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Paziente iperteso fumatore Maria Lorenza MUIESAN Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche Università di Brescia.

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Presentazione sul tema: "Paziente iperteso fumatore Maria Lorenza MUIESAN Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche Università di Brescia."— Transcript della presentazione:

1 Paziente iperteso fumatore Maria Lorenza MUIESAN Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche Università di Brescia

2 Anamnesi GB, uomo di 73 anni. Affetto da:- Ipertensione arteriosa - Cardiopatia ischemica (IMA nel 97) - BPCO - Fibrillazione atriale cronica Il paziente fuma circa 20 sigarette/die, non si attiene ad alcuna dieta e beve 1 bicchiere di vino ai pasti.

3 Calcio-antagonista non diidropiridinico ACE-inibitore (1 cp/die) Warfarin sodico sec. INR Statina Uso regolare di lassativi per stipsi, accentuata dal calcio-antagonista Terapia in atto

4 Il paziente viene inviato presso i nostri ambulatori dal medico curante per il riscontro ripetuto di elevati valori pressori da circa un mese (170/110 mmHg). Alla raccolta dellanamnesi il paziente nega dispnea, dolore toracico e cardiopalmo, lamenta invece da qualche mese pollachiuria, nicturia e urgenza minzionale. Anamnesi patologica prossima

5 P.A. 150/100 mmHg, F.C. 90 bpm Tiroide non palpabile Toni cardiaci completamente aritmici come da F.A., soffio sistolico al mesocardio di intensità 2/6 Polmoni iperespansi, non segni di stasi polmonare, ronchi diffusi, modificabili con i colpi di tosse Fegato e milza nei limiti di norma Soffio addominale periombelicale Polsi periferici presenti, iposfigmici BMI: 24 Kg/m2 Esame obiettivo

6 Emocromo con formula nella norma FT3, FT4 e TSH: quadro di eutiroidismo Glicemia:118 mg/dl Creatinina 1,5 mg/l Sodio 143 mEq/l Potassio 3,3 mEq/l PSA 4 ng/ml Esame urine: albuminuria 150 mg/24 ore Esami eseguiti a domicilio sei mesi prima

7 Rx torace: non lesioni pleuroparenchimali. Accentuazione della trama interstiziale. Ombra cardiaca ai limiti superiori della norma. Ecografia prostatica: ipertrofia prostatica. Esami eseguiti a domicilio

8 ECG: F.A. a media risposta ventricolare. Blocco di branca destra.

9 Ora sono presenti alcuni elementi per avere unidea del quadro clinico. Qual è a vostro avviso laspetto più importante da considerare? 1.Presenza di F.A. a medio-alta risposta ventricolarePresenza di F.A. a medio-alta risposta ventricolare 2.Valori elevati di pressione arteriosaValori elevati di pressione arteriosa 3.Presenza di ipertrofia prostaticaPresenza di ipertrofia prostatica

10 La frequenza cardiaca elevata può essere la conseguenza del fumo di sigaretta. Laspetto più importante è la P.A. elevata. Ne siete certi?

11 I valori pressori sono elevati In considerazione del rischio CV del paziente (molto elevato secondo i criteri ESH/ESC) i valori pressori in trattamento dovrebbero essere inferiori a 140/90 mmHg, ma possibilmente anche piu bassi. È corretto

12 Lipertrofia prostatica non è al momento lelemento prioritario, che condiziona liter diagnostico-terapeutico. Laspetto più importante è la P.A. elevata. Ne siete certi?

