trimestre) (III trimestre)POSTPARTUM Placenta previa Placenta ritenuta Distacco di placenta Emorragia vaginale Placenta accreta Atonia dellutero Rottura dellutero in travaglio di parto di parto

103 Rottura dutero La rottura dutero e unaccidentale soluzione di continuo della parete dellutero gravido o puerperale; avviene perlopiu durante il travaglio, ma si puo presentare anche durante la gravidanza. Fattori predisponenti: cicatrice da pregressa isterotomia a livello del cicatrice da pregressa isterotomia a livello del corpo uterino corpo uterino imperfetta riparazione di una precedente imperfetta riparazione di una precedente isterotomia dovuta a infezione o a non isterotomia dovuta a infezione o a non corretta sutura corretta sutura

104 Rottura dutero Sintomatologia: facies sofferente, tachicardia, vivo dolore; nella rottura dutero conclamata il dolore assume carattere parossistico (come una pugnalata). Lattivita uterina, nella maggior parte dei casi, cessa completamente. Lemorragia esterna puo non essere evidente; lemorragia interna e spesso importante e puo portare la donna a morte in poco tempo.

105 Complicanza rara ma gravissima, spesso iatrogena, del post-partum è linversione dutero puerperale

106 Inversione dutero Si verifica nel periodo del secondamento o delle prime ore del puerperio e consiste nel rovesciamento dellutero a dito di guanto molte volte con fuoriuscita dai genitali esterni del fondo del viscere. Si accompagna a SHOCK NEUROGENO Se ne distinguono 3 gradi: I.primo grado: il fondo invaginato non supera lorifizio uterino esterno II.secondo grado: il fondo invaginato si trova in vagina, ma non fuoriesce dalla rima vulvare III.terzo grado: lutero rovesciato e visibile allesterno

107 La riduzione dellinversione dutero puerperale, se precoce, viene effettuata con manovra bimanuale detta di taxis. In caso dinsuccesso si può ricorrere a svariate correzioni chirurgiche. Dopo aver raggiunto la riduzione, se non ancora avvenuto spontaneamente, si deve eseguire il secondamento manuale.


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