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Gestione Ambulatoriale della Dermatite Atopica AIF Dr. R. Troiano Dicembre 2011 Tutor: Prof. L. Greco.

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1 Gestione Ambulatoriale della Dermatite Atopica AIF Dr. R. Troiano Dicembre 2011 Tutor: Prof. L. Greco

2 Dermatite Atopica (DA) Disordine cutaneo caratterizzato da lesioni altamente pruriginose con andamento cronico- recidivante e da età-dipendenza per TIPOLOGIA e per SEDE di tali lesioni TIPO SEDE Irvine, NEJM 2011Nelson Textbook 18° edition E il più comune disordine infiammatorio cutaneo dellinfanzia (10-20% della popolazione pediatrica nei paesi sviluppati) Presenza di ATOPIA fino al 50-80% dei casi …Marcia Atopica - Storia personale/familiare di allergie IgE-mediate - Elevati livelli di IgE-Specifiche (prick/rast) NB: IgE Totali elevate suggest ma non è marker di atopia!

3 Dermatite Atopica (DA): Patogenesi SUBSTRATO GENETICO Atopia, Alterata barriera cutanea Filaggrina Irvine, NEJM 2011Nelson Textbook 18° edition Eccessiva risposta di T-Linfociti ad allergeni e microbi ambientali!! TRIGGERS AMBIENTALI Allergeni, Irritanti, Batteri, Stress emotivi

4 CRITERI ESSENZIALI Prurito Lesioni eczematose acute, subacute, croniche - Pattern di distribuzione età-specifico - Andamento cronico-recidivante (>2m lattanti - >6m bambino-adolescente) CRITERI IMPORTANTI Età di insorgenza precoce (60% <1aa – 85% <5aa) Xerosi cutanea diffusa Presenza di Atopia (50-80% dei casi - 60% NO allergie IgE-med.) CRITERI ASSOCIATI Cheratosi pilare/ iperlinearità palmare /Ittiosi Modifiche perioculari (occhi alonati, pieghe dennie-morgan) Lesioni periauricolari, periorali Dermatografismo bianco e ritardata risposta alla digitopressione Accentuazione perifollicolare / Lichenificazione Molluschi contagiosi ESCLUSIONE DI: D. Seborroica - DIC/DAC - D. Erpetiforme – Scabbia – Psoriasi - Ittiosi – Immunodeficit - Linfoma cutaneo – Impetigo – Eruzioni da farmaci – Acrodermatite enteropatica (Deficit Zn) Diagnosi Clinica!! Eichenfield, Consensus Conference, J. Am Ac. Dermatol, 2003 Krakowski, Paediatrics, 2008 Saeki, J of Dermatol, 2009 NECESSARI E SUFFICIENTI X LA DIAGNOSI! AVVALORANO LA DIAGNOSI MA non necessari, né sufficienti! SPESSO PRESENTI MA PRIVI DI VALORE DIAGNOSTICO

5 DIAGNOSI CLINICA!! [Criteri Essenziali ± Criteri Importanti] FOCUS: QUADRO CLINICO COMPLESSO? (Infez.gravi ricorr., Scarsa crescita…) X graduare evtl. approfondimenti diagnostici Diagnosi Differenziale di BASE (approcciabile clinicamente in ambulatorio!) Diagnosi Differenziale AVANZATA (necessario supporto laborator. – multispecialistico) PROTOCOL ESPLORARE ATOPIA–ALLERGIA SPTAPT DIETOTERAPIA MIRATA BONIFICA AMBIENTE TPO Anamnesi Diet-Trial x 4-6w FORME GRAVI o RESISTENTI ALLA TERAPIA!! TERAPIA DI FONDO Bathing, Idratanti, Emollienti, Antistaminici II° gen ? TERAPIA RIACUTIZZAZIONI CCS topici – TCI – CCS sistemici Antistaminici I° gen, Doxepina Se Impetiginizzazione Impacchi amuchina- AB topici AB sistemici Riacutizzazione Remissione ALTRE OPPORTUNITA TERAPEUTICHE Fototerapia - Immunosoppressori FOCUS: QUALITY OF LIFE (QoL)? (Sonno – Estensione – Decorso) X graduare le successive scelte terapeutico- dietetiche

