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SOCIETA TRIVENETA DI CHIRURGIA Padova, 12 Dicembre 2008 Un insolito caso di metastasi pancreatica da carcinoma del rene pancreatica da carcinoma del rene.

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1 SOCIETA TRIVENETA DI CHIRURGIA Padova, 12 Dicembre 2008 Un insolito caso di metastasi pancreatica da carcinoma del rene pancreatica da carcinoma del rene Unità operativa di Chirurgia Generale Tolmezzo-Gemona A. Cojutti, A. Conte, G. Dado, M.G. Bulligan, GF. Vettorello, V. Pezzetta, C. Della Bianca

2 Caso Clinico Uomo di 60 anni operato in luglio 2006 di: Nefrectomia radicale per carcinoma renale sinistro a cellule chiare (G2, stadio pT3, N0, Mx) Nefrectomia radicale per carcinoma renale sinistro a cellule chiare (G2, stadio pT3, N0, Mx) TUR vescicale per carcinomi transizionali papilliferi multipli della vescica recidivi (pT1, G3) TUR vescicale per carcinomi transizionali papilliferi multipli della vescica recidivi (pT1, G3)

3 TC addome di stadiazione in febbraio 2008: Neoformazione della coda del pancreas di 5 cm

4 Intervento chirurgico e decorso Laparotomia esplorativa ed es. istologico: lesione compatibile con metastasi da carcinoma renale Laparotomia esplorativa ed es. istologico: lesione compatibile con metastasi da carcinoma renale Intervento: spleno-pancreasectomia distale Intervento: spleno-pancreasectomia distale

5 TC post-operatoria Fistola pancreatica a bassa portata trattata in maniera conservativa (digiuno, NPT, antibiotici) fino a guarigione

6 Follow-up oncologico Visita oncologica semestrale, controllo esami ematici Visita oncologica semestrale, controllo esami ematici Ecografia semestrale alternata a TC addome: lultima TC di luglio 2008 è negativa Ecografia semestrale alternata a TC addome: lultima TC di luglio 2008 è negativa Cistoscopia semestrale con citologico urinario Cistoscopia semestrale con citologico urinario

7 Anatomia chirurgica Splenopancreasectomia distale

8 Tempi operatori Laparotomia sottocostale sinistra o mediana xifo- sottombelicale Laparotomia sottocostale sinistra o mediana xifo- sottombelicale Accesso alla retrocavità degli epiploon risparmiando larcata gastroepiploica Accesso alla retrocavità degli epiploon risparmiando larcata gastroepiploica Conferma della diagnosi (biopsia) e della resecabilità Conferma della diagnosi (biopsia) e della resecabilità Splenopancreasectomia distale

9 Abbattimento della flessura colica sinistra e sezione del legamento gastro-splenico con i vv. brevi Abbattimento della flessura colica sinistra e sezione del legamento gastro-splenico con i vv. brevi Mobilizzazione del complesso milza-coda del pancreas con i linfonodi ilari in senso mediale Mobilizzazione del complesso milza-coda del pancreas con i linfonodi ilari in senso mediale Sezione tra lacci di arteria splenica (allorigine) e della v. splenica (prima della confluenza con la v. mesenterica superiore) Sezione tra lacci di arteria splenica (allorigine) e della v. splenica (prima della confluenza con la v. mesenterica superiore)

10 Preparazione del passaggio istmo-corpo del pancreas a sx dellasse mesenterico-portale e sua sezione manuale o con suturatrice (es. istologico della trancia) Preparazione del passaggio istmo-corpo del pancreas a sx dellasse mesenterico-portale e sua sezione manuale o con suturatrice (es. istologico della trancia) Asportazione del pezzo operatorio e dei linfonodi celiaci ed epatici comuni Asportazione del pezzo operatorio e dei linfonodi celiaci ed epatici comuni

11 Chiusura del Wirsung, emostasi ed affondamento della trancia pacreatica Chiusura del Wirsung, emostasi ed affondamento della trancia pacreatica Drenaggio in loggia splenica e para-trancia, sintesi della parete per piani Drenaggio in loggia splenica e para-trancia, sintesi della parete per piani

12 Splenopancreasectomia distale Indicazioni e limiti Neoplasie benigne o maligne del corpo-coda del pancreas, tumori cistici, tumori neuroendocrini, pancreatite cronica, trauma Neoplasie benigne o maligne del corpo-coda del pancreas, tumori cistici, tumori neuroendocrini, pancreatite cronica, trauma Neoplasia maligna: Neoplasia maligna: margine libero da malattia, asportazione della milza e dei linfonodi locoregionali margine libero da malattia, asportazione della milza e dei linfonodi locoregionali assenza di metastasi a distanza, se si escludono i tumori neuroendocrini del pancreas assenza di metastasi a distanza, se si escludono i tumori neuroendocrini del pancreas assenza di infiltrazione dellasse vascolare mesenterico arterioso assenza di infiltrazione dellasse vascolare mesenterico arterioso

