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FAST TRACK : IL RUOLO DELL ANESTESISTA Dott. SIMONA CARLUCCIO Dipartimento di Scienze Anestesiologiche E Chirurgie Specialistiche Università di Verona.

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1 FAST TRACK : IL RUOLO DELL ANESTESISTA Dott. SIMONA CARLUCCIO Dipartimento di Scienze Anestesiologiche E Chirurgie Specialistiche Università di Verona Bolzano 21 Giugno 2008

2 FAST TRACK Programma multimodale di recupero post-operatorio accelerato. Prevede una nuova modalità di applicazione in fase pre-, intra- e post-operatoria di procedure già esistenti, programmate e attuate in forma multidisciplinare per ottenere un migliore e più rapido recupero dallatto operatorio.

3 Fattori che contribuiscono alla morbidità post-operatoria Wilmore D,Kehlet H. BMJ 2001

4 Fast track surgery factors contributing to improve surgical outcome Wilmore D,Kehlet H. BMJ 2001

5 Valutazione pre-operatoria, colloquio col paziente Ottimizzare le funzioni dorgano (patologie cardiache, polmonari, scompensi metabolici- diabete mellito,etc.) mediante terapia farmacologica o misure preventive. Informare il paziente in relazione alle procedure cui verrà sottoposto e alle tecniche che possono essere utilizzate. Egbert. N Engl J Med 1964.

6 Preparazione allintervento OBIETTIVI: -procurare sedazione; -ridurre lansia e le complicanze correlate; -favorire il comfort e la soddisfazione; -favorire la stabilità emodinamica intra- e postoperatoria (emergenza dallanestesia) ; -ridurre gli effetti collaterali postoperatori (dolore,PONV,ileo paralitico). White PF.Anesth Analg 1986.

7 Premedicazione > Benzodiazepine(midazolam):riducono lansia e le complicanze correlate,migliorano comfort e soddisfazione del paziente. Van Vlymen. Anesthesiology 1999 > α 2 -agonisti(clonidina,dexmedetomidine): riducono luso di oppioide,PONV,e in peridurale migliorano lanalgesia e riducono i tempi di ileo dopo chirurgia colorettale. Arain. Anesth Analg Wu. Anesth Analg Mertesl. Anesth Analg > β-bloccanti (atenololo,esmololo):molto efficaci nel ridurre complicanze cardiache in pazienti chirurgici coronaropatici.Favoriscono la stabilità emodinamica intra-operatoria e al risveglio dallanestesia. Zaugg.Anesthesiology Chia.BJA Devereaux.BMJ Herndon. N Engl J Med 2001.

8 IDRATAZIONE PREOPERATORIA EVITARE IL DIGIUNO PROTRATTO E LA DISIDRATAZIONE RIDUCE GLI EFFETTI COLLATERALI POSTOPERATORI E FAVORISCE IL COMFORT DEL PAZIENTE.

9 Idratazione - preoperatoria- - Liquidi chiari per os 2-3h prima dellintervento e idratazione IV allinduzione Maltby.Can J Anaesth Yogendran. Anesth Analg Maharaj. Anesth Analg La somministrazione orale di carboidrati (in bevanda) sembra attenuare la risposta catabolica alla chirurgia,mentre è controverso che riduca lincidenza di nausea e vomito e la durata del ricovero. Hausel. BJS Bisgaard. BJS Noblett. Colorectal Dis 2006.

10 Idratazione -intraoperatoria- controversie Un regime idrico libero (30ml/kg vs 10ml/kg) migliora loutcome del paziente in chirurgia laparoscopica e riduce gli effetti collaterali postoperatori e la durata della degenza. Magner.BJA 2004 Holte. Ann Surg Una somministrazione aggressiva di cristalloidi in chirurgia colorettale migliora lossigenazione tessutale ma non riduce il rischio di infezione della ferita. Arkilic. Surgery 2003 Kabon. Anesth Analg 2005 Una idratazione eccessiva può aumentare la morbidità postoperatoria e la durata della degenza dopo chirurgia addominale maggiore. Brandstrup.Ann Surg 2003 Nisanevich. Anesthesiology 2005 Un regime idrico e salino restrittivo riduce le complicanze cardiopolmonari e tissutali e previene lacidosi metabolica ipercloremica dopo chirurgia addominale. Sheingraber. Anesthesiology 1999 Waters. Anesth Analg 2001

