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Infezione da MTS CT 07/02/2008 Dr Rosario La Rosa U.O. Malattie Infettive A.O.U. Vittorio Emanuele Ferraotto S.Bambino.

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1 Infezione da MTS CT 07/02/2008 Dr Rosario La Rosa U.O. Malattie Infettive A.O.U. Vittorio Emanuele Ferraotto S.Bambino

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4 Punti in comune tra HIV e MTS Comportamenti sessuali simili espongono le persone al rischio di contrarre MTS e/o HIV La presenza di MTS può incrementare il rischio di contrarre HIV di 2-5 volte Le persone con infezione sessualmente trasmesse e HIV presentano un aumento della carica virale localmente e possono infettare con maggiore facilità altri individui I soggetti HIV+ possono presentare con maggiore frequenza complicanze delle concomitanti MTS

5 Interactions: HSV-2 and HIV Effect of HIV on HSV-2 Alters clinical presentation & frequency of HSV-2 shedding Longer duration of lesions (CD4 <200) HSV-2 acquisition & transmission Effect of HSV-2 on HIV HIV acquisition HIV levels in plasma & genital tract HIV transmission HSV-2 HIV Gray 2001 & 2003, Corey 2004, Wald 2002, Freeman 2004 & 2006

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7 Motivazioni incremento rischio Ulcerazioni e zone di flogosi costituiscono unagevole porta dingresso MTS richiamano linfociti T-helper nelle zone infette MTS asintomatiche possono indurre alterazioni cellulari che consentono un più facile passaggio di agenti infettivi

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9 Trial clinici MTS/HIV In Tanzania –6 interventi comunitari vs controllo –Farmaci efficaci e precoci intreventi nel trattamento delle MTS sintomatiche hanno ridotto del 38% lincidenza di HIV nelle comunità In Uganda –Singolo trattamento di massa delle MTS in aree ristrette –Non si è evidenziata differenza nella incidenza di HIV nonostante la riduzione delle MTS

10 Trial clinici MTS/HIV Differenza nella modalità di erogazione dei trattamenti da parte dei servizi (continua vs episodica) Epidemia HIV differente –Tanzania: HIV prevalenza 4% –Uganda: HIV prevalenza 16%

11 Interventi sulla popolazione In Africa si è ottenuta negli uomini una riduzione dellincidenza dellinfezione da HIV nei soggetti sottoposti a circoncisione rispetto al gruppo di controllo

12 Cenni storici su MTS Galeno descrisse la gonorrea attribuendogli il nome attuale (dal greco flusso del seme) Per molto tempo sifilide e gonorrea furono assimilati Parcelso nel 1530 ritiene che la gonorrea fosse la fase iniziale di sifilide Fracastoro coniò il nome di sifilide in una sua opera Syphilis sive morbus gallicus dal protagonista Syphilis Casanova pare utilizzasse intestino di animale per proteggersi dallinfezione Nel 1767 il dr Hunter aumentò la confusione sulla genesi delle due infezioni inoculandosi le secrezioni purulente uretrali di un paziente e sviluppando poi la sifilide Solo nel 1879 Neisser identificò nel gonococco lagente etiologico della malattia Nel 1885 si riuscì ad ottenere una coltura pura

13 Le malattie a trasmissione sessuale Cenni di prevalenza Modalità di trasmissione Eziologia Cenni di sintomatologia Pratiche sessuali a rischio di contagio Paure e pregiudizi

14 Le malattie a trasmissione sessuale The global burden Prevalenza e incidenza delle MTS nella popolazione adulta per regione (2002) Regione Popolazione adulta (milioni) Nuove infezioni in 2002 (milioni) Nord America15614 Europa dellOvest20317 Nord Africa & Medio Oriente16510 Europa Central & dellEst20522 Africa Sub-Sahariana26969 Sud-Est Asiatico Est Asiatico & Pacifico81518 Australia & Nuova Zelanda111 Latino America & Caraibi26038 Totale