13 Splenopancreasectomia distale Staging e valutazione delloperabilità con ausilio dell ecolaparoscopia: calo del 30% di laparotomie Staging e valutazione delloperabilità con ausilio dell ecolaparoscopia: calo del 30% di laparotomie Trattamento di patologia benigna (lesioni cistiche, tumori neuroendocrini), se possibile conservando la milza e i vv. splenici: accurata selezione del paziente! Trattamento di patologia benigna (lesioni cistiche, tumori neuroendocrini), se possibile conservando la milza e i vv. splenici: accurata selezione del paziente! Palliazione: derivazioni gastro-digiunali di cisti Palliazione: derivazioni gastro-digiunali di cisti Ruolo della Laparoscopia Laparoscopic distal pancreatectomy and open distal pancreatectomy: a nonrandomized comparative study. Matsumoto T, et al. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2008

14 Splenopancreasectomia distale Esperienza personale anno Adenocarcinomi primitivi della coda pancreatica 3 Adenocarcinomi primitivi della coda pancreatica 1 Glucagonoma del pancreas: conservazione splenica 1 Glucagonoma del pancreas: conservazione splenica 1 Tumore neuroendocrino localmente avanzato con metastasi epatica 1 Tumore neuroendocrino localmente avanzato con metastasi epatica 1 Cistoadenoma sieroso del pancreas di 8 cm 1 Cistoadenoma sieroso del pancreas di 8 cm 1 Metastasi da Ca renale 1 Metastasi da Ca renale

15 Splenopancreasectomia distale Esperienza personale anno 2008 Esperienza personale anno 2008 Totale Pazienti MortalMorbidTempi operat medi Degenza media gg. MargineFollow- up 701 fistola 1 diabete 130 min 7,5Tutti R0Negat.

16 Emorragia, raccolte Emorragia, raccolte Complicanze polmonari Complicanze polmonari Fistola pancreatica o linfatica Fistola pancreatica o linfatica Diabete Diabete Infezioni di ferita Infezioni di ferita Complicanze Splenopancreasectomia distale

17 Fistola Pancreatica La diagnosi è clinica-laboratoristica, può essere confermata radiologicamente (Eco/TC) La diagnosi è clinica-laboratoristica, può essere confermata radiologicamente (Eco/TC) Ha unincidenza variabile tra il 3% e il 26% nelle PD Ha unincidenza variabile tra il 3% e il 26% nelle PD Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Bassi C. et al. Surgery Perdita misurabile di succo pancreatico interna o esterna dopo la 3 ° giornata P.O.,con contenuto in amilasi 3 volte superiore il normale valore ematico

18 Grado Clinico di Fistola Pancreatica GradoABC ClinicaBuonaAlterataPessima TC/EcoNegativaPositivaPositiva Persistenza dopo 3 settim. NoPossibileSi FlogosiNoSiSi SepsiNoNoSi RicoveroNoSiSi ReinterventoNoNoSi MortalitàNoNoPossibile

19 Fistola Pancreatica Fattori di rischio: Mancata chiusura del dotto pancreatico dopo resezione Mancata chiusura del dotto pancreatico dopo resezione Sede della resezione: corpo pancreatico Sede della resezione: corpo pancreatico Consistenza del parenchima Consistenza del parenchima Strategie di prevenzione: Uso di dissettore ad ultrasuoni, sezione con suturatrice meccanica, colle di fibrina, terapia con Octreotide, sfinterotomia preoperatoria endoscopica… Uso di dissettore ad ultrasuoni, sezione con suturatrice meccanica, colle di fibrina, terapia con Octreotide, sfinterotomia preoperatoria endoscopica… Pancreatic Fistula after distal pancreatectomy. Belghiti J et al. Arch Surg 2006

20 Fistola Pancreatica: Terapia guarigione spontanea Grado A: guarigione spontanea NPT o NE, mantenimento del drenaggio, antibiotici e somatostatina. Grado B: terapia conservativa, NPT o NE, mantenimento del drenaggio, antibiotici e somatostatina. Se persiste oltre 3 settimane : PSE* Se persiste oltre 3 settimane : PSE* monitoraggio intensivo, eventuale Grado C: monitoraggio intensivo, eventuale drenaggio percutaneo o reintervento *Endoscopic management of pancreatic fistula after distal pancreatectomy and enucleation. Sauvanet A. et al. The American Journal of Surgery 2008

21 Conclusioni Le metastasi pancreatiche da carcinoma renale sono rare (2%). Quando possibile è giustificato un atteggiamento chirurgico aggressivo e oncologicamente radicale Le metastasi pancreatiche da carcinoma renale sono rare (2%). Quando possibile è giustificato un atteggiamento chirurgico aggressivo e oncologicamente radicale La sopravvivenza a 5 anni è ottima (70-75%) se paragonata ai carcinomi primitivi del pancreas La sopravvivenza a 5 anni è ottima (70-75%) se paragonata ai carcinomi primitivi del pancreas E sempre consigliabile un follow-up oncologico prolungato dopo nefrectomia per carcinoma E sempre consigliabile un follow-up oncologico prolungato dopo nefrectomia per carcinoma Pancreatic metastasis from renal cell carcinoma: which patients benefit from surgical resection? Zerbi A, et al. Ann Surg Oncol 2008

22 GRAZIE PER LATTENZIONE!!


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