La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Terapia chirurgica della neoplasia della colecisti Prof. Nazario Portolani Clinica Chirurgica - Università degli Studi di Brescia.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Terapia chirurgica della neoplasia della colecisti Prof. Nazario Portolani Clinica Chirurgica - Università degli Studi di Brescia."— Transcript della presentazione:

1 Terapia chirurgica della neoplasia della colecisti Prof. Nazario Portolani Clinica Chirurgica - Università degli Studi di Brescia

2 CARCINOMA DELLA COLECISTI Early Carcinoma Neoplasia limitata alla mucosa (T1a) o alla muscolare (T1b) Advanced Carcinoma Neoplasia estesa alla sottosierosa (T2) ed oltre (T3-T4) Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

3 CARCINOMA DELLA COLECISTI Neoplasia incidentale dopo colecistectomia Neoplasia avanzata DUE ENTITA DISTINTE ? Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

4 CARCINOMA DELLA COLECISTI Riscontro incidentale dopo colecistectomia Riscontro incidentale dopo colecistectomia ZGraggen 1998* Suzuki 1998* Fong 1998* De Aretxabata 2004* Yldirim 2005° Cucinotta 2005° Ns. esperienza N° ptsStadiazione neoplastica T1T2T3-4 T1T2T3-4 75% * Colecistectomia open e VDL ° Colecistectomia VDL Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

5 CARCINOMADELLA COLECISTI CARCINOMA DELLA COLECISTI Cubertaford 1994 Bartlett 1996 Roa * 1999 Kokudo 2003 Dixon 2005 Ns esperienza 2006 Diagnosi errata pre-operatoria (COLECISTITE CRONICA) 49%58%70%28%62%44% Falso negativo * nel 37% dei casi es. macroscopico negativo * nel 37% dei casi es. macroscopico negativo Diagnosi corretta pre-operatoria° T10-50% T26-66% T % ° Coll. review Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

6 CARCINOMA DELLA COLECISTI NON E SINONIMO DI EARLY CANCER Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

7

8 CARCINOMA DELLA COLECISTI Storia naturale Advanced cancer Circa 2 aa. DECESSO 3-6 mesi De Aretxabata, 1995 advanced Early cancer Circa 12 aa. early Displasia displasia Metaplasia metaplasia Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini Collaborazione: Dr. Villanacci - Brescia

9 Aprile 2006 Giugno 2005 Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

10 CARCINOMA DELLA COLECISTI The stage at which the disease presents has a direct impact on survival Chirurgia Memon, 2005 Prognosi Ev. terapia adiuv. Mirate allo stadio di evoluzione della neoplasia Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

11 CARCINOMA DELLA COLECISTI Indian staging classification T2 N1 M0 T4 N0 M0 Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

12 CARCINOMA DELLA COLECISTI Fare riferimento ai singoli parametri Fare riferimento ai singoli parametri T e N Il raggruppamento in stadi include fattori prognostici a differente significato Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini Infiltrazione margine epaticoMetastasi linfonodali (T2 vs T3-T4) (N0 vs N1-N2)

13 Carcinoma: peculiarità istologiche Frequente negatività del rilievo macroscopico CARCINOMA DELLA COLECISTI:il parametro T CARCINOMA DELLA COLECISTI: il parametro T Molteplicità di lesioni progressive (displasia, ca in situ, ca avanzato) nello stesso paziente Collaborazione Dr. Villanacci-Brescia Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

14 CARCINOMA DELLA COLECISTIil parametro N CARCINOMA DELLA COLECISTI: il parametro N Interessamento progressivo in senso anterogrado No skip lesions nel peduncolo epatico Kokudo, 2003 Possibile invasione angiolinfatica periportale per blocco linfatico Infiltrazione epatica (T) più estesa rispetto a quanto evidente macroscopicamente Shirai, 1995 Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

