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LAPPROCCIO CHIRURGICO DEGLI ADENOMI INSULARI DEL PANCREAS DOTT. ERIC CASAL IDE UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PADOVA DIPARTIMENTO DI SCIENZE MEDICHE E CHIRURGICHE.

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1 LAPPROCCIO CHIRURGICO DEGLI ADENOMI INSULARI DEL PANCREAS DOTT. ERIC CASAL IDE UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PADOVA DIPARTIMENTO DI SCIENZE MEDICHE E CHIRURGICHE PATOLOGIA SPECIALE CHIRURGICA DIRETTORE: PROF.SSA M.R. PELIZZO SOCIETA TRIVENETA DI CHIRURGIA Policlinico Universitario di Padova 15 dicembre 2007

2 LA CHIRURGIA DEL PANCREAS ENDOCRINO TRA PASSATO E FUTURO 1935: WHIPPLE triade classica delliperinsulinismo crisi ipoglicemiche a digiuno o dopo esercizio fisico glicemia < 40 mg/dl a digiuno o durante le crisi scomparsa della sintomatologia dopo assunzione di glucosio Negli anni 30 viene eseguito il 1° intervento chirurgico in laparotomia 1942: BECKER correlazione dermatite - voluminosa neoplasia pancreatica a cellule alfa 1955: ZOLLINGER ed ELLISON sindrome associata a una neoplasia neuroendocrina a cellule G per lo più pancreatica o duodenale (iperincrezione acida gastrica che determina ulcere peptiche, uniche o multiple, e diarrea)

3 LA CHIRURGIA DEL PANCREAS ENDOCRINO TRA PASSATO E FUTURO Dopo il 1960 primi dosaggi radioimmunologici degli ormoni e il tipo di neoplasia endocrina che sosteneva il quadro clinico sviluppo e crescita della diagnostica per immagini studi anatomo-patologici più dettagliati definizione di sindromi endocrino-correlate Scoperta dei tumori endocrini non funzionanti o silenti APPROCCIO LAPAROSCOPICO (GAGNER 1996)

4 INSULINOMA Tumore insulare più frequente e funzionale a carico delle cellule B raccolte nelle isole del Langherans deputate alla secrezione di insulina Incidenza di 1-2 / / anno con rapporto M : F = 1 : 2 Colpisce prevalentemente la IV-V decade di vita Massa solitaria (85%), piccole dimensioni (< 2 cm), localizzato più frequentemente alla coda nonostante sia la testa ad avere il maggior numero di insule Più del 90% di tali neoplasie ha carattere benigno Neoplasia MEN 1-correlata nel 5-10 % dei casi, con fascia di età maggiormente colpita in ambito giovanile e più facilmente presenta multiple localizzazioni intrapancreatiche

5 INSULINOMA TRIADE DI WHIPPLE 1. ipoglicemia a digiuno 2. sollievo immediato dopo somministrazione e.v. di glucosio 3. sintomi legati allipoglicemia: cefalea alterazioni psicologiche disturbi visivi stato confusionale > > > coma, fino alla morte Lipoglicemia induce il rilascio secondario di CATECOLAMINE responsabili di sudorazioni, tremori, pallore, palpitazioni e irritabilità sintomatologia gastroenterica è più rara (4-8%), legata al cosiddetto hunger point che consiste in un esasperato senso di fame che comporta in questi pazienti polifagia la quale, a lungo andare, porta a uno stato di obesità.

6 INSULINOMA DIAGNOSI TEST AL DIGIUNO OGTT (curva da carico con Glucosio) TEST DINAMICI SOMMINISTRAZIONE DI INSULINA ESOGENA TEST AL DIAZOSSIDO TEST DI SOPPRESSIONE TEST DI SOPPRESSIONE CON OCTREOTIDE

7 INSULINOMA DIAGNOSI TEST DEL DIGIUNO - Regime di ricovero - Durata: 72 ore ma diagnostico dopo ore (70%) - Prelievi ematici seriati ogni 4 ore: (ma anche 1 ora o 15 se sintomi da rilascio catecolamine) - insulina - glucosio - peptide-c -Stop, se neuroglicopenia! -Livelli di insulina > 6 U.I./mL (non soppressi) -Ipoglicemia < 45 mg/dL -PEPTIDE-C > 1 ng/mL, diagnostico

8 DIAGNOSTICA PER IMAGING Anni 70 : ARTERIOGRAFIA BISELETTIVA DEL TRIPODE CELIACO + ARTERIA MESENTERICA SUPERIORE (sensibilità circa del 50%) Anni 80 : TC / ECOGRAFIA ARTERIOGRAFIA (se TC / Ecografia non diagnostiche) Anni 90 : ECOENDOSCOPIA ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA (sensibilità %, fino al 100% in associazione alla palpazione chirurgica)

9 ANGIOGRAFIA

10 TC ADDOME SUPERIORE

11 RMN ADDOME SUPERIORE

12 ECOENDOSCOPIA

13 ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA (VLPS)

