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Gestione Ambulatoriale della Dermatite Atopica

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Presentazione sul tema: "Gestione Ambulatoriale della Dermatite Atopica"— Transcript della presentazione:

1 Gestione Ambulatoriale della Dermatite Atopica
Tutor: Prof. L. Greco AIF Dr. R. Troiano Dicembre 2011

2 Dermatite Atopica (DA)
Disordine cutaneo caratterizzato da lesioni altamente pruriginose con andamento cronico-recidivante e da età-dipendenza per TIPOLOGIA e per SEDE di tali lesioni E’ il più comune disordine infiammatorio cutaneo dell’infanzia (10-20% della popolazione pediatrica nei paesi sviluppati) Presenza di ATOPIA fino al 50-80% dei casi  …“Marcia Atopica” - Storia personale/familiare di allergie IgE-mediate - Elevati livelli di IgE-Specifiche (prick/rast) NB: IgE Totali elevate suggest ma non è marker di atopia! LATTANTE (<1aa) BAMBINO (1-10aa) ADOLESCENTE (>10aa) “Prevalgono lesioni ACUTE” (eritema, edema, vescicole, erosioni, croste) “Prevalgono lesioni SUBACUTE” (croste, lichenificazione) “Prevalgono lesioni CRONICHE” (ipercheratosi, lichenificazione, ragadi) Volto Sup. estensorie arti Sup. flessorie arti Polsi, Dorso mani Palpebre (iniziale coinvolgim.) Collo Regioni Palmo-Plantare Periorbitaria e Periorale TIPO SEDE Nelson Textbook 18° edition Irvine, NEJM 2011

3 Dermatite Atopica (DA): Patogenesi
TRIGGERS AMBIENTALI Allergeni, Irritanti, Batteri, Stress emotivi SUBSTRATO GENETICO Atopia, Alterata barriera cutanea  Filaggrina Eccessiva risposta di T-Linfociti ad allergeni e microbi ambientali!! Nelson Textbook 18° edition Irvine, NEJM 2011

4 Diagnosi Clinica!! CRITERI ESSENZIALI CRITERI IMPORTANTI
Prurito Lesioni eczematose acute, subacute, croniche - Pattern di distribuzione età-specifico - Andamento cronico-recidivante (>2m lattanti - >6m bambino-adolescente) CRITERI IMPORTANTI Età di insorgenza precoce (60% <1aa – 85% <5aa) Xerosi cutanea diffusa Presenza di Atopia (50-80% dei casi % NO allergie IgE-med.) AVVALORANO LA DIAGNOSI MA non necessari, né sufficienti! NECESSARI E SUFFICIENTI X LA DIAGNOSI! CRITERI ASSOCIATI Cheratosi pilare/ iperlinearità palmare /Ittiosi Modifiche perioculari (occhi alonati, pieghe dennie-morgan) Lesioni periauricolari, periorali Dermatografismo bianco e ritardata risposta alla digitopressione Accentuazione perifollicolare / Lichenificazione Molluschi contagiosi ESCLUSIONE DI: D. Seborroica - DIC/DAC - D. Erpetiforme – Scabbia – Psoriasi - Ittiosi – Immunodeficit - Linfoma cutaneo – Impetigo – Eruzioni da farmaci – Acrodermatite enteropatica (Deficit Zn) SPESSO PRESENTI MA PRIVI DI VALORE DIAGNOSTICO Eichenfield, Consensus Conference, J. Am Ac. Dermatol, 2003 Krakowski, Paediatrics, 2008 Saeki, J of Dermatol, 2009

