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Trattare il dolore addominale acuto con i farmaci analgesici ? Daniele Radzik U.O di Pediatria Ospedale di Castelfranco Veneto Ospedale di Castelfranco.

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Presentazione sul tema: "Trattare il dolore addominale acuto con i farmaci analgesici ? Daniele Radzik U.O di Pediatria Ospedale di Castelfranco Veneto Ospedale di Castelfranco."— Transcript della presentazione:

1 Trattare il dolore addominale acuto con i farmaci analgesici ? Daniele Radzik U.O di Pediatria Ospedale di Castelfranco Veneto Ospedale di Castelfranco Veneto Trieste 8-9 settembre 2006 Un vecchio mito da sfatare

2 Esperienza personale del medico Le preferenze del paziente Migliori evidenze Sackett 2000 Decisioni cliniche

3 Non utilizzare precocemente gli analgesici nel bambino con dolore addominale acuto Mito o Realtà ? Rischieresti di non riconoscere una possibile diagnosi chirurgica

4 Nel dolore addominale acuto siete daccordo di fornire antidolorifici prima della diagnosi definitiva da parte dello specialista ? Kim Pediatrics 2003

5 Le motivazioni……. Lanalgesico I - Maschera lesame obiettivo 62% II - Ritarda la diagnosi 41% III - Scarsa letteratura 11% IV – Può dare complicazioni 4% V - …… VI alleviare il dolore è un obbligo morale VII ma non a rischio di ridurre la sintomatologia VIII ed influenzare negativamente la diagnosi IX- ………. X- Questo comportamento è raccomandato da…………

6 National Guideline Clearinghouse è importante che gli analgesici non vengano utilizzati prima della visita chirurgica è importante che gli analgesici non vengano utilizzati prima della visita chirurgica Copes Early Diagnosis of the acute abdomen ed 1987 anche se può apparire crudele è davvero prudente non somministrare analgesici prima di aver formulato una diagnosi sicura anche se può apparire crudele è davvero prudente non somministrare analgesici prima di aver formulato una diagnosi sicura

7 Studi Randomizzati negli adulti Zolte 1986 : 286 pazienti buprenorfin subling vs placebo Attard 1992: 100 pazienti papaveratum im vs placebo Pace 1996: 75 pazienti morfina ev vs placebo LoVecchio 1997: 49 pazienti morfina ev vs placebo Vermeulen 1999: 340 pazienti morfina ev vs placebo Efficace riduzione dellintensità del dolore, nessuna differenza nellaccuratezza della diagnosi

8 Analgesici in bambini con dolore addominale acuto in PS Goldman Pediatr Emerg Care 2006; 22:18 Probabilità di appendicite acuta ** > 50% <50% somministrato 48 % paracetamolo 70% morfina 18% 18% *

9 Non è la risposta ad illuminare, bensì la domanda Quanto è efficace nei bambini trattare il dolore addominale acuto con i farmaci analgesici ? E possibile utilizzarli in fase precoce senza influenzare negativamente la diagnosi ? Eugene Ionesco Il rinoceronte

10 Copyright ©2005 BMJ Publishing Group Ltd. Akobeng, A K Arch Dis Child 2005;90: Gerarchia delle evidenze

11 Copyright ©2005 BMJ Publishing Group Ltd. Akobeng, A K Arch Dis Child 2005;90: La struttura base di uno Studio Clinico Randomizzato

12 Due gruppi di pazienti con caratteristiche simili Kokki et al

13 Strategia della ricerca Motori di ricerca: MedLine, Embase, MedLine, Embase, Cochrane Library Cochrane Library Parole chiavi: abdominal pain, peritonitis, pain, analgesia, opioid, morphine abdominal pain, peritonitis, pain, analgesia, opioid, morphine Limiti: All child All child

14 Gli Studi Clinici Randomizzati in doppio cieco nei bambini Kokki H Oxicodone vs placebo per os 0.1 mg/kg Arch Ped Adol Med mg/kg Arch Ped Adol Med 2005 Kim MK Morfina vs placebo ev 0.1 mg/kg Academic Emerg Med mg/kg Academic Emerg Med 2002 Green R Morfina vs placebo ev 0.05 mg/kg Pediatrics mg/kg Pediatrics 2005

