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OSTEOPOROSI E RISCHIO DI FRATTURE DA FRAGILITA OSSEA: CHE FARE? Considerazioni di Rosario Brischetto.

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Presentazione sul tema: "OSTEOPOROSI E RISCHIO DI FRATTURE DA FRAGILITA OSSEA: CHE FARE? Considerazioni di Rosario Brischetto."— Transcript della presentazione:

1 OSTEOPOROSI E RISCHIO DI FRATTURE DA FRAGILITA OSSEA: CHE FARE? Considerazioni di Rosario Brischetto

2 OSTEOPOROSI: MALATTIA ESTREMAMENTE DIFFUSA, INSIDIOSA, INVALIDANTE; MA DIAGNOSTICABILE E PREVENIBILE METTE ALLA PROVA LA NOSTRA CAPACITA DI ASCOLTARE IL PAZIENTE

3 Cooper, A., and Cooper, B.B. 1822: A treatise on dislocations, and on fractures of the joints. Churchill. London, 425 pp. LOSTEOPOROSI : UN PO DI STORIA the lightness and softness that (bones) acquire in the more advanced stages of life this state of bone... favors much the production of fractures

4 Losteoporosi è una malattia scheletrica generalizzata, caratterizzata da fragilità ossea per: perdita di massa ossea deterioramento della microarchitettura dello scheletro. FRATTURE

5 LOSTEOPOROSI E UNA MALATTIA SILENTE FINCHE NON SI COMPLICA CON FRATTURE!

6 OSSO NORMALE: UN TESSUTO VIVENTE Il tessuto osseo è sottoposto a continuo rimaneggiamento, finalizzato a: - Riparare i microdanni - Fornire calcio allorganismo Questo processo si definisce RIMODELLAMENTO OSSEO

7 Seeman E and Delmas P. N Engl J Med 2006;354: Il rimodellamento osseo: nella sede di una microfrattura gli osteoclasti riassorbono losso; successivamente, gli osteoblasti depositano nuovo osso lamellare. Così, il tessuto vecchio viene rimosso, per far posto a un tessuto più giovane.

8 Il rimodellamento è il mezzo che garantisce uno scheletro leggero e robusto Il rimodellamento è essenziale per rimuovere i microdanni da usura Lalternativa sarebbe ridurre lo stress meccanico mediante un osso più grande … ma lo scheletro risulterebbe essere decisamente più pesante Martin, Calcif Tissue Int (2003)73:101 –107

9 IL RIMODELLAMENTO OSSEO: UNA BILANCIA FRA FORMAZIONE E RIASSORBIMENTO

10 Fase di raggiungimento del picco Fase di stabilità RIDUZIONE DI MASSA OSSEA Menopausa Massa ossea Anni di età Rimodellamento osseo: un processo caratterizzato da formazione e riassorbimento della massa ossea. Cosa succede col passare degli anni? Femmine Maschi Formazione Riassorbimento

11 Lepidemiologia delle fratture segue lo stesso trend della riduzione della massa ossea Incidenza/100,000 persone-aa Età (aa) 1.Chrischilles et al. Arch Intern Med 1991; 151: ; 2. Cooper et al. Trends Endocrinol Metab 1992; 3: Femore Vertebre Polso Oltre il 50% delle donne >50 anni avranno una frattura da osteoporosi 1

12 I PROTAGONISTI DEL RIMODELLAMENTO OSSEO: OSTEOBLASTI, OSTEOCLASTI CITOCHINE, ORMONI BMP, Wnts, PTH, GH, IGF-1 RANKL

13 Segnali che Regolano la Formazione Ossea BMP, proteine che appartengono alla superfamiglia del alla superfamiglia del TGF- e stimolano la formazione ossea Wnt, proteine omologhe nei mammiferi di che stimolano la Wnt s, proteine omologhe nei mammiferi di wingless (un gene presente nella drosophila) che stimolano la differenziazione di molti organi e tessuti, incluso lossoPTH GH, IGF-I Canalis E, NEJM 2007

14 Boyle – Nature 423:337,2003 OSTEOCLASTOGENESI

15 GLI OSTEOCLASTI ESPRIMONO SULLA MEMBRANA CELLULARE UN FATTORE DI TRASCRIZIONE NUCLEARE: IL RANK (Receptor Activator for Nuclear Factor kB)

16 Formazione e attività dellosteoclasto. Partendo da un progenitore midollare, losteoclasto esprime una molecola di superficie (RANK), che, unendosi al suo ligando, rende la cellula attiva.

