Anemia da perdita cronica in sede atipica

Presentazione sul tema: "Anemia da perdita cronica in sede atipica"— Transcript della presentazione:

1 Anemia da perdita cronica in sede atipica
Scuola di specializzazione in pediatria Università Federico II Napoli Casi clinici Mercoledì 12 Maggio 2010 Anemia da perdita cronica in sede atipica Dr. A. Lo Vecchio Dipartimento di Pediatria Università degli studi di Napoli “Federico II” Prof. V. Poggi Dr. F. Santamaria Dipartimento di Pediatria Università degli studi di Napoli “Federico II” Reparto di Emato-Oncologia Ospedale Pausilipon Napoli

2 Porpora di Schönlein-Henoch
SIMONE Età: 7 anni e 9 mesi Peso: 29.6 Kg (90°pc) Altezza: (50°pc) Marzo 2006 – Ricovero Ospedale Santobono Nato a termine da TC Minaccia d’aborto a 2° trimestre PN = 3,080 Kg Petecchie ed ecchimosi diffuse Dolori addominali invalidanti Invaginazione intestinale Orchite Porpora di Schönlein-Henoch complicata

3 Gennaio 2009 – Ricovero Ospedale Santobono
Broncopolmonite  Febbre  Addensamento all’Rx torace  Trattamento con antibiotici e steroidi x via parenterale Anemia microcitica  Hb 6,1 g/dl Trattamento domiciliare con antibiotici e steroidi + ferro Persistenza del pallore Hb 7,8 g/dl Coombs diretto positivo Dopo 6 giorni …

4 COOMBS DIRETTO POSITIVO
SIMONE ANEMIA MICROCITICA COOMBS DIRETTO POSITIVO Anemia Emolitica?

5 CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE EMOLITICHE IMMUNI
Petz. Blood Review 2008

6 COOMBS DIRETTO POSITIVO
SIMONE ANEMIA MICROCITICA COOMBS DIRETTO POSITIVO Anemia Emolitica? Hb 8,1 g/dl MCV 75,2 Ret HFR 14,5% RDW 24.2% Sideremia 14 (↓) Trasferrina 374 (↑) Ferritina 17,9 Aptoglobina 1.2 BT/BI normali LDH 413 K+ 3.8 NO EMOLISI

7 Nelson textbook of pediatrics 2008

8 Poco responsiva alla terapia marziale
… per la persistenza di anemia severa  … dopo solo un giorno dalla trasfusione Hb 6.3 g/dl Sideremia ↓ Ferritina ↓ Trasferrina ↑ % saturazione 2.9 Poco responsiva alla terapia marziale ANEMIA SIDEROPENICA malassorbimento perdita cronica

9 MALATTIE INFETTIVE Hemoccult ECO addome Prick / Rast Es. Urine
Celiachia Negativi CMV Immune EBV Immune Parvovirus Negativo H. Pylori (feci) Negativo Aspergillus Negativo Candida Negativo Leishmania Negativa Mantoux Negativa MALATTIE INFETTIVE

10 RESISTENZE OSMOTICHE  aumentate
ELETTROFORESI Hb  F 0.1% A2 2% A1c 3.6% COOMBS DIRETTO  +++ INDIRETTO  Negativo ASPIRATO MIDOLLARE Cellularità ricca. No cellule atipiche né immagini riferibili a parassiti. Serie eritroide iperplastica, molte forme immature e diseritropoiesi. Serie mieloide e megacariocitaria presenti e normo-maturanti. Cellule macrofagiche spesso con materiale fagocitato.