6 DA: Misuriamone lintensità... SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis index) SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis index) A) Estensione B) Intensità (valuta 6 items*) C) Sintomi Soggettivi (*eritema, edema/papule, essudaz./croste, escoriaz., lichenificaz., secchezza) EASI (Eczema Area and Severity Index) EASI (Eczema Area and Severity Index) A) Estensione B) Intensità (valuta 4 items) A) Estensione B) Intensità (valuta 4 items) TIS (Three Item Severity score) TIS (Three Item Severity score) B) Intensità (valuta 3 items) B) Intensità (valuta 3 items) Troppo semplice! TARC (Thymus and activation-regulated chemokine) TARC (Thymus and activation-regulated chemokine) - Specifico per DA - Correla con SCORAD Score Clinici Parametri sierici …il Futuro… ? A/5 + 3,5 B + C A/5 + 3,5 B + C Poco pratici! Bruin Weller, Clin et Experim Allergy, 2011

7 DIAGNOSI CLINICA!! [Criteri Essenziali ± Criteri Importanti] FOCUS: QUADRO CLINICO COMPLESSO? (Infez.gravi ricorr., Scarsa crescita…) X graduare evtl. approfondimenti diagnostici PROTOCOL ESPLORARE ATOPIA–ALLERGIA SPTAPT DIETOTERAPIA MIRATA BONIFICA AMBIENTE TPO Anamnesi Diet-Trial x 4-6w FORME GRAVI o RESISTENTI ALLA TERAPIA!! TERAPIA DI FONDO Bathing, Idratanti, Emollienti, Antistaminici II° gen ? TERAPIA RIACUTIZZAZIONI CCS topici – TCI – CCS sistemici Antistaminici I° gen, Doxepina Se Impetiginizzazione Impacchi amuchina- AB topici AB sistemici Riacutizzazione Remissione ALTRE OPPORTUNITA TERAPEUTICHE Fototerapia - Immunosoppressori FOCUS: QUALITY OF LIFE (QoL)? (Sonno – Estensione – Decorso) X graduare le successive scelte terapeutico- dietetiche Diagnosi Differenziale di BASE (approcciabile clinicamente in ambulatorio!) Diagnosi Differenziale AVANZATA (necessario supporto laborator. – multispecialistico)

8 Diagnosi Differenziale di BASE della DA Approcciabile dal pediatra in ambulatorio (± supporto del dermatologo)! Nelson Textbook 18° edition Scabbia D. Irritativa da Contatto (DIC) D. Erpetiforme Dhuring D. Seborroica Psoriasi Ittiosi volgare PRURITO SCARSO/VARIABILE PRURITO INTENSO

9 D. Atopica Condizioni a PRURITO INTENSO Eczema o Papule - Capillizio,palmo, mani,piante piedi,viso – Diagnosi Clinica!! Conferma con dermatoscopia a epiluminescenza Papule-vescicole simmetriche, capillizio,ginocch.,gomiti,spalle,natiche Diagnosi: Celiachia 85-95% dei casi! Dermatite Erpetiforme di Dhuring Scabbia

10 D. Atopica Condizioni a PRURITO SCARSO/VARIABILE Dermatite Seborroica Seborroica + Atopica Diagnosi Clinica!! Eczema con squame eritemato-untuoso-giallastre Sedi: Capilliizio,ascelle-inguine - Età <4m Spesso coesiste con D.Atopica Guarisce in pochi mesi Dermatite da Contatto (DIC / DAC) Diagnosi Clinica!! Eczema sedi esposte: nei b. prevale la DIC (da pannolino,periorale) - Spesso coesiste con D. Atopica Guarisce allallontanam. dellirritante/allergene