15 CARCINOMA DELLA COLECISTI Elementi condivisi per una strategia terapeutica radicale Nessun evidenza favorevole certa per la radio-chemioterapia Se R 1 Nessun vantaggio nella sopravvivenza Yamaguchi, 1997 Se M 1 Nessun paziente vivo a un anno Chijiwa, 1994 Chirurgia resettiva Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

16 CARCINOMA DELLA COLECISTI Necessità di una strategia chirurgica condivisa e standardizzata Sasaki, 2005 Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

17 CARCINOMA DELLA COLECISTI CARCINOMA DELLA COLECISTI: Alla ricerca di una strategia chirurgica condivisa e standardizzata La valutazione preoperatoria Kokudo, 2003 Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

18 Lesioni sospette spesso poco identificate allesame macroscopico Esame estemporaneo complesso e non del tutto attendibile Elemento non affidabile per la strategia chirurgica CARCINOMA DELLA COLECISTI CARCINOMA DELLA COLECISTI: Alla ricerca di una strategia chirurgica condivisa e standardizzata Lesioni molteplici a diverso significato Necessità di campionature multiple La valutazione intraoperatoria del T Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

19 CARCINOMA DELLA COLECISTI CARCINOMA DELLA COLECISTI: Alla ricerca di una strategia chirurgica condivisa e standardizzata La valutazione intraoperatoria dellN Kokudo, 2003 Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

20 Benoist Benoist Roa Roa La valutazione postoperatoria CARCINOMA DELLA COLECISTI CARCINOMA DELLA COLECISTI: Alla ricerca di una strategia chirurgica condivisa e standardizzata N° casi Diagnosi post-operatoria % N° casi Diagnosi post-operatoria % when we go back on a resection, it is very difficult to tell what is scar and what is tumor and almost always and to take out a lobe just to clear the entire area that may be tumor Fong, 2000 when we go back on a resection, it is very difficult to tell what is scar and what is tumor and almost always and to take out a lobe just to clear the entire area that may be tumor Fong, 2000 N°% N° % Fong De Aretxabata 2006* * Limitato a T2, intervento dopo 30 giorni N° pazienti reintervento res. radicali Pazienti spesso non resecabili al reintervento precoce

21 EXTENDED CHOLECISTECTOMY (colecistectomia, resezione epatica, linfoadenectomia) CARCINOMA DELLA COLECISTI CARCINOMA DELLA COLECISTI: Alla ricerca di una strategia chirurgica condivisa e standardizzata Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini Oss.Oper.Colecistec. Extended col. Chir. Pall. Chir. Pall. Ns. esp Chirurgia radicale Chirurgia radicale 09 Pazienti Lap. Esp. Lap. Esp.12

22 EXTENDED CHOLECISTECTOMY CARCINOMA DELLA COLECISTI CARCINOMA DELLA COLECISTI: Alla ricerca di una strategia chirurgica condivisa e standardizzata Di principio Sospetto pre ed intraoperatorio (conferma istologica) Sospetto pre ed intraoperatorio (conferma istologica) Reinterventi (>T1a) Indipendentemente da EtàIstologia Box, 1999 In assenza di controindicazioni Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

23 Neoplasia T1 (malattia localizzata) intervento troppo aggressivo per tumori in stadio iniziale CARCINOMA DELLA COLECISTI Extended cholecistectomy: obiezioni di principio Approccio conservativo Puhalla,2002 Puhalla,2002 Frena, 2004 Frena, 2004 Wakai, 2001 Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

24 CARCINOMA DELLA COLECISTI Extended cholecistectomy per neoplasia T1 Ogura, 1991 Ouchi, 1994 Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

25 CARCINOMA DELLA COLECISTI Extended cholecistectomy per neoplasia T1 Cucinotta, 2005 Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

26 90% morti entro un anno Cubertafond, % morti entro 1 anno se N+ Benoist, 1998 Elevata mortalità/morbilità post-operatoria soprattutto se resezione epatica ampia o DCP Cubertafond, 1994 Intervento inutilmente aggressivo per neoplasie avanzate (T3-T4) CARCINOMA DELLA COLECISTI Extended cholecistectomy: obiezioni di principio Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

