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UNIVERSITA DEGLI STUDI DI NAPOLI FEDERICO II Scuola di specializzazione in Pediatria Direttore Prof. R.Troncone GESTIONE DEL NEONATO CON CRISI DI APNEA.

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Presentazione sul tema: "UNIVERSITA DEGLI STUDI DI NAPOLI FEDERICO II Scuola di specializzazione in Pediatria Direttore Prof. R.Troncone GESTIONE DEL NEONATO CON CRISI DI APNEA."— Transcript della presentazione:

1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI NAPOLI FEDERICO II Scuola di specializzazione in Pediatria Direttore Prof. R.Troncone GESTIONE DEL NEONATO CON CRISI DI APNEA Mercoledì 12/12/12 AIF : Dott.ssa E. DAntonio Tutor: Dr. F. Raimondi

2 APNEA DEL NEONATO Pausa del respiro > 20 Pausa del respiro >10 o <20 accompagnata da: Desaturazione - Riduzione 5 della SatO 2 < 80% Bradicardia -Diminuzione della FC > 30% rispetto alla FC di base -Inizia entro dallinizio dellapnea -È mediata dallipossia per stimolazione dei recettori carotidei e per effetto diretto a livello cardiaco Darnall et al,Respir Physiol Neurobiol 2010 Gamble YD et al, J Perinat, 2007 Finer NN et al., Pediatrics, 2006 AAP, Commette on Fetus and Newborn, Pediatrics, 2003 N.B. episodi di bradicardia transitoria si verificano spesso nel neonato VLBW, ma tali episodi sono mediati da un aumento del tono vagale

3 Respiro periodico Alternanza, in successione, di almeno tre periodi di respiro regolare della durata di 20 e fasi di apnea 10Alternanza, in successione, di almeno tre periodi di respiro regolare della durata di 20 e fasi di apnea 10 Rappresenta il 2-3% del tempo respiratorio nel neonato a termine sano e il 25% nel neonato pretermineRappresenta il 2-3% del tempo respiratorio nel neonato a termine sano e il 25% nel neonato pretermine Deglutire durante la pausa del respiro è tipico dellapnea e non si verifica nel respiro periodicoDeglutire durante la pausa del respiro è tipico dellapnea e non si verifica nel respiro periodico Finer NN et al., Pediatrics, 2006

4 Classificazione Centrale: interruzione del flusso aereo e dellatto respiratorio (40%)Centrale: interruzione del flusso aereo e dellatto respiratorio (40%) Ostruttiva: interruzione del flusso aereo in presenza di uno sforzo respiratorio inefficace (10%)Ostruttiva: interruzione del flusso aereo in presenza di uno sforzo respiratorio inefficace (10%) Mista: i 2 elementi coesistono o allinterno della stessa pausa respiratoria o in epoche differenti (50%)Mista: i 2 elementi coesistono o allinterno della stessa pausa respiratoria o in epoche differenti (50%) Moriette G et al., Arch Pediatr 2010 Finer NN et al, Pediatrics, 2006 Finer NN et al, J Pediatr, 1992

5 CAUSE DI APNEA E/O BRADICARDIA NEL NEONATO - PRIMARIE O IDIOPATICHE IMMATURITÀ DEL CENTRO DEL RESPIRO FASE REM DEL SONNO COLLASSO DELLE VIE AEREE - SECONDARIE INFEZIONI SEPSI MENINGITE, POLMONITE NEC SOFFERENZA RESPIRATORIA EMORRAGIA POLMONARE OSTRUZIONI DELLE VIE AEREE ATELETTASIA PARALISI DEL NERVO FRENICO MIP GRAVE PNEUMOTORACE DIFETTI METABOLICI IPOGLICEMIA IPOCALCEMIA IPO/IPERNATREMIA IPERAMMONIEMIA ACIDEMIE ORGANICHE DISTURBI CARDIOVASCOLARI IPO/IPERTENSIONE ARTERIOSA SCOMPENSO CARDIACO PDA IPOVOLEMIA POLICITEMIA AFFEZIONI DEL SNC CONVULSIONI EMORRAGIA CEREBRALE ENCEFALOPATIA IPOSSICO- ISCHEMICA KERNICTERUS DISTURBI GASTRO-INTESTINALI ALIMENTAZIONE PER OS E PER GAVAGE GER. ESOFAGITE PERFORAZIONE INTESTINALE FARMACI SOMMINISTRATI ALLA MADRE NEL TRAVAGLIO MORFINA BDZ ANEMIA GRAVE

