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© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease PROGETTO MONDIALE SULLA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (PROGETTO GOLD): COLLEZIONE.

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1 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease PROGETTO MONDIALE SULLA BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (PROGETTO GOLD): COLLEZIONE DI DIAPOSITIVE PER USO DIDATTICO Gennaio 2015

2 lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease GOLDGOLD GOLDGOLD © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

3 Struttura GOLD Consiglio direttivo GOLD Marc Decramer, MD – Chair Consiglio direttivo GOLD Marc Decramer, MD – Chair Commissione scientifica Claus Vogelmeier, MD - Chair Commissione scientifica Claus Vogelmeier, MD - Chair Gruppo di lavoro per la divulgazione e l’implementazione Jean Bourbeau, MD – Chair M. Victorina López, MD – Vice Chair Gruppo di lavoro per la divulgazione e l’implementazione Jean Bourbeau, MD – Chair M. Victorina López, MD – Vice Chair © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

4 Consiglio direttivo GOLD : 2015 A. Agusti, Spain J. Bourbeau, Canada B. Celli, US R. C. Chen, PRC G. Criner, US P. Frith, Australia A. Agusti, Spain J. Bourbeau, Canada B. Celli, US R. C. Chen, PRC G. Criner, US P. Frith, Australia D. Halpin, UK P. Jones, UK V. Lopez Varela, Uruguay M. Nishimura, Japan C. Vogelmeier, Germany © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease M. Decramer, Presidente, Belgium

5 Comitato scientifico GOLD Alvar Agusti, MD Antonio Anzueto, MD Leonardo Fabbri, MD Paul Jones, MD Fernando Martinez, MD Nicolas Roche, MD Alvar Agusti, MD Antonio Anzueto, MD Leonardo Fabbri, MD Paul Jones, MD Fernando Martinez, MD Nicolas Roche, MD Roberto Rodriguez-Roisin, MD Don Sin, MD Dave Singh, MD Robert Stockley, MD Jørgen Vestbo, MD Jadwiga A. Wedzicha, MD © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Claus Vogelmeier, MD, Presidente

6 Categoria di Evidenza Natura dell’ evidenza A Studi clinici randomizzati controllati (RCTs). Solida base di studi B Studi clinici randomizzati controllati (RCTs). Base di studi limitata C Studi non randomizzati Studi osservazionali. D Giudizio basato sul consenso degli esperti. Livelli di Evidenza © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

7 Struttura GOLD Direttivo GOLD Marc Decramer, MD – Chair Direttivo GOLD Marc Decramer, MD – Chair Commissione scientifica Claus Vogelmeier, MD - Chair Commissione scientifica Claus Vogelmeier, MD - Chair Gruppo di lavoro per la divulgazione e l’implementazione Jean Bourbeau, MD – Chair M. Victorina López, MD – Vice Chair Gruppo di lavoro per la divulgazione e l’implementazione Jean Bourbeau, MD – Chair M. Victorina López, MD – Vice Chair DELEGATI NAZIONALI GOLD - GNL © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

8 United States United Kingdom Argentina Australia Brazil Austria Canada Chile Belgium China Denmark Columbia Croatia Egypt Germany Greece Ireland Italy Syria Hong Kong ROC Japan Iceland India Korea Kyrgyzstan Uruguay Moldova Nepal Macedonia Malta Netherlands New Zealand Poland Norway Portugal Georgia Romania Russia Singapore Slovakia Slovenia Saudi Arabia South Africa Spain Sweden Thailand Switzerland Ukraine United Arab Emirates Taiwan ROC Venezuela Vietnam Peru Yugoslavia Bangladesh France Mexico Turkey Czech Republic Pakistan Israel Leaders nazionali GOLD Philippines Yeman Kazakhstan Mongolia Albania © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

9 GOLD Indirizzo WEB © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

10 lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease GOLDGOLD GOLDGOLD © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

11 Obiettivi GOLD © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

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18 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO : Fattori di rischio della BPCO

19 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO : Capitoli  Definizione e concetti generali  Diagnosi e valutazione di gravità  Opzioni terapeutiche  Trattamento della BPCO stabile  Trattamento delle riacutizzazioni  Trattamento delle comorbidità della BPCO  Asthma COPD Overlap Syndrome (ACOS)  Definizione e concetti generali  Diagnosi e valutazione di gravità  Opzioni terapeutiche  Trattamento della BPCO stabile  Trattamento delle riacutizzazioni  Trattamento delle comorbidità della BPCO  Asthma COPD Overlap Syndrome (ACOS)

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21  Lo scopo della valutazione del paziente con BPCO è quello di determinare la gravità della malattia, inclusa la gravità dell’ostruzione bronchiale, l’impatto sullo stato di salute del paziente e il rischio di future riacutizzazioni  le comorbidità sono frequenti nei pazienti con BPCO e devono essere attivamente cercate e trattate se presenti Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Diagnosi e valutazione di gravità: Key point Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Diagnosi e valutazione di gravità: Key point

22 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease SINTOMI Tosse cronica Dispnea FATTORI DI RISCHIO Fumo di tabacco Esposizione lavorativa Inquinamento domestico o ambientale Inquinamento domestico o ambientale Espettorato cronico Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Diagnosi di BPCO Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Diagnosi di BPCO SINTOMI Tosse cronica Dispnea FATTORI DI RISCHIO Fumo di tabacco Esposizione lavorativa Inquinamento domestico o ambientale Inquinamento domestico o ambientale SPIROMETRIA: indispensabile per porre diagnosi di BPCO SPIROMETRIA: indispensabile per porre diagnosi di BPCO Espettorato cronico Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Diagnosi di BPCO Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Diagnosi di BPCO è

23 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease  L’esame spirometrico va eseguito dopo una dose adeguata di un broncodilatatore a breve durata d’azione per a ridurre la variabilità del test  la presenza di un VEMS/CVF < 0.70 dopo broncodilatatore conferma la persistente ostruzione bronchiale  Ove possibile, i valori spirometrici misurati vanno comparati coi valori normali età-correlati al fine di evitare sovra-diagnosi negli anziani Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Valutazione dell’ostruzione bronchiale: spirometria Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Valutazione dell’ostruzione bronchiale: spirometria

24 Spirometria: Tracciato normale con definizione di VEMS e CVF Volume, litri Tempo, sec CVF 5 1 VEMS = 4L CVF = 5L FEV 1 /FVC = 0.8 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

25 Spirometria: Sindrome ostruttiva Volume, litri Tempo, secondi VEMS = 1.8L CVF = 3.2L VEMS/CVF = 0.56 Normale Ostruzione © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

26 Determinare la gravità della malattia, il suo impatto sullo stato di salute del paziente, e il rischio di eventi futuri (es. Riacutizzazioni) per guidare la scelta del trattamento. Considerare le seguenti caratteristiche della malattia singolarmente:  gravità dei sintomi in atto  severità dell’alterazione spirometrica  frequenza delle riacutizzazioni  presenza di comorbidità Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Valutazione di gravità della BPCO: scopi Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Valutazione di gravità della BPCO: scopi

27 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease  Valutare i sintomi  Valutare il grado di ostruzione bronchiale con la spirometria  Valutare il rischio di riacutizzazioni  Valutare la presenza di comorbidità Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Valutazione di gravità della BPCO Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Valutazione di gravità della BPCO

28 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease I sintomi tipici della BPCO sono la dispnea ingravescente, la tosse e l’espettorato e possono variare di giorno in giorno Dispnea: evolutiva, persistente, e di solito peggiora sotto sforzo Tosse cronica: può essere intermittente e può essere non produttiva Espettorato cronico: in genere i pazienti con BPCO espettorano catarro insieme con la tosse Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: SINTOMI di BPCO Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: SINTOMI di BPCO

29  Valuta i sintomi Test di valutazione della BPCO(CAT) oppure Questionario clinico della BPCO (CCQ) oppure Scala di valutazione della dispnea del MRC (mMRC) © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: SINTOMI di BPCO Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: SINTOMI di BPCO