14 TECNICHE CHIRURGICHE LAPAROTOMIA INTERVENTO RESETTIVO INTERVENTO RESETTIVO RESEZIONE CENTRALE RESEZIONE CENTRALE DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA sec. TRAVERSO-LONGMIRE DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA sec. WHIPPLE DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA sec. WHIPPLE SPLENOPANCREASECTOMIA DISTALE SPLENOPANCREASECTOMIA DISTALE ENUCLEAZIONE LAPAROTOMICA TRADIZIONALE ENUCLEAZIONE LAPAROTOMICA TRADIZIONALE

15 TECNICHE CHIRURGICHE LAPAROSCOPIA ENUCLEAZIONI RESEZIONI DISTALI Il tipo di accesso dipende da: - sede - dimensione - sospetto di malignità - plurifocalità (MEN)

16 LAPAROSCOPIA VANTAGGI MIGLIOR DEFINIZIONE ANATOMICA DORGANO MAGNIFICENZA DELLIMMAGINE RAPIDO DECORSO POST OPERATORIO DOLORE CONTENUTO BREVE DEGENZA OSPEDALIERA

17 LAPAROSCOPIA CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE - SOSPETTA MALIGNITA ( grandi dimensioni / plurime localizzazioni ) RELATIVE - Nodulo di dimensioni > 2-3 cm - Localizzazione profonda o posteriore o al processo uncinato - Stretti rapporti con il dotto di Wirsung o lasse spleno-mesenterico-portale - Pregressi interventi chirurgici (?)

18 LAPAROSCOPIA LIMITI SANGUINAMENTO DI DIFFICILE CONTROLLO INESPERIENZA DELLOPERATORE PROBLEMI TECNICI (PREGRESSI INTERVENTI ADDOMINALI) LESIONI MULTIPLE (MEN!) MANCATA LOCALIZZAZIONE DELLA NEOPLASIA ALLA DIAGNOSTICA PREOPERATORIA RISCONTRO INTRAOPERATORIO DI ADENOPATIA METASTATICA O ESTENSIONE DI MALATTIA MANCATO AUSILIO DELLA PALPAZIONE BIMANUALE DEL CHIRURGO

19 La nostra esperienza Lapproccio chirurgico al trattamento degli adenomi insulari del pancreas, forme funzionanti e non funzionanti, nel periodo con particolare riguardo a due metodiche chirurgiche laccesso laparoscopico per il trattamento di singole lesioni superficiali lenucleazione di lesioni profonde a sede cefaliche mediante lutilizzo del dissettore a ultrasuoni C.U.S.A. (Cavitron Ultrasound Surgical Aspiration)

20 MATERIALI E METODI 33 pazienti ( ) 10 INTERVENTI RESETTIVI IN LAPAROTOMIA 5 splenopancreasectomie distali 3 pancreasectomie distali 2 corpo-caudopancreasectomie 9 ENUCLEAZIONI TRADIZIONALI PER VIA LAPAROTOMICA 6 ENUCLEAZIONI LAPAROTOMICHE DI TUMORI PROFONDI A SEDE CEFALICA CON C.U.S.A. 8 INTERVENTI IN LAPAROSCOPIA 1 enucleazione 5 pancreasectomie distale spleen preserving 2 splenopancreasectomie distali

21 RISULTATI DEGENZA

22 RISULTATI COMPLICANZE MORTALITA NULLA! LA FISTOLA E UN TRIBUTO QUASI OBBLIGATORIO ALLA CHIRURGIA PANCREATICA

23 RISULTATI COMPLICANZE Lunica vera COMPLICANZA associata alla resezione e/o alla enucleazione è la FISTOLA PANCREATICA TRATTAMENTO - Terapia conservativa - Radiologia interventistica: 1.drenaggio sotto guida Eco / TC di raccolte addominali 2.posizionamento di stent nel dotto pancreatico con ERCP

24 CONCLUSIONI LA TERAPIA CHIRURGICA DELLINSULINOMA È STRETTAMENTE CORRELATA ALLA DIAGNOSI DI SEDE è utile ricordare i seguenti steps diagnostici: I LIVELLO: - TAC ADDOME con m.d.c.(intervalli di scansione di almeno 0.5 cm) - RMN ADDOME con m.d.c. - ECO-ENDOSCOPIA se negativi: II LIVELLO: - TEST di IMAMURA (per la regionalizzazione) Se negativo (in presenza di quadro clinico importante): III LIVELLO: - Laparotomia esplorativa (Ecografia intraoperatoria e palpazione bimanuale della lesione) Se lesplorazione chirurgica è negativa chiusura delladdome + indagini supplementari / ripetute + follow up

25 CONCLUSIONI LAPAROTOMIA > 2 cm - profondo (C.U.S.A.)resezione - multifocale (MEN1) tipica - accertata malignità LAPAROSCOPIA < 2 cm - Unica sede - Superficiale enucleazione e/o visibile - Corpo-coda resezione profondo (caudectomia spleen-preserving) TERAPIA CHIRURGICA


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