11 Quattro aspetti rilevanti nellidratazione: - volume - composizione - tipo di chirurgia - goals emodinamici. Luso di eco-doppler trans-esofageo, come guida nella somministrazione intra-operatoria di liquidi, è raccomandato,in alcuni centri,come parte della strategia fast-trak. Schwenk.BMJ 2007 Idratazione -conclusioni-

12 TUTTE LE STRATEGIE CHE PERMETTONO DI EVITARE SIA LIPOVOLEMIA CHE LECCESSIVO VOLUME INTRAVASCOLARE SONO IMPORTANTI NEL FACILITARE IL PROCESSO DI RECUPERO POST-OPERATORIO SECONDO I CRITERI FAST-TRAK. Holte.J Am Coll Surg 2006

13 Controllo glicemico Anche moderati aumenti di glicemia compromettono loutcome,particolarmente in pazienti affetti da patologie cardiovascolari, infettive e neurologiche. Mc Alister. Diabetes Care Gandhi. Mayo Clin Proc 2005 Liperglicemia intraoperatoria è un fattore di rischio indipendente per complicanze postoperatorie. Anderson. Eur Heart J 2005 Quattara. Anesthesiology 2005 Rady.Crit Care Med 1998 Uno stretto controllo glicemico,anche mediante infusione perioperatoria continua di insulina,migliora loutcome chirurgico e riduce la morbidità e la mortalità nel diabetico cardiochirurgico. Van den Berghe. N Engl J Med 2001 Furnary.J Thorac Cardiovasc Surg 2003

14 CONTROLLO DELLA TEMPERATURA LIPOTERMIA PERIOPERATORIA PUO COMPORTARE: -aumentata incidenza di infezione della ferita; -complicanze cardiache; -perdite ematiche; -prolungamento della degenza.

15 Il mantenimento della normotermia comporta benefici significativi al paziente chirurgico con diminuzione della morbidità postoperatoria. Frank. JAMA 1997 Luso di coperte ad aria riscaldata,di presidi per il riscaldamento delle infusioni IV, la ventilazione a circuito chiuso(gas riscaldati e umidificati) riduce il dolore postoperatorio e la richiesta di oppioidi e antiemetici dopo chirurgia laparoscopica. Hamza.J Laparoendo Adv Surg Tech 2005 Il monitoraggio intraoperatorio routinario della temperatura è raccomandato per garantirne il controllo.

16 Anestesia locale Linfiltrazione di anestetico locale attorno allincisione chirurgica determina unadeguata analgesia in procedure superficiali( es.erniorrafia inguinale,interventi al seno,chirurgia ano-rettale,artroscopia di spalla e di ginocchio). Luso IV aggiuntivo di sedazione/analgesia(MAC) può favorire il comfort del paziente. Andersen.BJA 2005 Callesen.Anesth Analg 2001 Kehlet.Anesth Analg 2001 Linfiltrazione eseguita in sede, prima dellincisione, sembra ridurre il rischio di sviluppo della sindrome da dolore postoperatorio persistente e riduce la richiesta di oppioidi intra- e postoperatoria. Kehlet. Lancet 2006 White.Anesth Analg 2005 Linfusione continua di anestetico locale,in sede di incisione,mediante cateteri,migliora lanalgesia postoperatoria e riduce la durata della degenza. Liu.J Am Coll Surg 2006 Linfiltrazione di anestetico in sede portale e nel letto colecistico migliora lanalgesia dopo colecistectomia laparoscopica. Gupta.Anesth Analg 2002

17 Nostra esperienza infiltrazione della ferita Tipologia di pazienti:tra18-75 a.,ASA I-III, candidati ad intervento di chirurgia addominale maggiore(incisione xifo-pubica o xifo- ombelicale) in anestesia generale bilanciata,suddivisi con sistema di randomizzazione semplice in 3 gruppi(10 pazienti ciascuno). Gruppo I : (controllo) solo analgesia IV. Gruppo II : trattato mediante lavaggio della fascia muscolare con Ropivacaina 1% 10mg/cm di ferita,alla fine dellintervento. Gruppo III : trattato mediante infiltrazione intradermica della ferita con Ropivacaina 1% 10mg/ cm di ferita,alla fine dellintervento. Tutti i pazienti hanno ricevuto, 1h prima della fine dellintervento, Ketorolac(30mg) e Tramadolo 1mg/kg. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a PCA mediante pompa erogante 1mg di morfina IV con intervallo minimo tra una dose e laltra di 10min per 24h.