30 COPD Assessment Test (CAT): Suddiviso in 8 punti che valutano la compromissione dello stato di salute nella BPCO (http://catestonline.org). Clinical COPD Questionnaire (CCQ): Questionario di autovalutazione sviluppato per valutare il livello di controllo clinico nei pazenti con BPCO (http://www.ccq.nl). © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Valutazione di gravità dei sintomi Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Valutazione di gravità dei sintomi

31 Breathlessness Measurement using the Modified British Medical Research Council (mMRC) Questionnaire: I risultati sono correlati anche ad altre misure dello stato di salute generale e predice il rischio futuro di mortalità. © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Valutazione di gravità dei sintomi Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Valutazione di gravità dei sintomi

32 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease RISPONDERE AD UNA SOLA DOMANDA mMRC Livello 0: mi manca il respiro solo sotto sforzo intense mMRC Livello 1: mi manca il respiro quando cammino di fretta in pianura o cammino in salita mMRC Livello 2: a causa della mancanza di respiro cammino più piano dei miei coetanei o sono costretto a fermarmi quando cammino al mio passo in pianura mMRC Livello 3: sono costretto a fermarmi per riprendere il respiro dopo 100 metri o dopo pochi minuti di cammino al mio passo in pianura mMRC Livello 4: la mancanza di respiro è tale che non posso uscire di casa e/o mi manca il respiro per manovre semplici quali vestirmoi o svestirmi Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Modified Medical Research Council Questionnaire(mMRC)

33 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Misura il grado di ostruzione bronchiale mediante spirometria, usando i 4 limiti di gravità dati dal VEMS inferiore rispettivamente al 80%, 50% e 30% del teorico corretto per età ed altezza  Valuta i sintomi  Misura il grado di ostruzione Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Classificazione di gravità spirometrica della BPCO Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Classificazione di gravità spirometrica della BPCO

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35  Valuta i sintomi  Misura il grado di ostruzione bronchiale  Valuta il rischio di riacutizzazioni Usa l’anamnesi di riacutizzazioni e la spirometria per valutarie il rischio di riacutizzazioni future: 2 o più riacutizzazioni nel corso dell’ultimo anno o un VEMS < 50% del teorico costituiscono un fattore di rischio elevato. Una ospedalizzazione per riacutizzazione di BPCO è associata con un elevato rischio di morte Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Valutazione di gravità della BPCO Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Valutazione di gravità della BPCO

36 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Per valutare il rischio di riacutizzazioni usa l’anamnesi di riacutizzazioni e la spirometria :  Due o più riacutizzazioni nel corso dell’ultimo anno o un VEMS < 50% del teorico costituiscono fattore di rischio elevato per sviluppo futuro di riacutizzazioni  Una o più ospedalizzazioni per riacutizzazioni di BPCO dovrebbero essere considerata a alto rischio Per valutare il rischio di riacutizzazioni usa l’anamnesi di riacutizzazioni e la spirometria :  Due o più riacutizzazioni nel corso dell’ultimo anno o un VEMS < 50% del teorico costituiscono fattore di rischio elevato per sviluppo futuro di riacutizzazioni  Una o più ospedalizzazioni per riacutizzazioni di BPCO dovrebbero essere considerata a alto rischio Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Misura il rischio di riacutizzazioni Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Misura il rischio di riacutizzazioni

37 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Valutazione combinata di gravità della BPCO  Misura i sintomi  Misura il grado di ostruzione bronchiale con la spirometria  Misura il rischio di riacutizzazioni Fai un uso combinato di questi parametri per migliorare la gestione della BPCO

38 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Rischio (Classificazione GOLD di gravità della ostruzione bronchiale) Rischio (Anamnesi di riacutizzazioni) 0 (C) (D) (A) (B) CAT < CAT > 10 Sintomi mMRC 0-1mMRC >2 Dispnea Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Valutazione combinata di gravità della BPCO > 2 riacutizzazioni o > 1 con ospedalizzazione 1 riacutizzazione senza ospedalizzazione

39 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (C)(D) (A)(B) Se il mMRC 0-1 o il CAT < 10: Sintomi/dispnea lieve (A o C) Se il mMRC > 2 o il CAT > 10: Sintomi gravi (B o D) I sintomi vanno valutati per primi CAT < 10 CAT > 10 Sintomi mMRC 0-1mMRC > 2 Dispnea Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Valutazione combinata di gravità della BPCO

40 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Sintomi Se GOLD 1 o 2 e solo 0 o 1 riacutizzazione/anno ( che non causi ospedalizzazione: Basso rischio (A o B) Se GOLD 3 o 4 o due o più riacutizzazioni/anno oppure > 1 ospedalizzazione : Rischio elevato (C o D) In secondo luogo va valutato il rischio di riacutizzazioni 0 (C)(D) (A)(B) CAT < CAT > 10 Rischio (Classificazione GOLD di gravità Della ostruzione bronchiale) Rischio (Anamnesi di riacutizzazioni) mMRC 0-1 mMRC > 2 Dispnea  2 riacutizzazioni o  > 1 con ospedalizzazione 1 riacutizzazione senza ospedalizzazione Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Valutazione combinata di gravità della BPCO

41 Rischio (Classificazione GOLD di gravità della ostruzione bronchiale) 0 (C) (D) (A) (B) CAT < CAT > 10 Sintomi mMRC 0-1mMRC >2 Dispnea > 2 riacutizzazioni o > 1 con ospedalizzazione 1 riacutizzazione senza ospedalizzazione Rischio (Anamnesi di riacutizzazioni)

42 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease PazienteCaratteristicheClassificazione Spirometrica Riacutizzazioni/ anno CATmMRC A Basso rischio Sintomi lievi GOLD 1-2≤ 1< B Basso rischio Sintomi gravi GOLD 1-2≤ 1≥ 10> 2> 2 C Alto rischio Sintomi lievi GOLD 3-4> 2> 2< D Alto Rischio Sintomi gravi GOLD 3-4> 2> 2≥ 10> 2> 2 Nel valutare il rischio, tenere in considerazione il valore più alto fra stadio GOLD o storia di riacutizzazioni. Una o più ospedalizzazioni per riacutizzazioni di BPCO dovrebbe essere considerata a alto rischio Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Valutazione combinata della gravità della BPCO

43 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease I pazienti affetti da BPCO sono a maggior rischio di:  Malattie cardiovascolari  Osteoporosi  Infezioni respiratorie  Ansia e depressione  Diabete  Tumore polmonare  Bronchiectasie La presenza di queste malattie concomitanti può aumentare il rischio di morte e di ospedalizzazioni, e vanno quindi sempre ricercate e adeguatamente trattate I pazienti affetti da BPCO sono a maggior rischio di:  Malattie cardiovascolari  Osteoporosi  Infezioni respiratorie  Ansia e depressione  Diabete  Tumore polmonare  Bronchiectasie La presenza di queste malattie concomitanti può aumentare il rischio di morte e di ospedalizzazioni, e vanno quindi sempre ricercate e adeguatamente trattate Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Valutazione delle comorbidità della BPCO

44 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease BPCO  Inizio in età adulta  Sintomi lentamente ingravescenti  lunga storia di fumo di sigaretta ASMA  Inizio in età giovanile (spesso infanzia)  Sintomi ampiamente variabili di giorno in giorno  Sintomi prevalenti di notte o al mattino presto  Allergia, rinite e/o eczema  Familiarità per asma Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Diagnosi differenziale: asma e BPCO