15 Quali sono i risultati di questi studi ? oppioidi Riducono l intensità del dolore Laccuratezza diagnostica rimane uguale Non aumentano le diagnosi tardive o mancate di appendiciti acute Non aumenta la frequenza delle reazioni avverse

16 Qualità metodologica GreenSISINOSI KimSISINOSI KokkiSI?NOSI Randomizzazione Doppio cieco Ritiri Intention to treat

17 E possibile somministrare lanalgesico prima della visita chirurgica ? Green 2005 visita pediatrica visita chirurgica + visita pediatrica

18 E possibile somministrare lanalgesico prima della visita chirurgica ? Kim 2003 Visita chirurgica + visita pediatrica Visita chirurgica + visita pediatrica

19 E possibile somministrare lanalgesico prima della visita chirurgica ? Kokki 2005 Visita chirurgica

20 Quanto grande è stato leffetto analgesico del trattamento ? Lo score del dolore

21 Lo score del dolore Green ,2 cm -1,2 cm

22 Differenza fra significatività statistica e importanza clinica Clinicamente importante Ipotesi nulla A B C D Differenza

23 Lo score del dolore Differenza 2 cm (IC 95% da 1 a 4) Kim 2003

24 Differenza riduzione score morfina vs placebo Kim 2003 Clinicamente importante Ipotesi nulla Differenza

25 Sensibilità dellesame clinico n. pazienti considerati correttamente candidati alla laparotomia/n.pazienti sottoposti poi a laparotomia prepostprepost Pediatri95%95%100%100% Chirurghi90%85%82%87% morfinaplacebo Kim MK Academic Emerg Med 2002;9:

26 Specificità dellesame clinico n. pazienti considerati correttamente non candidati alla laparotomia/n.pazienti non sottoposti poi a laparotomia prepostprepost Pediatri12%50%0%12% Chirurghi50%75%25%25% morfinaplacebo Kim MK Academic Emerg Med 2002;9:

27 oppioide vs placebo Appendiciti acute semplici o perforate Diagnosi tardive di appendiciti acute Appendici normali riscontrate con laparotomia Nessuna differenza significativa della loro frequenza Nessuna differenza significativa della loro frequenza

28 La scarsa numerosità campionaria Kim 60 bambini Kokki 63 bambini Green 108 bambini Appendiciti operate dopo 24 ore: 3 casi Diagnosi mancate di Appendiciti : 1 Per avere l80% di probabilità di individuare, per i principali esiti, una differenza significativa gli autori avrebbero dovuto arruolare > 1000 pazienti per braccio Appendici normali dopo laparotomia: 1 gruppo morfina 4 placebo

29 Qualè il profilo di sicurezza del trattamento? Kim 29 pazienti: 1 prurito, 1 nausea Green 52 pazienti : nessuna apnea o alterazioni della coscienza Kokki 32 pazienti: 1 cefalee,1 orticaria

30 I risultati possono essere applicati ai miei pazienti ? Sospetto addome acuto

31 I risultati possono essere applicati ai miei pazienti ? Qual è la gestione del bambino con dolore addominale acuto nella realtà dove lavoro ? Qual è la gestione del bambino con dolore addominale acuto nella realtà dove lavoro ? Abilità dei medici e dei chirughi Diversi protocolli Disponibilità ecografia, TAC

32 Ricercare non solo la diagnosi…. ma quantificare il dolore…. e considerare ragionevole alleviarlo in fase precoce in fase precoce I risultati possono essere applicati ai miei pazienti ?

33 Le conclusioni Non ci sono buone evidenze per sconsigliare luso degli analgesici nel trattamento del dolore addominale acuto del bambino

34 Conclusioni Al contrario esistono buone evidenze (Studi Clinici Randomizzati) che somministrarli è efficace e non modifica laccuratezza diagnostica La scarsa numerosità campionaria degli studi finora realizzati non consente però ancora delle risposte definitive.

35 Studi futuri Multicentrici con numerosità campionaria adeguata Grado di soddisfazione del paziente Tipo di analgesico (oppioide, FANS, paracetamolo) Tempi e dosi di somministrazione


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