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Dott. Giuseppe Vieni Servizio di Allergologia e Pneumologia Pediatrica U.O. di Pediatria – Ospedale “S.Maria delle Croci” di Ravenna ALLERGIA ALLE PROTEINE.

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1 Dott. Giuseppe Vieni Servizio di Allergologia e Pneumologia Pediatrica U.O. di Pediatria – Ospedale “S.Maria delle Croci” di Ravenna ALLERGIA ALLE PROTEINE DEL LATTE VACCINO: NON SOLO REAZIONI IgE-MEDIATE

2 Turnbull JL et al. Aliment Pharmacol Ther 2014 Food allergy  reazione di ipersensibilità determinata da uno specifico meccanismo immunologico, che si verifica in maniera riproducibile dopo esposizione ad un determinato alimento ed è assente quando l’alimento viene evitato

3 Turnbull JL et al. Aliment Pharmacol Ther 2014

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5 ALLERGIA AL LATTE IgE-MEDIATA: DIAGNOSI Lifschitz C. et al. Eur Resp J 2015

6 Sampson HA. Update on food allergy. J Allergy Clin Immunol 2004;113:805–19 Garcia-Ara MC et al. Cow’s milkspecific immunoglobulin E levels as predictors of clinical reactivity in the follow-up of cow’s milk allergy infants. Clin Exp Allergy 2004;34:866–70 sIgE per caseina rispetto a quelle per latte sono più specifiche, con un valore di 6.6 kU/L che ha il 100% di specificità

7 APLV FPIES “CLASSICA” FPIES “CRONICA”

8 FPIES “CLASSICA” DA PLV - Prevalenza dello 0.35% nei primi 12 mesi di vita su una coorte israeliana di bambini vs 0.5% di APLV IgE-mediata (Katz Y et al. J Allergy Clin Immunol 2011; 127:647–653) - meccanismi patogenetici poco noti (immunità cellulo-mediata) - esordio precoce, non oltre i 12 mesi di vita, la maggioranza dei casi entro i 6 mesi (più spesso entro i 3 mesi) settimane dopo introduzione delle PLV - molto rara negli allattati esclusivamente al seno - in diversi studi associata nel 36%-60% dei casi a FPIES per soia Leonard SA et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011;107:95–101 Leonard SA et al. Curr Opin Pediatr 2012:739–745

9 Leonard SA et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011;107:95–101 Leonard SA et al. Curr Opin Pediatr 2012:739–745

10 FPIES “CLASSICA” DA PLV: CRITERI DIAGNOSTICI Leonard SA et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011;107:95–101 Leonard SA et al. Curr Opin Pediatr 2012:739–745 Non ci sono test diagnostici specifici

11 - L’allattamento al seno va incoraggiato - Idrolisato estensivo di caseina o, raramente, formula con AA - Latte di soia?  SI, ma solo dopo challenge - Le PLV cotte sono tollerate? Leonard SA et al. Curr Opin Pediatr 2012:739–745 Ondansetron?

12 FPIES “CLASSICA” DA PLV: PROGNOSI Dati non uniformi sull’acquisizione di tolleranza: - Studio su 27 pazienti coreani  64% di tolleranza a 10 mesi (Hwang JB et al. Arch Dis Child 2009) - Studio su 36 pazienti israeliani  50% di tolleranza a 1 anno, 89% a 2 anni e 94% a 3 anni (Katz Y et al. J Allergy Clin Immunol 2011) - Studio su 25 pazienti americani  60% di tolleranza a 3 anni (Nowak- Wegrzyn A et al. Pediatrics 2003) Quando eseguire il challenge? Approccio più conservativo  mesi (Sicherer SH et al. J Allergy Clin Immunol 2005; Turnbull JL et al. Aliment Pharmacol Ther 2014; Sopo SM, et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2014) A mesi di vita e ogni mesi (Leonard SA et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2011) Miceli Sopo S. Et al. Clinical & Experimental Allergy 2012

13 FPIES “CLASSICA” DA PLV E ALLERGIA IgE-MEDIATA 8-30% dei pazienti con FPIES da latte hanno IgE sieriche specifiche alla diagnosi o le sviluppano dopo  FPIES atipica  tendenza a decorso più protratto e potenziale “evoluzione” in allergia IgE-mediata (Sicherer SH. J Allergy Clin Immunol 2005) - Familiarità per atopia 40-80% dei casi - Familiarità per allergia alimentare 20% dei casi - Il 30% sviluppa malattie atopiche  rinite (20%), asma (3-20%), eczema (25-65%) (Leonard SA et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2011)

14 FPIES “CLASSICA” DA PLV E ALTRI ALIMENTI - 1/3 dei pazienti con FPIES per latte sviluppa FPIES multiple (riso e cereali, legumi, pollame) - Dieta eliminazione? - Challenge test per altri alimenti?