11 D. Atopica Condizioni a PRURITO SCARSO/VARIABILE Psoriasi Papule eritematose coalescenti in placche… scaglie argentee desquamanti Sedi: capillizio,ginocchia,gomiti,piega interglutea Diagnosi Clinica: Segno di Auspitz!! Ittiosi volgare Esordio I°anno, 1/300 bb, Ruvidità, desquamazione, ipercheratosi, superf. estensiorie arti (specie inferiori), con risparmio di pieghe Diagnosi clinica (Nelle forme severe esame genetico della Filaggrina!)

12 IMMUNODEFICIT (SCID, WA, IperIgE) Esami I° e II° livello per ID: emocromo, Ig totali, IgE totali, isoemagglutinine, Ig specifiche, sottopopolazioni linf., C3, C4………… LINFOMA CUTANEO ISTIOCITOSI Biopsia cutanea E. EOSINOFILAEGDS LESCriteri diagnostici del LES STATI DI MALNUTRIZIONE - Acrodermatite Enteropatica (AR - Rara) DX: dosaggio zinco sierico TX: Zinco solfato per os Guarigione! Lesioni eczematose-squame-vescicole-psoriasiformi simmetriche a sedi periorifiziale e acrale, - Primi mesi – + Alopecia, Diarrea cronica/Scarsa crescita - Scorbuto DX: trial con Vit C TX: Suppl. Vit C Guarigione! Ipercheratosi + Emorragie cute e ossa + Stomatite/Gengivite - Cattiva gestione nutrizionale di: CF, Shwachman, NPT Diagnosi Differenziale AVANZATA della DA Diagnosi Differenziali da sollevare solo quando vi sia ECZEMA in: -PZ MULTIPROBLEMATICI (Infez. gravi ricorrenti, Scarsa crescita, Altri sintomi…) -PZ GRAVI/RESISTENTI A TERAPIA x DA dopo aver escluso ALLERGIA ALIMENTARE quando letà sia compatibile! Nelson Textbook 18° edition

13 Scorbuto Acrodermatite enteropatica (Deficit di Zinco)

14 Linfoma cutaneo S. di Wiscott-Aldrich Istiocitosi

15 DIAGNOSI CLINICA!! [Criteri Essenziali ± Criteri Importanti] FOCUS: QUALITA DI VITA? (Sonno – Estensione – Decorso) X graduare le successive scelte terapeutico- dietetiche FOCUS: QUADRO CLINICO COMPLESSO? (Infez.gravi ricorr., Scarsa crescita…) X graduare evtl. approfondimenti diagnostici Diagnosi Differenziale di BASE (approcciabile clinicamente in ambulatorio!) Diagnosi Differenziale AVANZATA (necessario supporto laborator. – multispecialistico) PROTOCOL ESPLORARE ATOPIA–ALLERGIA SPTAPT DIETOTERAPIA MIRATA BONIFICA AMBIENTE TPO Anamnesi Diet-Trial x 4-6w FORME GRAVI o RESISTENTI ALLA TERAPIA!! TERAPIA DI FONDO Bathing, Idratanti, Emollienti, Antistaminici II° gen ? + TERAPIA RIACUTIZZAZIONI CCS topici – TCI – CCS sistemici Antistaminici I° gen, Doxepina Se Impetiginizzazione Impacchi amuchina- AB topici AB sistemici Riacutizzazione Remissione ALTRE OPPORTUNITA Fototerapia - Immunosoppressori