6 APNEA DEL NEONATO QUADRO BIOCHIMICO (EGA) Riduzione della paO 2 Aumento della paCO 2 Acidosi MONITORAGGIO - neonati con patologie acute < 44 weeks -neonati ricoverati< 36 weeks Frequenza Cardiaca Frequenza Respiratoria SpO 2 Flusso aereo nasale Temperatura cutanea, rettale e dell'incubatrice

7 APNEA DEL NEONATO ESAMI DI LABORATORIO Ht, glicemia elettroliti plasmatici (Na, K, Ca) EAB emocromo completo emocoltura puntura lombare esami metabolici ESAMI STRUMENTALI ECG, ecocardio Eco encefalo Rx torace

8 A.O.P. (Apnea of Prematurity) Si verifica in neonati pretermine:Si verifica in neonati pretermine: %< 30wks %< 30wks -50% a 30-32wks -50% a 30-32wks -10% a 34wks -10% a 34wks Generalmente si risolve nel tempo (36-44wks di età post- concezionale) Generalmente si risolve nel tempo (36-44wks di età post- concezionale) Causa ripetuti episodi di ipossia cerebraleCausa ripetuti episodi di ipossia cerebrale Non ci sono evidenze su outcome neurologico a lungo termineNon ci sono evidenze su outcome neurologico a lungo termine

9 Trattamento Stimolazione tattile: risolve un episodio isolato di apnea centrale ma non è efficace per la prevenzione dellAOPStimolazione tattile: risolve un episodio isolato di apnea centrale ma non è efficace per la prevenzione dellAOP Riposizionamento della testa sulla linea mediana con collo in posizione neutrale o lievemente esteso (apnea ostruttiva)Riposizionamento della testa sulla linea mediana con collo in posizione neutrale o lievemente esteso (apnea ostruttiva) Aspirazione delle vie aereeAspirazione delle vie aeree O 2 terapia a flusso libero o con ambu e maschera alla stessa FiO2 a cui era precedentemente espostoO 2 terapia a flusso libero o con ambu e maschera alla stessa FiO2 a cui era precedentemente esposto Baucschatz et al., Acta Pediatr 2008 Sher TR, Pediatr Phys Ther 2002

10 Flow-Chart

11 Terapia medica Se < 34 ws di EG e/o PN < 1500 gr Se > 34 ws di EG o PN > 1500 gr episodi di apnea > 6/die assenza di risposta alla stimolazione tattile necessità di O2 terapia profilassi con metilxantine (I scelta: caffeina)

12 Riducono gli episodi di apnea centrale (il 15-20% dei neonati non risponde alla terapia) Sono antagonisti dei recettori dellADENOSINA Rilasciano la muscolatura liscia bronchiale, riducendo le resistenze delle vie aeree, stimolano i centri del respiro, migliorano la contrattilità del diaframma, aumentano la compliance polmonare. EFFETTI COLLATERALI: -Tachicardia -Irritabilità -Aumento della diuresi -Riduzione del flusso ematico cerebrale (aminofillina) Schmidt B et al, JAMA, 2012 Henderson-Smart DJ et al, Cochrane Database Syst Rev, 2010 Schmidt B et al, NEJM, 2007 METILXANTINE

13 Caffeina citrato (fl, 20 mg/ml) dose attacco: 20 mg/Kg per os o e.v. dose di mantenimento: mg/Kg/die, 1 volta, per os o e.v., a 24 h dalla dose carico Il livello plasmatico va controllato ogni 3 4 giorni (v.n.: 5 20 g/ml) -Farmaco di I scelta - Agente più efficace per realizzare una estubazione con successo nei pretermine - Riduce il tasso di BPD nei VLBW - Migliora outcome neurologico a 21 mesi di vita Aminofillina (Aminomal fl, 2.4 mg/ml) dose attacco: 4 – 8 mg/Kg per os o e.v. dose mantenimento: 1.5 – 3 mg/kg dose ogni 8 – 12 h Il livello plasmatico va controllato ogni 3 4 giorni (v.n.: 5 12 g/ml) - Aumenta la contrattilità della muscolatura toracica - Ha effetti broncodilatatori

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15 Doxapram Doxapram (NON DISPONIBILE IN ITALIA!) usato se CPAP+metilxantine falliscono dose attacco: 1 mg/Kg e.v. dose di mantenimento: mg/Kg/h, in infusione continua o 6-24 mg/kg ogni 6 h -Aumenta il volume corrente e il volume minuto -Effetti collaterali: ipertensione, aumento del rischio di ritardo mentale nei neonati VLBW sottoposti a trattamento prolungato, riduzione del flusso ematico cerebrale. Attenzione: effetti collaterali a lungo termine!! Benard et al. Arch Pediatr 2005 Yost. CNS Drug Rev. 2006

