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I TERMINI DEL PROBLEMA INTENSITA PATOLOGIA CONTESTO TRATTARE-PREVENIRE (anche con) - FARMACI - RAZIONALI Efficacia Profilo beneficio/rischio Comfort Gestione.

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2 I TERMINI DEL PROBLEMA INTENSITA PATOLOGIA CONTESTO TRATTARE-PREVENIRE (anche con) - FARMACI - RAZIONALI Efficacia Profilo beneficio/rischio Comfort Gestione ( rapida, sicura, formulazioni adeguate)

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5 OFF-LABEL (uso al di fuori dei termini della licenza) Somministrare un farmaco : senza licenza per uso pediatrico ad un dosaggio diverso da quello indicato ad una frequenza diversa da quella indicata per una indicazione non riportata nella licenza al di fuori della fascia di età autorizzata per una via di somministrazione alternativa la cui formulazione è stata modificata

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12 Unlicensed and off-label analgesic use in pediatric pain mangement Conroy S, Peden V-Paediatric Anaesthesia 2001;11:431 Top sei analgesici N° prescrizioni% (% totale) N=715 off label Paracetamolo 286 (40)30% Ibuprofene145 (20) 8% Codeina fosfato82 (11)9% Diclofenac48 (7)98% Petidina47 (7)100% Morfina47 (7)79% Dose: 12%; Via somministrazione: 7%; Età: 7%; Indicazione: 7%; Peso: 1%

13 ProParacetamolo Diclofenac Nimesulide Flurbiprofene Chetorolac Tramadolo Propofol Midazolam

14 FARMACI ANALGESICI-SEDATIVI E USO RAZIONALE

15 FARMACI ANALGESICI-SEDATIVI E MOTIVAZIONI DI USO OFF LABEL (ragionevoli e non) Paracetamolo Dose (sotto o sovradosato) Ibuprofene Non autorizzato 3 mesi Diclofenac Non autorizzato per dolore acuto, ma si AIG Nimesulide Non autorizzato (nota ministero: no <14 aa) Chetorolac Non autorizzato Tramadolo Non autorizzato<12 anni Morfina Autorizzato tutte le età (Inadeguate formulazioni) Propofol Non consigliato <3 aa per anestesia Cloralio Mancanza formulazione Midazolam Non autorizzato <6 mesi per pre-medicazione, sedazione; mancanza formul. via orale-nasale

16 DA UN USO OFF LABEL AD UN USO DI RAZIONALITA PRESCRITTIVA I farmaci analgesici-sedativi e gli studi clinici Il profilo di sicurezza

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18 Non sicura evidenza di maggiore efficacia vs altri Fans in età pediatrica - Pochi dati sul profilo di sicurezza - Nelladulto indicazione di uso per 1-2 gg per gastrolesività Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding associated with selective COX-2 inhibitors, traditional non-aspirin NSAIDs, aspirin, and combinations. Non-aspirin-NSAID use increased the risk of UGIB (RR: 5.3;95%CI ). Among non-aspirin- NSAIDs, aceclofenac (RR: 3.1; ) had the lowest RR, whereas ketorolac (RR:14.4; ) had the highest. Rofecoxib therapy increased the risk of UGIB (RR:2.1; ), whereas celecoxib, paracetamol or concomitant use of a PPI with an NSAID presented no increased risk. Lanas A et al- Gut May 10; [Epub ahead of print] CHETOROLAC

19 PARACETAMOLO VS PARACETAMOLO+CODEINA Una review della Cochrane evidenzia che nel post operatorio del paziente adulto il paracetamolo è un analgesico efficace con bassa incidenza di eventi avversi. Laggiunta della codeina produce un effetto analgesico maggiore (NNT: 7.7 per una riduzione del dolore di almeno il 50%), ma comporta maggiore sonnolenza e vertigini Dati controversi nei pochi studi comparativi nel bambino anche per il dolore ambulatoriale (modello otite)

20 TRAMADOLO Oppioide minore, meno efficace della Morfina 10 RCT su pochi bambini ne hanno definito lefficacia e la sicurezza Un recente review afferma lopportunità di un uso ammesso in pediatria Può dare dipendenza per uso in cronico Necessità di ulteriori RCT (efficacia) e di sorveglianze sul campo (profilo di sicurezza)