13 Secondo voi cosa suggerisce la presenza di elevati valori pressori e di ipopotassiemia (nonostante la terapia assunta dal paziente)? 1.Rigidita arteriosaRigidita arteriosa 2.Ipertensione nefrovascolareIpertensione nefrovascolare 3.Iperaldosteronismo primitivoIperaldosteronismo primitivo

14 Il paziente è fumatore e ciò favorisce un aumento della rigidità arteriosa. Anche un aumento della rigidità dei vasi di calibro maggiore spesso si associa ad un aumento della pressione arteriosa, ma soprattutto di quella sistolica e differenziale. Ma come spiegare lipopotassiemia? Considerando che è stato riscontrato anche un soffio addominale periombelicale lipotesi più probabile sembra quella di ipertensione nefrovascolare. È vero, ma solo in parte

15 In un fumatore, la presenza di elevati valori pressori e ipopotassiemia associati a un soffio addominale periombelicale può suggerire lipotesi di ipertensione nefrovascolare. Poiché il paziente è in terapia con Ace-inibitore e non vi è riduzione dei valori pressori lipotesi più probabile è di una stenosi bilaterale dellarteria renale (o di una stenosi monolaterale con un rene escluso). È corretto

16 La presenza di ipopotassiemia può essere secondaria a numerose cause (uso di lassativi o ipertensione nefrovascolare) Il riscontro di un soffio addominale periombelicale, rende più probabile lipotesi di ipertensione nefrovascolare. Ne siete certi?

17 Segni clinici suggestivi di ipertensione nefrovascolare Soffio sistodiastolico in sede periombelicale Ipertensione maligna o accelerata Rene piccolo monolaterale, evidenziato da qualsiasi indagine Ipertensione arteriosa grave, in adolescente o giovane adulto o dopo i 50 anni Rapido sviluppo o peggioramento dellipertensione arteriosa a qualsiasi età Ipertensione e peggioramento della funzione renale Ipertensione resistente ad un regime terapeutico appropriato (3 farmaci) Peggioramento della funzione renale in risposta ad ACE- inibitore Malattia aterosclerotica estesa al circolo coronarico, cerebrale ed arti inferiori

18 BASSO (< 1%) ipertensione borderline, lieve e moderata, in assenza o con pochi fattori di rischio associati buona risposta al trattamento farmacologico senza segni clinici IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE sospetto clinico:

19 MEDIO (5-15%) (utile esescuzione di esami non invasivi) ipertensione grave (PAD > 120 mmHg) o resistente esordio improvviso 50 aa se fumo, con segni di aterosclerosi diffusa (claudicatio, insufficienza vascolare cerebrale, cardiopatia ischemica) o con aumento creatininemia Calo e/o normalizzazione valori pressori con ACE- inibitore o antagonista AII IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE sospetto clinico:

20 ELEVATO (25%) (esecuzione arteriografia) ipertensione grave (PAD > 120 mmHg) con insufficienza renale ipertensione resistente alla terapia ipertensione accelerata o maligna ipertensione con aumento creatininemia spontaneo o secondario ad ACE-inibitori ipertensione da moderata a grave, con asimmetria delle dimensioni renali IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE sospetto clinico:

21 Animal models of renovascular hypertension

22 Quali esami strumentali ed ematochimici avreste eseguito a questo punto? 1.TAC addomeTAC addome 2.EcoDoppler delle arterie renali e dellaorta addominaleEcoDoppler delle arterie renali e dellaorta addominale 3.Creatininemia, PRA e Aldosterone + EcoDoppler delle arterie renali e dellaorta addominaleCreatininemia, PRA e Aldosterone + EcoDoppler delle arterie renali e dellaorta addominale 4.Creatininemia, PRA e AldosteroneCreatininemia, PRA e Aldosterone 5.Arteriografia selettiva dellarteria renaleArteriografia selettiva dellarteria renale

23 La TAC non è unindagine di primo livello nellipotesi di ipertensione nefrovascolare (o comunque di ipertensione secondaria). Era necessario richiedere: ecoDoppler delle arterie renali e dellaorta addominale, per valutare eventuali stenosi delle arterie renali dosaggio di creatininemia, PRA e Aldosterone E tuttavia noto come nei pazienti in trattamento sia con ACE- inibitori sia con diuretici, questi valori siano alterati e sarebbe necessario sospendere questi farmaci prima degli esami. Non è corretto