18 Nostra esperienza La ricerca è stata condotta in doppio cieco per un periodo di 72h dal risveglio definito con punteggio Aldrete > 9. La valutazione è stata effettuata ogni ora nelle prime 6h, e poi dopo 2h, 4h,12h,24h,48h,72h. Parametri valutati: -dolore mediante scala numerica (NRS) 0-10; -consumo di morfina; -canalizzazione,mobilizzazione,tempi di degenza; -giudizio del paziente sullanestesia.

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23 Risultati Il dolore presentato nelle prime 6h dai pazienti del gruppo I è risultato statisticamente superiore rispetto ai gruppi II e III tra cui non si è riscontrata alcuna differenza.Dalla 7°h in poi i tre gruppi non hanno più evidenziato differenze significative. Analogamente il consumo di morfina è risultato significativamente maggiore nel gruppo I rispetto agli altri due.Dopo la 6°h non si sono avute differenze fra i 3 gruppi. Nessuna differenza tra i 3 gruppi in relazione a canalizzazione,mobilizzazione e tempi di degenza. I pazienti dei gruppi II e III hanno espresso un miglior giudizio sulla qualità dellanalgesia.

24 Anestesia locale conclusioni Luso routinario di anestetici locali in sede di incisione facilita il recupero fast-trak dopo procedure chirurgiche nei pazienti ambulatoriali, e in qualche caso,anche nel paziente ricoverato. Kehlet. Anesth Analg 2007

25 Anestesia regionale Blocchi nervosi periferici determinano miglior analgesia, tempi di dimissione più brevi e minor effetti collaterali rispetto allanestesia generale nella chirurgia di mano,spalla,ginocchio,ano-rettale,per ernia inguinale. Song. Anesth Analg 2000 Li. Anesthesiology 2000 Mc Cartney. Anesthesiology 2004 Hadzic.Anesthesilogy 2005 Luso di cateteri perineurali per infusione continua di anestetico locale,nella chirurgia degli arti,consente un miglior controllo del dolore postoperatorio,con più rapida dimissione, rispetto allanalgesia oppioide parenterale. Ilfeld. Anesthesiology 2002 White. Anesth Analg 2003 Richman. Aneth Analg 2006

26 Blocchi centrali Lutilizzo di blocchi centrali nellambito di un regime fast-trak ambulatoriale richiede la scelta dellanestetico locale più appropriato in associazione con un adiuvante (oppioide) che consenta una buona analgesia,con riduzione delle dosi di anestetico, evitando così il prolungamento delleffetto e un ritardo nella dimissione. Gli effetti collaterali postoperatori (prurito,nausea ) sono aumentati in relazione alluso delloppioide intratecale. La ritenzione urinaria può richiedere il posizionamento di un catetere,con ritardo nella dimissione.

27 MAC Monitored Anesthesia Care Tecnica che associa infiltrazione di anestetico locale o blocco nervoso periferico a una piccola dose di midazolam e a infusione di propofol a bassi dosaggi. Lutilizzo di α2-agonisti e ketamina come alternativa allanalgesia oppioide con fentanyl o remifentanil riduce il rischio di depressione respiratoria da eccessiva sedazione e perdita di coscienza. Utilizzata nella chirurgia ambulatoriale,riduce lincidenza di dolore postoperatorio severo,lutilizzo di farmaci oppioidi e relativi effetti collaterali,PONV,ileo,ritenzione urinaria.

28 Analgesia peridurale E un supporto prezioso alle tecniche anestesiologiche fast trak nella chirurgia maggiore; i benefici sono più evidenti se usata come componente di un regime analgesico multimodale. Block.JAMA 2003 Singh.Anesth Analg 1997 Schug.Anesth Analg 1998 Linfusione epidurale continua e PCA determina un miglior controllo del dolore a riposo e al movimento rispetto a oppioidi IV in regime PCA. Wu.Anesthesiology 2005 Lanalgesia epidurale,vs IV-PCA,riduce le complicanze polmonari dopo chirurgia toracica e addominale alta, migliora il profilo nutrizionale e preserva la capacità di esercizio dopo chirurgia del colon. Rigg. Lancet 2002 Schricker.Anesthesiology 2002 Carli. Anesthesiology 1997 Carli. Anesthesiology 2002