5 [Criteri Essenziali ± Criteri Importanti] PROTOCOL
DIAGNOSI CLINICA!! [Criteri Essenziali ± Criteri Importanti] PROTOCOL Diagnosi Differenziale di BASE (approcciabile clinicamente in ambulatorio!) FOCUS: QUALITY OF LIFE (QoL)? (Sonno – Estensione – Decorso) X graduare le successive scelte terapeutico- dietetiche FOCUS: QUADRO CLINICO COMPLESSO? (Infez.gravi ricorr., Scarsa crescita…) X graduare evtl. approfondimenti diagnostici TERAPIA DI FONDO Bathing, Idratanti, Emollienti, Antistaminici II° gen ? ESPLORARE ATOPIA–ALLERGIA Diagnosi Differenziale AVANZATA (necessario supporto laborator. – multispecialistico) Anamnesi SPT APT Remissione Diet-Trial x 4-6w TPO Riacutizzazione TERAPIA RIACUTIZZAZIONI CCS topici – TCI – CCS sistemici Antistaminici I° gen, Doxepina Se Impetiginizzazione Impacchi amuchina- AB topici AB sistemici DIETOTERAPIA MIRATA FORME GRAVI o RESISTENTI ALLA TERAPIA!! BONIFICA AMBIENTE ALTRE OPPORTUNITA’ TERAPEUTICHE Fototerapia - Immunosoppressori

6 DA: Misuriamone l’intensità...
Score Clinici SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis index) A) Estensione B) Intensità (valuta 6 items*) C) Sintomi Soggettivi (*eritema, edema/papule, essudaz./croste, escoriaz., lichenificaz., secchezza) A/5 + 3,5 B + C EASI (Eczema Area and Severity Index) A) Estensione B) Intensità (valuta 4 items) Poco pratici! Troppo semplice! TIS (Three Item Severity score) B) Intensità (valuta 3 items) Parametri sierici TARC (Thymus and activation-regulated chemokine) Specifico per DA Correla con SCORAD …il Futuro… ? Bruin Weller, Clin et Experim Allergy, 2011

7 [Criteri Essenziali ± Criteri Importanti] PROTOCOL
DIAGNOSI CLINICA!! [Criteri Essenziali ± Criteri Importanti] PROTOCOL Diagnosi Differenziale di BASE (approcciabile clinicamente in ambulatorio!) FOCUS: QUALITY OF LIFE (QoL)? (Sonno – Estensione – Decorso) X graduare le successive scelte terapeutico- dietetiche FOCUS: QUADRO CLINICO COMPLESSO? (Infez.gravi ricorr., Scarsa crescita…) X graduare evtl. approfondimenti diagnostici TERAPIA DI FONDO Bathing, Idratanti, Emollienti, Antistaminici II° gen ? ESPLORARE ATOPIA–ALLERGIA Diagnosi Differenziale AVANZATA (necessario supporto laborator. – multispecialistico) Anamnesi SPT APT Remissione Diet-Trial x 4-6w TPO Riacutizzazione TERAPIA RIACUTIZZAZIONI CCS topici – TCI – CCS sistemici Antistaminici I° gen, Doxepina Se Impetiginizzazione Impacchi amuchina- AB topici AB sistemici DIETOTERAPIA MIRATA FORME GRAVI o RESISTENTI ALLA TERAPIA!! BONIFICA AMBIENTE ALTRE OPPORTUNITA’ TERAPEUTICHE Fototerapia - Immunosoppressori

8 Diagnosi Differenziale di BASE della DA
Approcciabile dal pediatra in ambulatorio (± supporto del dermatologo)! PRURITO INTENSO PRURITO SCARSO/VARIABILE D. Irritativa da Contatto (DIC) D. Seborroica D. Erpetiforme Dhuring Ittiosi volgare Scabbia Psoriasi Nelson Textbook 18° edition

9 Condizioni a PRURITO INTENSO
Scabbia Eczema o Papule - Capillizio,palmo, mani,piante piedi,viso – Diagnosi Clinica!! Conferma con dermatoscopia a epiluminescenza Dermatite Erpetiforme di Dhuring Papule-vescicole simmetriche, capillizio,ginocch.,gomiti,spalle,natiche Diagnosi: Celiachia 85-95% dei casi! D. Atopica

