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Terapia chirurgica della neoplasia della colecisti

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Presentazione sul tema: "Terapia chirurgica della neoplasia della colecisti"— Transcript della presentazione:

1 Terapia chirurgica della neoplasia della colecisti
Prof. Nazario Portolani Clinica Chirurgica - Università degli Studi di Brescia

2 CARCINOMA DELLA COLECISTI
Neoplasia limitata alla mucosa (T1a) o alla muscolare (T1b) Early Carcinoma Advanced Carcinoma Neoplasia estesa alla sottosierosa (T2) ed oltre (T3-T4) Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

3 CARCINOMA DELLA COLECISTI
Neoplasia “incidentale” dopo colecistectomia Neoplasia avanzata DUE ENTITA’ DISTINTE ? Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

4 CARCINOMA DELLA COLECISTI
Riscontro “incidentale” dopo colecistectomia N° pts Stadiazione neoplastica T1 T2 T3-4 Z’Graggen 1998* Suzuki 1998* Fong 1998* De Aretxabata 2004* Yldirim 2005° Cucinotta 2005° Ns. esperienza 2006 75% * Colecistectomia open e VDL ° Colecistectomia VDL Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

5 CARCINOMA DELLA COLECISTI
Diagnosi errata pre-operatoria (COLECISTITE CRONICA) Falso negativo Cubertaford 1994 Bartlett 1996 Roa * 1999 Kokudo 2003 Dixon 2005 Ns esperienza 2006 49% 58% 70% 28% 62% 44% Diagnosi corretta pre-operatoria° T % T % T % ° Coll. review * nel 37% dei casi es. macroscopico negativo Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

6 CARCINOMA DELLA COLECISTI
NON E’ SINONIMO DI EARLY CANCER Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

7 Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

8 Collaborazione: Dr. Villanacci - Brescia
CARCINOMA DELLA COLECISTI Storia naturale Collaborazione: Dr. Villanacci - Brescia Metaplasia metaplasia displasia Displasia advanced early Early cancer Circa 12 aa. Advanced cancer Circa 2 aa. DECESSO 3-6 mesi De Aretxabata, 1995 Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

9 Giugno 2005 Aprile 2006 Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

10 Mirate allo stadio di evoluzione della neoplasia
CARCINOMA DELLA COLECISTI The stage at which the disease presents has a direct impact on survival Memon, 2005 Prognosi Chirurgia Ev. terapia adiuv. Mirate allo stadio di evoluzione della neoplasia Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

11 CARCINOMA DELLA COLECISTI
Indian staging classification T2 N1 M0 T4 N0 M0 Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

12 CARCINOMA DELLA COLECISTI
Fare riferimento ai singoli parametri T N e Il raggruppamento in stadi include fattori prognostici a differente significato Infiltrazione margine epatico Metastasi linfonodali (T2 vs T3-T4) (N0 vs N1-N2) Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

13 Frequente negatività del rilievo macroscopico
CARCINOMA DELLA COLECISTI: il parametro T Carcinoma: peculiarità istologiche Molteplicità di lesioni progressive (displasia, ca in situ, ca avanzato) nello stesso paziente Collaborazione Dr. Villanacci-Brescia Frequente negatività del rilievo macroscopico Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

14 CARCINOMA DELLA COLECISTI: il parametro N
Interessamento progressivo in senso anterogrado No skip lesions nel peduncolo epatico Kokudo, 2003 Possibile invasione angiolinfatica periportale per blocco linfatico Infiltrazione epatica (T) più estesa rispetto a quanto evidente macroscopicamente Shirai, 1995 Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

15 CARCINOMA DELLA COLECISTI
Elementi condivisi per una strategia terapeutica radicale Chirurgia resettiva Se R 1 Nessun vantaggio nella sopravvivenza Yamaguchi, 1997 Se M 1 Nessun paziente vivo a un anno Chijiwa, 1994 Nessun evidenza favorevole certa per la radio-chemioterapia Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

16 CARCINOMA DELLA COLECISTI
Sasaki, 2005 Necessità di una strategia chirurgica condivisa e standardizzata Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

17 CARCINOMA DELLA COLECISTI:
Alla ricerca di una strategia chirurgica condivisa e standardizzata La valutazione preoperatoria Kokudo, 2003 Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

18 CARCINOMA DELLA COLECISTI:
Alla ricerca di una strategia chirurgica condivisa e standardizzata La valutazione intraoperatoria del T Elemento non affidabile per la strategia chirurgica Lesioni sospette spesso poco identificate all’esame macroscopico Esame estemporaneo complesso e non del tutto attendibile Lesioni molteplici a diverso significato Necessità di campionature multiple Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

19 CARCINOMA DELLA COLECISTI:
Alla ricerca di una strategia chirurgica condivisa e standardizzata La valutazione intraoperatoria dell’N Kokudo, 2003 Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

20 Pazienti spesso non resecabili al reintervento precoce
CARCINOMA DELLA COLECISTI: Alla ricerca di una strategia chirurgica condivisa e standardizzata La valutazione postoperatoria N° casi Diagnosi post-operatoria % N° % N° % Fong De Aretxabata 2006* * Limitato a T2, intervento dopo 30 giorni N° pazienti reintervento res. radicali Pazienti spesso non resecabili al reintervento precoce Benoist Roa “ when we go back on a resection, it is very difficult to tell what is scar and what is tumor and almost always and to take out a lobe just to clear the entire area that may be tumor “ Fong, 2000

