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L’immunosoppresso e l’immunodepresso

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Presentazione sul tema: "L’immunosoppresso e l’immunodepresso"— Transcript della presentazione:

1 L’immunosoppresso e l’immunodepresso
di fronte alla Candida Gabriele Sganga Dipartimento di Scienze Chirurgiche Istituto di Clinica Chirurgica Divisione Chirurgia Generale e Trapianti d’organo Università Cattolica, Policlinico “A. Gemelli” – Roma

2 Martin GS et al N Engl J Med 2003;348:1546-54
Incidence by etiology +500% Martin GS et al N Engl J Med 2003;348:

3 Impatto della candidemia (candidosi invasive) nelle UTI
1/3 di tutte le candidemie contratte in ospedale Mortalità associata: 61%; mortalità attribuibile: 49% Candidemia+ shock: 60% delle morti vs batteriemia + shock: 46% Fattori associati a morte: trattamento inadeguato, biofilm+, Apache score III, Candida non albicans Guery B, Arendrup M, Auzinger G, Azoulay E, Borges M, Johnson EM, Müller E, Putensen C,  Rotstein C, Sganga G,  Venditti M, Zaragoza R,  Kullberg BJ. Int Care Med, Oct 2008

4 Distribuzione delle candidemie in ospedale
Autore, anno Studio N°casi %UTI %chirurgia Tortorano, network europeo, prospettico, (1997-9) % % Luzzati, monocentrico, retrospettivo, (1992-7) (72.1%) (22.5%) ( ) (60.3%) (30.1%) Almirante, centri, Prospettico (2000-3) % (33.7%) …….. Tumbarello, monocentrico, prospettico (2000-4) % (38.9%) % (in arancione il % sul totale dei casi nosocomiali) 4

5 Invasive fungal infection Parenchimal infection Fungal abscess
Septic profile in high risk pts Persistent fever despite ant. ther. Septic Shock Please, treat!

6 Candida in surgical drains Candida in wound Candida in cvc
Candida in BAL Candiduria Candida in surgical drains Candida in wound Candida in cvc Suppurative phlebitis ???

7 FATTORI DI RISCHIO Fattori di rischio relati al paziente
Età Comorbidità (Insuff. resp., IRC, Insuff. epatica) Diabete Malnutrizione Obesità Fumo Immunodepressione (alcolisti, trapiantati, neoplastici) Terapie in atto (FANS, anticoag., …) Terapie immunosoppressive (steroidi, PCT, antirigetto) Trattamenti ospedalieri cronici (dialisi) Patologia primaria Occlusione, flogosi, perforazione Urgenza/elezione Durata intervento (>3h) Contaminazione intraoperatoria CVC Sanguinamento massivo Eccessiva scheletrizzazione Eccessivo uso dell’elettrobisturi Diagnosi tardiva Ospedalizzazione preoperatoria Tipo di specialità chirurgica Chirurgia addominale Durata intervento >3h Contaminazione intraoperatoria Materiali protesici Drenaggi Trasfusioni massive Monitoraggio invasivo Ipotensione intraoperatoria Nutrizione (PN vs EN) IRA Ascite Fattori di rischio relati al paziente Fattori di rischio relati all’ambiente Fattori di rischio relati alla fisiopatologia

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10 NUOVI FATTORI DI RISCHIO
Pazienti più compromessi metabolicamente ed immunologicamente in cui si effettuano interventi terapeutici più complessi Interventi chirurgici in categorie di pazienti in passato considerati inoperabili Grave insufficienza d’organo  Trapianto Grave malattia neoplastica  chemio-radio-terapia preop. Gravi co-morbidità  post-operatorio in Terapia Intensiva Interventi chirurgici più complicati, più demolitivi e di più lunga durata Uso estensivo di materiali protesici Emotrasfusioni ed emoderivati

11 Distribuzione dei posti letto negli ospedali USA: variazione negli anni
374 N° medio di posti letto 372 370 368 366 364 362 360 A 358 356 anno 50 48 46 N° medio di posti letto in UTI 44 42 40 B 38 36 anno Archibald et al. Clin Infect Dis 1997; 24:

12 Cancro del colon-retto: attuali percorsi diagnostico-terapeutici e follow-up
Programma di chemio-radioterapia neoadiuvante e chirurgia nel trattamento del cancro del retto CASO 1: M; 75 aa; uT3 N0 yuT1 N0 ypT1 N0 TRG 3