10 Condizioni a PRURITO SCARSO/VARIABILE
Dermatite Seborroica Seborroica + Atopica Diagnosi Clinica!! Eczema con squame eritemato-untuoso-giallastre Sedi: Capilliizio,ascelle-inguine - Età <4m Spesso coesiste con D.Atopica Guarisce in pochi mesi Dermatite da Contatto (DIC / DAC) Diagnosi Clinica!! Eczema sedi esposte: nei b. prevale la DIC (da pannolino,periorale) Spesso coesiste con D. Atopica Guarisce all’allontanam. dell’irritante/allergene D. Atopica

11 Condizioni a PRURITO SCARSO/VARIABILE
Psoriasi Papule eritematose coalescenti in placche… scaglie argentee desquamanti Sedi: capillizio,ginocchia,gomiti,piega interglutea Diagnosi Clinica: Segno di Auspitz!! Ittiosi volgare Esordio I°anno, 1/300 bb, Ruvidità, desquamazione, ipercheratosi, superf. estensiorie arti (specie inferiori), con risparmio di pieghe Diagnosi clinica (Nelle forme severe esame genetico della Filaggrina!) D. Atopica

12 Diagnosi Differenziale AVANZATA della DA
Diagnosi Differenziali da sollevare solo quando vi sia ECZEMA in: PZ MULTIPROBLEMATICI (Infez. gravi ricorrenti, Scarsa crescita, Altri sintomi…) PZ GRAVI/RESISTENTI A TERAPIA x DA dopo aver escluso ALLERGIA ALIMENTARE quando l’età sia compatibile! IMMUNODEFICIT (SCID, WA, IperIgE) Esami I° e II° livello per ID: emocromo, Ig totali, IgE totali, isoemagglutinine, Ig specifiche, sottopopolazioni linf., C3, C4………… LINFOMA CUTANEO ISTIOCITOSI Biopsia cutanea E. EOSINOFILA EGDS LES Criteri diagnostici del LES STATI DI MALNUTRIZIONE  - Acrodermatite Enteropatica (AR - Rara)  DX: dosaggio zinco sierico  TX: Zinco solfato per os  Guarigione! Lesioni eczematose-squame-vescicole-psoriasiformi simmetriche a sedi periorifiziale e acrale, - Primi mesi – Alopecia, Diarrea cronica/Scarsa crescita - Scorbuto  DX: trial con Vit C  TX: Suppl. Vit C  Guarigione! Ipercheratosi + Emorragie cute e ossa + Stomatite/Gengivite - Cattiva gestione nutrizionale di: CF, Shwachman, NPT Nelson Textbook 18° edition

13 Scorbuto Acrodermatite enteropatica (Deficit di Zinco)

14 S. di Wiscott-Aldrich Linfoma cutaneo Istiocitosi

15 [Criteri Essenziali ± Criteri Importanti] PROTOCOL
DIAGNOSI CLINICA!! [Criteri Essenziali ± Criteri Importanti] PROTOCOL Diagnosi Differenziale di BASE (approcciabile clinicamente in ambulatorio!) FOCUS: QUALITA’ DI VITA? (Sonno – Estensione – Decorso) X graduare le successive scelte terapeutico- dietetiche FOCUS: QUADRO CLINICO COMPLESSO? (Infez.gravi ricorr., Scarsa crescita…) X graduare evtl. approfondimenti diagnostici TERAPIA DI FONDO Bathing, Idratanti, Emollienti, Antistaminici II° gen ? ESPLORARE ATOPIA–ALLERGIA Diagnosi Differenziale AVANZATA (necessario supporto laborator. – multispecialistico) Anamnesi SPT APT Remissione Diet-Trial x 4-6w TPO Riacutizzazione + TERAPIA RIACUTIZZAZIONI CCS topici – TCI – CCS sistemici Antistaminici I° gen, Doxepina Se Impetiginizzazione Impacchi amuchina- AB topici AB sistemici DIETOTERAPIA MIRATA FORME GRAVI o RESISTENTI ALLA TERAPIA!! BONIFICA AMBIENTE ALTRE OPPORTUNITA’ Fototerapia - Immunosoppressori

