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Diagnosi e Terapia dei Tumori delle Vie Biliari I Tumori della Papilla di Vater Terapia Chirurgica Verona 10 Giugno 2006.

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1 Diagnosi e Terapia dei Tumori delle Vie Biliari I Tumori della Papilla di Vater Terapia Chirurgica Verona 10 Giugno 2006

2 Tumori Papilla / Epidemiologia 0.04%-0.12% di tutti i tumori (Studi Autoptici) Serio 94; Yeo 98; Bettschert 01 1% dei tumori Gastrointestinali Testa Pancreas Papilla Vater Coledoco Terminale Duodeno Adenocarcinomi PeriAmpollari* (%) * 10-30% delle DCP

3 Tumori Papilla / Sintomi Santoro 94; Branum 96; Kimchi 98; Heidecke 02; Bettschart 04; Di Giorgio 06, Cordiano 06. Ittero61 – 71 Dolori Addominali38 – 44 Perdita Peso20 – 35 Pancreatite6 – 25 Colelitiasi10 – 17 Coledocolitiasi13 – 28 Asintomatici8 – 12 Frequenza (%)

4 Adenoma Villoso Low Grade Dysplasia High Grade Dysplasia Tumori Papilla Adenocarcinoma Tumori Papilla / Terapia Chirurgica Diagnosi EGDS + Biopsie

5 Lesione Preneoplastica - Nel % dei casi presenza di residui di adenoma negli adenocarcinomi resecati - Nel 26 –29% presentano aree di degenerazione neoplastica - Sequenze Adenoma –Carcinoma sostenuta anche da biologia Molecolare Adenoma Villoso Papilla / Diagnosi Dimensioni non consentono discriminare malignità e benignità Durata e tipo di sintomi sovrapponibili agli adenoK Papilla Kozuka 81; Sellner 90; Santoro94 Scarpa 93;Sero94; Beger 99, Heidecke 92

6 Accuratezza diagnosi istologica preoperatoria di Adenocarcinoma % Sensibilità molto bassa (50-53% ) con elevato numero di Falsi Negativi (25-40% dei casi Cr su Adenoma non diagnosticato alla biopsia preoperatoria) Nel 40% dei casi Cr allisto definitivo è Cr in situ Adenoma Villoso Papilla / Diagnosi Diagnosi Istologica Chappuis 89; Yamaguchi 90; Pezet 95; Rattner96; Cahen 97

7 Adenoma Villoso Papilla / Diagnosi Endosonografia - Accuratezza Globale nello Staging : circa 80% -Buona Accuratezza nel differenziare tumori T1-T2 da quelli con invasione pancreatica (T3-T4) -Non può sostituire lIstologia e differenziare Tumori T1 (intraduttali limitati allampolla) da Adenomi - Overstaging: 1/3 degli adenomi / T1 sono sovrastadiati Rattner 96; Cahen 97; Quirk 97; Beger 99;

8 2 casi Non Operati 25 Pz. ricoverati con Diagnosi di Adenoma Villoso Papilla 7 c. Diagnosi Preop. Adenocr 16 Pz. Diagnosi Confermata Eta Media: 65 aa M/F: 10/6 Dimensioni :2.1 cm (range 1-3) Adenoma Villoso Papilla / Risultati DCP Intervento Chirurgico

9 Adenoma Villoso Papilla / Risultati 16 casi 9 c. LGD 7 c. HGD 8 c. Res. Locale 1 c. DCP Adenocr T3 N+ 1 c. Cr T2 7 C. LGD Confermata DCP 5 c. Res. Locale 2 c. DCP Adenocr T2 N+ T4 N+ 1 c. Cr T2 Non Operato: Rec. 8 m 4 C. HGD Confermata

10 Adenoma Villoso Papilla / Risultati In 5 /16 casi (31%) diagnosi definitiva istologica di AdenoCr. (Isto intraop 4/5 casi, 80%) Heidecke 02: 18 c. dopo Res Locale: no recidive adenomi LGD; 7/12 rec HGD con 5 casi (42%) di adenocarcinoma 13 Resezioni Locali : -No recidive locali nei 7 casi LGD - 4 HGD : 1 Rec Adenocr dopo 2 anni