16 ESPLORARE ATOPIA–ALLERGIA Werfel, Allergy, 2007 Incidenza di AA variabile del % in pz con DA <4aa di età (picco a 6-9 mesi) Circa 1/3 dei bambini con DA Severa presentano AA IgE-mediata Sensibilizzazione a pollini può identificare AA (pollen-associated food!) Work-up allergologico nella DA… quali obiettivi? Krakowski AC et al, Pediatrics Esplorare componente ATOPICA (specie se manca allanamnesi) Evidenze che i pz DA sensibilizzati a polvere o graminacee beneficiano di terapia long-term con anti-H1 di 2° generazione (cetirizina): 1) modificando la storia naturale della marcia atopica ( RR di asma e orticaria!) 2) mediante effetto CCS-sparing Recenti evidenze mostrano migliori rapporti rischio/beneficio con levocetirizina * Warner, J Clin Immunol, 2001 DB-RCT 795 pz 1-2aa Diepgen, Pediatr All. Imm., 2002 DB-RCT: 817 pz 1-2aa 1. Escludere ALLERGIE ALIMENTARI (AA) * Ferrer, Clin Drug Investig, 2010 ETAC STUDY GROUP

17 ESPLORARE ATOPIA–ALLERGIA SCREEN PRICK-TEST (SPT) * Bath-Hextall, Allergy 2009 Da praticare sempre, per: 1. Escludere ALLERGIA ALIM. (VPN >95% – VPP circa 40%) 2. Esplorare componente ATOPICA (egg e cat markers di atopia!) Williams, NEJM 2005 DIET-TRIAL x4-6w NO EMPIRICI, SPT-GUIDATI!! Systematic Review (9 RCT)*: -Scarse evidenze di efficacia x esclusione empirica di latte e uovo - Scarse evidenze di efficacia x diete empiriche oligoantigen. ed element. - Prick/Rast POS x Uovo ha max VPP x successo dieta di esclusione in DA TPO diagnostico (non necessario se: orticaria-anafilassi - insuccesso diet-trial) Diagnosi di AA!! BONIFICA AMBIENTE!! Trofoallergeni (<3-4 aa): latte – uovo – grano soia - riso- arachide - pomodoro – (pesce) Indagare AA s olo se LOW QoL (e quanto + è YOUNG!) Che valga la pena di restrizioni alimentari! Selezionare pz sensibilizzati ad acaro e gramin. ANTI-H1 2° gen in Terapia di Fondo DIETOTERAPIA MIRATA Aereoallergeni (sempre da 1aa in poi): acaro – graminacee - gatto ep.

18 ESPLORARE ATOPIA–ALLERGIA ATOPIC PATCH-TEST (APT) X ALIMENTI: NON RACCOMANDATI DI ROUTINE IN PZ con DA: Da praticare solo in pz in cui siamo orientati a praticare diet-trial (per LOW QoL e quanto+ è YOUNG) ma questi presentano: : -SPT/RAST negativi -SPT/RAST con sensibilizzaz. multipla senza provato correlato clinico Williams, NEJM 2005 DIETOTERAPIA MIRATA DIET-TRIAL x4-6w NO EMPIRICI, APT-GUIDATI!! TPO diagnostico (non necessario se: orticaria-anafilassi insuccesso diet-trial) Diagnosi di AA!!

19 DIAGNOSI CLINICA!! [Criteri Essenziali ± Criteri Importanti] FOCUS: QUALITA DI VITA? (Sonno – Estensione – Decorso) X graduare le successive scelte terapeutico- dietetiche FOCUS: QUADRO CLINICO COMPLESSO? (Infez.gravi ricorr., Scarsa crescita…) X graduare evtl. approfondimenti diagnostici Diagnosi Differenziale di BASE (approcciabile clinicamente in ambulatorio!) Diagnosi Differenziale AVANZATA (necessario supporto laborator. – multispecialistico) PROTOCOL ESPLORARE ATOPIA–ALLERGIA SPTAPT DIETOTERAPIA MIRATA BONIFICA AMBIENTE TPO Anamnesi Diet-Trial x 4-6w FORME GRAVI o RESISTENTI ALLA TERAPIA!! TERAPIA DI FONDO Bathing, Idratanti, Emollienti, Antistaminici II° gen ? + TERAPIA RIACUTIZZAZIONI CCS topici – TCI – CCS sistemici Antistaminici I° gen, Doxepina Se Impetiginizzazione Impacchi amuchina- AB topici AB sistemici Riacutizzazione Remissione ALTRE OPPORTUNITA Fototerapia - Immunosoppressori