24 LecoDoppler delle arterie renali e dellaorta addominale è in grado di mostrare eventuali stenosi delle arterie renali. Era inoltre utile richiedere un dosaggio di creatininemia, PRA e Aldosterone. E tuttavia noto come nei pazienti in trattamento sia con ACE-inibitori sia con diuretici, questi valori siano alterati e sarebbe necessario sospendere questi farmaci prima degli esami. È corretto

25 Era necessario richiedere un dosaggio di creatininemia, PRA e Aldosterone e unecoDoppler delle arterie renali e dellaorta addominale. E tuttavia noto come nei pazienti in trattamento sia con ACE-inibitori sia con diuretici, i valori di creatininemia e PRA (e Aldosterone) siano alterati e sarebbe necessario sospendere questi farmaci prima degli esami. Sì…

26 E tuttavia noto come nei pazienti in trattamento sia con ACE-inibitori sia con diuretici i valori di creatininemia e PRA (e Aldosterone) siano alterati e sarebbe necessario sospendere questi farmaci prima degli esami. Era inoltre necessario richiedere unecoDoppler delle arterie renali e dellaorta addominale, per valutare eventuali stenosi delle arterie renali. È corretto

27 Larteriografia selettiva delle arterie renali è un esame da eseguire solo se la probabilità di ipertensione nefrovascolare è molto elevata, dopo ecoDoppler delle arterie renali (o scintigrafia con captopril). Era necessario richiedere: ecoDoppler delle arterie renali e dellaorta addominale, per valutare eventuali stenosi delle arterie renali dosaggio di creatininemia, PRA e Aldosterone E tuttavia noto come nei pazienti in trattamento sia con ACE- inibitori sia con diuretici, questi valori siano alterati e sarebbe necessario sospendere questi farmaci prima degli esami. Non è corretto

28 Creatininemia: 1,2 mg/dl Potassiemia: 3,5 mg/dl PRA: 6 ng/ml/ora, Aldosterone: 160 pg/ml EcoDoppler arterie renali: non stenosi significativa Ecografia aorta addominale: piccole placche che non determinano stenosi significative Esito degli esami

29 Quali altri esami strumentali avreste richiesto? 1.Ecografia cardiacaEcografia cardiaca 2.EcoDoppler TSAEcoDoppler TSA 3.EcoDoppler arti inferioriEcoDoppler arti inferiori 4.Ecografia cardiaca + EcoDoppler TSAEcografia cardiaca + EcoDoppler TSA 5.Ecografia cardiaca + EcoDoppler TSA + EcoDoppler arti inferioriEcografia cardiaca + EcoDoppler TSA + EcoDoppler arti inferiori 6.Monitoraggio PA 24 oreMonitoraggio PA 24 ore

30 Esiti esami strumentali di fatto eseguiti Monitoraggio PA 24 ore: controindicato per la presenza di FA Ecografia cardiaca: ipertrofia ventricolare sinistra, lieve dilatazione atrio sinistro. Sezioni destre nella norma. Insufficienza mitralica lieve-moderata. Non alterazioni della cinetica regionale. Normale la funzione sistolica globale (55%). EcoDoppler TSA: ispessimento miointimale diffuso. Placche iperecogene in corrispondenza del bulbo ACI bilateralmente, con stenosi del 40 e 50% rispettivamente a destra e sinistra. Ecodoppler arti inferiori: stenosi del 40% dell'asse iliaco femorale di destra e del 35-40% dell'asse iliaco femorale di sinistra.

31 Ecografia cardiaca: ipertrofia ventricolare sinistra, lieve dilatazione atrio sinistro. Sezioni destre nella norma. Insufficienza mitralica lieve-moderata. Non alterazioni della cineticaregionale. Normale la funzione sistolica globale (55%).