16 ESPLORARE ATOPIA–ALLERGIA Diepgen, Pediatr All. Imm., 2002
Work-up allergologico nella DA… quali obiettivi? 1. Escludere ALLERGIE ALIMENTARI (AA) Incidenza di AA variabile del % in pz con DA <4aa di età (picco a 6-9 mesi) Circa 1/3 dei bambini con DA Severa presentano AA IgE-mediata Sensibilizzazione a pollini può identificare AA (pollen-associated food!) 2. Esplorare componente ATOPICA (specie se manca all’anamnesi) ETAC STUDY GROUP Warner, J Clin Immunol, 2001 DB-RCT 795 pz 1-2aa Diepgen, Pediatr All. Imm., 2002 DB-RCT: 817 pz 1-2aa Evidenze che i pz DA sensibilizzati a polvere o graminacee beneficiano di terapia long-term con anti-H1 di 2° generazione (cetirizina): 1) modificando la storia naturale della “marcia atopica” (RR di asma e orticaria!) 2) mediante effetto CCS-sparing Recenti evidenze mostrano migliori rapporti rischio/beneficio con levocetirizina * * Ferrer, Clin Drug Investig, 2010 Werfel, Allergy, 2007 Krakowski AC et al, Pediatrics 2008

17 ESPLORARE ATOPIA–ALLERGIA SCREEN PRICK-TEST (SPT)
Da praticare sempre, per: 1. Escludere ALLERGIA ALIM. (VPN >95% – VPP circa 40%) 2. Esplorare componente ATOPICA (egg e cat markers di atopia!) Trofoallergeni (<3-4 aa): latte – uovo – grano soia - riso- arachide - pomodoro – (pesce) Aereoallergeni (sempre da 1aa in poi): acaro – graminacee - gatto ep. Indagare AA solo se LOW QoL (e quanto + è YOUNG!) Che valga la pena di restrizioni alimentari! Selezionare pz sensibilizzati ad acaro e gramin. DIET-TRIAL x4-6w NO EMPIRICI, SPT-GUIDATI!! TPO diagnostico (non necessario se: orticaria-anafilassi - insuccesso diet-trial) Systematic Review (9 RCT)*: Scarse evidenze di efficacia x esclusione empirica di latte e uovo Scarse evidenze di efficacia x diete empiriche oligoantigen. ed element. Prick/Rast POS x Uovo ha max VPP x successo dieta di esclusione in DA ANTI-H1 2° gen in Terapia di Fondo Diagnosi di AA!! BONIFICA AMBIENTE!! DIETOTERAPIA MIRATA * Bath-Hextall, Allergy 2009 Williams, NEJM 2005

18 ESPLORARE ATOPIA–ALLERGIA ATOPIC PATCH-TEST (APT)
X ALIMENTI: NON RACCOMANDATI DI ROUTINE IN PZ con DA: Da praticare solo in pz in cui siamo orientati a praticare diet-trial (per LOW QoL e quanto+ è YOUNG) ma questi presentano: : SPT/RAST negativi SPT/RAST con sensibilizzaz. multipla senza provato correlato clinico DIET-TRIAL x4-6w NO EMPIRICI, APT-GUIDATI!! TPO diagnostico (non necessario se: orticaria-anafilassi insuccesso diet-trial) Diagnosi di AA!! DIETOTERAPIA MIRATA Williams, NEJM 2005

19 [Criteri Essenziali ± Criteri Importanti] PROTOCOL
DIAGNOSI CLINICA!! [Criteri Essenziali ± Criteri Importanti] PROTOCOL Diagnosi Differenziale di BASE (approcciabile clinicamente in ambulatorio!) FOCUS: QUALITA’ DI VITA? (Sonno – Estensione – Decorso) X graduare le successive scelte terapeutico- dietetiche FOCUS: QUADRO CLINICO COMPLESSO? (Infez.gravi ricorr., Scarsa crescita…) X graduare evtl. approfondimenti diagnostici TERAPIA DI FONDO Bathing, Idratanti, Emollienti, Antistaminici II° gen ? ESPLORARE ATOPIA–ALLERGIA Diagnosi Differenziale AVANZATA (necessario supporto laborator. – multispecialistico) Anamnesi SPT APT Remissione Diet-Trial x 4-6w TPO Riacutizzazione + TERAPIA RIACUTIZZAZIONI CCS topici – TCI – CCS sistemici Antistaminici I° gen, Doxepina Se Impetiginizzazione Impacchi amuchina- AB topici AB sistemici DIETOTERAPIA MIRATA FORME GRAVI o RESISTENTI ALLA TERAPIA!! BONIFICA AMBIENTE ALTRE OPPORTUNITA’ Fototerapia - Immunosoppressori