15 Le malattie a trasmissione sessuale The global burden Sifilide, uretrite gonococcica e non, tricomoniasi si presentano maggiormente fra uomini e donne dai anni. Nellafrica sub-sahariana il 30%-80% delle donne ed il 10%-50% degli uomini e in USA il 19% delle persone di età compresa tra anni è affetta da herpes genitale

16 Le malattie a trasmissione sessuale The global burden Nelle donne, le infezioni da gonococco e da clamidia non trattate sono responsabili del 40% di malattia infiammatoria pelvica. Di questa il 30% evolve in infertilità

17 Gonorrhea Rates: United States 1941–2007 Note: The Healthy People 2010 target for gonorrhea is 19.0 cases per 100,000 population.

18 Gonococcal Isolate Surveillance Project (GISP) Percent of urethral Neisseria gonorrhoeae isolates obtained from men who have sex with men attending STD clinics, 1988–2007

19 Primary and secondary syphilis Rates: Total and by sex: United States, 1988–2007 Note: The Healthy People 2010 target for P&S syphilis is 0.2 case per 100,000 population.

20 Primary & Secondary Syphilis Cases by Gender, California, 1996–2002 Rate per 100,000 ALL MALE FEMALE known MSM 5/03 Provisional Data - CA DHS STD Control Branch

21 Rate (per 100,000 population) Men Women Total Chlamydia Rates by Sex: United States, 1987– Total cases reported in 2006: 1,030,911 CT screening demonstration project All 50 report

22 Genital warts Initial visits to physicians offices: United States, 1966–2007 Note: The relative standard error for genital warts estimates range from 17% to 29.3%. SOURCE: National Disease and Therapeutic Index (IMS Health)

23 Genital herpes Initial visits to physicians offices: United States, 1966–2007 Note: The relative standard error for genital herpes estimates range from 17% to 29.3%. SOURCE: National Disease and Therapeutic Index (IMS Health)

24 Trichomoniasis and other vaginal infections in women Initial visits to physicians offices: United States, 1966–2007 Note: The relative standard error for trichomoniasis estimates range from 16% to 29.3% and for other vaginitis estimates range from 8% to 13%. SOURCE: National Disease and Therapeutic Index (IMS Health)

25 Gonorrhea Age- and sex- specific rates: United States, 2007

26 Gonorrea ed età Il gonococco infetta lepitelio colonnare delle mucose; lepitelio squamoso che riveste la vagina delladulto non è suscettibile allinfezione

27 Primary and secondary syphilis Age- and sex-specific rates: United States, 2007

28 Chlamydia Age- and sex- specific rates: United States, 2007

29 N° Casi di Blenorragia rilevati (notifiche + revisione SS.DD.OO.) Residenti Provincia di Catania Anni

30 Incidenza di Sifilide primaria e secondaria (casi x 10 5 ) per sesso Prov. di Catania - Anni

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33 N° casi di Sifilide primaria e secondaria Distribuzione per tipo di U.O. Prov. di Catania Anni 2002 – 2004

34 SIFILIDE (Totale 2003) Dati provvisori Classi di età >=65ETA' NON NOTATOTALE RegioneMFMFMFMFMFN.N.MF TOT. PIEMONTE VALLE D`AOSTA LOMBARDIA PROV. AUTON. BOLZANO PROV. AUTON. TRENTO VENETO FRIULI VENEZIA GIULIA LIGURIA EMILIA ROMAGNA TOSCANA UMBRIA MARCHE LAZIO ABRUZZO MOLISE CAMPANIA PUGLIA BASILICATA CALABRIA SICILIA SARDEGNA ITALIA

35 TAKE HOME MESSAGE MTS globalmente in crescita impongono un maggiore impegno diagnostico nella età di maggiore attività sessuale Gli omosessuali attuano comportamenti sessuali ad alto rischio La riscoperta della sessualità nellanziano lo espone a MTS Disaffezione a notificare MTS con conseguente inaffidabilità dati epidemiologici ed apparente ruolo marginale del medico di base

