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Lembi Prof.ssa Adriana Cordova 2010/2011

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Presentazione sul tema: "Lembi Prof.ssa Adriana Cordova 2010/2011"— Transcript della presentazione:

1 Lembi Prof.ssa Adriana Cordova 2010/2011
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PALERMO FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA CATTEDRA DI CHIRURGIA PLASTICA E RICOSTRUTTIVA DIRETTORE: PROF. FRANCESCO MOSCHELLA Lembi Prof.ssa Adriana Cordova 2010/2011

2 Cattedra di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva -Unipa-
LEMBI Uno o più tessuti, trasferiti da una regione donatrice ad una ricevente, che possiedono una vascolarizzazione propria. La vascolarizzazione proviene dal peduncolo. Cattedra di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva -Unipa-

3 INDICAZIONI quando si usano i lembi?
✔ Riparare perdite di sostanza complesse Esposizione di strutture nobili (vasi, nervi) Esposizione ossea Esigenze estetiche Cattedra di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva -Unipa-

4 Schema atomico di classificazione sec. Tolhurst:
come si classificano i lembi? Schema atomico di classificazione sec. Tolhurst: Vascolarizzazione: assiale, random Costituenti tessutali: cute, fascia, muscolo, cartilagine, osso, fascio cutanei, muscolo cutanei peduncolo Preparazione : delazione, espansione Forma e movimento Destinazione: locali, a distanza Modificato da Tolhurst, D. E. A comprehensive classification of flaps: The atomic system. Plast. Reconstr. Surg. 80: 608, Plastic and Reconstructive Surgery 2003; 111(2):

5 oppure Le maggiori conoscenze di anatomia vascolare (Koshima, Blondeel 1989) hanno evidenziato l’importanza del tipo di vascolarizzazione di un lembo come parametro classificativo fondamentale

6 Schema atomico di classificazione dei lembi in cui la componente vascolare (circulation), che rappresenta il parametro principale di classificazione, occupa il nucleo dell’atomo, mentre gli orbitali sono occupati dalle altre 5 caratteristiche di un lembo (le 5 C)

7 Storicamente distinti in lembi
circulation Storicamente distinti in lembi a vascolarizzazione random a vascolarizzazione assiale

8 Lembi a pattern di vascolarizzazione random
storicamente Lembi a pattern di vascolarizzazione random I lembi a pattern di vascolarizzazione random vengono, al contrario di quelli a pattern assiale, allestiti nei distretti corporei dove si trova una ricca rete vascolare che non ha un decorso standardizzato o noto. La vitalità del lembo è assicurata da collaudati principi di geometria cutanea, sulla base dei quali il lembo viene progettato il peduncolo dei lembi random è generalmente più largo rispetto al peduncolo dei lembi assiali, poichè aumentando la larghezza del peduncolo, aumenta la probabilità di includere in esso un maggior numero di vasi.

9 la maggior parte dei lembi locali sono lembi definiti a
vascolarizzazione "random" Ogni volta che si mobilizza un lembo il cui apporto vascolare non è noto,o in cui non è identificabile una struttura vascolare nel suo peduncolo, pur essendoci garanzie di vitalità del lembo, si parla anche se ormai impropriamente, di lembi RANDOM

10 CLASSIFICAZIONE IN BASE AL MOVIMENTO
AVANZAMENTO ROTAZIONE TRASPOSIZIONE

11 Lembo di Avanzamento LOCALE VASCOLARIZZAZIONE RANDOM
I LEMBI DI VICINANZA HANNO IL GRANDE VANTAGGIO DI CONSENTIRE LA COPERTURA DI UNA PERDITA DI SOSTANZA CON UN TESSUTO SIMILE A QUELLO MANCANTE. La vitalità del lembo è assicurata da collaudati principi di geometria cutanea, sulla base dei quali il lembo viene progettato

12 LEMBI CUTANEI CHE AVANZANO SOLO IN UNA DIREZIONE;
Lembo di Avanzamento LEMBI CUTANEI CHE AVANZANO SOLO IN UNA DIREZIONE;  LA LUNGHEZZA DEL LEMBO DEVE ESSERE AL MASSIMO IL DOPPIO DELLA LARGHEZZA DELLA BASE movimento

13 Lembo di Avanzamento V-Y
movimento IL PEDUNCOLO DEL LEMBO È SOTTOCUTANEO LA PERDITA DI SOSTANZA HA FORMA QUADRANGOLARE L’ALTEZZA DEL TRIANGOLO (h ) DEVE ESSERE ALMENO IL DOPPIO DELL’ALTEZZA (h) DEL QUADRILATERO CHE DELIMITA LA PERDITA DI SOSTANZA h = 2 h pds