29 Analgesia peridurale controversie Lanalgesia epidurale non riduce in modo evidente la mortalità e la durata del ricovero dopo chirurgia addominale maggiore. Wu. Anesthesiology 2005 Rigg. Lancet 2002 Migliora lanalgesia e riduce le complicanze polmonari dopo chirurgia aortica ed esofagectomia toracoaddominale, ma non riduce lileo e la durata della degenza in questi pazienti. Norris. Anesthesiology 2001 Brodner.Anesth Analg 1998 Riduce lileo e il tempo di degenza dopo chirurgia del colon se associata a tecniche analgesiche multimodali. Liu.Anesthesiology1995 Steinbrook.Anesth Analg1998 I vantaggi dellepidurale vs IV-PCA non sono così evidenti se si applica un piano di cura fast-trak. Zutshi.Am J Surg 2005 Luso dellanalgesia peridurale nella chirurgia mini-invasiva (colectomia laparoscopica, nefrectomia, prostatectomia) è altamente discutibile : favorisce la ripresa dellattività intestinale solo nel caso di un piano di cura tradizionale,non accelerato. Taqi. Surg Endosc 2006

30 Analgesia peridurale da sola?

31 Analgesia peridurale conclusioni 1)Se lanalgesia peridurale da sola influenza molto poco la fast-trak surgery, come componente di una strategia multimodale fornisce unanalgesia superiore e vantaggi fisiologici dopo chirurgia addominale maggiore. 2)Lavanzare di nuove tecniche in fast-trak surgery e la possibilità di utilizzo peri-operatorio di antagonisti dei recettori µ periferici degli oppioidi potrebbero ridimensionare il ruolo futuro dellanalgesia peridurale. Wolff.Ann Surg 2004 Carli. Reg Anesth Pain Med 2005

32 TIVA/TCI O ANESTESIA INALATORIA ?

33 Anestesia generale considerazioni Luso di anestetici alogenati (vs propofol) per il mantenimento dellanestesia può aumentare lincidenza di PONV nellimmediato postoperatorio. Apfel. BJA 2002 La profilassi antiemetica (basse dosi di droperidolo e dexamethasone o methylprednisolone) diventa obbligatoria nei pazienti predisposti a PONV (5-HT3 antagonista-ondansetron-). Tang.Anesthesiology 2003 Apfel. N Engl J Med 2004 Romundstad. Anesth Analg 2006 Luso di antagonizzanti il blocco neuromuscolare (neostigmina e il più recente sugammadex) favorisce una precoce estubazione tracheale e riduce le complicanze respiratorie da paralisi muscolare residua. Miller. Anesth Analg 2007 Migliorare la titrazione di farmaci IV o alogenati mediante luso di dispositivi di monitoraggio cerebrale facilita il processo fast-trak. White.Anesthesilogy 2004

34 Dolore postoperatorio analgesia multimodale o bilanciata -Luso di più farmaci,con meccanismi dazione diversi, determina un effetto additivo e/o sinergico,con un migliore effetto analgesico e una diminuzione degli effetti collaterali relativi alluso di dosi maggiori dei singoli farmaci. Kehlet.Lancet 2003 Kehlet. Anesth Analg 1993 Michaloliaku. Anesth Analg 1996 Kehlet. Anesthesiology 2005 Rawal Anesth Analg Unanalgesia post-operatoria basata sulluso dei soli oppioidi favorisce lo sviluppo di tolleranza acuta, di iperalgesia e degli effetti collaterali (ipoventilazione, sedazione,nausea e vomito,ritenzione urinaria,ileo), con allungamento dei tempi di degenza. Oderda. J Pain Symptom Manage Lutilizzo di adiuvanti quali ketamina,α 2- agonisti (clonidina, dexmedetomidine),gabapentin e pregabalin, glucocorticoidi,etc. consente di risparmiare sullutilizzo degli oppioidi. White. Anesthesiology

35 Analgesia multimodale o bilanciata Lassociazione di NSAID a morfina è vantaggiosa ; la combinazione di NSAID e paracetamolo è superiore rispetto a NSAID solo. Curatolo.Best Prac Res Clin Anaesthesiol 2002 Idealmente, lassociazione di più farmaci non oppioidi (NSAID,paracetamolo,COX-2 inibitori,gabapentin) potrebbe determinare un ottimo pain relief in assenza di oppioidi. Kehlet. Anesthesiology 2005