11 Dopo poche ore dall’emottisi
Dopo 2 sett di ricovero Sat O2 in aria: 99% FR = apm Nessun segno di impegno resp. EAB nella norma GB 5860 (5260 N, 2380 L) PCR, VES neg Mantoux negativa a 48 e 72 h Mycoplasma e Chlamydia neg Rx Torace: area di addensamento strutturato a margini sfumati. Accentuamento della trama polmonare Dopo poche ore dall’emottisi

12 TC Torace EMORRAGIE ALVEOLARI DIFFUSE
Dopo 24 ore Bilateralmente diffuse aree a vetro smerigliato (> basi) EMORRAGIE ALVEOLARI DIFFUSE

13 TC Torace EMORRAGIE ALVEOLARI DIFFUSE 96 % 30 % BIOPSIA POLMONARE BAL
Bilateralmente diffuse aree a vetro smerigliato (> basi) TC Torace Dopo 24 ore BIOPSIA POLMONARE BAL ASPIRATO GASTRICO EMORRAGIE ALVEOLARI DIFFUSE 96 % Sensibilità 30 %

14 Numerosi macrofagi fagocitanti emosiderina
Sfondo ematico. Granulociti neutrofili ed eosinofili; sparse cellule epiteliali. Numerosi macrofagi fagocitanti emosiderina

15 Presenza di emosiderofagi al BAL
Colorazione Perls Servizio di Anatomia patologia Ospedale Pausilipon

16 EMOTTISI ANEMIA RX POSITIVO Emorragie intra-alveolari Perdita cronica
di Fe Formazione di emosiderina Richiamo di cellule macrofagiche Fagocitosi EMOFAGOCITI Fibrosi polmonare Danno ossidativo epitelio alveolare EMOTTISI ANEMIA RX POSITIVO

17 EMOSIDEROSI POLMONARE
Ioachimescu 2004 Kjellen 1984; Ohga 1995 Morgan 1981 Circa 500 casi descritti in letteratura Incidenza = 0,24-1,23/ milione bambini/ anno 80% diagnosi < 10 anni M = F EZIOPATOGENESI Teoria Allergica Teoria Ambientale (insetticidi) Metabolica (Metabolismo del ferro) Autoimmune  Forme secondarie a malattie autoimmuni 20% progressione a collagenopatie Positività di autoanticorpi (es. Coombs) Le Claiche 2000

18 DI EMOSIDEROSI POLMONARE
SEGNI E SINTOMI DI EMOSIDEROSI POLMONARE Luo et al. Pediatr Pulmonol 2008

19 EMOSIDEROSI POLMONARE
 Congenital heart disease (including veno-occlusive disease) Pulmonary hypertension  Prematurity  Cow's milk hyperreactivity (Heiner syndrome)  Goodpasture syndrome  Collagen vascular diseases (SLE, rheumatoid arthritis)  Henoch-Schönlein purpura and vasculitic disorders  Granulomatous disease (Wegener)  Celiac disease  Polyarteritis nodosa  Malignancy  Immunodeficiency  Idiopathic pulmonary hemosiderosis Physical injury or abuse  Coagulopathy (congenital or acquired)

20 EMOSIDEROSI POLMONARE
 Congenital heart disease (including veno-occlusive disease) Pulmonary hypertension  Prematurity  Cow's milk hyperreactivity (Heiner syndrome)  Goodpasture syndrome  Collagen vascular diseases (SLE, rheumatoid arthritis)  Henoch-Schönlein purpura and vasculitic disorders  Granulomatous disease (Wegener)  Celiac disease  Polyarteritis nodosa  Malignancy  Immunodeficiency  Idiopathic pulmonary hemosiderosis Physical injury or abuse  Coagulopathy (congenital or acquired)

21  Congenital heart disease
Pulmonary hypertension ECO-CARDIO ECG ANA; anti ds-DNA; FR  SLE Rheumatoid arthritis Granulomatous disease (Wegener) Polyarteritis nodosa p-ANCA; c-ANCA Anti-cardiolipina; LAC C3; C4 PCR Es urine + Proteinuria 24h SEDIMENTO URINARIO  Goodpasture syndrome Creatinina 0.6 mg/dl VFG (Schwarz) 113 ml/min

22 Immunodeficiency Celiac disease tTG ed EMA normali
Emocromo Ig TOT  Immunodeficiency Sottopopolazioni linfocitarie Produzione anticorpale specifica Respiratory Med 2008 tTG ed EMA normali  Celiac disease