20 TERAPIA DI FONDO Bathing con metodo “soak and seal”
1/die se mild – 2/die se severa… in acqua tiepida usare detergenti idratanti delicati; evitare fragranze forti asciugare per tamponamento entro 3 min  idratanti-emollienti per ottimizzare la ritenzione di acqua sulla cute Idratanti / Emollienti topici Riducono del 50% l’utilizzo dei CCS topici e ne aumentano l’efficacia Riducono la secchezza cutanea, il prurito e la penetrazione di agenti esterni Applicare 2-3 vv/die (di cui almeno 1 volta, entro 3 min dal bagnetto) Unguenti sono migliori di creme/lozioni!!! Antistaminici II° generazione ? - Cetirizina (Zirtec – Formistin) ……da 1aa di età in poi - Levocetirizina (Xyzal) ……dai 2aa di età in poi  RR di asma in pz sensibilizzati ad acaro e graminacee (effetto osservato fino a 18mm dopo sospensione terapia x i pz sensibilizzati a graminacee!) Effetto CCS sparing The ETAC Trial, Pediatr Allergy Immunol, 2002 Warner et al, J Clin Immunol, 2001 Krakowski AC et al, Pediatrics 2008

21 TERAPIA RIACUTIZZAZIONI
CCS Topici (I° Linea) Azione antinfiammatoria, antiproliferativa, immunosoppressiva e vasocostrittiva Riducono l’intensità delle lesioni, il prurito, migliorando il sonno e la qualità di vita 2 gruppi principali distinti per ATTIVITA’ in base alla capacità vasocostrittrice MID-activity - Idrocortisone butirrato 0,1% (Locoidon) HIGH-activity (MAI su VISO, COLLO, PERINEO) - Betametasone dipropionato 0,05% (Diprosone) - Mometasone furoato 0,1% (Elocon) - Clobetasolo butirrato 0,05% (Clobesol) Applicare 1 vv/die per 2 o 3 vv/settimana dosando in FTU (“Finger Tip Unit”) Start HIGH-activity  sospendere as improves  tapering to MID-activity as improves  poi sospensione Continous prolonged periods with minimal dose of MID-activity Effetti collaterali: atrofia cutanea, strie, teleangiectasie, follicoliti - glaucoma, cataratta  assorbimento sistemico variabile in relazione a diversi fattori tra cui DOSE e DURATA terapia! * Documentata soppressione HPA-axis!! Dati discordanti su growth-delay e demineralizzaz.! Callen, British J of Dermat, 2007 * Krakowski AC et al, Pediatrics 2008

22 TERAPIA RIACUTIZZAZIONI
Inibitori della calcineurina topici – TCI (II° Linea) Tacrolimus 0,03% Pimecrolimus 1% Bloccano la produzione e il rilascio delle citochine proinfiammatorie da parte dei T-linfociti Riducono il numero e la severità delle riacutizzazioni; prolungano il periodo libero da relapse (I dati disponibili non suggeriscono rischio di immunosoppressione sistemica!!) Indicati solo per trattamenti di BREVE DURATA, qualora coesistano: CCS resistenza e/o CCS intolleranza DA severa Pz immunocompetente di età >2aa Applicare 2 vv/die, ogni giorno, dosando in FTU (“Finger Tip Unit”) …sospenderli as improves!! Particolarmente utili se: - Frequenti relapses che risulterebbero in uso continuo di CCS-topici - Lesioni in aree CCS-sensibili (Viso, Collo, Perineo) Effetti collaterali: eritema, prurito, irritazione, ↑rischio infez. cutanee Nota FDA 2006: Rischio cancerogeno? Nessun dato circa la sicurezza di uso a lungo termine!! Krakowski AC et al, Pediatrics 2008 Williams HC, NEJM 2005