36 Dolore postoperatorio conclusioni Non ci sono evidenze sufficienti per concludere che le tecniche analgesiche influenzano la mortalità o la morbidità postoperatorie. Liu. Anesth Analg 2007 Lassenza di dolore,da sola,non migliora significativamente loutcome postoperatorio, ad eccezione della soddisfazione del paziente e una riduzione delle complicanze polmonari. Kehlet.BJA 2001 Ballantyne.Anesth Analg 1998

37 Nausea e vomito Nonostante lintroduzione di molte nuove terapie antiemetiche,lincidenza di PONV supera il 30% di tutti i casi chirurgici E legato: -al paziente(donne,non fumatrici,storia di PONV);-allanestesia (alogenati,alte dosi di oppioidi) e a fattori relativi alla chirurgia. Watcha.Anesthesiology1992 Apfel.Int Anesthesiol Clin2003 Il trattamento multimodale del PONV prevede: farmaci antiemetici,uso di propofol, analgesia basata sulluso di anestetici locali,con riduzione delle dosi di oppioide,adeguata idratazione; tecniche non farmacologiche quali agopuntura e stimolazione elettrica nervosa transcutanea. White.Anesth Analg 1999 Scuderi.Anesth Analg 2000 Lee. Anesth Analg 1999 White. Anesthesiology 2002 Gan. Anesth Analg 2004

38 ILEO POST-OPERATORIO -DISCOMFORT -RITARDATA ALIMENTAZIONE ORALE -CONVALESCENZA PROLUNGATA -ALLUNGAMENTO DEI TEMPI DI RICOVERO

39 Ileo post-operatorio Condizione parafisiologica che si presenta di regola dopo qualunque manovra chirurgica,in particolare sulladdome. Durata dellileo(sec. Schwartz): STOMACO 24-48h INTESTINO TENUE 24h COLON h CLINICA -alvo chiuso a feci e gas -borborigmi assenti

40 Elementi chiave della strategia fast-trak per prevenire lileo: Tecniche chirurgiche mini-invasive; Uso di antagonisti dei recettori µ-oppioidi periferici (alvimopan, methylnaltrexone); Delaney.Dis Colon Rectum 2005 Viscusi. Surg Endosc 2006 Rimozione del SNG; Precoce alimentazione orale; Deambulazione; Regime analgesico povero di oppioidi; Analgesia epidurale toracica continua(dopo chirurgia addominale maggiore).

41 Nutrizione NUTRIZIONE Obiettivi: -accelerare la guarigione della ferita -aumentare la resistenza alle infezioni prevenendo la perdita di proteine funzionali e strutturali.

42 Nutrizione Una somministrazione parenterale ipercalorica di glucosio in combinazione con aminoacidi produce un effetto positivo sul bilancio proteico ( anabolismo). Studi clinici supportano il concetto che lalimentazione enterale è preferibile alla parenterale e,se precoce piuttosto che tardiva,migliora loutcome chirurgico. Bozzetti.Lancet 2001 Soop.BrJSurg 2004 Gabor.BrJ Nutr 2005 Lalimentazione parenterale totale va riservata a pazienti impossibilitati ad alimentarsi per bocca (rischio di iperglicemia). La scelta dellanalgesia post-operatoria (peridurale continua vs IV-PCA oppioide) può condizionare la strategia alimentare perioperatoria. Holte.Clin Nutr 2002

43 Conclusioni La morbidità post-operatoria e la durata della degenza dipendono da molti fattori che includono: - informazioni pre-operatorie ; - qualità dellanalgesia ; - esistenza di programmi per cure e riabilitazione postoperatorie (mobilizzazione,nutrizione orale precoce,criteri di dimissione)

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45 Recent developments on fast trak surgery from single centre studies Operation Laparoscopic cholecystectomy Laparoscopic or vaginal hysterectomy Laparoscopic gastro-oesophageal reflux surgery Elective surgery for aortic aneurysm Carotid endoarteriectomy Mastectomy Lung lobectomy Prostatectomy Partial colectomy BMJ.2001 Hospital stay Ambulatory procedure Ambulatory procedure, 1 day 3-4 days 1-2 days Ambulatory procedure,1 day 1-2 days 2 days

46 Definizione dei criteri di dimissione IL VALORE NUMERICO RELATIVO ALLA DURATA DELLA DEGENZA NON PUO ESSERE LUNICO OBIETTIVO DEL PROGRAMMA FAST-TRAK

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