45 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease  Radiografia del torace: raramente diagnostica ma utile per escludere altre malattie e valutare la presenza di eventuali comorbidità  Volumi polmonari e/o capacità di diffusione: aiutano a valutare la gravità ma non sono essenziali per la gestione del paziente  Saturimetria e/o gas arteriosi: La pulsossimetria è utile per misurare il grado di saturazione di ossigeno del sangue arterioso ed identificare la necessità di ossigeno terapia  Valutazione di un deficit di alfa-1-antitripsina : va fatta in pazienti di origine caucasica che sviluppino BPCO al di sotto dei 45 anni di età e che hanno forte familiarità per BPCO  Radiografia del torace: raramente diagnostica ma utile per escludere altre malattie e valutare la presenza di eventuali comorbidità  Volumi polmonari e/o capacità di diffusione: aiutano a valutare la gravità ma non sono essenziali per la gestione del paziente  Saturimetria e/o gas arteriosi: La pulsossimetria è utile per misurare il grado di saturazione di ossigeno del sangue arterioso ed identificare la necessità di ossigeno terapia  Valutazione di un deficit di alfa-1-antitripsina : va fatta in pazienti di origine caucasica che sviluppino BPCO al di sotto dei 45 anni di età e che hanno forte familiarità per BPCO Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Altre indagini cliniche

46 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Test da sforzo Misure obiettive della ridotta tolleranza allo sforzo, sia mediante la semplice misura della distanza percorsa al proprio passo in sei minuti (6 min walking test, 6MWT) o nel corso di sforzi crescenti eseguiti in laboratorio, costituiscono indici importanti di misura indiretta dello stato di salute e della prognosi Scores combinati di valutazione Numerosi parametri di valutazione quali VEMS, tolleranza allo sforzo misurata con la distanza percorsa o con il picco di consumo di ossigeno, perdita di peso, ipossiemia identificano pazienti ad elevato rischio di mortalità Test da sforzo Misure obiettive della ridotta tolleranza allo sforzo, sia mediante la semplice misura della distanza percorsa al proprio passo in sei minuti (6 min walking test, 6MWT) o nel corso di sforzi crescenti eseguiti in laboratorio, costituiscono indici importanti di misura indiretta dello stato di salute e della prognosi Scores combinati di valutazione Numerosi parametri di valutazione quali VEMS, tolleranza allo sforzo misurata con la distanza percorsa o con il picco di consumo di ossigeno, perdita di peso, ipossiemia identificano pazienti ad elevato rischio di mortalità Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Altre indagini cliniche

47 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO, 2014: Capitoli Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO, 2014: Capitoli  Definizione e concetti generali  Diagnosi e valutazione di gravità  Opzioni terapeutiche  Trattamento della BPCO stabile  Trattamento delle riacutizzazioni  Trattamento delle comorbidità della BPCO  Asthma COPD Overlap Syndrome (ACOS)  Definizione e concetti generali  Diagnosi e valutazione di gravità  Opzioni terapeutiche  Trattamento della BPCO stabile  Trattamento delle riacutizzazioni  Trattamento delle comorbidità della BPCO  Asthma COPD Overlap Syndrome (ACOS)

48 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease  Smettere di fumare ha la capacità maggiore di modificare la storia naturale della BPCO. Gli operatori sanitari dovrebbero consigliare di smettere a pazienti che ancora fumano  Sia l’uso di farmaci che i sostituti della nicotina consentono di aumentare la durata dell’astinenza dal fumo di tabacco  In tutti i pazienti affetti da BPCO l’attività fisica risulta benefica e va ripetutamente incoraggiata Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Opzioni terapeutiche: key points

49 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease  Una appropriata terapia farmacologica consente di alleviare i sintomi di BPCO, ridurre frequenza e gravità delle riacutizzazioni e di migliorare la qualità della vita e la tolleranza allo sforzo.  Nessun trattamento ad oggi disponibile è in grado di ridurre il declino funzionale respiratorio a lungo termine  Le vaccinazioni antiinfluenzale e antipneumococcica dovrebbero essere offerte ai pazienti in accordo alle indicazioni delle autorità sanitarie locali Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Opzioni terapeutiche: key points

50 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease  Un counseling offerto dal medico o da operatori sanitari contribuisce ad aumentare in maniera significativa i tassi di cessazione del fumo rispetto agli sforzi individuali dei pazienti. Anche un counseling breve (es 3 minuti) per incitare il paziente a smettere di fumare porta a tassi di interruzione del 5-10%  Sia la terapia con sostituti della nicotina (gomme da masticare, sprays inalatori o nasali, cerotti, compresse sublinguali, pastiglie) che l’uso di farmaci quali la vareniclina, il bupropione, e la nortriptilina aumentano sensibilmente la durata di astinenza dal fumo e sono sempre e comunque più efficaci del placebo Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Opzioni terapeutiche: smettere di fumare

51 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Strategie semplici di supporto alla decisione di smettere di fumare  ASK Identifica sempre i fumatori a ogni visita  ADVISE Consiglia sempre di smettere  ASSESS Chiedi ogni volta della eventuale volontà di smettere  ASSIST Aiuta il paziente a smettere  ARRANGE Programma la visita di controllo

52 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease  Incoraggia politiche di controllo contro il fumo di tabacco con ripetuti, chiari e consistenti messaggi di invito a non fumare  Sottolinea l’importanza della prevenzione primaria, cioè dell’importanza di evitare l’esposizione, in particolare negli ambienti di lavoro. La prevenzione secondaria, consistente nel monitoraggio e nella diagnosi precoce, è altrettanto importante  Prevenire o ridurre le esposizioni domestiche, quali i prodotti di combustione dei biocarburanti, utilizzati per cucinare o riscaldare ambienti poco ventilati  Consigliare ai pazienti di prestare attenzione agli avvertimenti delle autorità sull’ inquinamento atmosferico e, in rapporto alla gravità della loro malattia, consigliare di evitare sforzi all’aria aperta o comunque di rimanere in casa nei giorni di grave inquinamento Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Opzioni terapeutiche: riduzione del rischio

53 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Beta 2 -agonisti Beta 2 -agonisti a breve durata d’azione Beta 2 -agonisti a lunga durata d’azione Anticolinergici Anticolinergici a breve durata d’azione Anticolinergici a lunga durata d’azione Combinazione di beta 2 -agonisti a breve durata d’azione + Anticolinergici nello stesso inalatore Combinazione di beta 2 -agonisti a lunga durata d’azione + Anticolinergici nello stesso inalatore Methilxanthine Steroidi inalatori Combinazione di beta 2 -agonisti a lunga durata d’azione + steroidi inalatori nello stesso inalatore Steroidi sistemici Inibitori delle fosfodiesterasi 4 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Opzioni terapeutiche: farmaci per la BPCO

54 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease  I broncodilatatori costituiscono i farmaci di prima scelta per il trattamento sintomatico della BPCO  I broncodilatatori possono essere prescritti sia al bisogno che in maniera regolare con la finalità di alleviare e/o prevenire i sintomi respiratori  I principali broncodilatatori sono i beta2-agonisti, gli anticolinergici, le teofilline e le associazioni fra loro  La scelta del trattamento dipende sia dalla disponibilità dei farmaci che dalla risposta individuale sia in termini di efficacia che di effetti collaterali Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: opzioni terapeutiche: broncodilatatori

55 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: opzioni terapeutiche: broncodilatatori  I farmaci broncodilatatori a lunga durata d’azione sono più semplici da usare e più efficaci nell’alleviare i sintomi rispetto ai farmaci broncodilatatori a breve durata d’azione  I farmaci broncodilatatori a lunga durata d’azione riducono le riacutizzazioni ed le conseguenti ospedalizzazioni, riducono I sintomi e migliorano la qualità della vita  Rispetto all’aumento di dose di un singolo broncodilatatore, la combinazione di farmaci broncodilatatori con diverso meccanismo d’azione migliora l’efficacia e riduce i rischi di effetti collaterali

56 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease  Il trattamento regolare con steroidi inalatori migliora I sintomi, la funzionalità respiratoria e la qualità di vita, e riduce la frequenza di riacutizzazioni in pazienti con BPCO e VEMS inferiore al 60% del teorico  Il trattamento regolare con steroidi inalatori aumenta il rischio di polmonite  La sospensione del trattamento con steroidi inalatori può comportare il rischio di riacutizzazioni in alcuni pazienti Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: opzioni terapeutiche: steroidi inalatori