17 UN PROTAGONISTA: IL RANKLigando - Citochina, membro della famiglia del TNF - Prodotto dagli osteoblasti e dai linfociti T - Responsabile della comunicazione fra osteoblasti e osteoclasti - Si unisce al suo recettore sulla membrana dellosteoclasta (RANK, attivatore di NFkB) stimolando lattività osteolitica - Un recettore trappola circolante, la osteoprotegerina, può impedirne il legame con gli osteoclasti - Il RANKL ha un ruolo nellhoming delle metastasi nel tessuto osseo Vit. D3 PTH PTHrP PGE 2 IL-1, IL-6 Corticosteroidi TNF … RANK (Receptor Activator for Nuclear Factor κB) OSTEOPROTE- GERINA

18 Copyright ©2008 The Endocrine Society Kearns, A. E. et al. Endocr Rev 2008;29: Il legame RANK-RANKL determina attivazione dei fattori di trascrizione nucleare e quindi dei geni che consentono lazione degli osteoclasti

19 Copyright ©2008 The Endocrine Society Kearns, A. E. et al. Endocr Rev 2008;29: Se il legame viene impedito dalla osteoprogerina, losteoclasto non viene attivato

20 Segnale RANKL/RANK/OPG Il rimaneggiamento osseo è condizionato dalla attività di tre molecole, tutte appartenenti alle famiglie dei recettori e dei ligandi del TNF: - RANK, espresso sugli osteoclasti - RANKL, prodotto dagli osteoblasti in seguito a vari stimoli: Vit. D, PTH, IL- 1, IL- 6, PRL, PGE2, TNF, corticosteroidi… - Osteoprotegerina, recettore trappola per il RANKL, prodotto in seguito a vari stimoli: estrogeni, calcio, calcitonina, IL – 17…

21 … E SE SI POTESSE INIBIRE IL RANKL CON UN ANTICORPO SPECIFICO CHE SIMULI LAZIONE INIBENTE DELLA OSTEOPROTEGERINA? NON VERREBBE INIBITA LAZIONE DEGLI OSTEOCLASTI E QUINDI TRATTATA LOSTEOPOROSI? Il Denosumab e il FREEDOM trial Denosumab

22 Original Article Denosumab for Prevention of Fractures in Postmenopausal Women with Osteoporosis Steven R. Cummings, M.D., Javier San Martin, M.D., Michael R. McClung, M.D., Ethel S. Siris, M.D., Richard Eastell, M.D., Ian R. Reid, M.D., Pierre Delmas, M.D., Ph.D., Holly B. Zoog, Ph.D., Matt Austin, M.S., Andrea Wang, M.A., Stepan Kutilek, M.D., Silvano Adami, M.D., Ph.D., Jose Zanchetta, M.D., Cesar Libanati, M.D., Suresh Siddhanti, Ph.D., Claus Christiansen, M.D., for the FREEDOM Trial N Engl J Med Volume 361(8): August 20, 2009

23 Conclusion Denosumab given subcutaneously twice yearly for 36 months was associated with a reduction in the risk of vertebral, nonvertebral, and hip fractures in women with osteoporosis

24 RUOLO DEL SISTEMA IMMUNOLOGICO Gli osteoclasti possono essere attivati dai linfociti T tramite la liberazione di citochine

25 OSTEOPOROSI: quando la bilancia è squilibrata La perdita di tessuto osseo vivente rende losso fragile e esposto alle fratture. la freccia indica una microfrattura.

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27 tipo 1 - osteoporosi postmenopausale -associata alla ridotta secrezione di estrogeni - la perdita ossea, molto accelerata nel periodo perimenopausale, può raggiungere una perdita del 5% della massa ossea totale allanno - interessa prevalentemente l'osso trabecolare con effetti particolarmente evidenti a livello della colonna vertebrale, dove il turn-over osseo é elevato -le fratture vertebrali rappresentano una situazione clinica particolarmente comune e insidiosa. - tipo 2 - osteoporosi senile - può colpire entrambi i sessi dopo i 70 anni di età - la perdita di massa ossea interessa sia l'osso trabecolare che quello corticale OSTEOPOROSI PRIMARIA

28 Osteoporosi primaria tipo Itipo II (postmenopausa) (senile) Rapporto F:M 6:12:1 Età aa65-80 aa Perdita ossea trabecolaretrab. e corticale Fratture polso, vertebrefemore, vertebre Assorbimento Ca diminuitodiminuito Funzione PTH diminuitaincrementata Turnover osseo incrementatoincrementato

