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UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PALERMO FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA CATTEDRA DI CHIRURGIA PLASTICA E RICOSTRUTTIVA DIRETTORE: PROF. FRANCESCO MOSCHELLA Lembi.

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1 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PALERMO FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA CATTEDRA DI CHIRURGIA PLASTICA E RICOSTRUTTIVA DIRETTORE: PROF. FRANCESCO MOSCHELLA Lembi Prof.ssa Adriana Cordova 2010/2011

2 LEMBI Uno o più tessuti, trasferiti da una regione donatrice ad una ricevente, che possiedono una vascolarizzazione propria. La vascolarizzazione proviene dal peduncolo.

3 INDICAZIONI Riparare perdite di sostanza complesse Riparare perdite di sostanza complesse Esposizione di strutture nobili (vasi, nervi) Esposizione di strutture nobili (vasi, nervi) Esposizione ossea Esposizione ossea Esigenze estetiche Esigenze estetiche

4 Schema atomico di classificazione sec. Tolhurst : Costituenti tessutali: cute, fascia, muscolo, cartilagine, osso, fascio cutanei, muscolo cutanei peduncolo Vascolarizzazio ne: assiale, random Preparazione : delazione, espansione Destinazione: locali, a distanza Forma e movimento Modificato da Tolhurst, D. E. A comprehensive classification of flaps: The atomic system. Plast. Reconstr. Surg. 80: 608, Plastic and Reconstructive Surgery 2003; 111(2):

5 Le maggiori conoscenze di anatomia vascolare (Koshima, Blondeel 1989) hanno evidenziato limportanza del tipo di vascolarizzazione di un lembo come parametro classificativo fondamentale

6 Schema atomico di classificazione dei lembi in cui la componente vascolare (circulation), che rappresenta il parametro principale di classificazione, occupa il nucleo dellatomo, mentre gli orbitali sono occupati dalle altre 5 caratteristiche di un lembo (le 5 C)

7 Storicamente distinti in lembi

8 Lembi a pattern di vascolarizzazione random I lembi a pattern di vascolarizzazione random vengono, al contrario di quelli a pattern assiale, allestiti nei distretti corporei dove si trova una ricca rete vascolare che non ha un decorso standardizzato o noto. La vitalità del lembo è assicurata da collaudati principi di geometria cutanea, sulla base dei quali il lembo viene progettato il peduncolo dei lembi random è generalmente più largo rispetto al peduncolo dei lembi assiali, poichè aumentando la larghezza del peduncolo, aumenta la probabilità di includere in esso un maggior numero di vasi.

9 Ogni volta che si mobilizza un lembo il cui apporto vascolare non è noto,o in cui non è identificabile una struttura vascolare nel suo peduncolo, pur essendoci garanzie di vitalità del lembo, si parla anche se ormai impropriamente, di lembi RANDOM

10 CLASSIFICAZIONE IN BASE AL MOVIMENTO AVANZAMENTO ROTAZIONE TRASPOSIZIONE

11 LOCALE VASCOLARIZZAZIONE RANDOM Lembo di Avanzamento I LEMBI DI VICINANZA HANNO IL GRANDE VANTAGGIO DI CONSENTIRE LA COPERTURA DI UNA PERDITA DI SOSTANZA CON UN TESSUTO SIMILE A QUELLO MANCANTE. La vitalità del lembo è assicurata da collaudati principi di geometria cutanea, sulla base dei quali il lembo viene progettato

12 LEMBI CUTANEI CHE AVANZANO SOLO IN UNA DIREZIONE; LA LUNGHEZZA DEL LEMBO DEVE ESSERE AL MASSIMO IL DOPPIO DELLA LARGHEZZA DELLA BASE LA LUNGHEZZA DEL LEMBO DEVE ESSERE AL MASSIMO IL DOPPIO DELLA LARGHEZZA DELLA BASE Lembo di Avanzamento

13 IL PEDUNCOLO DEL LEMBO È SOTTOCUTANEO LA PERDITA DI SOSTANZA HA FORMA QUADRANGOLARE LALTEZZA DEL TRIANGOLO ( h ) DEVE ESSERE ALMENO IL DOPPIO DELLALTEZZA ( h) DEL QUADRILATERO CHE DELIMITA LA PERDITA DI SOSTANZA Lembo di Avanzamento V-Y