20 TERAPIA DI FONDO Bathing con metodo soak and seal 1/die se mild – 2/die se severa… in acqua tiepida usare detergenti idratanti delicati; evitare fragranze forti asciugare per tamponamento entro 3 min idratanti-emollienti per ottimizzare la ritenzione di acqua sulla cute Idratanti / Emollienti topici Riducono del 50% lutilizzo dei CCS topici e ne aumentano lefficacia Riducono la secchezza cutanea, il prurito e la penetrazione di agenti esterni Applicare 2-3 vv/die (di cui almeno 1 volta, entro 3 min dal bagnetto) Unguenti sono migliori di creme/lozioni!!! Krakowski AC et al, Pediatrics 2008 Antistaminici II° generazione ? - Cetirizina (Zirtec – Formistin) ……da 1aa di età in poi - Levocetirizina (Xyzal) ……dai 2aa di età in poi RR di asma in pz sensibilizzati ad acaro e graminacee (effetto osservato fino a 18mm dopo sospensione terapia x i pz sensibilizzati a graminacee!) Effetto CCS sparing Warner et al, J Clin Immunol, 2001The ETAC Trial, Pediatr Allergy Immunol, 2002

21 CCS Topici (I° Linea) Azione antinfiammatoria, antiproliferativa, immunosoppressiva e vasocostrittiva Riducono lintensità delle lesioni, il prurito, migliorando il sonno e la qualità di vita 2 gruppi principali distinti per ATTIVITA in base alla capacità vasocostrittrice MID-activity - Idrocortisone butirrato 0,1% (Locoidon) HIGH-activity (MAI su VISO, COLLO, PERINEO) - Betametasone dipropionato 0,05% (Diprosone) - Mometasone furoato 0,1% (Elocon) - Clobetasolo butirrato 0,05% (Clobesol) Applicare 1 vv/die per 2 o 3 vv/settimana dosando in FTU (Finger Tip Unit) Callen, British J of Dermat, 2007 * Krakowski AC et al, Pediatrics 2008 TERAPIA RIACUTIZZAZIONI Effetti collaterali: atrofia cutanea, strie, teleangiectasie, follicoliti - glaucoma, cataratta assorbimento sistemico variabile in relazione a diversi fattori tra cui DOSE e DURATA terapia! * Documentata soppressione HPA-axis!! Dati discordanti su growth-delay e demineralizzaz.! Start HIGH-activity sospendere as improves tapering to MID-activity as improves poi sospensione Continous prolonged periods with minimal dose of MID-activity

22 Tacrolimus 0,03% Pimecrolimus 1% Williams HC, NEJM 2005 Krakowski AC et al, Pediatrics 2008 Nota FDA 2006: Rischio cancerogeno? Nessun dato circa la sicurezza di uso a lungo termine!! TERAPIA RIACUTIZZAZIONI Inibitori della calcineurina topici – TCI (II° Linea) Bloccano la produzione e il rilascio delle citochine proinfiammatorie da parte dei T-linfociti Riducono il numero e la severità delle riacutizzazioni; prolungano il periodo libero da relapse (I dati disponibili non suggeriscono rischio di immunosoppressione sistemica!!) Indicati solo per trattamenti di BREVE DURATA, qualora coesistano: CCS resistenza e/o CCS intolleranza DA severa Pz immunocompetente di età >2aa Applicare 2 vv/die, ogni giorno, dosando in FTU (Finger Tip Unit) …sospenderli as improves!! Effetti collaterali: eritema, prurito, irritazione, rischio infez. cutanee Particolarmente utili se: - Frequenti relapses che risulterebbero in uso continuo di CCS-topici - Lesioni in aree CCS-sensibili (Viso, Collo, Perineo)