21 PROPOFOL (e altri sedativi Midazolam, Ketamina) Deep Sedation With Propofol by Nonanesthesiologists- A Prospective Pediatric Experience Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157: Barbi E, Gerarduzzi T, Marchetti F, Neri E, Verucci E, Bruno I, Martelossi S, Zanazzo G, Sarti A, Ventura A Safe and Efficacious Use of Procedural Sedation and Analgesia by Nonanesthesiologists in a Pediatric Emergency Department Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157: Pitetti R, Singh S, Pierce MC Procedural sedation and analgesia in children Lancet. 2006;367(9512): Krauss B, Green SM

22 LE REGOLE PER UNA BUONA PRATICA CLINICA NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE PEDIATRICO La razionalità prescrittiva protocolli di gestione condivisi (medici-infermieri) Lesperienza sul campo

23 I° REGOLA: CONOSCERE-VALUTARE E POI TRATTARE

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27 II° REGOLA: TRATTARE (ANCHE) CON FARMACI CON ALCUNE RACCOMANDAZONI Trattare anche nel dubbio di presenza del dolore 2. Non attendere che torni o, peggio, che passi da solo 3.Quando possibile prevenirlo 4.Avere un protocollo condiviso 5.Fare le cose semplici, efficaci e sicure, senza pregiudizi

28 Il primo scalino: dolore lieve (<6) Prevede luso del paracetamolo o di un FANS. A) Paracetamolo : minimo 10, max 20 mg/kg/os, rettale mg/kg alcuni schemi ad alto dosaggio per dolore post-operatorio prevedono una prima dose rettale di 40 mg/kg e successive dosi di mg/kg con dose massima di 90 mg/kg/die B) Ibuprofene : 5-10 mg/kg/dose os per 4 dosi massimo die. Privilegiare a seconda del contesto clinico la maggiore tollerabilità gastrica e il ridotto rischio di sanguinamento (paracetamolo) o il miglior profilo di sicurezza epatico (ibuprofene). Possibile uso del PARACETAMOLO per via e.v.

29 Il secondo scalino: dolore moderato (6…8) Prevede lutilizzo di: 1) Paracetamolo+codeina : os paracetamolo mg/kg/dose, codeina mg/kg/dose. 2) Tramadolo: Orale: 1-3 mg/kg/dose I.V. bolo: 2-2,5 mg/kg/dose I.V. inf cont.0,1-0,25 mg/kg/ora

30 Morfina -per via orale: 0,2-0,4 mg/kg/dose -in infusione continua dopo eventuale dose di carico mg/kg/dose ev; mg/kg/ora in infusione continua Il Fans o paracetamolo inizialmente utilizzato nel primo o secondo scalino può essere vantaggiosamente lasciato in terapia in modo da svolgere un effetto sinergico con loppioide e da limitarne la necessità di alti dosaggi. In chi non tollera la morfina (trattamento cronico) pensare ad oppioidi alternativi Il terzo scalino, dolore grave (8..10)

31 I FARMACI PER SCALE DI DOLORE Ragazza di 14 aa con pancreatite acuta; In una scala di dolore intensità pari a 8-9; inizia petidina per via e.v controllo parziale; si decide per analgesia peridurale continua con scomparsa del dolore Paracetamolo (e/o Ibuprofene) Paracetamolo+codeina Tramadolo (1-2mg/kg/dose) Morfina per os (0,2-0,4 mg/kg/dose) Morfina in infusione continua Analgesia peridurale continua (fentanyl+bupivacaina)

32 LA MORFINOFOBIA… Analisi dei consumi ospedalieri degli analgesici oppiacei GIFC 2006;20(1):15 Codeina 28%Tramadolo 26%Fentanil 24% Morfina 19%Petidina 2%

33 CONCLUSIONI (in 4 slogan e unimmagine) E off-label il medico-infermiere che non si (pre)- occupa del dolore Doing the simple things better (pochi farmaci, per un uso familiare e consapevole ) La ricerca sul campo sui farmaci del dolore è un dovere morale, per un progetto di conoscenza ed (auto)-apprendimento Il relatore dichiara che la sua conoscenza su come trattare il dolore del bambino inizia solo ora…


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