27 CARCINOMA DELLA COLECISTI Extended cholecistectomy per neoplasie T3-T4 Cubertafold, Miyazaki, Todoroky, Chijiwa, Lai, Ns. esp N°casi Mortalità op. 1aa 3aa 5aa % (mesi) N°casi Mortalità op. 1aa 3aa 5aa % (mesi) mediana Sopravvivenza %% Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

28 CARCINOMA DELLA COLECISTI Extended cholecistectomy per neoplasie T2 Patients with locally less advanced disease benefited more from radical resection Lai, 2005 Colecistectomia + resezione letto epatico + linfoadenectomia minimum procedure for T2 tumors minimum procedure for T2 tumors Wanebo, 1997 Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

29 CARCINOMA DELLA COLECISTI Extended cholecistectomy per neoplasie T2 Pazienti R1 dopo colecistectomia Pazienti R1 dopo colecistectomia Yamaguchi, Bartlett, n°n° % Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini Ogura, 1991 Yamaguchi, 1997 Inf. Vasc. Inf. Neur. Meta. Linf. %%

30 Onoyama, 1995 CARCINOMA DELLA COLECISTI Extended cholecistectomy per neoplasie T2 Ex. cholecistectomy cholecistectomy cholecistectomy Fong,2000 de Aretxabata,2006 Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

31 CARCINOMA DELLA COLECISTI Alla ricerca di una strategia chirurgica condivisa e standardizzata Annals of Surgery, 2005 Argomenti dibattuti: Ampiezza della resezione epatica Eventuale asportazione della via biliare principale Estensione della linfectomia Eventuale asportazione degli organi contigui Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

32 CARCINOMA DELLA COLECISTI Resezione epatica Shirai, 1995 Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

33 CARCINOMA DELLA COLECISTI Resezione epatica N° casi5 Positività istol. 0 Margini neg. 100% N° casi13 Positività istol. 53,8% Margini neg. 100% Resezione del letto epatico Bisegmentectomia IV ant. - V Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

34 CARCINOMA DELLA COLECISTI Linfectomia Chijika, 2000 Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

35 Per N+: sopravvivenza comunque superiore alla storia naturale della malattia CARCINOMA DELLA COLECISTI Linfectomia N° medio linfonodi 8,4 % N072% % N+28% Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini 1aa 3aa 5aa 1aa 3aa 5aa 100% 50% N+ N0 40% per > T2-N+ 1 N° Long-term survivors Extend. Col. 3 anni 5 anni Bartlett, Tsukada, Kondo, Puhalla, Sasaki, Ns. esperienza,

36 CARCINOMA DELLA COLECISTI Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

37 CARCINOMA DELLA COLECISTI Linfectomia Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini

38 Sì se ITTERO ITTERO INF. MACROSCOPICA INF. MACROSCOPICA N+ CONTIGUO ALLA VBP N+ CONTIGUO ALLA VBP Nella nostra esperienza 3/18 A lower thresold to resect the extrahepatic bile duct is probably warranted Dixon, 2005 CARCINOMA DELLA COLECISTI Resezione VBP Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini Malattia incurabile? Kokudo, 2003

39 CARCINOMA DELLA COLECISTI 5%16% Donohue 1998 (U.S.A. rew.) 22%43%7.1% Ns. Esp % Wilkinsons 1995 (lit. rew.) 5% 3 mesi 5% 5%Cubertafold (multicentrico ) 16, mesi 5% 5% Piehler 1978 (lit. rew.) Resecati % vivi a 5 aa % vivi a 5 aaMediana Sopravvivenza complessiva a 5aa An aggressive surgery havent a great impact on the overall patients outcome, but may benefit patients expecially with more limited disease Donohue, mesi Clinica Chirurgica Università di Brescia Dir. Prof. S.M. Giulini


Scaricare ppt "Terapia chirurgica della neoplasia della colecisti Prof. Nazario Portolani Clinica Chirurgica - Università degli Studi di Brescia."

Presentazioni simili


Annunci Google