32 EcoDoppler TSA: ispessimento miointimale diffuso. Placche iperecogene in corrispondenza del bulbo ACI bilateralmente, con stenosi del 40 e 50% rispettivamente a destra e sinistra.

33 Ecodoppler arti inferiori: stenosi del 40% dell'asse iliaco femorale di destra e del 35-40% dell'asse iliaco femorale di sinistra.

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36 A questo punto è opportuno modificare la terapia. Voi che cosa avreste fatto in prima istanza? 1.Avrei tolto il calcio-antagonista e somministrato beta-bloccanteAvrei tolto il calcio-antagonista e somministrato beta-bloccante 2.Avrei somministrato un diureticoAvrei somministrato un diuretico 3.Avrei aggiunto un altro farmacoAvrei aggiunto un altro farmaco

37 Il paziente ha una FA e presenta insufficienza mitralica, per cui luso del calcio-antagonista (verapamil) è indicato. La sospensione del calcio-antagonista potrebbe far aumentare la frequenza ventricolare della FA. Non è corretto In questo caso occorreva aggiungere un altro farmaco.

38 Non è corretto In questo caso occorreva aggiungere un altro farmaco. La somministrazione del diuretico potrebbe peggiorare lassetto glicemico (insulino-resistenza) e lipidico. Inoltre il paziente non presenta dispnea.

39 È corretto In questo caso occorreva aggiungere un altro farmaco.

40 Quale farmaco avreste inserito per migliorare il controllo pressorio? 1.BetabloccanteBetabloccante 2.AmlodipinaAmlodipina 3.DoxazosinaDoxazosina

41 Il paziente è affetto da BPCO, ha segni obiettivi di broncostenosi e gli esami strumentali evidenziano arteriopatia agli arti inferiori; inoltre è già in terapia con verapamil. La scelta del beta-bloccante non sembra quindi la più indicata. Non è corretto Scelta ottimale: doxazosina Paziente fumatore con iperglicemia a digiuno, dislipidemia, ipertrofia prostatica. E noto come la doxazosina riduca le resistenze vascolari periferiche, in particolare nei fumatori, oltre ad avere una comprovata efficacia nel ridurre i valori pressori e linsulino-resistenza.

42 Non è opportuno prescrivere amlodipina, dal momento che il paziente presenta fibrillazione atriale e assume già un calcio-antagonista non DHP. Non è corretto Scelta ottimale: doxazosina Paziente fumatore con iperglicemia a digiuno, dislipidemia, ipertrofia prostatica. E noto come la doxazosina riduca le resistenze vascolari periferiche, in particolare nei fumatori, oltre ad avere una comprovata efficacia nel ridurre i valori pressori e linsulino-resistenza.

43 Doxazosina è la scelta ottimale in quanto il paziente è fumatore e presenta iperglicemia a digiuno, dislipidemia e ipertrofia prostatica. È noto come la doxazosina riduca le resistenze vascolari periferiche, in particolare nei fumatori, oltre ad avere una comprovata efficacia nel ridurre i valori pressori e linsulino-resistenza. È corretto

44 1.< 130 /90 mmHg< 130 /90 mmHg 2.< 120 /80 mmHg< 120 /80 mmHg 3.< 120/85 mmHg< 120/85 mmHg Quali sono i valori pressori che ci proponiamo di raggiungere con il trattamento?

45 Il nostro target pressorio è di 130/90 mmHg, e non inferiore. Target pressorio Infatti nello studio HOT è stato dimostrato che nei pazienti fumatori una riduzione della pressione arteriosa diastolica a valori < 85 e < 80 mmHg si associa ad un aumento del rischio di eventi cardiovascolari.

46 Intensive DBP lowering and increased risk of all types of cardiovascular events Zanchetti et al. J Hypertens 2003; 21:797– < 85, 80 mmHg < 90 mmHg Major CV events Smokers Non smokers All MI Smokers Non smokers CV Death Smokers Non smokers Sudden death Smokers Non smokers 45


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