57 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease  Il trattamento regolare con steroidi inalatori combinati con broncodilatatori beta2 agonisti a lunga durata d’azione è più efficace dei singoli componenti nel migliorare la funzionalità respiratoria e la qualità di vita, e nel ridurre la frequenza di riacutizzazioni in pazienti con BPCO moderato-grave  Il trattamento regolare combinato con steroidi inalatori broncodilatatori beta2 agonisti a lunga durata d’azione aumenta il rischio di polmonite  L’aggiunta a un trattamento regolare con steroidi inalatori + broncodilatatori beta2 agonisti a lunga durata d’azione di un anticolinergico (tiotropio) sembra portare ulteriori benefici Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: opzioni terapeutiche: terapia combinata

58 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease A causa dello sfavorevole rapporto rischi/benefici, va evitato il trattamento a lungo termine con steroidi sistemici Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: opzioni terapeutiche: steroidi sistemici

59 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease In pazienti con BPCO grave e molto grave (GOLD 3 e 4) e una storia di riacutizzazioni e bronchite cronica, l’inibitore della fosfodiesterasi-4 roflumilast è in grado di ridurre le riacutizzazioni che richiedono un trattamento con steroidi sistemici Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: opzioni terapeutiche: inibitori delle fosfodiesterasi 4

60 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease  La teofillina è meno tollerata e meno efficace rispetto ai farmaci broncodilatatori per via inalatoria a lunga durata d’azione, e viene quindi sconsigliata dove questi farmaci sono disponibili e/o i pazienti possono acquistarli.  Vi è qualche evidenza che la teofillina abbia un debole effetto broncodilatatore e sintomatico nella BPCO stabile rispetto al placebo. L’aggiunta di teofillina a salmeterolo ha un maggior effetto sul VEMS e sulla dispnea rispetto al solo salmeterolo  Somministrata a basse dosi la teofillina è in grado di ridurre le riacutizzazioni ma non ha effetto sulla funzionalità respiratoria post-broncodilatatore Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: opzioni terapeutiche: teofillina

61 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease  I vaccini antiinfluenzali sono in grado di ridurre l’incidenza di malattie gravi. La vaccinazione anti- pneumococcica viene consigliata a pazienti con BPCO di età dai 65 anni in su’ o di età inferiore nei quali il VEMS sia inferiore al 40% del teorico  L’uso di antibiotici ad oggi non sono indicati se non per il trattamento delle riacutizzazioni di BPCO di natura infettiva o altre malattie infettive, Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: opzioni terapeutiche: altri trattamenti farmacologici

62  Terapia con alfa-1 antitripsina: non consigliata per pazienti con BPCO non correlata a questo deficit genetico  Mucolitici: possono risultare utili in pazienti con espettorato particolarmente viscoso; comunque i benefici sono limitati  Farmaci contro la tosse: sconsigliati  Vasodilatatori: l’ossido nitrico è sconsigliato nella BPCO stabile. Sono sconsigliati i farmaci che agiscono sull’endotelio per il trattamento della ipertensione secondaria alla BPCO Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: opzioni terapeutiche: altri trattamenti farmacologici © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

63  I programmi di esercizio fisico sono efficaci in tutti i pazienti con BPCO in quanto migliorano la tolleranza allo sforzo, i sintomi e l’astenia  La durata minima efficace di un programma riabilitativo è di 6 settimane; tuttavia i risultati migliorano con l’aumentare della durata del programma  La continuazione a domicilio del programma consente il mantenimento dello stato di salute a livelli più alti rispetto al pre-reabilitazione Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: opzioni terapeutiche: riabilitazione

64 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Ossigenoterapia: la somministrazione prolungata di ossigeno (più di 15 ore al giorno) migliora la sopravvivenza di pazienti con BPCO associata a insufficienza respiratoria grave caratterizzata da grave ipossiemia a riposo Supporto ventilatorio: in pazienti selezionati, in particolare in pazienti con grave ipercapnia diurna, può risultare utile la somministrazione della ventilazione meccanica non invasiva (NIV) insieme con l’ossigenoterapia a lungo termine Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: opzioni terapeutiche: altri trattamenti

65 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease La riduzione chirurgica dei volumi polmonari (LVRS) è più efficace della sola terapia medica in pazienti con enfisema prevalente ai lobi superiori e bassa tolleranza allo sforzo La LVRS è molto più costosa dei programmi di trattamento medici e non chirurgici Il trapianto polmonare migliora la qualità di vita e la capacità funzionale in pazienti con BPCO molto grave accuratamente selezionati Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: opzioni terapeutiche: terapie chirurgiche

66 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Cure palliative, cure di fine vita, cure in hospice: La comunicazione con pazienti affetti da BPCO grave sulle cure di fine vita e una terapia avanzata pianificata permettono loro e alle loro famiglie di prendere decisioni consapevoli. Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: opzioni terapeutiche: altri trattamenti

67 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO, 2014: Capitoli Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO, 2014: Capitoli  Definizione e concetti generali  Diagnosi e valutazione di gravità  Opzioni terapeutiche  Trattamento della BPCO stabile  Trattamento delle riacutizzazioni  Trattamento delle comorbidità della BPCO  Asthma COPD Overlap Syndrome (ACOS)  Definizione e concetti generali  Diagnosi e valutazione di gravità  Opzioni terapeutiche  Trattamento della BPCO stabile  Trattamento delle riacutizzazioni  Trattamento delle comorbidità della BPCO  Asthma COPD Overlap Syndrome (ACOS)

68 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease  Aspetti fondamentali della prevenzione e cura della BPCO sono la identificazione e riduzione dei fattori di rischio  La valutazione dei sintomi, la misura del grado di ostruzione bronchiale e la valutazione del rischio di riacutizzazioni dovrebbe essere incorporata nella strategia di trattamento della BPCO  La riabilitazione e la conservazione di una buona attività fisica sono utili in tutti i pazienti con BPCO  La terapia farmacologica serve a ridurre i sintomi, a ridurre gravità e frequenza delle riacutizzzazioni e a migliorare la qualità di vita e tolleranza allo sforzo Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Trattamento della BPCO stabile: key points

69 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease  Rispetto ai broncodilatatori a breve durata d’azione è meglio usare i broncodilatatori a lunga durata d’azione e gli anticolinergici a lunga durata d’azione. Considerato il rapporto fra efficacia ed effetti collaterali, la terapia broncodilatatrice inalatoria va preferita alla sistemica  Nei pazienti a alto rischio di riacutizzazione è utile l’aggiunta di steroidi inalatori a lungo termine ai broncodilatatori a lunga durata ’azione  Rispetto ai broncodilatatori a breve durata d’azione è meglio usare i broncodilatatori a lunga durata d’azione e gli anticolinergici a lunga durata d’azione. Considerato il rapporto fra efficacia ed effetti collaterali, la terapia broncodilatatrice inalatoria va preferita alla sistemica  Nei pazienti a alto rischio di riacutizzazione è utile l’aggiunta di steroidi inalatori a lungo termine ai broncodilatatori a lunga durata ’azione Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Trattamento della BPCO stabile: key points

70 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease  La terapia a lungo termine con soli steroidi sistemici o inalatori non è consigliata nei pazienti con BPCO  L’inibitore della fosfodiesterasi-4, roflumilast, è in grado di ridurre le riacutizzazioni in pazienti con BPCO caratterizzata da VEMS < 50% del teorico, sintomi di bronchite cronica e frequenti riacutizzazioni Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Trattamento della BPCO stabile: key points

71 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease  Ridurre i sintomi  Migliorare la tolleranza allo sforzo  Migliorare la qualità della vita  Prevenire l’ evoluzione della malattia  Prevenire e trattare le riacutizzazioni  Ridurre la mortalità Ridurre i sintomi Ridurre il rischio Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO Trattamento della BPCO stabile: obiettivi del trattamento

