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A. Francescato LA SALUTE DEL CITTADINO AL CENTRO DELLA GOVERNANCE LE RETI INTEGRATE TERRITORIO-OSPEDALE ROMA, 12 GIUGNO 2015 LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE.

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1 A. Francescato LA SALUTE DEL CITTADINO AL CENTRO DELLA GOVERNANCE LE RETI INTEGRATE TERRITORIO-OSPEDALE ROMA, 12 GIUGNO 2015 LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE DOMICILIARE NELLA REGIONE LAZIO

2 2 NAD in Italia NAD nel Lazio NAD in Italia NAD nel Lazio

3 3 Revisione ULTIMA 20 AGOSTO 2006 In Italia vi sono molteplici modelli organizzativi riferiti alla NAD. Appare perciò opportuno che, seppure all’interno della totale autonomia prevista per ogni singola Regione, il modello organizzativo di gestione della NAD debba rispettare alcuni criteri di minima. In Italia vi sono molteplici modelli organizzativi riferiti alla NAD. Appare perciò opportuno che, seppure all’interno della totale autonomia prevista per ogni singola Regione, il modello organizzativo di gestione della NAD debba rispettare alcuni criteri di minima.

4 4 LG NAD 2006: Unità Operative dedicate… 1. Unità Operative o Servizi di Dietetica e Nutrizione Clinica; UO di Nutrizione Clinica e NAD in stretta interazione con i servizi ADI ed i Distretti; 2. U.O. Ospedaliera che gestisce ed è responsabile di tutto l’iter diagnostico/terapeutico. 3. U.O. Territoriale, che gestisce ed è responsabile tutto l’iter diagnostico/terapeutico. 1. Unità Operative o Servizi di Dietetica e Nutrizione Clinica; UO di Nutrizione Clinica e NAD in stretta interazione con i servizi ADI ed i Distretti; 2. U.O. Ospedaliera che gestisce ed è responsabile di tutto l’iter diagnostico/terapeutico. 3. U.O. Territoriale, che gestisce ed è responsabile tutto l’iter diagnostico/terapeutico.

5 5 La NAD in Italia N.B. Attualmente solo le 2 isole non hanno regolamenta- zione!

6 6 Regione Lazio… Adozione di un modello integrato di gestione del paziente NAD (DGR 920/2002, mod. e int. DCA 404/2013) UONAD CAD EQUIPE NAD MMG caregiver

7 NORMATIVA DI RIFERIMENTO DGR n del 13/5/1993Erogazione diretta di presidi e prodotti per il trattamento nutrizionale domiciliare Circolare n. 52 del 25/6&1993Modalità organizzative ed operative del Servizio regionale di Nutrizione Artificiale Domiciliare DGR n del 15/6/1993Nutrizione parenterale ed entrale domiciliare. Costituzione Commissione tecnico-scientifica DGR n del 11/10/1994Nutrizione parenterale ed entrale a domicilio – Piano operativo della Regione Lazio DGR n del 8/7/1997Erogazione diretta di presidi e prodotti per il trattamento nutrizionale domiciliare DGR n. 920 del 12/7/2002Regolamentazione della nutrizione artificiale domiciliare nella Regione Lazio Nota regione prot del 23/8/2007Nutrizione artificiale domiciliare – indicazioni relative alla prescrizione Circolare n del 5/3/08 Regione LazioNutrizione Artificiale Domiciliare – Indicazioni relative alla prescrizione DGR n. 865/2008Individuazione delle Unità Operative di Nutrizione Artificiale Domiciliare nella Regione Lazio Allegato DGR n. 865/2008Elenco delle UO NAD DGR n. 242/2009Integrazione e sostituzione dell’ “Elenco delle Unità Operative di Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD) della Regione Lazio” DCA n. 404/2013Revisione DGR 920/02 DGR n del 13/5/1993Erogazione diretta di presidi e prodotti per il trattamento nutrizionale domiciliare Circolare n. 52 del 25/6&1993Modalità organizzative ed operative del Servizio regionale di Nutrizione Artificiale Domiciliare DGR n del 15/6/1993Nutrizione parenterale ed entrale domiciliare. Costituzione Commissione tecnico-scientifica DGR n del 11/10/1994Nutrizione parenterale ed entrale a domicilio – Piano operativo della Regione Lazio DGR n del 8/7/1997Erogazione diretta di presidi e prodotti per il trattamento nutrizionale domiciliare DGR n. 920 del 12/7/2002Regolamentazione della nutrizione artificiale domiciliare nella Regione Lazio Nota regione prot del 23/8/2007Nutrizione artificiale domiciliare – indicazioni relative alla prescrizione Circolare n del 5/3/08 Regione LazioNutrizione Artificiale Domiciliare – Indicazioni relative alla prescrizione DGR n. 865/2008Individuazione delle Unità Operative di Nutrizione Artificiale Domiciliare nella Regione Lazio Allegato DGR n. 865/2008Elenco delle UO NAD DGR n. 242/2009Integrazione e sostituzione dell’ “Elenco delle Unità Operative di Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD) della Regione Lazio” DCA n. 404/2013Revisione DGR 920/02