36 Overview of Complications of Sexually Transmitted Diseases Fetal Wastage* Low Birthweight* Congenital Infection* Upper Tract Infection Systemic Infection STDs Infertility Ectopic Pregnancy* Chronic Pelvic Pain HIV Infection* Cervical Cancer* * Potentially Fatal

37 Le malattie a trasmissione sessuale Cenni di prevalenza Modalità di trasmissione Eziologia Cenni di sintomatologia

38 Le malattie a trasmissione sessuale Modalità di trasmissione Dinamica della trasmissione delle MTS

39 Le malattie a trasmissione sessuale Modalità di trasmissione Le pratiche sessuali possono suddividersi in: Pericolose: rapporti penetrativi non protetti e in generale con scambio di liquidi organici. Abbastanza sicure: rapporti penetrativi protetti e baci con scambio di saliva; masturbazione reciproca. Totalmente sicura: astinenza

40 Quando si indica il rapporto sessuale come causa maggiore di diffusione di una malattia, si intende: tutti i rapporti in cui ci sia un contatto diretto tra le mucose, i liquidi organici, lo sperma e le secrezioni vaginali. Questo vale non solo per il tradizionale coito ma anche per i rapporti anali e quelli orali. Le malattie a trasmissione sessuale Modalità di trasmissione

41 Anche se la maggioranza di questi microrganismi ha scarsa capacità di resistenza fuori dallorganismo umano, non si può escludere che il contagio possa (raramente) avvenire attraverso luso condiviso di oggetti (es. sex-toys) Le malattie a trasmissione sessuale Modalità di trasmissione

42 Le leggende metropolitane relative a possibili contagi in luoghi pubblici come bagni, piscine e altro spiegano una quantità così irrisoria di infezioni da meritarsi il nome di leggende. Il contagio per starnuti o tosse è da escludere. Le malattie a trasmissione sessuale Modalità di trasmissione

43 Le malattie a trasmissione sessuale Cenni di prevalenza Modalità di trasmissione Eziologia Cenni di sintomatologia

44 Le malattie a trasmissione sessuale Eziologia Sono malattie infettive che colpiscono, salvo alcune eccezioni, la zona dei genitali e le vie urinarie ossia luretra e la vescica; possono essere causate da parassiti, virus, batteri o funghi e talvolta si può verificare lesposizione contemporanea a più agenti etiologici

45 MTS Agente etiologico Batteriche Gonorrea Neisseria gonorrhoeae Cancroide Haemophilus ducreyi Vaginite Gardnerella vaginalis Salmonellosi Salmonella sp Shigellosi Shigella sp Le malattie a trasmissione sessuale Eziologia

46 MTSAgente etiologico Spirochetali SifilideTreponema pallidum Clamidiali Uretr./Cervic.C.trachomatis (sierotipi D-K) Linfogr. venereo C.trachomatis (sierotipi L1-L2-L3) Micoplasmali Uretr./Cervic.U.urealyticum M. genitalium Le malattie a trasmissione sessuale Eziologia

47 MTS Agente etiologico Protozoiche Tricomoniasi Trichomonas vaginalis Amebiasi E. histolytica Giardiasi G. Lamblia Micotiche Candidiasi C. albicans Le malattie a trasmissione sessuale Eziologia

48 MTS Agente etiologico Virali Herpes genitalis Herpes simplex Mollusco contagioso Poxvirus Condilomatosi HPV Epatiti HAV, HBV, HCV AIDS HIV Le malattie a trasmissione sessuale Eziologia

49 MTS Agente etiologico Artropodi Scabbia Sarcoptes scabiei Pediculosi Phtirius pubis Le malattie a trasmissione sessuale Eziologia

50 Le malattie a trasmissione sessuale Cenni di prevalenza Modalità di trasmissione Eziologia Cenni di sintomatologia

51 Sintomatologia generale Spesso agenti etiologici diversi provocano quadri clinici sovrapponibili (es.uretrite da clamidia, micoplasma, neisseria?) con necessità di approcci terapeutici adeguati Le malattie a trasmissione sessuale Sintomatologia

