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Il ruolo della cardiologia nucleare nello scompenso cardiaco Dott. Davide Castagno e Dott.ssa Costanza Grasso Scuola di Specializzazione in Cardiologia.

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1 Il ruolo della cardiologia nucleare nello scompenso cardiaco Dott. Davide Castagno e Dott.ssa Costanza Grasso Scuola di Specializzazione in Cardiologia Università di Torino Azienda Sanitaria Ospedaliera S.Giovanni Battista Torino

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3 Lo scompenso cardiaco Sindrome clinica complessa considerata la via finale comune di numerose patologie (cardiache e non) Epidemia del millennio 1 ? In generale, nei paesi occidentali 2 : prevalenza 1-2% (raddoppia ogni decennio di vita) incidenza 5-10 per 1000 ab./anno (da 40 anni in aumento) 1 : McCullough PA et al. JACC 2002; 39: : Mosterd A et al. Heart 2007; 93:

4 Eziologia dello scompenso cardiaco Mosterd A et al. Heart 2007; 93:

5 Cosa valutare nello scompenso cardiaco Per guidare la terapia e stimare la prognosi dei pazienti affetti da scompenso cardiaco è utile valutare 1 : 1 : Klocke et al. ACC/AHA/ASNC Practice Guidelines (Dis)Funzione ventricolare sinistra 2.Rimodellamento 3.Leventuale substrato ischemico (CAD) 4.La vitalità miocardica

6 Valutazione disfunzione sistolica VSx Spesso definita dalla presenza di LVEF < 50% (accompagnata o meno da dilatazione VSx) 1 : Hurst et al. The Heart 11° edition Il clinico sceglie il tipo di imaging non invasivo in base a costi/accessibilità/necessità di valutaz. quantitative Angiografia con radionuclidi 1 : gold standard per la valutazione della funzione VSx elevata riproducibilità fornisce informazioni su FE Vsx/Vdx, volumi, contrattilità parietale regionale metodo dellequilibrio e metodo del primo passaggio

7 Valutazione disfunzione diastolica VSx Dal 30 al 40% dei pazienti affetti da scompenso cardiaco presenta LVEF > 50% 1 1 : Owan et al. NEJM 2006; 355, : Klocke et al. ACC/AHA/ASNC Practice Guidelines 2003 Angiografia con radionuclidi valuta 2 : indici di riempimento diastolico (peak filling rate, time to peak filling e atrial contribution) Più frequente in anziani, donne, ipertesi 1 Sono caratteristici 2 : EF conservata e normali volumi del LV alterato riempimento con pressione diastolica aumentata

8 CAD e Scompenso Cardiaco Work-up diagnostico nel paziente con Scompenso 1 : 1 : Klocke et al. ACC/AHA/ASNC Practice Guidelines Valutazione di segni/sintomi 2.Dimostrazione disfunzione sistolica/diastolica 3.Ricerca sottostante cardiopatia ischemica MPI (Myocardial perfusion imaging) in HF 1 : sensibilità = 100% VPN ~ 100% specificità = 50% ( falsi positivi) comprensione fisiopatologia sottostante

9 Se il substrato è ischemico ? Nei pazienti affetti da disfunzione VSx associata a cardiopatia ischemica la rivascolarizzazione può giovare inducendo 1-2 : 1 : Klocke et al. ACC/AHA/ASNC Practice Guidelines : Camici et al. Circulation 2008; 117: Miglioramento dei sintomi 2.Inversione del rimodellamento 3.Incremento Fx Vsx (regionale e/o globale) 4.Miglioramento prognostico VITALITA MIOCARDICA

10 Qualche definizione MIOCARDIO VITALE (VIABILITY) 1 Miocardio disfunzionante, privo, o con rari esiti cicatriziali, irrorato da vasi coronarici malati. Può potenzialmente recuperare funzionalità se rivascolarizzato. 1 : Camici et al. Circulation 2008; 117: : Barnes et al. Am J Physiol Heart Circ 2002; 39: MIOCARDIO STORDITO (STUNNING) 1 Miocardio alterato funzionalmente, in modo transitorio, in seguito a un evento ischemico acuto non letale. Episodi ripetuti di ischemia possono provocare cumulative stunning.