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17 - Esordio precoce, in genere entro il 1° mese di vita. Forme severe esordiscono nei primi giorni - Diagnosi clinica  con dieta priva di PLV remissione entro 3-10 gg dei sintomi - Stesso management della FPIES acuta - Raramente persiste oltre i 3 anni di vita FPIES “CRONICA” DA PLV

18 APLV

19 Prevalenza bassa 0,16% (studio israeliano su oltre lattanti)

20 (6.8 ± 1.8 mesi)

21 I fattori di rischio per rettorragia non sono stati identificati (neanche la familiarità) CHALLENGE PRECOCE (< 12 MESI)

22 - Arruolati 44 bammbini con età 1-6 mesi con rettorragia (68% allattati esclusivamente al seno) Randomizzati per ricevere o meno dieta priva di PLV Risultati: N° medio giorni di rettorragia nel gruppo a dieta senza PLV  5.6 (0-22) N° medio giorni di rettorragia nel gruppo lasciato a dieta libera  5.5 (0-20) P=0.94 Considerando solo i lattanti con successiva diagnosi di APLV la dieta senza PLV accorciava il n° di giorni di rettorragia

23 MESSAGGI CHIAVE: - il sanguinamento rettale nei lattanti è una condizione benigna e autolimitante - l’allergia alle PLV è causa solo in una minore percentuale di casi - la dieta di eliminazione delle PLV in questi casi è una pratica comune e raccomandata - la sua reale efficacia potrebbe essere limitata solo ad alcuni casi in cui sono coinvolte realmente le PLV  pertanto viene raccomandato un challenge test diagnostico - nei casi di confermata APLV la dieta di eliminazione viene suggerita per un breve periodo di tempo, dopo il quale bisogna rifare un challenge test

24 Turnbull JL et al. Aliment Pharmacol Ther 2014

25 ALLERGIA AL LATTE IgE-MEDIATA - esordio entro i 6 mesi (spesso < 1 mese o entro 1 settimana dall’introduzione delle PLV), raro l’esordio oltre i 12 mesi - i sintomi si manifestano entro 2 ore dall’assunzione Turnbull JL et al. Aliment Pharmacol Ther 2014 Lifschitz C. et al. Eur Resp J 2015

26 ALLERGIA AL LATTE IgE-MEDIATA: SKIN PRICK TEST E RAST - SENSIBILITA’ SPT: 88% (76-94%) - SPECIFICITA’ SPT: 68% (56-77%) - SENSIBILITA’ sIgE: 87% (75-94%) - SPECIFICITA’ sIgE: 48% (36-59%) Soares-Weiser K et al. EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group (2014). The diagnosis of food allergy: a systematic review and meta-analysis. Allergy 69:76–86

27 ALLERGIA AL LATTE IgE-MEDIATA: PROGNOSI - Tolleranza entro 5 anni: 55% - Dieta priva di PLV fino a 12 mesi o per almeno 6 mesi dopo la diagnosi, poi valutare challenge test (in ospedale o domicilio) - esordio entro i 6 mesi (spesso < 1 mese o entro 1 settimana dall’introduzione delle PLV), raro l’esordio oltre i 12 mesi

28 ALLERGIA ALLE PROTEINE DEL LATTE VACCINO: DIETA DI ELIMINAZIONE Uso di formula con aminoacidi: - Sintomi suggestivi che non migliorano entro 2 settimane di idrolisato estensivo - anafilassi - allergia alle PLV negli allattati esclusivamente al seno - sintomi severi (sanguinamento GI, scarsa crescita/malnutrizione, eczema severo etc.) SOIA?

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30 Turnbull JL et al. Aliment Pharmacol Ther 2014

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33 grazie per l’attenzione… Nuova forma di allergia alle proteine del latte vaccino??

34 grazie per l’attenzione…


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