14 è un lembo semicircolare di cute e sottocute che viene disegnato in continuità con la base di una perdita di sostanza di forma triangolare verso cui ruota. Lembo di Rotazione LINCISIONE CURVILINEA DEVE ESSERE LUNGA ALMENO 4 O 5 VOLTE LA BASE DEL DEFICIT (pds)

15 lembo di cute e sottocute che raggiunge il sito ricevente scavalcando un ponte di cute integro o passando al di sotto di un segmento cutaneo integro (lembo tunnellizzato) Lembo di Trasposizione

16 LEMBO BILOBATO PLASTICA A ZETA LEMBO DI LIMBERG LEMBO DI DUFURMENTEL PLASTICHE CUTANEE La vitalità del lembo è assicurata da collaudati principi di geometria cutanea, sulla base dei quali il lembo viene progettato. La loro vascolarizzazione è definita random

17 PLASTICA A Z È una tecnica che attraverso la trasposizione di due lembi triangolari consente di allungare le retrazioni cicatriziali di cambiare la direzione delle cicatrici.

18 Lembo di Limberg Limberg Limberg : 1946, PDS ROMBOIDALI CON ANGOLI DI 60 E 120 GRADI. la perdita di sostanza viene inclusa in un rombo si prolunga la diagonale minore per una lunghezza pari al lato dall'estremità di questa si traccia un'incisione di pari lunghezza parallela al lato adiacente.

19 Lembo di Limberg MODIFICATO LEMBO TRIPLO DI LIMBERG ( L.L.L.) per pds esagonali Lembo di DUFURMENTEL: 1962, PDS ROMBOIDALI CON ANGOLI DI 30 E 150 GRADI. Si prolunga la diagonale minore e un lato del rombo, Quindi si traccia la bisettrice di questo nuovo angolo lunga quanto un lato del rombo. Dallestremità della bisettrice si traccia una linea parallela alla diagonale maggiore

20 LEMBO AD ISOLA I lembi ad ISOLA sono lembi cutanei connessi allarea donatrice solo tramite il tessuto sottocutaneo.

21 LEMBO DI ROTAZIONE- AVANZAMENTO

22 LEMBO DI CUTE ESPANSA Richiede più tempi chirurgici… Poche indicazioni

23 to describe the vascular anatomy as random is inappropriate, because this is mainly an admission of ignorance

24 ALLA LUCE DELLE MIGLIORI CONOSCENZE DI ANATOMIA VASCOLARE DEI DIVERSI DISTRETTI CUTANEI SI POTREBBE AFFERMARE CHE NON ESISTONO LEMBI A VASCOLARIZZAZIONE RANDOM. IDENTIFICANDO CON IL DOPPLER LA PERFORANTE MUSCOLOCUTANEA CHE SI DISTRIBUISCE ALLA CUTE SI PUO ALLESTIRE UN LEMBO VASCOLARIZZATO DAL VASO PERFORANTE;

25 In qualunque distretto corporeo possono essere allestiti lembi peduncolati o liberi vascolarizzati da un vaso perforante muscolo cutaneo o fasciocutaneo, che può essere identificato preoperatoriamente mediante doppler. Il lembo viene disegnato attorno al vaso perforante. Il vaso condiziona la forma, la sede, la dimensione e il movimento del lembo

26 I lembi a vascolarizzazione nota o assiale sono allestiti nelle regioni anatomiche in cui vi è una vascolarizzazione costante Il peduncolo del lembo a vascolarizzazione assiale contiene un sistema artero-venoso noto che garantisce la vitalità del lembo stesso.