72 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Evitare i fattori di rischio - cessazione del fumo di sigaretta - riduzione dell’inquinamento domestico - riduzione dell’esposizione professionale Vaccinazione antinfluenzale Evitare i fattori di rischio - cessazione del fumo di sigaretta - riduzione dell’inquinamento domestico - riduzione dell’esposizione professionale Vaccinazione antinfluenzale Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Trattamento della BPCO stabile: in tutti i pazienti con BPCO

73 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Paziente gruppo EssenzialeRaccomandatoSecondo le linee guida locali A Cessazione del fumo di sigaretta (può includere il trattamento farmacologico) Attività fisica Vaccinazione antinfluenzale Vaccinazione antipneumococcica B, C, D Cessazione del fumo di sigaretta (può includere il trattamento farmacologico) Rabilitazione respiratoria Attività fisica Vaccinazione antinfluenzale Vaccinazione antipneumococcica Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Trattamento della BPCO stabile: trattamento non farmacologico

74 PazientePrima sceltaSeconda sceltaScelte alternative A SAMA prn o SABA prn LAMA o LABA o SABA e SAMA Teofillina B LAMA o LABA LAMA e LABA SABA e/o SAMA Teofillina C ICS + LABA o LAMA LAMA e LABA o LAMA e inibitori PDE4 o LABA e inibitori PDE4 SABA e/o SAMA Teofillina D ICS + LABA e/o LAMA ICS + LABA e LAMA o ICS+LABA e inibitori PDE4 o LAMA + LABA o LAMA + inibitori PDE4 Carbocisteina SABA e/o SAMA Teofillina N-acetilcisteina (I farmaci sono menzionati in ordine alfabetico, e quindi non necessariamente in ordine di preferenza) Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Trattamento della BPCO stabile: trattamento farmacologico

75 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Riacutizzaioni/anno 0 CAT < 10 mMRC 0-1 GOLD 4 CAT > 10 mMRC > 2 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 SAMA prn o SABA prn LABA o LAMA ICS + LABA o LAMA Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Trattamento della BPCO stabile: Trattamento farmacologico Prima scelta A B D C ICS + LABA e/o LAMA > 2 o > 1 con ospedaliz- zazione 1 senza ospedaliz- zazione)

76 © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 0 GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 LAMA o LABA o SABA e SAMA - LAMA e LABA o - LAMA e inib. PDE4 o - LABA e inib. PDE4 ICS + LABA and LAMA o ICS + LABA e inib. PDE4 o LAMA e LABA o LAMA e Inib. PDE4 LAMA e LABA Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: trattamento farmacologico della BPCO stabile Seconda scelta A DC B Riacutizzaioni/anno CAT < 10 mMRC 0-1 CAT > 10 mMRC > 2 1 (senza Ospedaliz- zazione) > 2 o > 1 con ospedaliz- zazione

77 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 0 GOLD 4 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 Teofillina SABA e/o SAMA Teofillina Carbocisteina N-acetilcisteina SABA and/or SAMA Teofillina SABA e/o SAMA Teofillina Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO : trattamento farmacologico della BPCO stabile A DC B Riacutizzazioni/anno Scelte alternative CAT < 10 mMRC 0-1 CAT > 10 mMRC > 2 > 2 o > 1 con ospedaliz- zazione 1 (senza ospedaliz- zazione)

78 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO, 2014: Capitoli Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO, 2014: Capitoli  Definizione e concetti generali  Diagnosi e valutazione di gravità  Opzioni terapeutiche  Trattamento della BPCO stabile  Trattamento delle riacutizzazioni  Trattamento delle comorbidità della BPCO  Asthma COPD Overlap Syndrome (ACOS)  Definizione e concetti generali  Diagnosi e valutazione di gravità  Opzioni terapeutiche  Trattamento della BPCO stabile  Trattamento delle riacutizzazioni  Trattamento delle comorbidità della BPCO  Asthma COPD Overlap Syndrome (ACOS)

79 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Riacutizzazione di BPCO «Evento acuto caratterizzato da un peggioramento dei sintomi respiratori rispetto alla variabilità quotidiana degli stessi e che richiede una variazione del trattamento farmacologico» Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Trattamento delle riacutizzazioni

80 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease  Le più comuni cause di riacutizzazioni di BPCO sono le infezioni virali della alte vie aeree e dell’albero tracheobronchiale  La diagnosi si basa esclusivamente sul quadro clinico del paziente che riferisce un cambiamento brusco dei sintomi rispetto alla variabilità giornaliera  L’obiettivo del trattamento è quello di minimizzare l’impatto clinico della riacutizzazione e di prevenire la comparsa di riacutizzazioni successive Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Trattamento delle riacutizzazioni: punti chiave

81 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease  I beta 2 agonisti inalatori a breve durata d’azione con o senza gli anticolinergici a breve durata d’azione sono solitamente i farmaci broncodilatatori di scelta per il trattamento delle riacutizzazioni  I glucocorticosteroidi sistemici e gli antibiotici possono ridurre la durata della convalescenza, migliorare la funzionalità respiratoria (VEMS) e l’ipossiemia (PaO 2 ), ridurre il rischio di ricaduta a breve termine, il fallimento della terapia e la durata della degenza in ospedale.  Spesso è possibile prevenire la riacutizzazioni di BPCO Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Trattamento delle riacutizzazioni: punti chiave

82 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Impatto sui sintomi e sulla funzionalità respiratoria Impatto negativo sulla qualità della vita Aumento dei costi Accelerato declino della funzionalità respiratoria Aumento della mortalità RIACUTIZZAZIONI Conseguenze delle riacutizzazioni della BPCO

83 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease  Misurazione dei gas ematici nel sangue arterioso (in ospedale): PaO kPa (50 mmHg) in aria ambiente indicano insufficienza respiratoria  Radiografia del torace: utile per escludere diagnosi alternative  ECG: può aiutare nella diagnosi di una patologia cardiaca coesistente  Emocromo: identifica policitemia, anemia o sanguinamento  Espettorato purulento nel corso di una riacutizzazione costituisce indicazione ad intraprendere un trattamento antibiotico empirico  Esami ematochimici: consentono di identificare eventuali alterazioni elettrolitiche, iperglicemia, malnutrizione  Esame spirometrico: non raccomandato nel corso di una riacutizzazione Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Trattamento delle riacutizzazioni: valutazione di gravità

84  Ossigeno: per migliorare l’ipossiemia raggiungendo una saturazione dell’ 88-92%  Broncodilatori: I beta 2 -agonisti a breve durata d’azione per via inalatoria associati o meno agli anticolinergici a breve durata d’azione sono i farmaci di prima scelta  Glucocorticoidi sistemici: riducono la durata della convalescenza, migliorano la funzionalità respiratoria ( VEMS) e l’ipossiemia (PaO 2 ), riducono il rischio di riacutizzazioni a breve termine, di fallimento della terapia e la durata della degenza in ospedale. La dose consigliata è di 40 mg di prednisolone al giorno per 5 giorni.  Ossigeno: per migliorare l’ipossiemia raggiungendo una saturazione dell’ 88-92%  Broncodilatori: I beta 2 -agonisti a breve durata d’azione per via inalatoria associati o meno agli anticolinergici a breve durata d’azione sono i farmaci di prima scelta  Glucocorticoidi sistemici: riducono la durata della convalescenza, migliorano la funzionalità respiratoria ( VEMS) e l’ipossiemia (PaO 2 ), riducono il rischio di riacutizzazioni a breve termine, di fallimento della terapia e la durata della degenza in ospedale. La dose consigliata è di 40 mg di prednisolone al giorno per 5 giorni. Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Trattamento delle riacutizzazioni: opzioni terapeutiche © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

85  Ossigeno: per migliorare l’ipossiemia raggiungendo una saturazione dell’ 88-92%  Broncodilatori: I beta 2 -agonisti a breve durata d’azione per via inalatoria associati o meno agli anticolinergici a breve durata d’azione sono i farmaci di prima scelta  Glucocorticoidi sistemici: riducono la durata della convalescenza, migliorano la funzionalità respiratoria ( VEMS) e l’ipossiemia (PaO 2 ), riducono il rischio di riacutizzazioni a breve termine, di fallimento della terapia e la durata della degenza in ospedale. La dose consigliata è di 40 mg di prednisolone al giorno per 5 giorni. Il magnesio nebulizzato usato come adiuvante alla terapia con salbutamolo nelle riacutizzazioni di BPCO non ha effetto sul FEV1 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Trattamento delle riacutizzazioni: opzioni terapeutiche