8 8 Le ASL del Lazio sono di fatto oggi obbligate a fornire una risposta adeguata ai cittadini che necessitano di NAD, esse DEVONO predisporre programmi interni di adeguamento alla norma per la promozione e la qualità dell’assistenza. In “pillole” tali programmi debbono prevedere La verifica dell’esistenza di proprie risorse per la costituzione di una Unità Operativa NAD (U.O.NAD) e l’adozione degli atti formali di istituzione La costituzione, in ogni caso, delle Equipe NAD (gli interlocutori aziendali delle U.O. NAD: per garantire continuità assistenziale quando si rende necessario avviare un programma di NAD nei confronti di un residente nel proprio ambito territoriale) L’adeguamento delle risorse territoriali necessarie per la gestione domiciliare dei pazienti potenziamento dei CAD (ricorso a privati accreditati) La costituzione di un elenco regionale delle U.O. NAD Il rispetto dei protocolli da parte dei diversi livelli organizzativi del sistema In “pillole” tali programmi debbono prevedere La verifica dell’esistenza di proprie risorse per la costituzione di una Unità Operativa NAD (U.O.NAD) e l’adozione degli atti formali di istituzione La costituzione, in ogni caso, delle Equipe NAD (gli interlocutori aziendali delle U.O. NAD: per garantire continuità assistenziale quando si rende necessario avviare un programma di NAD nei confronti di un residente nel proprio ambito territoriale) L’adeguamento delle risorse territoriali necessarie per la gestione domiciliare dei pazienti potenziamento dei CAD (ricorso a privati accreditati) La costituzione di un elenco regionale delle U.O. NAD Il rispetto dei protocolli da parte dei diversi livelli organizzativi del sistema

9 9 Equipe NAD (definizione art. 4 DGR n. 920/2002) Equipe NAD UO NAD (ospedaliera / territoriale) CAD distrettuale Secondo domicilio assistito Farmacia territoriale Secondo domicilio assistito Reparto ospedaliero “X”

10 10 UO NAD (definizione art. 5 DGR n. 920/2002) E’ il livello organizzativo completo, in grado di assicurare assistenza medica, infermieristica, farmaceutica e dietistica attraverso figure esperte in NA per curriculum formativo professionale. La completezza organizzativa è raggiungibile anche attraverso il coinvolgimento di figure non appartenenti ad una sola UO aziendale, secondo un modello dipartimentale atto ad ottimizzare l’utilizzo delle risorse all’interno dell’Area Sistema Ospedale e/o fra quest’ultima e l’Area Sistema Territorio. E’ il livello organizzativo completo, in grado di assicurare assistenza medica, infermieristica, farmaceutica e dietistica attraverso figure esperte in NA per curriculum formativo professionale. La completezza organizzativa è raggiungibile anche attraverso il coinvolgimento di figure non appartenenti ad una sola UO aziendale, secondo un modello dipartimentale atto ad ottimizzare l’utilizzo delle risorse all’interno dell’Area Sistema Ospedale e/o fra quest’ultima e l’Area Sistema Territorio.