27 I lembi LOCOREGIONALI O di LONTANANZA Mobilizzati da distretti non adiacenti alla pds lembi peduncolati liberi I lembi LIBERII microvascolari sono lembi le cui connessioni vascolari col sito donatore sono interrotte temporaneamente per essere ripristinate col sito ricevente attraverso unanastomosi microchirurgica effettuata mediante lausilio di mezzi ottici di ingrandimento (microscopio operatore o loop). Nella maggior parte dei casi sono monolembi (lembi composti da più tessuti vascolarizzati da un unico asse vascolare) l.fasciocutanei, l. muscolocutanei,l. osteomuscolari, l. osteomiocutanei

28 TRAM FLAP: LEMBO DI MUSCOLO RETTO DELLADDOME TRASVERSO Peduncolato sui vasi epigastrici inferiori profondi Muscolare o muscolocutaneo

29 L.GRANDE PETTORALE Estremamente versatile Impiegato come lembo di salvataggio nelle ricostruzioni del distretto testa collo e nelle pds da sternotomia Muscolare o muscolocutaneo

30 LEMBO LIBERO MICROVASCOLARE connessioni vascolari col sito donatore sono interrotte temporaneamente per essere ripristinate col sito ricevente attraverso unanastomosi microchirurgica

31 Questo lembo impiegato largamente nella rianimazione facciale, trova oggi più ampie indicazioni:, ricostruzione del labbro inferiore, ricostruzione mammaria… i vasi del lembo possono essere anastomizzati con i vasi facciali o del fasciovascolo del collo e il nervo del lembo suturato in T-T o T-L al nervo margino mandibolare

32 Costituiti esclusivamente da cute e sottocute perfusi dalle arterie perforanti muscolocutanee o settocutanee, allestiti tramite dissezione intramuscolare del peduncolo, preservando lintegrità sia della fascia profonda sia dei muscoli. Lembi Liberi Perforanti Minima morbidità sito donatore Maggiore lunghezza peduncolo tutte le regioni cutanee corporee, teoricamente, possono fornire isole cutanee basate sui rispettivi vasi perforanti cutanei. DIEPALTTAP…

33 Hallock 2003 Definisce perforante ogni vaso che entra nei tessuti superficiali attraverso una fenestratura nella fascia profonda.

34 Un lembo perforante deve prendere il nome dal vaso che lo nutre e non dal muscolo sottostante. Esempio: DIEP= deep inferior epigastric perforator flap. Se da un vaso è possibile allestire più lembi perforanti, il nome di ciascuno di essi deriverà dalla regione anatomica o dal muscolo.

35 Per ogni distretto corporeo possono essere impiegate diverse strategie ricostruttive. La scelta di una o di unaltra tecnica di ricostruzione dipende da numerosi parametri.

36 Sede anatomica da ricostruire Entità del difetto Età del paziente (+/-) Patologie associate Obesità Esperienza dellequipe

37 …E dalla perfetta e approfondita conoscenza dellanatomia topografica e soprattutto vascolare di ogni distretto corporeo

38 Innesto cutaneo? Lembo di Limberg? 2Lembi di avanzamento?

39 Monitoraggio dei lembi nei primi 3-5 giorni un area cianotica entro 72 ore vesciche piene di essudato, aree di necrosi La cute circostante larea di necrosi appare iperemica e sede di flogosi. Temperatura del lembo Segnale doppler?

40 È IMPORTANTE RIUSCIRE A RICONOSCERE IN TEMPO I SEGNI DI UNA SOFFERENZA CIRCOLATORIA QUANDO ANCORA ESSA È IN UNA FASE REVERSIBILE, PRIMA CHE SI INNESCHI LINESORABILE SEQUELA CHE PORTA ALLA NECROSI DEL LEMBO.

41 PROCEDURE SALVALEMBO CALCEPARINA SOTTOCUTE, LEMODILUIZIONE (RIDUZIONE HT), LA SOMMINISTRAZIONE DI AC.ACETILSALICILICO, LAPPLICAZIONE DI SANGUISUGHE, LOSSIGENOTERAPIA IPERBARICA E I MASSAGGI CEROTTI DI NITROGLICERINA???? RAPPRESENTANO SOLO ALCUNI INTERVENTI TERAPEUTICI NON INVASIVI MESSI IN ATTO PER SALVARE UN LEMBO CHE MOSTRA SEGNI DI SOFFERENZA. IL DANNO CHE CONSEGUE ALLA NECROSI DEL LEMBO È DUPLICE, A CARICO CIOÈ DEL SITO DONATORE E A CARICO DEL SITO RICEVENTE.


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