86 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Gli antibiotici dovrebbero essere dati a pazienti con:  3 sintomi cardinali: aumento della dispnea, del volume dell’espettorato e della sua purulenza.  Necessità di ventilazione meccanica Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Trattamento farmacologico delle riacutizzazioni: gli antibiotici

87 GOLD Revision 2011 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease  Migliora l’acidosi respiratoria, riduce la frequenza degli atti respiratori, riduce la severità della dispnea, le complicanze e la durata della degenza  Riduce la mortalità ed il ricorso all’intubazione  Migliora l’acidosi respiratoria, riduce la frequenza degli atti respiratori, riduce la severità della dispnea, le complicanze e la durata della degenza  Riduce la mortalità ed il ricorso all’intubazione Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Trattamento delle riacutizzazioni: Opzioni terapeutiche Ventilazione non invasiva (NIV) in pazienti ospedalizzati per riacutizzazione di BPCO

88 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease  Significativo aggravamento dei sintomi  BPCO sottostante grave  Comparsa di nuovi segni e sintomi  Fallimento del trattamento farmacologico iniziale  Coesistenza di gravi comorbidità  Storia di frequenti riacutizzazioni  Età avanzata  Supporto domiciliare insufficiente Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Trattamento delle riacutizzazioni: indicazioni al ricovero ospedaliero

89 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO, 2014: Capitoli Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO, 2014: Capitoli  Definizione e concetti generali  Diagnosi e valutazione di gravità  Opzioni terapeutiche  Trattamento della BPCO stabile  Trattamento delle riacutizzazioni  Trattamento delle comorbidità della BPCO  Asthma COPD Overlap Syndrome (ACOS)  Definizione e concetti generali  Diagnosi e valutazione di gravità  Opzioni terapeutiche  Trattamento della BPCO stabile  Trattamento delle riacutizzazioni  Trattamento delle comorbidità della BPCO  Asthma COPD Overlap Syndrome (ACOS)

90 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease La BPCO spesso coesiste con altre malattie (comorbidità) che possono avere un importante impatto sulla prognosi. In genere la presenza di comorbidità non modifica il trattamento della BPCO e le comorbidità vanno trattate come se il paziente non avesse la BPCO Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Trattamento delle comorbidità

91 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Malattia cardiovascolare (malattia ischemica, scompenso cardiaco, fibrillazione atriale ed ipertensione) è la più importante comorbidità nei pazienti con BPCO e verosimilmente sia la più frequente, sia la più importante malattia coesistente con la BPCO. I benefici dei beta bloccanti cardioselettivi nello scompenso cardiaco sorpassano il potenziale rischio anche in pazienti con BPCO severa. Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Trattamento delle comorbidità

92 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease  Osteoporosi e ansia/depressione: sono spesso sottostimate ed associate a scadenti qualità della vita e prognosi  Tumore del polmone: è frequente nei pazienti con BPCO; rappresenta la causa più frequente di morte nei pazienti con BPCO lieve  Infezioni gravi: le infezioni respiratorie sono frequenti nei pazienti affetti da BPCO  Sindrome metabolica e diabete: sono più frequenti nei pazienti con BPCO; quest’ultimo sembra avere un impatto significativo sulla prognosi Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO: Trattamento delle comorbidità

93 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO, 2014: Capitoli Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO, 2014: Capitoli  Definizione e concetti generali  Diagnosi e valutazione di gravità  Opzioni terapeutiche  Trattamento della BPCO stabile  Trattamento delle riacutizzazioni  Trattamento delle comorbidità della BPCO  Asthma COPD Overlap Syndrome (ACOS)  Definizione e concetti generali  Diagnosi e valutazione di gravità  Opzioni terapeutiche  Trattamento della BPCO stabile  Trattamento delle riacutizzazioni  Trattamento delle comorbidità della BPCO  Asthma COPD Overlap Syndrome (ACOS) REVISED 2014

94 Questo capitolo è stato preparato dai membri dai membri del comitato scientifico GOLD e GINA ed è stato riportato all’interno delle linee guida GOLD 2015 come appendice ed all’interno delle linee guida GINA 2014 come capitolo 5. Le slides che seguono fanno parte di un set di slides didattico prodotto da GINA. Altre slides di questo set si posoono trovare sul sito web di GINA: Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD ASTHMA COPD OVERLAP SYNDROME © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

95 © Global Initiative for Asthma Definizione GINA 2014, Box 5-1 Asma L’ asma è una malattia eterogenea, solitamente caratterizzata da un infiammazione cronica delle vie aeree. Viene definite dalla storia di sintomi respiratori come il sibilo, il respire corto, la costrizione toracica e la tosse che variano ne tempo ed in intensità, assieme ad una limitazione al flusso espiratorio variabile. [GINA 2014] BPCO La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO), una frequente malattia prevenibile e trattabile, è caratterizzata da una persistente limitazione al flusso aereo, che è solitamente evolutiva e associata ad una aumentata risposta infiammatoria cronica delle vie aeree e del polmone a particelle nocive o gas. Le riacutizzazioni e la presenza di comorbidità contribuiscono alla gravità complessiva nei singoli pazienti. [GOLD 2015] Sindrome da sovrapposizione asma-BPCO(ACOS) [una descrizione] La sindrome da sovrapposizione asma-BPCO (ACOS) contraddistinta da una limitazione al fl usso aereo persistente con molteplici caratteristiche dell’asma e molteplici caratteristiche della BPCO. ACOS è quindi determinata dalle caratteristiche presenti nello stesso paziente sia di asma, sia di BPCO.

96 © Global Initiative for Asthma Caratteristiche tipiche di asma BCO e ACOS GINA 2014, Box 5-2A (1/3) CaratteristicaAsmaBPCOACOS Età di insorgenza Insorgenza comune nell'infanzia, ma può iniziare a qualsiasi età. Solitamente > 40 anni di età Solitamente ≥40 anni di età, ma può avere avuto sintomi nell'infanzia o nell'età adulta iniziale Modello di sintomi respiratori I sintomi possono variare nel tempo (da un giorno all'altro o per periodi più lunghi), spesso limitando le attività quotidiane. Spesso scatenate da esercizio fisico, emozioni, risate, polvere o esposizione ad allergeni Sintomi cronici di solito continui, specialmente durante l'allenamento, con giorni "migliori" e "peggiori" Sintomi respiratori persistenti tra cui dispnea da sforzo ma la variabilità può essere prominente Funzione polmonare Limitazione attuale e/o storica variabile del flusso aereo, per esempio reversibilità con broncodilatatore, AHR il volume espiratorio forzato (FEV) può essere migliorato1 con uso di terapia, ma dopo l'uso di broncodilatatore FEV/FVC < 0,7 persiste Limitazione al flusso aereo non completamente reversibile, ma spesso con variabilità attuale o storica Funzione polmonare fra i sintomi Può essere normale tra i sintomi Limitazione persistente del flusso aereo Limitazione persistente del flusso aereo