11 11 il protocollo contempla la individuazione di tutte le “situazioni tipo” che si possono realizzare Assistito ricoverato in ospedale che deve essere dimesso, (due variabili) Assistito che potrà frequentare l’ambulatorio Assistito che non potrà frequentare l’ambulatorio Assistito non ospedalizzato (domicilio proprio o RSA) Assistito che potrà frequentare l’ambulatorio Assistito che non potrà frequentare l’ambulatorio Assistito ricoverato in ospedale che deve essere dimesso, (due variabili) Assistito che potrà frequentare l’ambulatorio Assistito che non potrà frequentare l’ambulatorio Assistito non ospedalizzato (domicilio proprio o RSA) Assistito che potrà frequentare l’ambulatorio Assistito che non potrà frequentare l’ambulatorio

12 12 Paz. ricoverato U.O. NAD Fornitura prodotti Equipe NAD Asl residenza Fornitura prodotti + CAD EROGATORE CONVENZIONATO Paz. Non ricoverato Proposta di dimissione Appropriatezza Scelta modalità Verifica disponibilità e consenso Verifica capacità autogestione Addestramento autogestione Prescrizione nutrienti Contatto equipe ASL residenza Coordinamento fase di avvio p. domiciliare p. ambulatoriale A.D.I. PROTOCOLLO Sec. Regol. reg. DGR n. 920/2002

13 13 IL PROTOCOLLO Steps e specifici compiti di ogni livello coinvolto nel percorso assistenziale sono identificati in 4 tabelle (1) di facile consultazione e riassunti in un algoritmo (1)A. Francescato, G. Sandri, M. Gambarara, M. Marcelli, M. Muscaritoli.”Un modello di gestione integrata della NAD”. RINPE N. 3, 2003

14 14

15 15 I compiti….. Compiti della Equipe NAD Punto di riferimento per le altre ASL/AO quando cittadini che hanno domicilio nel territorio di competenza debbono fare la NA a casa propria Acquisire le prescrizioni Fornire i prodotto Attivare il CAD territorialmente competente Attivare (al bisogno) le consulenze della UONAD con cui la ASL ha stilato un contratto di collaborazione Compiti della Equipe NAD Punto di riferimento per le altre ASL/AO quando cittadini che hanno domicilio nel territorio di competenza debbono fare la NA a casa propria Acquisire le prescrizioni Fornire i prodotto Attivare il CAD territorialmente competente Attivare (al bisogno) le consulenze della UONAD con cui la ASL ha stilato un contratto di collaborazione Compiti del CAD Agire come “rinforzo” della fase di addestramento del paziente e/o dei familiari per una autogestione del programma di NA Verificare che questo sia stato ben appreso e comunicare i risultati alla UONAD Sorveglianza periodica Rilevazione periodica peso e altre misure antropometriche Effettuazione esami di controllo Sostituzione sonde Sostituzione aghi Huber Gestione altre problematiche secondo un approccio olistico

16 16 IN-PATIENT ipotesi di dimissione protetta stabilization Valutazione di fattibilità + Home Care Planing Contatto con i servizi territoriali dimissione Gestione domiciliare Example: discharge of a patient with amyotrophic lateral sclerosis (ALS) / modified. A. Francescato, M. Cozzolino. - “Care processes: hospital-territory relations” – in Home Care course on respiratory home care. Roma, Public Health Agency of Lazio. Genuary 2005 In ogni caso di “Dimissione protetta”

17 17 FEASIBILITY ASSESSMENT A. Francescato, M. Cozzolino. - “Care processes: hospital-territory relations” – in Home Care course on respiratory home care. Roma, Public Health Agency of Lazio. Genuary 2005 Patient suitability: stable life parameters No severe malnutrition No pressure ulcers No respiratory and/or urinary complications Familiars suitability Motivation Availability to active managing co-operation Learning assessment about necessary co-operation Cost-efficacy assessment Local suitability Home care resources Home hygiene Possible welfare home support Electrical installations conformity Coordination between hospital and home care unit (care plan) Protocols Coherent professional behaviour into the network