29 Prevalenza di Osteopenia ed Osteoporosi Popolazione femminile - Italia %20%40%60%80%100% Tutti prevalenza relativa Normale Osteopenia Osteoporosi

30 Prevalenza dellosteoporosi Popolazione maschile-Italia %20%40%60%80%100% Tutti Normale Osteopenia Osteoporosi

31 PATOLOGIA Asma Osteoporosi Infarto del miocardio PREVALENZA 15 milioni 10 milioni 4.6 milioni COSTI DIRETTI/anno (Miliardi di US$) $7.50 $13.8 $20.3 COSTI DELLOSTEOPOROSI

32 OSTEOPOROSI: MALATTIA DI GRANDE RILEVANZA SOCIALE Note epidemiologiche I Lincidenza aumenta con letà Interessa più della metà della popolazione oltre l80° anno di vita In Italia, circa 3,5 milioni di donne e 1 milione di uomini ne sono affetti In questi soggetti, il rischio totale di andare incontro a frattura nel corso della vita è del 40%

33 OSTEOPOROSI: MALATTIA DI GRANDE RILEVANZA SOCIALE Note epidemiologiche II Fratture vertebrali: più di casi lanno in Italia Fratture di femore: più di casi lanno in Italia La frattura di femore prossimale ha un tasso di mortalità, a un anno, del 15-30% Negli anziani la mortalità correlata a fratture osteoporotiche è sovrapponibile a quella da ictus e da carcinoma mammario Nel sesso femminile, dopo frattura osteoporotica, si impone, nel 20% dei casi, istituzionalizzazione a lungo termine

34 OSTEOPOROSI: VARIE FORME CLINICHE

35 In assenza di estrogeni, le cellule T incrementano la produzione di TNF e i monociti incrementano la produzione di IL-1. Il TNF stimola la produzione di RANKL, attivando gli osteoclasti. La IL-1 ne previene lapoptosi. DI CONSEGUENZA, IN ASSENZA DI ESTROGENI SI HA INCREMENTO SOSTANZIALE DELLATTIVITA DEGLI OSTEOCLASTI Lancet, 367, 2006 OSTEOPOROSI IN MENOPAUSA

36 Riassorbimento Osseo Neoformazione Ossea Assorbimento calcico Fratture Atraumatiche (Colles, Collo Femore, Corpi Vertebrali)

37 Osteoporosi maschile Più rara rispetto al sesso femminile 1.5 milioni di uomini >65 aa hanno osteoporosi 3.5 millioni >65 aa hanno osteopenia. Le fratture di femore compaiono tra i 5 e i 10 anni più tardi rispetto al sesso femminile. La percentuale di fratture del femore e delle vertebre è 1/3 rispetto a quella delle donne.

38 Cause dellosteoporosi maschile 1.Ipogonadismo 2.Terapia con corticosteroidi 3.Malattie gastrointestinali 4.Deficit di vitamina D 5.Terapie anticonvulsivanti 6.Abuso di alcolici

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41 Rapido aumento del rischio di fratture ventebrali nellosteoporosi indotta da glucocorticoidi Tasso relativo di frattiure veretebrali % anno prima 0 to 33 to 66 to 99 to 12 <2.5mg die mg die >7.5mg die Mesi van Staa et al. Osteoporosis Int 13:777-87,2002

42 Rischio relativo di fratture vertebrali e dellanca in soggetti trattati con corticosteroidi6420 Rischio relativo 2.5 mg/die 2.5–7.5 mg/die > 7.5 mg/die Dose di prednisone/die Fx Anca Fx Vertebrali JBMR, 1998

43 Clinica dellosteoporosi 1.Fase asintomatica: Diminuita massa ossea La riduzione della massa ossea di per sé non causa sintomi, ma si correla alla suscettibilità alle fratture. 2.Fase sintomatica: Fratture Manifestazione clinica più significativa della osteoporosi post-menopausale: - Possono interessare tutte le sedi - Spesso indotte da cadute o traumi - Fratture da fragilità: secondarie a traumi minimi.