97 © Global Initiative for Asthma Caratteristiche tipiche di asma, BPCO e ACOS GINA 2014, Box 5-2A (2/3) CaratteristicaAsmaBPCOACOS Anamnesi personale o familiare Molti pazienti hanno allergie e una anamnesi personale di asma nell'infanzia, e/o anamnesi familiare di asma Anamnesi di esposizione a particelle nocive e gas (soprattutto fumo di tabacco e combustibili da biomassa) Anamnesi frequente di asma (attuale o precedente) diagnosticata dal medico, allergie e una anamnesi familiare di asma o una anamnesi di esposizioni nocive, Durata Spesso migliora spontaneamente o con il trattamento, ma può provocare limitato flusso d'aria Generalmente, si assiste a lenta progressione nel corso degli anni nonostante il trattamento I sintomi sono parzialmente ma considerevolmente ridotti dal trattamento. La progressione è comune e i bisogni di cure alti Radiografia del toraceSolitamente normaleIperinflazione grave altre modifiche della BPCO Simili alla BPCO Riacutizzazioni Si verificano riacutizzazioni, ma il rischio può essere notevolmente ridotto dal trattamento Le riacutizzazioni possono essere ridotte dal trattamento. Se presenti, le comorbidità contribuiscono al peggioramento Le riacutizzazioni possono essere più comuni nella BPCO ma vengono ridotte dal trattamento. Le comorbidità contribuscono al peggioramento

98 © Global Initiative for Asthma Features that (when present) favor asthma or COPD GINA 2014, Box 5-2B (3/3) Diagnosi sindromica delle malattie delle vie respiratorie Le caratteristiche elencate nelle colonne ombreggiate, quando presenti ci permettono di distinguere meglio l’asma e la BPCO. Per ogni paziente bisogna contare il numero di caselle barrate in ogni colonna.  Se 3 o più caselle sono barrate nella colonna della’asma “o” in quella della BPCO, ci orientiamo per una di queste patologie.  Se invece vi è un numero simile di caselle barrate in entrambe le colonne, ci orientiamo per una diagnosi di ACOS.

99 © Global Initiative for Asthma Step 3 - Spirometry GINA 2014, Box 5-3

100 © Global Initiative for Asthma GINA 2014, Box 5-4 (1/6) Approccio graduale alla diagnosi e al trattamento iniziale In un adulto che presenta sintomi respiratori: 1. Può il paziente avere una malattia cronica delle vie aeree? 2. Diagnosi sindromica di asma BPCO e ACOS 3. Spirometria 4. Iniziare la terapia 5. Rivolgersi allo specialista (se necessario) In un adulto che presenta sintomi respiratori: 1. Può il paziente avere una malattia cronica delle vie aeree? 2. Diagnosi sindromica di asma BPCO e ACOS 3. Spirometria 4. Iniziare la terapia 5. Rivolgersi allo specialista (se necessario) DIAGNOSI MALATTIE CRONICHE VIE RESPIRATORIE La sintomatologia suggerisce disgnosi di una malattia cronica delle vie aeree? FASE 1 SìNo Considerare prima altre malattie DIAGNOSI SINDROMICA NEGLI ADULTI (i) Sommare le caratteristiche di asma e/o BPCO riscontrate nel paziente (ii) Paragonare il numero di caratteristiche in favore di ciascuna diagnosi, per giungere a una conferma diagnostica FASE 2 Caratteristiche, se presenti, suggeriscono : ASMABPCO Età di insorgenza  Prima dei 20 anni  Dopo i 40 anni Pattern dei sintomi  Sintomatologia variabile in minuti, ore e giorni  Peggioramento sintomatologico durante la notte o in prima mattinata  Sintomatologia innescata da esercizio, emozioni, inclusa la risata, polvere o esposizione ad allergeni  Sintomatologia persistente nonostante il trattamento  Alternarsi di giorni migliori e peggiori ma sempre con sintomi diurni e dispnea da sforzo  Tosse cronica con espettorazione che precede l’insorgenza della dispnea, cause non correlate a fattori scatenanti Funzionalità polmonare Presenza di limitazione al flusso aereo variabile (spirometria, picco di flusso) Presenza di limitazione al flusso aereo persistente (FEV 1 /FVC post-broncodilatatore < 0.7) Funzionalità polmonare in fase asintomatica Normale Alterata  Precedente diagnosi di asma  Storia familiare di asma e altre condizioni legate ad allergea (rinite allergica o eczema)  Precedente diagnosi di BPCO, bronchite cronica o enfisema  Forte esposizione a fattori di rischio: fumo di sigaretta, biomasse Decorso Mancato peggioramento dei sintomi nel tempo Variazione dei sintomi o stagionale o di anno in anno Può migliorare spontaneamente o avere una risposta immediate ai broncodilatatori o a ICS nel giro di alcune settimane Peggioramento lento e progressivo dei sintomi nel tempo (progressivamente nel corso degli anni) La terapia con broncodilatatori ad azione rapida procura solo un sollievo momentaneo. Raggi X torace  Normale  Grave iperinflazione DIAGNOSI CERTEZZA DELLA DIAGNOSI Asma Varie caratteristiche di asma Probabile asma Caratteristiche di entrambe Possibile ACOS Varie caratteristiche di BPCO Probabile BPCO BPCO NOTA: Queste caratteristiche aiutano a distinguere meglio asma e BPCO. 3 o più caratteristiche positive suggeriscono la diagnosi di asma o BPCO. Se sono in numero uguale o simile per asma e BPCO, considerare la diagnosi di ACOS Marcata limitazione al flusso aereo reversibile (pre-post broncodilatatore) o altre evidenze di variabilità della limitazione al flusso aereo FASE 3 ESEGUIRE SPIROMETRIA FEV 1 /FVC post-BD < 0.7 Farmaci per asma NO LABA in monoterapia FASE 4 TRATTAMENTO INIZIALE* Farmaci per BPCO ICS e considerare LABA +/or LAMA Farmaci per BPCO *Consultare i documenti GINA e GOLD per un approfondimento dei trattamenti consigliati FASE 5 Indagini specialistiche o consulenza specialistica se: Sintomi persistenti o riacutizzazioni nonostante il trattamento Incertezza diagnostica (ad es. sospetto di ipertensione polmonare, patologia cardiovascolare ealtre cause di sintomi respiratori) Sospetto di asma o BPCO con sintomi o segni atipici o aggiuntivi (ad es. emottisi, perdita di peso,sudorazione notturna, febbre, segni di bronchiectasie o di altre patologie strutturali polmonari) Poche caratteristiche di asma o BPCO Presenza di comorbidità Presenza di indicazioni per invio allo specialista per la valutazione di altre possibili diagnosi, come sottolineato nei report GINA e GOLD. Storia del paziente o della famiglia Farmaci per asma NO LABA in monoterapia

101 © Global Initiative for Asthma GINA 2014, Box 5-4 (2/6) Step 1 – Il paziente può avere una malattia cronica delle vie aeree? DIAGNOSI MALATTIE CRONICHE VIE RESPIRATORIE La sintomatologia suggerisce disgnosi di una malattia cronica delle vie aeree? FASE 1 sì No Considerare prima altre malattie

102 © Global Initiative for Asthma GINA 2014 © Global Initiative for Asthma GINA 2014, Box 5-4 (3/6) DIAGNOSI SINDROMICA NEGLI ADULTI (i) Sommare le caratteristiche di asma e/o BPCO riscontrate nel paziente (ii) Paragonare il numero di caratteristiche in favore di ciascuna diagnosi, per giungere a una conferma diagnostica FASE 2 Caratteristiche, se presenti, suggeriscono : ASMABPCO Età di insorgenza  Prima dei 20 anni  Dopo i 40 anni Pattern dei sintomi  Sintomatologia variabile in minuti, ore e giorni  Peggioramento sintomatologico durante la notte o in prima mattinata  Sintomatologia innescata da esercizio, emozioni, inclusa la risata, polvere o esposizione ad allergeni  Sintomatologia persistente nonostante il trattamento  Alternarsi di giorni migliori e peggiori ma sempre con sintomi diurni e dispnea da sforzo  Tosse cronica con espettorazione che precede l’insorgenza della dispnea, cause non correlate a fattori scatenanti Funzionalità polmonare  Presenza di limitazione al flusso aereo variabile (spirometria, picco di flusso)  Presenza di limitazione al flusso aereo persistente (FEV1/FVC post-broncodilatatore < 0.7) Funzionalità polmonare in fase asintomatica  Normale  Alterata Storia del paziente o della famiglia  Precedente diagnosi di asma  Storia familiare di asma e altre condizioni legate ad allergea (rinite allergica o eczema)  Precedente diagnosi di BPCO, bronchite cronica o enfisema  Forte esposizione a fattori di rischio: fumo di sigaretta, biomasse Decorso  Mancato peggioramento dei sintomi nel tempo Variazione dei sintomi o stagionale o di anno in anno  May improve spontaneously or have an immediate response to bronchodilators or to ICS over weeks  Peeggioramento lento e progressivo dei sintomi nel tempo (progressivamente nel corso degli anni)  Rapid-acting bronchodilator treatment provides only limited relief Raggi X torace  Normale  Grave iperinflazione DIAGNOSI CERTEZZA DELLA DIAGNOSI Asma Varie caratteristiche di asma Probabile asma Caratteristiche di entrambe Possibile ACOS Probabile BPCO BPCO NOTA: Queste caratteristiche aiutano a distinguere meglio asma e BPCO. 3 o più caratteristiche positive suggeriscono la diagnosi di asma o BPCO. Se sono in numero uguale o simile per asma e BPCO, considerare la diagnosi di ACOS Varie caratteristiche di BPCO