18 18 = Miglioramento continuo del processo assistenziale in ambito organizzativo e tecnico-professionale centralità del paziente e dei suoi bisogni di salute criteri di appropriatezza, efficacia e responsabilità integrazionemultiprofessionale Continuità di cura

19 19 Clinical Governance “It is essential to make a system of relationships which permits the promotion of virtuous professional behaviour (good quality)” R. Grilli,2004

20 Problema comunicazione !

21 21 Effetti del mancato coordinamento / collaborazione

22 22 L’Ospedale con porta girevole (REVOLVING DOOR) Ospedale Home Care

23 23 Quali investimenti sulla Home Care? Poche risorse umane Poche risorse strumentali

24 24..c’è da fidarsi? E quindi?

25 UONAD della Regione Lazio

26 26

27 27 UO Capo Fila Cure Domiciliari ( anche UONAD identificata con del DGR n. 865/2008 e n. 242/2009) UOSDCD 1 UOSCD 3 UOSCD 4 UOSCD 5 UOSCD 6 UOSCD 2

28 28 FUNZIONI UOSD ASSISTENZA DOMICILIARE (MACROAREA DI AFFERENZA: DISTRETTO H3) 1. Supporto Tecnico alla Direzione Aziendale e alle Direzioni Distrettuali nella Organizzazione delle Cure Domiciliari 2. Coordinamento funzionale delle UOS di Assistenza Domiciliare 3. Funzioni Operative interdistrettuali di elevato livello professionale per la NAD (la UOSD è nell’elenco regionale delle UO NAD (DGR n. 920/2002 e s. m. ed i.) Sinteticamente esse consistono in consulenza specialistica per gli altri livelli aziendali, comprese le visite domiciliari degli assistiti verifica indicazione e fattibilità della NAD, prescrizione e monitoraggio delle NAD coordinamento con i CAD per l’erogazione integrata delle prestazioni, compresa la reperibilità del personale infermieristico censimento di tutte le NAD, anche di quelle prescritte da altre UO NAD della Regione Lazio. 4. Funzioni Operative di Assistenza Domiciliare generica in ambito Distrettuale Locale (CAD-H3) 1. Supporto Tecnico alla Direzione Aziendale e alle Direzioni Distrettuali nella Organizzazione delle Cure Domiciliari 2. Coordinamento funzionale delle UOS di Assistenza Domiciliare 3. Funzioni Operative interdistrettuali di elevato livello professionale per la NAD (la UOSD è nell’elenco regionale delle UO NAD (DGR n. 920/2002 e s. m. ed i.) Sinteticamente esse consistono in consulenza specialistica per gli altri livelli aziendali, comprese le visite domiciliari degli assistiti verifica indicazione e fattibilità della NAD, prescrizione e monitoraggio delle NAD coordinamento con i CAD per l’erogazione integrata delle prestazioni, compresa la reperibilità del personale infermieristico censimento di tutte le NAD, anche di quelle prescritte da altre UO NAD della Regione Lazio. 4. Funzioni Operative di Assistenza Domiciliare generica in ambito Distrettuale Locale (CAD-H3)

29 29 Funzioni HUB e funzioni Spoke UO - HUB consulenza specialistica (nutrizionista e dietista) per gli altri livelli aziendali, comprese le visite domiciliari degli assistiti verifica indicazione e fattibilità della NAD, prescrizione delle NAD monitoraggio delle NAD coordinamento con i CAD per l’erogazione integrata delle prestazioni censimento di tutte le NAD, anche di quelle prescritte da altre UO NAD della Regione Lazio Coordinamento del servizio reperibilità infermieristica (personale selezionato dei CAD) Funzione di Equipe NAD secondo la DGR n. 920/02 (assicura la erogazione della NAD agli assistiti che sono monitorati da altre UONAD regionali) UOS Cure Domiciliari (Spoke) Gestione ordinaria Case manager UO - HUB consulenza specialistica (nutrizionista e dietista) per gli altri livelli aziendali, comprese le visite domiciliari degli assistiti verifica indicazione e fattibilità della NAD, prescrizione delle NAD monitoraggio delle NAD coordinamento con i CAD per l’erogazione integrata delle prestazioni censimento di tutte le NAD, anche di quelle prescritte da altre UO NAD della Regione Lazio Coordinamento del servizio reperibilità infermieristica (personale selezionato dei CAD) Funzione di Equipe NAD secondo la DGR n. 920/02 (assicura la erogazione della NAD agli assistiti che sono monitorati da altre UONAD regionali) UOS Cure Domiciliari (Spoke) Gestione ordinaria Case manager