23 Krakowski AC et al, Pediatrics 2008 TERAPIA RIACUTIZZAZIONI Trattare il prurito!! Per ridurre rischio di sovrainfezione e peggioramento delle lesioni! Per migliorare la qualità del sonno! Combattono il prurito migliorando il sonno grazie al loro effetto sedativo! - Idrossizina (Atarax) …dai 12 mm in poi Antistaminici I° generazione Doxepina Sediamo il prurito? No, sediamo il bambino!!!!! Antidepressivo triciclico, elevata attività anti-H1 Elevato potere sedativo Solo nelle forme SEVERE! (Se Topica: sollievo temporaneo prurito x h) Diepgen, Padiatr Allergy Immunol, 2002 utile per cicli brevi durante le riacutizzazioni (sospendere as improves) rischio sedazione nelle ore scolastiche uso non fondato su RCT ben fatti, ma sullesperienza

24 Impacchi di amuchina diluita 1:10 con garze sterili x 15 min x 2-4vv/die AB topici: mupirocina, ac.fusidico AB orali se sovrainfezioni estese (previo tampone!) Krakowski AC et al, Pediatrics 2008 RIACUTIZZAZIONI INFETTE Impetiginizzazione Eczema Herpeticum S. Aureus >90% - Croste color-miele, Follicolite, Essud.purulenta! Tampone cutaneo: utile per possibili forme meticill.-resistenti! Misdiagnosis con Impetiginizzaz.! Se non risp ad AB Terapia ANTIVIRALE! Vaccinare per varicella!!!!!!!!! Herpes Virus – Vescicole/Bolle esitanti in croste emorragiche!

25 Krakowski AC et al, Pediatrics 2008 ALTRE OPPORTUNITA TERAPEUTICHE CCS sistemici ??? - Uso intermittente a brevi cicli con sospensione as improves - Non supportati da RCT alla base… ma solo da esperienza clinica!!!!!!! Impacchi umidi Favoriscono lidratazione - Effetto barriera x il grattamento - Penetrazione CCS topici NO OVERUSE!! Rischio Macerazione Cute e Sovrainfezioni Secondarie! Se flares particolarmente severe Se DA severa refrattaria alla terapia topica standard Fototerapia Scarsi RCT alla base Rischi: eritema, prurito, iperpigmentazione, invecchiamento cutaneo precoce, tumori! Immunosoppressori (Ciclosporina – AZT - MMF) Scarsi RCT alla base Rischi: immunosoppressione, effetti coll. specifici delle singole molecole

26 FOLLOW-UP Controlli ogni 2, 6 o 12 settimane - più ravvicinati in fase di riacutizzazione. - più distanziati in fase di remissione (ma non oltre i 3 mesi!) Rinforzare compliance alla terapia di fondo anche nei periodi di relativo benessere Valutare efficacia e tollerabilità dei prodotti usati (tipo, dose, durata) Rinforzare il concetto di FTU Accompagnare il genitore nella cura del piccolo come in una maratona piuttosto che uno sprint 1FTU: palmo, inguine 2FTU: faccia, piede 3FTU: arto sup 6FTU: arto inf 14FTU: tronco Krakowski AC et al, Pediatrics 2008 Il 50-80% dei pz allergici a latte o uovo sviluppa tolleranza per letà scolare! Ripetere SPT ogni 6-12 mesi Valutare timing x ripetere TPO in base ad: età ed esito SPT AMBIENTE PROTETTO: se persiste SPT pos se presente storia di reazioni gravi Quando reintrodurre alimenti?

27 Grazie dellattenzione…


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