103 © Global Initiative for Asthma GINA 2014, Box 5-4 (4/6) FASE 3 ESEGUIRE SPIROMETRIA FEV1/FVC post-BD < 0.7 Marcata limitazione al flusso aereo reversibile (pre-post broncodilatatore) o altre evidenze di variabilità della limitazione al flusso aereo

104 © Global Initiative for Asthma GINA 2014, Box 5-4 (5/6) Farmaci per asma NO LABA in monoterapia FASE 4 TRATTAMENT O INIZIALE * Farmaci per BPCO Farmaci per asma NO LABA in monoterapia ICS e considerare LABA +/or LAMA Farmaci per BPCO *Consultare i documenti GINA e GOLD per un approfondimento dei trattamenti consigliati

105 © Global Initiative for Asthma GINA 2014, Box 5-4 (6/6) FASE 5 Indagini specialistiche o consulenza specialistica se: Sintomi persistenti o riacutizzazioni nonostante il trattamento Incertezza diagnostica (ad es. sospetto di ipertensione polmonare, patologia cardiovascolare ealtre cause di sintomi respiratori) Sospetto di asma o BPCO con sintomi o segni atipici o aggiuntivi (ad es. emottisi, perdita di peso,sudorazione notturna, febbre, segni di bronchiectasie o di altre patologie strutturali polmonari) Poche caratteristiche di asma o BPCO Presenza di comorbidità Presenza di indicazioni per invio allo specialista per la valutazione di altre possibili diagnosi, come sottolineato nei report GINA e GOLD.

106 © Global Initiative for Asthma Step 5 – Rivolgersi allo specialista se necessario GINA 2014, Box 5-5 EsamiASMACOPD DLCONormale (o leggermente elevata)Spesso ridotta Gas nel sangue arteriosoNormale in fase asintomaticaPotrebbe essere cronicamente anormale i fase asintomatica nelle forme più severe di BPCO Iperreattività delle vie aeree(AHR)Non utile di per sé nel distinguere asma da COPD, ma alti livelli di AHR favoriscono l’asma TC ad alta risoluzioneDi solito normale ma può essere osservato air trapping e aumento dello spessore delle pareti bronchiali aree radiotrasparenti denotano o air trapping o un quadro enfisematoso; Si possono notare ispessimento delle pareti bronchiali e caratteristiche tipiche dell’ ipertensione polmonare Test per atopia ( test specifico per IgE e/o skin prick test) Lieve incremento della possibilità che vi sia asma; non essenziale per la diagnosi Si conforma alla prevalenza del background: non esclude BPCO FENOUn alto livello (>50 ppb) nei non fumatori supporta una diagnosi di infiammazione eosinofilica delle vie respiratorie Solitamente normale. Basso in fumatori abituali Eosinofilia ematicaSupporta diagnosi di asmaPotrebbe essere presente durante le riacutizzazioni Ricerca di cellule infiammatorie nell’espettorato Non è stabilito un ruolo nella diagnosi differenziale

107 Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO, 2014: Capitoli Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO, 2014: Capitoli  Definizione e concetti generali  Diagnosi e valutazione di gravità  Opzioni terapeutiche  Trattamento della BPCO stabile  Trattamento delle riacutizzazioni  Trattamento delle comorbidità della BPCO  Asthma COPD Overlap Syndrome (ACOS)  Definizione e concetti generali  Diagnosi e valutazione di gravità  Opzioni terapeutiche  Trattamento della BPCO stabile  Trattamento delle riacutizzazioni  Trattamento delle comorbidità della BPCO  Asthma COPD Overlap Syndrome (ACOS) ©2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

108 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease  La prevenzione della BPCO deve essere implementata il più possibile e con massima priorità  L’esame spirometrico è indispensabile per porre diagnosi di BPCO; la presenza di un VEMS/CVF < 0.70 dopo broncodilatatore indica la presenza di persistente ostruzione bronchiale, e quindi conferma la diagnosi di BPCO  Vanno ribaditi gli effetti benefici della riabilitazione respiratoria e dell’attività fisica  La prevenzione della BPCO deve essere implementata il più possibile e con massima priorità  L’esame spirometrico è indispensabile per porre diagnosi di BPCO; la presenza di un VEMS/CVF < 0.70 dopo broncodilatatore indica la presenza di persistente ostruzione bronchiale, e quindi conferma la diagnosi di BPCO  Vanno ribaditi gli effetti benefici della riabilitazione respiratoria e dell’attività fisica Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO, 2015: Riassunto

109  La valutazione della BPCO richiede una stima dei sintomi, della gravità della ostruzione bronchiale, del rischio di riacutizzazione e delle comorbidità  La valutazione combinata dei sintomi e del rischio di riacutizzazione è essenziale per il corretto trattamento farmacologico e non della BPCO  La valutazione della BPCO richiede una stima dei sintomi, della gravità della ostruzione bronchiale, del rischio di riacutizzazione e delle comorbidità  La valutazione combinata dei sintomi e del rischio di riacutizzazione è essenziale per il corretto trattamento farmacologico e non della BPCO Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO, 2015: Riassunto

110 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease  Le riacutizzazioni di BPCO vanno adeguatamente trattate per minimizzare il loro impatto e prevenirne le ricadute  Le comorbidità vanno ricercate e, se presenti, vanno trattate come se il paziente non avesse la BPCO  Le riacutizzazioni di BPCO vanno adeguatamente trattate per minimizzare il loro impatto e prevenirne le ricadute  Le comorbidità vanno ricercate e, se presenti, vanno trattate come se il paziente non avesse la BPCO Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO, 2015: Riassunto

111 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

112 United States United Kingdom Argentina Australia Brazil Austria Canada Chile Belgium China Denmark Columbia Croatia Egypt Germany Greece Ireland Italy Syria Hong Kong ROC Japan Iceland India Korea Kyrgyzstan Uruguay Moldova Nepal Macedonia Malta Netherlands New Zealand Poland Norway Portugal Georgia Romania Russia Singapore Slovakia Slovenia Saudi Arabia South Africa Spain Sweden Thailand Switzerland Ukraine United Arab Emirates Taiwan ROC Venezuela Vietnam Peru Yugoslavia Bangladesh France Mexico Turkey Czech Republic Pakistan Israel GOLD National Leaders Philippines Yeman Kazakhstan Mongolia Albania © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

113 GOLD Indirizzo WEB © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

114 ADDITIONAL SLIDES PREPARED BY PROFESSOR PETER J. BARNES, MD NATIONAL HEART AND LUNG INSTITUTE LONDON, ENGLAND

115 Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK

116 Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK

117 Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK

118 Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK

119 Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK

120 Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK

121 Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK

122 Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK

123 Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK

124 Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK

125 Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK

126 Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK

127 Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK

128 Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK

129 Professor Peter J. Barnes, MD National Heart and Lung Institute, London UK

130 Professor P.J. Barnes, MD, National Heart and Lung Institute, London UK


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