16 Classificazione funzionale Spontanea: apnea con minimi cambiamenti fisiologici, di breve durata, ad autorisoluzione o un episodio che accade una o due volte in 24hSpontanea: apnea con minimi cambiamenti fisiologici, di breve durata, ad autorisoluzione o un episodio che accade una o due volte in 24h Media/moderata: include apnea bradicardia e/o desaturazione di media entità. Richiede intervento terapeutico meno vigoroso dellapnea graveMedia/moderata: include apnea bradicardia e/o desaturazione di media entità. Richiede intervento terapeutico meno vigoroso dellapnea grave Grave: apnea prolungata associata con bradicardia persistente e cianosi centrale. Richiede stimolazione vigorosa, O 2 terapia e/o ventilazione assistitaGrave: apnea prolungata associata con bradicardia persistente e cianosi centrale. Richiede stimolazione vigorosa, O 2 terapia e/o ventilazione assistita Mayock DE, University of Washington, 2000

17 INIZIO TERAPIA MEDICA more than 1 episode in a 24 hr periodprolonged vigorous stimulus PPV with or without O 2 Severe more than 2 episodes in a 24 hr periodmove infant, i.e. roll over, re-position, etc. O 2 administered Moderate multiple episodes; more than 6 over a 12 hr period or 12 over a 24 hr period light touch, stroke back associated with desaturations <80 & bradycardia <90 Mild frequent episodes associated with desaturations (SaO 2 <80) and/or bradycardia (HR<80); e.g., one or more per hour over a long period of time such as hours No Intervention Required Treatment IndicationDefinition of Apneic Event by Type of Intervention

18 APNEA DEL NEONATO La persistenza delle apnee, nonostante la terapia farmacologica, pone lindicazione per la CPAP o per la VM Utile inizio precoce della terapia con caffeina anche in neonati pretermine in CPAP o in VM poiché ne riduce la durata e migliora loutcome neurologico Peter G Davis at al., J Pediatric 2010

19 C-PAP (Continuous Positive Airway Pressure) Migliora lespansione polmonareMigliora lespansione polmonare Mantiene disteso il polmone durante lespirazioneMantiene disteso il polmone durante lespirazione Migliora il rapporto ventilazione-perfusioneMigliora il rapporto ventilazione-perfusione Riduce le resistenze vascolari polmonariRiduce le resistenze vascolari polmonari Migliora il flusso mucociliare e riduce il rischio di infezioniMigliora il flusso mucociliare e riduce il rischio di infezioni Stimola il rilascio e la funzione del surfattanteStimola il rilascio e la funzione del surfattante Pantalitschka et al. Arch Dis Child 2009 Morley et al., Clin. Perinatol, 2006 AUMENTA LA CFR CON STABILIZZAZIONE DELLA GABBIA TORACICA E AUMENTO DELLE FORZE DI TRAZIONE CHE IL TORACE ESERCITA SULLE PRIME VIE AEREE

20 Più efficace della VM nel trattamento dellAOP

21 NICHD AOP Group Non è stato raggiunto un consenso riguardo la definizione, la diagnosi e il trattamento dellAOPNon è stato raggiunto un consenso riguardo la definizione, la diagnosi e il trattamento dellAOP La tecnologia a disposizione non è usata di routine per documentare in tempo reale gli eventi associati allapneaLa tecnologia a disposizione non è usata di routine per documentare in tempo reale gli eventi associati allapnea Il tempo necessario per dimostrare un miglioramento dellAOP con uno specifico trattamento non è stato stabilitoIl tempo necessario per dimostrare un miglioramento dellAOP con uno specifico trattamento non è stato stabilito Il periodo di osservazione necessario dopo la terapia dellAOP non è notoIl periodo di osservazione necessario dopo la terapia dellAOP non è noto Gli effetti dellAOP sullo sviluppo neurologico a lungo termine sono poco caratterizzati e sono difficili da attribuire allAOP stessa o al danno cerebrale nel neonato prematuroGli effetti dellAOP sullo sviluppo neurologico a lungo termine sono poco caratterizzati e sono difficili da attribuire allAOP stessa o al danno cerebrale nel neonato prematuro

22 God bless Pediatricians...

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