14 Lembo di Rotazione movimento è un lembo semicircolare di cute e sottocute che viene disegnato in continuità con la base di una perdita di sostanza di forma triangolare verso cui ruota. L’INCISIONE CURVILINEA DEVE ESSERE LUNGA ALMENO 4 O 5 VOLTE LA BASE DEL DEFICIT (pds) pds

15 Lembo di Trasposizione
movimento lembi locali lembo di cute e sottocute che raggiunge il sito ricevente scavalcando un ponte di cute integro o passando al di sotto di un segmento cutaneo integro (lembo tunnellizzato)

16 La loro vascolarizzazione è definita “random”
lembi locali “PLASTICHE CUTANEE” LEMBO BILOBATO PLASTICA A ZETA LEMBO DI LIMBERG LEMBO DI DUFURMENTEL La vitalità del lembo è assicurata da collaudati principi di geometria cutanea, sulla base dei quali il lembo viene progettato. La loro vascolarizzazione è definita “random”

17 PLASTICA A Z lembi locali
È una tecnica che attraverso la trasposizione di due lembi triangolari consente di allungare le retrazioni cicatriziali di cambiare la direzione delle cicatrici.

18 PDS ROMBOIDALI CON ANGOLI DI 60 E 120 GRADI.
Lembo di Limberg Limberg: 1946, PDS ROMBOIDALI CON ANGOLI DI 60 E 120 GRADI. la perdita di sostanza viene inclusa in un rombo si prolunga la diagonale minore per una lunghezza pari al lato dall'estremità di questa si traccia un'incisione di pari lunghezza parallela al lato adiacente.

19 Lembo di Limberg MODIFICATO
lembi locali Lembo di Limberg MODIFICATO LEMBO TRIPLO DI LIMBERG ( L.L.L.) per pds esagonali Lembo di DUFURMENTEL: 1962, PDS ROMBOIDALI CON ANGOLI DI 30 E 150 GRADI. Si prolunga la diagonale minore e un lato del rombo, Quindi si traccia la bisettrice di questo nuovo angolo lunga quanto un lato del rombo. Dall’estremità della bisettrice si traccia una linea parallela alla diagonale maggiore

20 lembi locali LEMBO AD ISOLA I lembi ad ISOLA sono lembi cutanei connessi all’area donatrice solo tramite il tessuto sottocutaneo.

21 LEMBO DI ROTAZIONE-AVANZAMENTO
MUSCOLOCUTANEO DI OBLIQUO ESTERNO lembi loco-regionali

22 Richiede più tempi chirurgici…
LEMBO DI CUTE ESPANSA Poche indicazioni Richiede più tempi chirurgici…

23 “to describe the vascular anatomy as ‘random’ is inappropriate, because this is mainly an admission of ignorance” ma in realtà...

24 CHE NON SARA' PIU' UN LEMBO RANDOM
ALLA LUCE DELLE MIGLIORI CONOSCENZE DI ANATOMIA VASCOLARE DEI DIVERSI DISTRETTI CUTANEI SI POTREBBE AFFERMARE CHE NON ESISTONO LEMBI A VASCOLARIZZAZIONE RANDOM. IDENTIFICANDO CON IL DOPPLER LA PERFORANTE MUSCOLOCUTANEA CHE SI DISTRIBUISCE ALLA CUTE SI PUO’ ALLESTIRE UN LEMBO VASCOLARIZZATO DAL VASO PERFORANTE; CHE NON SARA' PIU' UN LEMBO RANDOM

25 ma bensì un lembo PERFORANTE
In qualunque distretto corporeo possono essere allestiti lembi peduncolati o liberi vascolarizzati da un vaso perforante muscolo cutaneo o fasciocutaneo, che può essere identificato preoperatoriamente mediante doppler. Il lembo viene disegnato attorno al vaso perforante. Il vaso condiziona la forma, la sede, la dimensione e il movimento del lembo I lembi

26 I lembi a vascolarizzazione nota o assiale sono allestiti nelle regioni anatomiche in cui vi è una vascolarizzazione costante Il peduncolo del lembo a vascolarizzazione assiale contiene un sistema artero-venoso noto che garantisce la vitalità del lembo stesso.

27 I lembi LOCOREGIONALI O di LONTANANZA
Mobilizzati da distretti non adiacenti alla pds Nella maggior parte dei casi sono monolembi (lembi composti da più tessuti vascolarizzati da un unico asse vascolare) l.fasciocutanei, l. muscolocutanei,l. osteomuscolari, l. osteomiocutanei liberi lembi peduncolati I lembi LIBERII microvascolari sono lembi le cui connessioni vascolari col sito donatore sono interrotte temporaneamente per essere ripristinate col sito ricevente attraverso un’anastomosi microchirurgica effettuata mediante l’ausilio di mezzi ottici di ingrandimento (microscopio operatore o loop).