11 Qualche definizione 2 MIOCARDIO IBERNATO (HIBERNATION) 1-2 Alterazione persistente della funzionalità miocardica dovuta a una riduzione consistente e costante del flusso coronarico. Può recuperare funzionalità se rivascolarizzato. 1 : Camici et al. Circulation 2008; 117: : Wijns et al. N Engl J Med 1998; 339: : Pagano et al. Heart 2001; 85:

12 Metodiche per valutare la vitalità Comprendono: 1 : Camici et al. Circulation 2008; 117: Ecocardiografia da stress con Dobutamina 2.Ecocardiografia con contrasto 3.SPECT con 201 Tl o 99m TC 4.PET con 13 NH 3 e 18 FDG 5.Risonanza magnetica cardiaca

13 Single-photon emission computed tomography (SPECT) Quantità di uptake del tracciante 1 : Udelson JE et al. Circulation 1994; 89: : Klocke et al. ACC/AHA/ASNC Practice Guidelines 2003 Entità della vitalità conservata Probabilità di recupero post rivascolarizzazione 1 Più comunemente sono utilizzati 2 :

14 Raccomandazioni ACC/AHA/ASNC 1 : Klocke et al. ACC/AHA/ASNC Practice Guidelines 2003

15 Rivascolarizzazione e miglioramento LVF Diversi studi dimostrano miglioramento della LVEF ( 5%) nel 60% dei pz sottoposti a rivascolarizzazione : Pagano et al. Heart 2001; 85: : Bax JJ et al. J Nucl Med 2001; : Bax JJ et al. Circulation 2001; 104(suppl):I : Di Carli MF et al. Circulation 1995; 9: Il recupero funzionale può richiedere fino a 14 mesi 3, ma si può evidenziare già precocemente Lentità del miglioramento dei sintomi di scompenso cardiaco dopo rivascolarizzazione sembra correlata linearmente allestensione del miocardio vitale 4

16 Quanto miocardio deve essere vitale? Per ottenere un miglioramento della LVEF ( 5%) la quota di miocardio vitale deve essere pari a: 1 : Hanekom L et al. Circulation 2005; 112: : Gerber BL et al. Eur Heart J 2001; 22: : Bax JJ et al. J Nucl Med 2002; 43: : Camici et al. Circulation 2008; 117: % (se dimostrata con ecostress dobutamina 1 ) 38% (se dimostrata con SPECT o PET 2-3 ) Sono fattori predittivi di recupero funzionale: 4 la giovane età nei segmenti acinetici e discinetici lassenza di cicatrici o lestensione per <25% dello spessore parietale delle stesse

17 Altri miglioramenti post-rivascolarizzazione Talvolta, in assenza di incremento della funzione sistolica regionale e globale, si ha miglioramento dei sintomi 1 : Klocke et al. ACC/AHA/ASNC Practice Guidelines : Samady H et al. Circulation 1999; 100: Altri parametri fisiologici possono migliorare dopo rivascolarizzazione di miocardio vitale 1 : miglioramento della performance diastolica stabilizzazione del milieu aritmico attenuazione del rimodellamento Samady et al. hanno dimostrato in pazienti con malattia coronarica plurivasale e LVEF < 30% miglioramenti della sopravvivenza indipendenti dallincremento della LVEF 2 :

18 Algoritmo diagnostico-terapeutico 1 :Camici et al. Circulation 2008; 117:

19 Dont forget ! 1 : Klocke et al. ACC/AHA/ASNC Practice Guidelines : Eagle KA et al. J Am Coll Cardiol 1999; 34: …for the clinician faced with a patient with CAD and LV dysfunction, the key decision is wheter or not to proceed toward revascularization with an expectation of clinical benefit to the patient 1. The presence of active angina in the setting of LV dysfunction would itself suggest a clinical benefit from revascularization 2. Otherwise, radionuclide assessment of the extent of myocardial ischemia and viability can contribute importantly to a rivascularization decision… …If substantial ischemia or viability of dysfunctional territories is found in the setting of stenotic coronary arteries technically amenable to revascularization, the literature would suggest a clinical benefit from revascularization. In the absence of substantial ischemia or viability, such a benefit is significantly less likely 1.

20 Ulteriori applicazioni Limaging con radionuclidi può essere impiegato anche in 1 : 1 : Klocke et al. ACC/AHA/ASNC Practice Guidelines 2003 miocarditi cardiomiopatia dilatativa cardiomiopatia dilatativa da antracicline (epirubicina) rigetto post-trapianto allograft vasculopathy (ACAD) miocardite di Chagas coinvolgimento cardiaco in corso di sarcoidosi coinvolgimento cardiaco in corso di amiloidosi cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro

21 Ulteriori applicazioni 2 1 : Klocke et al. ACC/AHA/ASNC Practice Guidelines 2003 patologie valvolari (SAo, IAo, IM) adulti con anomalie congenite cardiache

22 Grazie per lattenzione !


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