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45 45 Vertebrale ->50% delle fratture osteop. -dopo 50 età -2/3 rimane indiagnosticato Femore (anca) - 1/6 delle fratture -importante effetto sulla mortalità Polso (F. Colles) -1/5 delle fratture osteop. -frattura + frequente < 70aa Conseguenze dellOsteoporosi: Le fratture più tipiche

46 G. Klimt – Le tre età della donna – 1905 Galleria Nazionale dArte Moderna - Roma OSTEOPOROSI: LE FRATTURE VERTEBRALI

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52 Classificazione di Genant: Le fratture vertebrali presentano vari aspetti e diversi gradi di gravità

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54 FRATTURE VERTEBRALI: PERCHE EPIDEMIA SILENTE? Le fratture vertebrali da osteoporosi: - Hanno elevata incidenza - Sono spesso oligosintomatiche e di difficile rilevazione - Hanno notevole rilevanza diagnostica, prognostica e terapeutica 1- Una anamnesi di frattura vertebrale è un forte fattore di rischio per recidiva o per frattura in altra sede INDIPENDENTEMENTE DALLA DENSITOMETRIA 2- Nei 2/3 dei pazienti la diagnosi non viene formulata per modestia di sintomi (confusione con sintomatologia artrosica) 3- Anche modeste riduzioni di altezza del corpo vertebrale o fratture riscontrate casualmente sono rilevanti in termini di dolore e disabilità 4- La presenza di una frattura vertebrale osteoporotica in menopausa pone lindicazione al trattamento farmacologico (nota 79).

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56 Rischio di nuove fratture vertebrali in soggetti con una pregressa frattura vertebrale bassamediaelevata RR di frattura vertebrale Massa ossea Ross et al Ann Int Med, 1991 No frattura Frattura

57 IN PRATICA: In condizioni sospette per frattura vertebrale (sintomatologia tipica, riduzione di altezza > 3 cm, cifosi, marcata riduzione dei valori densitometrici, età avanzata) va richiesta una radiografia della colonna dorso lombare in proiezione laterale. La diagnosi di frattura vertebrale si basa su una diminuzione superiore a 4 mm o del 15% della altezza anteriore o centrale del corpo vertebrale rispetto alla sua altezza posteriore.

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61 Conseguenze delle fratture di femore Conseguenze delle fratture di femore20% Decesso Decesso Il rischio di frattura dellaltro femore entro un anno x 2,3 50%Disabilità (Recenti Progressi in Medicina, 2002)

62 Frattura femore Mancata riabilitazione Allettamento Sindrome da immobilizzazione Piaghe da decubito – Infezioni - Sepsi Depressione – Malnutrizione Problematiche assistenziali e socio-economiche Progressivo decadimento c.g. Comorbilità Exitus

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64 OSTEOPOROSI: VALUTAZIONE CLINICO - STRUMENTALE

65 Anamnesi e valutazione dei fattori di rischio Pregressa frattura da fragilità Donne con - menopausa fisiologica/chirurgica precoce, prima di 45 anni - amenorrea in epoca premenopausale, della durata superiore a 6 mesi, non dovuta alla gravidanza - isterectomia, ipogonadismo Fattori predisponenti: - malattie epatiche- alcoolismo - malassorbimento- malattie della tiroide - artrite reumatoide - iperparatiroidismo

66 Valutazione clinica: anamnesi e esame obiettivo Valutazione clinica: anamnesi e esame obiettivo Precedenti fratture Rachialgie acute e/o croniche Riduzione staturale Accentuata cifosi dorsale Dolorabilità alla pressione sulle apofisi spinose Precedenti fratture Rachialgie acute e/o croniche Riduzione staturale Accentuata cifosi dorsale Dolorabilità alla pressione sulle apofisi spinose

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69 PERCHE E IMPORTANTE LA DIAGNOSTICA STRUMENTALE ? Si può fare diagnosi di osteoporosi in base ai valori di densità ossea riscontrati con la densitometria ossea. LOMS definisce operativamente losteoporosi come il riscontro di una una densità ossea DI ALMENO 2,5 DEVIAZIONI STANDARD AL DI SOTTO del valore medio dei giovani adulti sani dello stesso sesso. La diagnosi di osteoporosi viene pertanto formulata sulla base di un dato strumentale: densitometria ossea con T score < - 2,5

70 TECNICHE DI MISURAZIONE DELLA MASSA OSSEA - Mineralometria ossea computerizzata (MOC) a singolo raggio fotonico a doppio raggio fotonico - MOC digitale a raggi X - TAC quantitativa - Ultrasuoni

71 DENSITOMETRIA OSSEA A DOPPIA ENERGIA: La DEXA (Dual Energy X-Ray Absorptiometry) rappresenta il test diagnostico di scelta