52 Le donne sono asintomatiche nel 50% dei casi di gonorrea e nel 70% di infezione da Chlamydia Gli uomini non riferiscono sintomi nel % dei casi di gonorrea e nel 92% di infezione da Chlamydia Le donne possono presentare shedding di HSV 2 in completa asintomaticità

53 Le malattie a trasmissione sessuale Sintomatologia Sintomatologia più frequente Secrezione uretrale o vaginali: Presenza di muco alla estremità del meato uretrale. Caratteristico nel maschio, meno nella femmina. Il muco è denso, francamente purulento, bianco-giallastro nella infez.gonococcica, mucoide, perlaceo nelle infez. NGU.

54 Le malattie a trasmissione sessuale Uretrite gonococcica

55 Clamidia trachomatis Le malattie a trasmissione sessuale Uretrite non gonococcica Linfogranuloma venereo

56 Le malattie a trasmissione sessuale Sintomatologia Sintomatologia più frequente Disuria: Sensazione di bruciore alla minzione, frequente nei due sessi spesso con pollachiuria e nicturia.

57 Le malattie a trasmissione sessuale Sintomatologia Sintomatologia più frequente Lesioni genitali: Frequenti nelle MTS. Le lesioni talora sono precedute da bruciore, prurito, dolore locale. Vescicole, papule, ulcere, eruzioni cutanee diffuse.

58 Epidemiologia: si trasmette per contagio sessuale diretto, ma anche per mezzo di indumenti infetti, termometri, specilli, cateteri (contatto accidentale) Patogenesi: la prima localizzazione avviene nella mucosa genitale o rettale o congiuntivale, provocando, dopo gg, una flogosi acuta purulenta. Le malattie a trasmissione sessuale Uretrite gonococcica

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60 Gonorrhea Treatment Genital & Rectal Infections in Adults Recommended regimens: n Cefixime 400 mg PO x 1 or n Ceftriaxone 125 mg IM x 1 or n Ciprofloxacin 500 mg PO x 1 or n Ofloxacin 400 mg PO x 1 or n Levofloxacin 250 mg PO x 1 PLUS if chlamydia is not ruled out: n Azithromycin 1 g PO x 1 or n Doxycycline 100 mg PO BID x 7 d

61 Gonococcal Isolate Surveillance Project (GISP) Penicillin, tetracycline, and ciprofloxacin resistance among GISP isolates, 2007 Note: PenR=penicillinase producing N. gonorrhoeae and chromosomally mediated penicillin-resistant N. gonorrhoeae; TetR=chromosomally and plasmid mediated tetracycline-resistant N. gonorrhoeae; QRNG=ciprofloxacin resistant N. gonorrhoeae.

62 Gonococcal Isolate Surveillance Project (GISP) Percent of Neisseria gonorrhoeae isolates with resistance or intermediate resistance to ciprofloxacin, 1990–2007 Note: Resistant isolates have ciprofloxacin MICs 1 µg/ml. Isolates with intermediate resistance have ciprofloxacin MICs of µg/ml. Susceptibility to ciprofloxacin was first measured in GISP in 1990.

63 Sintomi: vescicola, nelluomo sul glande e nella donna sulla vulva, vagina, cervice uterina e regione rettale. La vescicola si rompe e si forma unulcera grigiastra, profonda, con bordi arrossati ma non duri. Febbricola. Interessamento linfoghiandolare inguinale mono o bilaterale (bubbone). Si può andare incontro a suppurazione e fistolizzazione Le malattie a trasmissione sessuale Uretrite non gonococcica Linfogranuloma venereo

64 Clamidia trachomatis Le malattie a trasmissione sessuale Uretrite non gonococcica Linfogranuloma venereo

65 Terapia: Azitromicina, Doxiciclina, Tetraciclina Le malattie a trasmissione sessuale Uretrite non gonococcica Linfogranuloma venereo