11 Adenoma Villoso Papilla / Ampullectomia

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15 Adenoma Villoso Papilla / Conclusioni -In 1/3 dei casi diagnosi finale di Adenok e Istologia Intraop: errata nel % dei casi -Resezione locale indicata: 1.Adenomi villosi LGD confermati istologia definitiva 2. Adenomi villosi HGD in pazienti che non hanno indicazione a DCP per età o comorbidità - DCP indicata: Adenomi Villosi con HGD in pazienti in buone condizioni

16 AdenoCr.Papilla di Vater / Stadiazione T1 : Tumore confinato allampolla T2 : Invasione Parete Duodenale T3 : Invasione Pancreas < 2 cm T4 : Invasione Pancreas > 2 cm TNM / UICC 1997 T1 : Tumore entro lo Sfintere di Oddi T2 : Invasione Sottomucosa Duodeno T3 : Invasione Muscolare Propria Duodeno T4 : Invasione Pancreas Yamaguchi 1987

17 AdenoCr.Papilla di Vater Resecabilità % Testa Pancreas Papilla Coledoco Terminale Duodeno Serio 94, Santoro 94, Gazzaniga 97; Howe 98; Yeo 02 ; Betschart 04,

18 AdenoCr.Papilla di Vater Sopravvivenza 5 aa Tumori Periampollari dopo DCP con R0 Testa Pancreas 1215 Papilla4939 Coledoco Term Duodeno nr 59 Mediana (m.) 5 anni Yeo et al ; Annals of Surgery 1998;

19 Allema % Roder (30) % Howe (22) % Talamini % Bettschart % Di Giorgio (26) nr 64% Iacono (4) % N°casi Mortality N+Sopr. Sopr. (%T1) % % Mediana 5 anni AdenoCr.Papilla di Vater / Risultati

20 AdenoCr Papilla di Vater / Fattori Prognostici - Controverso il valore prognostico indipendente del coinvolgimento linfonodale -Il T della neoplasia fattore prognostico significativo : T1-T2 vs T3 T4 sopr. 5 aa 79% vs 24% (Beger 99) T1-2 vs T4 sopr. 5 aa 71% vs 26% (Iacono 06) Yeo 98; Howe 98; Todoroki03; Duffy 03; Betschart 04, Iacono 06; Di Giorgio 96 - Nelle varie casistiche anche il Grado di differenziazione rappresenta un fattore prognostico indipendente

21 AdenoCr Papilla di Vater / Fattori Prognostici Iacono, Verlato et al; J Gastrointest. Surg in press

22 Resezione Locale AdenoCr Papilla di Vater / Controversie - Elevata Incidenza di margini di resezione + (R %) - Tecnica a bassa Morbi-Mortalità Proposta per Adenocr T1 ben differenziati, < 3 cm (N+ nel 6-10% dei casi) Tarazi 86; Robertson 87; Knox 86; Goldberg 87; Asbun 93; Branum96, - Revisione : 68 Pz. (no DCP per rifiuto/Alto Rischio) : Sopr. a 5 aa 40% Cahen 97; Beger 99 Rattner – Warshaw 96

23 Linfadenectomia Standard vs Extended N+ nel 37/45% dei casi con coinvolgimento Lfn IPDA nel 30% dei casi e Lfn tronco AMS nell8-17% (solo T3-T4) Nakao 95;Shirai 97; Kawarada 93; Kayara 97 Solo adenoCr papilla: RCT Standard (35 c.) vs Extended (28 c.) sopravvivenza a 5 aa rispettivamente 56% e 60% (p=0.72) Yeo at al. Annals of Surgery 2002 AdenoCr Papilla di Vater / Controversie Risultati controversi nelladenocarcinoma Pancreatico contro ( Henne-Bruns Prosp.no RCT 72 c ) o a favore (Pedrazzoli RCT 81 c. 1998) della Extended

24 - Elevata resecabilità rispetto agli altri tumori perampollari - DCP trattamento di scelta con buone Sopravvivenze -Resezione Locale limitata a T1 in pz. che non possono essere sottoposti a DCP causa Età/Comorbidità - Controversa utilità Linfadenectomia allargata; svuotamento intorno tronco AMS potrebbe portare miglioramento nei tumori con infiltrazione del pancreas (T3-T4) AdenoCr Papilla di Vater / Conclusioni


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