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Università di Padova DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA GENERALE E TRAPIANTI DORGANO CLINICA CHIRURGICA I-CENTRO TRAPIANTO EPATICO Direttore: prof. D.F. DAmico.

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1 Università di Padova DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA GENERALE E TRAPIANTI DORGANO CLINICA CHIRURGICA I-CENTRO TRAPIANTO EPATICO Direttore: prof. D.F. DAmico IL TRAPIANTO DI FEGATO PER COLANGIOCARCINOMA A cura di D.F.DAmico

2 Trapianto per NEOPLASIA The Oncologist 2005;10:269–281

3 PASSATO IMAGING poco accurato (US, angiografia, scintigrafia) BIOPSIA unico strumento diagnostico Resezione unico strumento terapeutico 4-11% dei ColangioK resecabili con radicalità Sopravvivenza mediana 3-18 settimane Lancet 1988

4 PRIME ESPERIENZE Survival a 3 aa 4-21 % Con alto tasso di recidiva endoaddominale Starzl-Todo Ann Surg 1989 Nimura YSurgery 1990 Goldstein SJAm J Surg 1993 Pylchmair RHepatology 1994 Tsukada HBr J Surg 1994 Nakeeb J Am Coll Surg 1996 Trapianto per COLANGIOCARCINOMA

5 Sorveglianza (Colangio RMN, Ca 19.9/6m) Drastico cambiamento popolazione dei soggetti affetti da Colangiocarcinoma (forme incidentali e/o precoci) Nuove tecniche imaging (TC spirale, RM, ERCP, TC PET) Efficacia terapia medica

6 60–70% Khan AS, Lancet 2005; 366: 1303–14 COLANGIOCARCINOMA 20–30%

7 NECESSITA DI SORVEGLIANZA ACCURATA NEI SOGGETTI A RISCHIO

8 Opzioni terapeutiche Osservazione Medica Trattamenti resettivi Terapie Palliative percutanee, endoscopiche o open Trapianto Epatico colangioK puro Pz con colangio +CSP colangioK + CSP

9 Trapianto per COLANGIOCARCINOMA Multifocalità > Radicalità oncologica Rischio ricorrenza Rischio ricorrenza Risoluzione della PATOLOGIA COLESTATICA CSP, CSS Sdr overlap Cirrosi Biliare Pro

10 De novo Immunosoppressione Ricorrenza Neoplastica Scarso Pool donatori Morte o uscita lista Contro Recidiva Mal. Colestatica Recidiva Mal. Colestatica Criteri selez rigidi Rischio perioperatorio (7-11%) Trapianto per COLANGIOCARCINOMA

11 Chiave del successo terapeutico Circa il 30 % sono incidentalomi (diagnosi precoce) Old series current series (surv. 70%) Sorveglianza soggetti a rischio EXPERT MANAGEMENT Ann Surg 2005 Corretta applicazione risorse terapeutiche Liver Transpl 2005 ACCURATA SELEZIONE PZ DIAGNOSI PRECOCE

12 STATO DELLARTE INDICAZIONI AL TRAPIANTO PER COLANGIOCARCINOMA Ann Surg 2005; 242: Terapia neoadiuvante Difficoltà Tecniche alla Chirurgia Resettiva Presenza di epatopatia colestatica di base Lesioni < 2 cm (forme ilari) Lesioni < 3 cm (forme parenchimali) Possibilità di sole resezioni R1 o R2

13 TERAPIA NEOADIUVANTE 1.Assenza effetti immunosoppressione 2.Downstaging o stabilizzazione della malattia 3.Bonifica linfonodale 4.Azione sulla invasione perineurale 5.Scarsa tossicità epatica Survival fino al 92 % a 3 aa Ann Surg 2005; 242:

14 RUOLO DELLA LAPAROSCOPIA carcinosi peritoneale metastasi epatiche diffuse Lfn periduodenali retropancreatici lungo la art. epatica coinvolgimento della porta diffusione loco-regionale ACCURATEZZA DIAGNOSTICA 42% DROP OUT 27% Indicata nei pz con rischio elevato di Malattia avanzata Indicata nei pz con rischio elevato di Malattia avanzata Weber, Ann. Surg. 2005; 3:392 Corvera CU, Surg Oncol Clin N Am 2002; 11: 877–91.

15 Dimensione e multifocalità possono costituire una controindicazione al trapianto. invasione vascolare, linfonodale e perineurale sono indicatori più affidabili del rischio di ricorrenza Ghali P, Liver Traspl 2005; 11:

16 Starzl 1989 Cluster operation Ruolo delle demolizioni Multiviscerali Nimura1996 OLTx + DCP + Linfoadenectomia D3

17 CENTRO TRAPIANTO DI FEGATO-PADOVA Dir.Prof. DAMICO Attività trapianto di fegato

18 University of Padova 452 (77%) 116 (20%) 17 (3%) CENTRO TRAPIANTI PADOVA: 631 Trapianti su 585 pazienti TRAPIANTO PER NEOPLASIA

19 Liver Transplantation at Padua University University of Padova Neoplasie non epatocellulari

20 Liver Transplantation at Padua University PATIENT SURVIVAL GRAFT SURVIVAL University of Padova 585 pts con 137 decessi (23%) 1 yr 5 yr 10 yr 84% 76% 66% 631 OLTx con 181 graft failure (29%) e 46 re OLT (7%) 1 yr 5 yr 10 yr 79% 71% 60%

21 University of Padova CENTRO TRAPIANTI PADOVA: 631 Trapianti su 585 pazienti TRAPIANTO PER NEOPLASIA Sopravvivenza HCC (116) Benigna (452) Altre neoplasie (17)

22 Colangiocarcinoma 3 CASI morti per ricorrenza di malattia (10 e 23 mesi post OLTx) 1 CASO VIVENTE DOPO OLTx+ DCP DAmico D.F ESPERIENZA PERSONALE CONTROINDICAZIONI PER : Bassa sopravvivenza Elevata % di ricorrenza

23 Aumento di Ca 19.9 e comparsa di ittero in pz con CSP già in Lista dattesa per OLTx 2001 NODULO IPOINTENSO IN T1 SCAN e ELEVATO ENAHANCEMENT IN T2 SCAN DEL DOTTO EPATICO COMUNE (DIAM MAX 3 cm) 1.5 cm SOTTO IL CARREFOUR (Type I Bismuth Classification) MRCP Caso Clinico: T.N. 45 y.o. F

24 COLANGIOCARCINOMA GRADING G2 BIOPSIA EPATICA

25 1.Urgenza /Anticipo per OLTx? 2.Down Staging? 3.Drop out dalla lista di attesa? 4.Resezione ???? MANAGEMENT

26 5 FU CHEMIOTERAPIA DOWN STAGING 2 cm MANAGEMENT + RADIOTERAPIA 4000 rad

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36 ESAME ISTOLOGICO Colangiocarcinoma Mucinoso plurifocale con invasione perineurale e cirrosi biliare secondaria a CSP. Assenza di metastasi linfonodali

37 CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE 1.Tumore ancora oggi fortemente discusso per essere sottoposto a trapianto 2.Se si decide il trapianto occorre largheggiare con svuotameni ed eventuali demolizioni compartimentali 3.Fondamentale il grading della neoplasia escludendo a priori il g3 4.Attenzione particolare nelle persone giovani e con buona spettanza di vita


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