66 Ureaplasma urealyticum Forma di MTS in aumento di frequenza, supera la gonorrea come causa di uretrite. Colpisce prevalentemente i maschi di alto livello socio-economico. Sintomi: Spesso asintomatica; disuria e secrezione, più mucoide che purulenta. Terapia: Tetraciclina. Le malattie a trasmissione sessuale Uretrite non gonococcica

67 Treponema pallidum

68 Vulnerabilità del T.pallidum Non esiste serbatoio animale Ha un lungo periodo di incubazione Contagiosità limitata (1° e 2° stadio) Disponibilità diagnostiche a basso costo Terapia in dose singola Assenza di resistenza alla terapia

69 Fattori di virulenza del T. pallidum Le proteine di membrana facilitano laderenza La ialuronidasi può facilitare linfiltrazione perivascolare Rivestimento antifagocitario di fibronectina La comparsa delle lesioni è il risultato della risposta immune dellospite (immunopatologia) ed occorrono da gg (di solito 3-4 settimane) affinchè si formi la lesione primaria ma nonostante una vigorosa risposta immune il treponema è capace di persistere per decenni senza possibilità di eradicare o controllare linfezione

70 Natural History of Untreated Syphilis

71 Caratteristiche del sifiloma IndolenteIndolente InduratoIndurato IndolenteIndolente Bordi rialzatiBordi rialzati Arrossato, fondo liscioArrossato, fondo liscio Essudato modestoEssudato modesto

72 Caratteristiche del sifiloma Usualmente solitario, ma possibili lesioni multipleUsualmente solitario, ma possibili lesioni multiple Localizzzazione a qualsiasi parte del tratto genitale:Localizzzazione a qualsiasi parte del tratto genitale: –solco, glande, frenulo, prepuzio, asta del pene, area anorettale, forchetta, vulva, cervice Localizzazione nella zona oro-faringea:Localizzazione nella zona oro-faringea: –labbra, lingua, tonsille Localizzazione in qualsiasi zona di inoculo del treponemaLocalizzazione in qualsiasi zona di inoculo del treponema

73 Le malattie a trasmissione sessuale Sifilide

74 Multipli Sifilomi

75 Kissing Sifilomi

76 Sifiloma Perianale

77 Sifiloma della lingua

78 Sifiloma del labbro

79 Sifiloma del palato duro

80 Sifiloma del labbro

81 Sifiloma del viso

82 Sifiloma del dito

83 Esordio dopo 2-10 settimane dalla lesione primaria Caratteristico rash mucocutaneous anche palmo plantare Tali lesioni sono altamente contagiose Sono presenti segni e sintomi (malessere, febbre, mialgie, linfoadenopatia, talvolta epatite) Sifilide Secondaria

84 Secondary Syphilis

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86 An example of lesions of secondary syphilis on the foot, including the sole.

87 Secondary Syphilis

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90 Diagnostic Tests for Syphilis NOTE: Treponemal antigen tests indicate experience with a treponemal infection, but cross-react with antigens other than T. pallidum ssp. pallidum. Since pinta and yaws are rare in USA, positive treponemal antigen tests are usually indicative of syphilitic infection. (Original Wasserman Test)

91 Conditions Associated with False Positive Serological Tests for Syphillis

92 Haemophilus ducreyi Abbastanza rara nellEuropa centrale piuttosto diffusa nei Paesi tropicali. A due – sei giorni dallinfezione compaiono nel punto di contagio ulcerazioni molli, dolorose e irregolari. Diagnosi: esame microscopico con cui si accerta la presenza dellagente Terapia: Azitromicina, Ceftriaxone, Trimethoprin Le malattie a trasmissione sessuale Ulcera molle

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94 Gardnerella vaginalis Condizione clinica in cui una flora batterica, non obbligatoriamente nemica, prende il posto del bacillo di Doderlein nell'eco sistema vaginale. Sintomi: Perdite liquide giallo-verdastre, dal caratteristico odore di pesce. Assenza di prurito Le malattie a trasmissione sessuale Vaginosi batterica