23 TERAPIA RIACUTIZZAZIONI Trattare il prurito!!
Per ridurre rischio di sovrainfezione e peggioramento delle lesioni! Per migliorare la qualità del sonno! Sediamo il prurito? No, sediamo il bambino!!!!! Antistaminici I° generazione Combattono il prurito migliorando il sonno grazie al loro effetto sedativo! - Idrossizina (Atarax) …dai 12 mm in poi utile per cicli brevi durante le riacutizzazioni (sospendere as improves) rischio sedazione nelle ore scolastiche uso non fondato su RCT ben fatti, ma sull’esperienza Doxepina Antidepressivo triciclico, elevata attività anti-H1 Elevato potere sedativo  Solo nelle forme SEVERE! (Se Topica: sollievo temporaneo prurito x h) Diepgen, Padiatr Allergy Immunol, 2002 Krakowski AC et al, Pediatrics 2008

24 RIACUTIZZAZIONI INFETTE
Impetiginizzazione S. Aureus >90% - Croste color-miele, Follicolite, Essud.purulenta! Tampone cutaneo: utile per possibili forme meticill.-resistenti! Impacchi di amuchina diluita 1:10 con garze sterili x 15 min x 2-4vv/die AB topici: mupirocina, ac.fusidico AB orali se sovrainfezioni estese (previo tampone!) Eczema Herpeticum Herpes Virus – Vescicole/Bolle esitanti in croste emorragiche! Misdiagnosis con Impetiginizzaz.! Se non risp ad AB  Terapia ANTIVIRALE! Vaccinare per varicella!!!!!!!!! Krakowski AC et al, Pediatrics 2008

25 ALTRE OPPORTUNITA’ TERAPEUTICHE
Se “flares” particolarmente severe CCS sistemici ??? - Uso intermittente a brevi cicli con sospensione “as improves” - Non supportati da RCT alla base… ma solo da esperienza clinica!!!!!!! Se DA severa refrattaria alla terapia topica standard Impacchi umidi Favoriscono l’idratazione Effetto barriera x il grattamento ↑Penetrazione CCS topici NO OVERUSE!!  Rischio Macerazione Cute e Sovrainfezioni Secondarie! Fototerapia Scarsi RCT alla base Rischi: eritema, prurito, iperpigmentazione, invecchiamento cutaneo precoce, tumori! Immunosoppressori (Ciclosporina – AZT - MMF) Scarsi RCT alla base Rischi: immunosoppressione, effetti coll. specifici delle singole molecole Krakowski AC et al, Pediatrics 2008

26 FOLLOW-UP Accompagnare il genitore nella cura del piccolo come in una “maratona” piuttosto che uno “sprint” Controlli ogni 2, o 12 settimane - più ravvicinati in fase di riacutizzazione. - più distanziati in fase di remissione (ma non oltre i 3 mesi!) Rinforzare compliance alla terapia di fondo anche nei periodi di relativo benessere Valutare efficacia e tollerabilità dei prodotti usati (tipo, dose, durata) Rinforzare il concetto di “FTU”  1FTU: palmo, inguine 2FTU: faccia, piede 3FTU: arto sup 6FTU: arto inf FTU: tronco Quando reintrodurre alimenti? Il 50-80% dei pz allergici a latte o uovo sviluppa tolleranza per l’età scolare! Ripetere SPT ogni 6-12 mesi Valutare timing x ripetere TPO in base ad: età ed esito SPT  AMBIENTE PROTETTO: se persiste SPT pos se presente storia di reazioni gravi Krakowski AC et al, Pediatrics 2008

27 Grazie dell’attenzione…


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