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73 La DXA esprime la densità ossea in termini assoluti in grammi di minerale per centimetro quadrato, e paragona il valore trovato con una popolazione di adulti normali (T-score) o con il valore atteso per età e sesso (Z-score) COME INTERPRETARE LA DENSITOMETRIA OSSEA: Istruzioni per luso

74 ESEMPIO DI DENSITOMETRIA OSSEA

75 COME LEGGERE LA DENSITOMETRIA OSSEA: IL T SCORE : 1. Densità ossea normale : T-score compreso fra +2,5 e – 1 2. Osteopenia : T-score compreso tra –1,0 e –2,5 DS. 3. Osteoporosi: T-score inferiore a –2,5 DS. 4. Osteoporosi conclamata: T-score inferiore a –2,5 DS con la contemporanea presenza di una o più fratture da fragilità. Il T score è il parametro di riferimento che consente di confrontare la densità ossea del soggetto con i valori medi di un giovane adulto. Si identifica con la deviazione standard riscontrata, rispetto alla media.

76 CORRELAZIONE FRA T-SCORE E RISCHIO DI FRATTURA Le valutazioni densitometriche a radio, calcagno, colonna e femore prossimale sono in grado di predire il rischio di ogni tipo di frattura

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79 La misurazione della densità ossea sia nei siti centrali (colonna e femore) che in quelli periferici (avambraccio, calcagno, falangi) consente di valutare adeguatamente il rischio di future fratture. TUTTAVIA I CRITERI DIAGNOSTICI WHO PER OSTEOPOROSI NELLE DONNE IN POSTMENOPAUSA SI APPLICANO ALLA MISURAZIONE DELLA DENSITA OSSEA NELLE SEDI CENTRALI (COLLO FEMORALE E COLONNA LOMBARE)

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81 UNA RECENTE METODICA ALTERNATIVA: La pDXA (Peripheral dual-energy x-ray absorptiometry) Misura la densità ossea di avambraccio, dita o tallone. Utile per valutare il rischio di frattura vertebrale e il rischio complessivo di frattura nelle donne in postmenopausa. Non appropriata per il monitoraggio post-trattamento.

82 SCREENING DELLOSTEOPOROSI: Appropriatezza della indagine densitometrica Non è utile uno screening densitometrico generalizzato Lindicazione è basata sulletà e sul rischio di frattura Quali persone dovrebbero essere sottoposte a accertamento diagnostico per osteoporosi? 1.Donne oltre i 65 anni 2.Soggetti di età inferiore in presenza di altri fattori di rischio: - menopausa precoce ( < 45 anni) - magrezza (< 57 chili) - tabagismo - uso di farmaci osteopenizzanti (es. prednisone > 5 mg per > di tre mesi) - osteoporosi secondaria

83 FATTORI DI RISCHIO PER OSTEOPOROSI Non modificabili: - Storia personale di frattura in età adulta - Storia di frattura in parenti di primo grado - Sesso femminile - Età avanzata - Razza caucasica - Demenza Potenzialmente modificabili: - Fumo - Basso peso corporeo (< 58 kg) - Deficit estrogenico per: Menopausa precoce Ovariectomia Prolungata amenorrea - Ridotto apporto di calcio - Alcolismo - Deficit visivo - Cadute ricorrenrti - Attività fisica insufficiente - Scadenti condizioni di salute

84 MONITORAGGIO DELLA MASSA OSSEA: Quando ripetere i controlli densitometrici? Considerando: 1)Che la perdita annua di massa ossea nelle donne in post-menopausa è di circa lo 0,5-2% 2)Che la maggior parte delle terapie incrementano la massa ossea dell1-6% allanno Un controllo dellindagine densitometrica è generalmente giustificato solo dopo mesi e comunque mai prima di un anno. Fanno eccezione condizioni fortemente osteopenizzanti: - Terapia corticosteroidea a alte dosi - Neoplasie maligne - Iperparatiroidismi primitivi o secondari - Immobilizzazione prolungata

85 Rappresenta l'ultima novità nel panorama delle metodiche densitometriche. Si basa sulla modificazione che un fascio di ultrasuoni, a frequenza relativamente bassa (0.2 – 0.6 MHz), subisce attraversando l'osso (calcagno). Ha una discreta precisione d'indagine (inferiore rispetto alla DEXA). Non sono possibili misurazioni della densità ossea della colonna vertebrale e del femore. Mineralometria ad ultrasuoni

86 Tomografia computerizzata quantitativa(QCT): Misura la densità vera (g/cm3 di tessuto) a livello di substrutture ossee (ad esempio componente trabecolare o corticale) e larea sezionale.