28 TRAM FLAP: LEMBO DI MUSCOLO RETTO DELL’ADDOME TRASVERSO
Peduncolato sui vasi epigastrici inferiori profondi Muscolare o muscolocutaneo IMPIEGATO >>X RICOSTRUZIONE MAMMARIA

29 L.GRANDE PETTORALE Estremamente versatile
Impiegato come lembo di salvataggio nelle ricostruzioni del distretto testa collo e nelle pds da sternotomia Muscolare o muscolocutaneo

30 LEMBO LIBERO MICROVASCOLARE
connessioni vascolari col sito donatore sono interrotte temporaneamente per essere ripristinate col sito ricevente attraverso un’anastomosi microchirurgica

31 LEMBO DI MUSCOLO GRACILE INNERVATO
Questo lembo impiegato largamente nella rianimazione facciale, trova oggi più ampie indicazioni: ricostruzione del labbro inferiore, ricostruzione mammaria… i vasi del lembo possono essere anastomizzati con i vasi facciali o del fasciovascolo del collo e il nervo del lembo suturato in T-T o T-L al nervo margino mandibolare

32 Lembi Liberi Perforanti
Costituiti esclusivamente da cute e sottocute perfusi dalle arterie perforanti muscolocutanee o settocutanee, allestiti tramite dissezione intramuscolare del peduncolo, preservando l’integrità sia della fascia profonda sia dei muscoli . tutte le regioni cutanee corporee, teoricamente, possono fornire isole cutanee basate sui rispettivi vasi perforanti cutanei. DIEP ALT TAP… Minima morbidità sito donatore Maggiore lunghezza peduncolo

33 Hallock 2003 Definisce perforante ogni vaso che entra nei tessuti superficiali attraverso una fenestratura nella fascia profonda.

34 Esempio: DIEP= deep inferior epigastric perforator flap.
Un lembo perforante deve prendere il nome dal vaso che lo nutre e non dal muscolo sottostante. Esempio: DIEP= deep inferior epigastric perforator flap. Se da un vaso è possibile allestire più lembi perforanti, il nome di ciascuno di essi deriverà dalla regione anatomica o dal muscolo. perforante muscolo-cutanea dissezione intramuscolare arteria epigastrica inferiore profonda

35 Per ogni distretto corporeo possono essere impiegate diverse strategie ricostruttive. La scelta di una o di un’altra tecnica di ricostruzione dipende da numerosi parametri.

36 Sede anatomica da ricostruire Entità del difetto
Età del paziente (+/-) Patologie associate Obesità Esperienza dell’equipe

37 …E dalla perfetta e approfondita conoscenza dell’anatomia topografica e soprattutto vascolare di ogni distretto corporeo

38 Innesto cutaneo? Lembo di Limberg? 2Lembi di avanzamento?

39 Monitoraggio dei lembi nei primi 3-5 giorni
un’ area cianotica entro 72 ore vesciche piene di essudato, aree di necrosi La cute circostante l’area di necrosi appare iperemica e sede di flogosi. Temperatura del lembo Segnale doppler?

40 È IMPORTANTE RIUSCIRE A RICONOSCERE IN TEMPO I SEGNI DI UNA SOFFERENZA CIRCOLATORIA QUANDO ANCORA ESSA È IN UNA FASE REVERSIBILE, PRIMA CHE SI INNESCHI L’INESORABILE SEQUELA CHE PORTA ALLA NECROSI DEL LEMBO.

41 RITORNARE IN SALA OPERATORIA PER
PROCEDURE SALVALEMBO CALCEPARINA SOTTOCUTE, L’EMODILUIZIONE (RIDUZIONE HT), LA SOMMINISTRAZIONE DI AC.ACETILSALICILICO, L’APPLICAZIONE DI SANGUISUGHE, L’OSSIGENOTERAPIA IPERBARICA E I MASSAGGI CEROTTI DI NITROGLICERINA???? RAPPRESENTANO SOLO ALCUNI INTERVENTI TERAPEUTICI NON INVASIVI MESSI IN ATTO PER SALVARE UN LEMBO CHE MOSTRA SEGNI DI SOFFERENZA. IL DANNO CHE CONSEGUE ALLA NECROSI DEL LEMBO È DUPLICE, A CARICO CIOÈ DEL SITO DONATORE E A CARICO DEL SITO RICEVENTE. RITORNARE IN SALA OPERATORIA PER RIVEDERE L'ANASTOMOSI


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