23 EMOSIDEROSI POLMONARE
 Congenital heart disease (including veno-occlusive disease) Pulmonary hypertension  Prematurity  Cow's milk hyperreactivity (Heiner syndrome)  Goodpasture syndrome  Collagen vascular diseases (SLE, rheumatoid arthritis)  Henoch-Schönlein purpura and vasculitic disorders  Granulomatous disease (Wegener)  Celiac disease  Polyarteritis nodosa  Malignancy  Immunodeficiency  Idiopathic pulmonary hemosiderosis Physical injury or abuse  Coagulopathy (congenital or acquired)

24 TRATTAMENTO Non esistono studi controllati
Ioachimescu 2004 TRATTAMENTO Non esistono studi controllati Evidenze disponibili da studi osservazionali di piccole dimensioni (max n=26) Prednisolone 1-2 mg/Kg/die riduce: Dieta priva delle proteine del latte vaccino (ex adiuvantibus) Numerosi effetti collaterali a lungo termine con CCS Tentativo con ICS con risultati dubbi (Lancet ’85, South Med J ‘95) Alcune evidenze con: Mortalità Numero di esacerbazioni Rischio di fibrosi polmonare Nuesslein - Ped Resp Review 2006 Kendig’s textbook of respiratory diseases 2006 Ciclofosfamide Methotrexate Idrossiclorochina Azatioprina (JAMA ‘73;Arch Int Med ‘76;Ped Pulmonol ‘92)

25 Il follow-up di Simone Hb TERAPIA ORALE CON FERRO PREDNISONE per os

26 Pressocché totale scomparsa delle aree a vetro smerigliato.
15 Febbraio 2008 27 Marzo 2008 Pressocché totale scomparsa delle aree a vetro smerigliato. Visibilità di millimetrica area pseudo-nodulare a sede antero-basale di tipo interstiziale. Sottili strie fibrotiche in sede basale.

27 Test di funzionalità respiratoria Iniziare il tapering degli steroidi
DH Pneumologia Pediatrica Test di funzionalità respiratoria Iniziare il tapering degli steroidi Iniziare terapia di mantenimento Continuare il follow-up pneumologico

28 Test di funzionalità respiratoria Iniziare il tapering degli steroidi
DH Pneumologia Pediatrica Test di funzionalità respiratoria Iniziare il tapering degli steroidi Iniziare terapia di mantenimento Continuare il follow-up pneumologico Test di funzionalità respiratoria Riduzione dei flussi alle piccole vie aeree a tutte le spirometrie (ai bassi volumi polmonari) Gen 2010 FEV1: 1.43 (93% del predetto) FEV1/FVC: 73% FEF 75%: 27% del predetto FEF 25-75%: 55% del predetto

29 Ceftriaxone + Claritromicina
DH Pneumologia Pediatrica Iniziare il tapering degli steroidi DH PNEUMOLOGIA Apr 09 Cefpodoxima – Ceftriaxone + Claritromicina SANTOBONO ?? Ott 09 Zimox Nov 09 1. POLMONITE 2. POLMONITE 3. POLMONITE Nessun episodio di emottisi; Hb stabile

30 Iniziare terapia di mantenimento
DH Pneumologia Pediatrica Iniziare terapia di mantenimento Proposta e rifiutata dalla famiglia nonostante i chiarimenti forniti circa gli effetti collaterali ed il rapporto rischi/benefici del caso. AZATIOPRINA

31 Continuare follow-up pneumologico
DH Pneumologia Pediatrica Continuare follow-up pneumologico TPO  Normale Dic 2009 BAL Lug 2009

32 Giu 2009 20 Feb 2009

33 Continuare follow-up pneumologico
DH Pneumologia Pediatrica Continuare follow-up pneumologico TPO  Normale Dic 2009 BAL  Normale Lug 2009 Lug 2009 HR-TC  Sostanzialmente invariata da Marzo Terapia attuale  Nessuna dal 14/01/10

34 Cosa ho imparato da Simone ?
Osservare e valutare i dati clinici in modo oggettivo e critico (Coombs/Emolisi) La sintomatologia spesso è evolutiva  Osservare !! (Emottisi) Considerare cause rare di carenza di ferro dopo aver escluso le più comuni (Rx torace) L’anemia può rappresentare il segno unico di presentazione di IPH

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36 PROGNOSI Anni di sopravvivenza