30 30 Proposte di NAD dagli ospedali

31 31 PERCORSO TERRITORIO OSPEDALE INIZIO NAD (domicilio) NE = SNG NP = Vena Periferica (sol. Bassa osmolarità) Prenotazione DH o ricovero breve x creazione accesso stabile (PEG – CVC) RICOVERO PER CREAZIONE ACCESSO RITORNO A DOMICLIO INDUZIONE NA GESTIONE ACCESSO PROGRAMMA di MONITORAGGIO Esecuz. Analisi, ECG, etc.

32 1

33 2

34 Manuale di istruzioni per la gestione della Nutrizione Parenterale a Domicilio Ausl Roma H U.O. Assistenza Domiciliare, Senescenza, Disabilità / Nutrizione Artificiale Domiciliare A. Francescato D. Francescato A. Anglani M.G. Castellucci Edizione 1 (Giugno 2006) Manuale di istruzioni per la gestione della Nutrizione Enterale a Domicilio Ausl Roma H U.O. Assistenza Domiciliare, Senescenza, Disabilità / Nutrizione Artificiale Domiciliare A. Francescato D. Francescato A. Anglani L.Paese Edizione 2 (dicembre 2008) SAPER ADDESTRARE BENE!

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36 SAPER FARE BENE!!

37 informazioni 37 Chi ha diritto alla nad Dove rivolgersi Cosa è erogabile Cosa debbono contenere le prescrizioni (Piano nutrizionale) Quali prescrizioni sono valide Accertamenti del farmacista su prescrizioni esterne Quali documenti presentare in farmacia

38 ACCERTAMENTI DEL FARMACISTA IN CASO DI PRESCRIZIONI PROVENIENTI DA UONAD ESTERNE ALLA ASL ROMA H accertare che la struttura di provenienza ne abbia facoltà (vedi: prescrizioni valide); accertare che i prodotti prescritti siano fra quelli erogabili; accertare che la prescrizione contenga i requisiti formali anzidetti accertare che il soggetto sia residente nella ASL RM H o abbia presso la stessa la domiciliazione sanitaria. Per i prodotti dietetici dell’infanzia, se la prescrizione si riferisce solo al 50% del fabbisogno ovvero al fabbisogno globale (deve essere indicato dal prescrittore) In tal caso i prodotti possono essere erogati direttamente, senza NO della UONAD aziendale; occorre tuttavia inoltrare copia della prescrizione alla UONAD aziendale per il censimento di tutti i casi in trattamento (registro aziendale della NAD). accertare che la struttura di provenienza ne abbia facoltà (vedi: prescrizioni valide); accertare che i prodotti prescritti siano fra quelli erogabili; accertare che la prescrizione contenga i requisiti formali anzidetti accertare che il soggetto sia residente nella ASL RM H o abbia presso la stessa la domiciliazione sanitaria. Per i prodotti dietetici dell’infanzia, se la prescrizione si riferisce solo al 50% del fabbisogno ovvero al fabbisogno globale (deve essere indicato dal prescrittore) In tal caso i prodotti possono essere erogati direttamente, senza NO della UONAD aziendale; occorre tuttavia inoltrare copia della prescrizione alla UONAD aziendale per il censimento di tutti i casi in trattamento (registro aziendale della NAD).

39 39 Per eventuali contatti: La NAD quale paradigma di integrazione e di dimissione protetta


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