95 Terapia: antibiotico locale, Clindamicina o Metronidazolo. Le malattie a trasmissione sessuale Vaginosi batterica

96 Papilloma virus Forme cliniche La condilomatosi florida di facile diagnosi consiste in piccole protuberanze carnose, da cui il nome popolare di creste di gallo. Si rilevano su grandi labbra, piccole labbra, clitoride, cute circostante, ano, e retto. Le malattie a trasmissione sessuale Condilomatosi

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98 Herpes simplex-2 Infezione simile all'herpes virus labialis tipo I. Sintomi: vescicole, prurito e dolore. Febbre, rigonfiamento delle ghiandole inguinali e eritema della parte. Il virus dell'herpes una volta contratto tende a rimanere all'interno del corpo umano in stato di latenza con periodiche riattivazioni. Le malattie a trasmissione sessuale Herpes genitale

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101 Terapia: antivirale E' necessario astenersi dai rapporti sessuali fin dai primi sintomi e in realtà si pensa che coloro che siano affetti da Herpes genitalis possano trasmetterlo anche nei periodi di latenza. Le malattie a trasmissione sessuale Herpes genitale

102 Molluscum contagiosum virus (MCV) Malattia della pelle con una o più piccole lesioni che si manifestano a forma di nodulo di qualche millimetro di diametro, di colorito roseo, con una caratterista ombelicatura centrale. Le malattie a trasmissione sessuale Mollusco contagioso

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104 Modalità di trasmissione simili: trasfusioni di sangue, utilizzo di siringhe in comune o sporche, contatto accidentale con siringhe o altro materiale infetto, rapporti sessuali con partner portatori del virus Trasmesse al feto: attraverso la barriera placentare, per contatto diretto al momento del parto, con lallattamento Le malattie a trasmissione sessuale Epatiti da HBV e HCV Infezione da HIV

105 Trichomonas vaginalis Protozoo flagellato presente nell'apparato genitale maschile e femminile. Sopravvive pochissimo fuori dall'ambiente umano e per questo è una tipica infezione a trasmissione sessuale. Le malattie a trasmissione sessuale Tricomoniasi

106 Sintomi: Intenso prurito doloroso e perdite schiumose giallo verdastre dal caratteristico odore di "carne andata a male. L'infezione raramente può cronicizzare. Terapia: Metronidazolo. Diagnosi: Esame urine. Le malattie a trasmissione sessuale Tricomoniasi

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108 Candida albicans La Candida vive da ospite nel nostro corpo e passa dalla forma latente e asintomatica alla forma clinica. Condizioni favorevoli: diabete, mancanza di aria ( piede d'atleta), scarse difese immunitarie (mughetto), farmaci Le malattie a trasmissione sessuale Candidosi

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110 Acaro Sarcoptes scabiei Acaro capace di riprodursi solo su ospiti a sangue caldo: uomo e animali. La trasmissione interumana necessita di contatti intimi, prolungati, oltre ai rapporti sessuali, stretto contatto come avviene nelle scuole, nelle caserme, nei dormitori. ecc. Le malattie a trasmissione sessuale Scabbia

111 Acaro Sarcoptes scabiei

112 Gli acari sopravvivono per molto poco tempo al di fuori dellospite naturale, ecco perche il contagio indiretto per mezzo dei vestiti per esempio e raro. La scabbia e caratterizzata da un sintomo soggettivo importate: il prurito. Inizialmente localizzato ai glutei e agli spazi interdigitali, in seguito diviene generalizzato. Le malattie a trasmissione sessuale Scabbia

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114 Pediculus pubis Sono i pidocchi del pube conosciuti per la loro forma con il popolare nome di "piattole". Possono trasmettersi durante un rapporto sessuale ma anche da lenzuola o bagni non lavati. Le malattie a trasmissione sessuale Pediculosi

115 TAKE HOME MESSAGE Educare, specie i giovani, alla sessualità sicura e responsabile (safe-sex) La diagnosi di una MTS impone un iter diagnostico che permetta di escludere altre coinfezioni sessualmente trasmesse Un sintomo può riconoscere etiologie diverse Lasintomaticità non esclude la presenza di una MTS


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