21 CARCINOMA DELLA COLECISTI:
Alla ricerca di una strategia chirurgica condivisa e standardizzata EXTENDED CHOLECISTECTOMY (colecistectomia, resezione epatica, linfoadenectomia) Oss. Oper. Colecistec. Extended col. Chir. Pall. Ns. esp. 42 39 18 Chirurgia radicale 9 Pazienti Lap. Esp. 12 Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

22 EXTENDED CHOLECISTECTOMY
CARCINOMA DELLA COLECISTI: Alla ricerca di una strategia chirurgica condivisa e standardizzata EXTENDED CHOLECISTECTOMY Di principio Sospetto pre ed intraoperatorio (conferma istologica) Reinterventi (>T1a) Indipendentemente da Età Istologia Box, 1999 In assenza di controindicazioni Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

23 CARCINOMA DELLA COLECISTI
Extended cholecistectomy: obiezioni di principio intervento “troppo aggressivo” per tumori in stadio iniziale Neoplasia T1 (malattia localizzata) Approccio conservativo Puhalla,2002 Frena, 2004 Wakai, 2001 Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

24 CARCINOMA DELLA COLECISTI
Extended cholecistectomy per neoplasia T1 Ogura, 1991 Ouchi, 1994 Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

25 CARCINOMA DELLA COLECISTI
Extended cholecistectomy per neoplasia T1 Cucinotta, 2005 Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

26 CARCINOMA DELLA COLECISTI
Extended cholecistectomy: obiezioni di principio Intervento “inutilmente aggressivo” per neoplasie avanzate (T3-T4) Elevata mortalità/morbilità post-operatoria soprattutto se resezione epatica ampia o DCP Cubertafond, 1994 90% morti entro un anno Cubertafond, 1994 100% morti entro 1 anno se N Benoist, 1998 Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

27 CARCINOMA DELLA COLECISTI
Extended cholecistectomy per neoplasie T3-T4 Sopravvivenza N°casi Mortalità op aa aa aa % (mesi) mediana Cubertafold, Miyazaki, Todoroky, Chijiwa, Lai, Ns. esp % % % Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

28 CARCINOMA DELLA COLECISTI
Extended cholecistectomy per neoplasie T2 Patients with locally less advanced disease benefited more from radical resection Lai, 2005 Colecistectomia + resezione letto epatico + linfoadenectomia “minimum procedure” for T2 tumors Wanebo, 1997 Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

29 CARCINOMA DELLA COLECISTI
Extended cholecistectomy per neoplasie T2 Pazienti R1 dopo colecistectomia % Yamaguchi, Bartlett, Ogura, 1991 Yamaguchi, 1997 Inf. Vasc. Inf. Neur. Meta. Linf. % 43 33 44 20 28 12 Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

30 CARCINOMA DELLA COLECISTI
Extended cholecistectomy per neoplasie T2 Onoyama, 1995 Ex. cholecistectomy cholecistectomy Fong,2000 de Aretxabata,2006 Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

31 CARCINOMA DELLA COLECISTI
Alla ricerca di una strategia chirurgica condivisa e standardizzata Annals of Surgery, 2005 Argomenti dibattuti: Ampiezza della resezione epatica Estensione della linfectomia Eventuale asportazione della via biliare principale Eventuale asportazione degli organi contigui Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

32 CARCINOMA DELLA COLECISTI
Resezione epatica Shirai, 1995 Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

33 CARCINOMA DELLA COLECISTI
Resezione epatica Resezione del letto epatico Bisegmentectomia IV ant. - V N° casi 5 Positività istol. 0 Margini neg. 100% N° casi 13 Positività istol. 53,8% Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

34 CARCINOMA DELLA COLECISTI
Linfectomia Chijika, 2000 Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

35 CARCINOMA DELLA COLECISTI
Linfectomia 1aa aa aa 100% 50% N+ N0 40% N° medio linfonodi 8,4 % N0 72% % N+ 28% Per N+: sopravvivenza comunque superiore alla storia naturale della malattia per > T2-N+ 1 N° Long-term survivors Extend. Col. 3 anni 5 anni Bartlett, 1996 23 Tsukada,1997 96 24 15 Kondo, 2000 60 6 3 Puhalla, 2002 51 Sasaki, 2006 50 Ns. esperienza, 2006 7 Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

36 CARCINOMA DELLA COLECISTI
Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

37 CARCINOMA DELLA COLECISTI
Linfectomia Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

38 CARCINOMA DELLA COLECISTI
Resezione VBP ITTERO INF. MACROSCOPICA N+ CONTIGUO ALLA VBP Malattia incurabile? Kokudo, 2003 Sì se Nella nostra esperienza 3/18 A lower thresold to resect the extrahepatic bile duct is probably warranted Dixon, 2005 Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

39 CARCINOMA DELLA COLECISTI Sopravvivenza complessiva
a 5aa Mediana Resecati % vivi a 5 aa Piehler 1978 (lit. rew.) 5% 5-8 mesi 25 16,5 Cubertafold (multicentrico ) 5% 3 mesi 5% Wilkinsons 1995 (lit. rew.) 12.5% Donohue 1998 (U.S.A. rew.) 16% 5% Ns. Esp. 2006 7.1% 10 mesi 43% 22% An aggressive surgery haven’t a great impact on the overall patients outcome, but may benefit patients expecially with more limited disease Donohue, 1998 Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini


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