87 ALTRI PARAMETRI VALUTABILI: - Radiologia tradizionale - Marcatori del turnover osseo - Indici bioumorali

88 Ruolo della radiologia tradizionale Nonostante la scarsa sensibilità e riproducibilità per la diagnosi di osteoporosi, la radiologia tradizionale rileva la presenza di fratture vertebrali differenzia le fratture vertebrali da osteoporosi da quelle da altre cause (metastasi, mieloma multiplo, etc.) migliora laccuratezza del dato densitometrico rappresenta lunico mezzo di follow-up nei pazienti con fratture vertebrali Nonostante la scarsa sensibilità e riproducibilità per la diagnosi di osteoporosi, la radiologia tradizionale rileva la presenza di fratture vertebrali differenzia le fratture vertebrali da osteoporosi da quelle da altre cause (metastasi, mieloma multiplo, etc.) migliora laccuratezza del dato densitometrico rappresenta lunico mezzo di follow-up nei pazienti con fratture vertebrali

89 Radiologia Tradizionale Valutazione delle Fratture Tipo Numero Sede Analisi morfometrica delle fratture vertebrali, con classificazione della frattura Diagnosi differenziale

90 RISONANZA MAGNETICA - Diagnosi differenziale fra frattura recente e pregressa - Diagnosi differenziale fra frattura patologica e frattura osteoporotica - La Risonanza Magnetica Quantitativa: - valuta la microarchitettura trabecolare - valuta la distribuzione spaziale delle trabecole - evidenzia sottili rime di frattura - distingue il collasso vertebrale maligno dal benigno

91 La presenza di edema all'interno del corpo vertebrale oltre a confermare la diagnosi dimostra il mancato consolidamento della frattura FRATTURA VERTEBRALE: RISONANZA MAGNETICA

92 Risonanza magnetica con sequenze STIR o T2 Le sequenze STIR mostrano iperintensità, indice di edema all'interno del corpo vertebrale. L'edema indica che la frattura non è completamente guarita. La RMN è il test utilizzato più comunemente per diagnosticare una frattura vertebrale da compressione acuta.

93 INDICAZIONI ALLA SCINTIGRAFIA OSSEA: - Identificazione e follow-up di metastasi ossee (K prostata, mammella, polmone, stomaco, rene, vescica; No mieloma multiplo) - Riconoscimento delle fratture ossee e diagnosi differenziale con quelle patologiche di origine neoplastica - Identificazione della causa di dolore osseo, non spiegato con altre indagini - Interpretazione di una lesione ossea evidenziata con esame radiologico - Diagnosi di necrosi avascolare - Valutazione di dolore in sede di protesi ortopediche - Valutazione della vitalità di impianti ossei - Diagnosi e follow-up del Paget - …

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96 Il dosaggio dei markers del turnover osseo non appare al momento giustificato per una valutazione clinica routinaria. I valori riscontrati sono fortemente influenzati da variabilità fisiologica e dalla metodica. Potrebbe essere utile nella valutazione dellefficacia della terapia medica. SERVE LA DETERMINAZIONE DEI MARKERS DI RIMODELLAMENTO OSSEO?

97 LE OSTEOPOROSI SECONDARIE: LA CELIACHIA RED FLAGS: - Deficit di calcio e magnesio - Anticorpi specifici - Altri segni di malassorbimento Possibile assenza di segni clinici

98 LE OSTEOPOROSI SECONDARIE: LIPERPARATIROIDISMO RED FLAGS: -Ipercalcemia -Ipofosfatemia - Incremento PTH -Incremento AMPc urinario

99 LE OSTEOPOROSI SECONDARIE: LA TIREOTOSSICOSI RED FLAGS: - Quadro bioumorale compatibile - Amiodarone…

100 OSTEOPOROSI: LA VALUTAZIONE BIOUMORALE E UTILE PER EVIDENZIARE LE FORME SECONDARIE Raccomandata nei pazienti con osteoporosi molto superiore a quanto atteso La normalità degli esami di I livello esclude al 90% forme secondarie o altre malattie In atto non è giustificata la valutazione routinaria dei markers di tournover osseo

101 … continua … V. Van Gogh: Ritratto del dottor Gachet, 1890


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