13 STRESS CHIRURGICO

14 Manifestazioni cliniche della SIRS
Temperatura corporea < 36°C o > 38°C Frequenza cardiaca > 90 battiti/min. Tachipnea (FR > 20 atti/min.) o iperventilazione (PaCO2 < 32 mmHg) Conta dei globuli bianchi >12000 o <4000 o neutrofili immaturi > 10%

15 ICU ICU

16 INIBIZIONI IMMUNOLOGICHE
“Trauma chirurgico” INIBIZIONI IMMUNOLOGICHE Sistema Reticolo Endoteliale Opsonine seriche (Fibronectina) Immunità ritardata Chemiotassi neutrofili Numero e attività linfociti Risposta linfocitaria a mitogeni Shift Th1/Th Th2 (Decker D Surgery, 1996)

17 Lee SW Surg End, 17(12): , 2003

18 L’isolamento sempre più frequente, nei reparti di terapia intensiva, di microrganismi multiresistenti spesso richiede terapie antibiotiche combinate e prolungate per la loro eradicazione

19 BATTERI RESISTENTI ISOLATI POLICLINICO GEMELLI
2003 # Isolates MRSA S. aures VR E. faecium E. faecalis ESBL E. coli K. pneumo GEMELLI 2322 148/299 49.4% 34/75 45.3% 4/172 2.3% 51/223 22.8% 28/84 33.3% MEDICAL Wards 1087 87/181 48% 11/30 36.6% 2/90 2.2% 16/141 11.3% 15/48 31.2% SURGICAL 960 46/98 46.9% 17/35 48.5% 2/57 3.5% 34/71 47.8% 12/33 36.3% ICU 275 15/20 75% 6/10 60% 0/25 0% 1/11 9% 1/3 33% 2003 # Isolates MRSA S. aures VR E. faecium E. faecalis ESBL E. coli K. pneumo GEMELLI 2322 148/299 49.4% 34/75 45.3% 4/172 2.3% 51/223 22.8% 28/84 33.3% MEDICAL Wards 1087 87/181 48% 11/30 36.6% 2/90 2.2% 16/141 11.3% 15/48 31.2% SURGICAL 960 46/98 46.9% 17/35 48.5% 2/57 3.5% 34/71 47.8% 12/33 36.3% ICU 275 15/20 75% 6/10 60% 0/25 0% 1/11 9% 1/3 33% da sangue, cvc, ferite, drenaggi

20 Multiple Antibiotic Failure
MAF Patients Complexity R3 R2 R1 Hospital Complexity G. Sganga, 2007

21 Preoperatorio Fattori di rischio Colonizzazione Intraoperatorio
Contaminazione Durata Perdite ematiche Corpi estranei Postoperatorio SIRS ICU Complicanza COMPLICANZA Infezione Fungina

22 America’s age wave is comparatively small.

23 ETA’ Immunological defence

24 AGE Ward: 40 beds (General surgery, kidney and liver transplant pts)
5 : 80 Y F: Multiple intraabodominal surgical procedures C. albicans: drains, wound, blood, urine, cvc 21 : 82 Y M: Miles for cancer (Groshong, reoperation) C. albicans: wound, drains 22 : 75 Y M: Pancreasectomy for cancer (ICU) C. albicans: drains, BAL 25 : 85 Y F:Urinary tract sepsis C. albicans: urine, blood, cvc 29 : 78 Y M: Dyabetic foot (Sepsis) C. albicans: wound, blood 32 : 33 Y M: Kidney transplantation C. albicans: urine C. tropicalis: cvc 40 : 32 Y F: Liver transplantation (Fulminant hepatitis) C. albicans: mouth, esophagous AGE September 30, 2006

25 INFEZIONI DA CANDIDA FATTORI DI RISCHIO
Neutropenia Cateteri centrali Colonizzazione da Candida Antibiotici ad ampio spettro Durata degenza in ICU Ventilazione meccanica Trasfusioni ripetute Emodialisi Diabete Corticosteroidi Immunosuppressori Nutrizione parenterale Cateteri urinari JL Vincent et Al, Int Care Med 1999, 24:

26 THERAPEUTIC MODALITIES RELATED TO THE RISK OF FUNGAL INFECTIONS
Use of broad-spectrum antibiotics Suppression of intestinal bacterial flora Parenteral nutrition Mechanical ventilation Multiple blood transfusion Hemodyalisis Corticosteroids Immunosuppressants Antacids and/or H2 blockers

27 Predisposing Factors: Providing a Route/ Source
Antibiotics Burns and other skin problems Catheter- related problems Devices (prosthetic) Effects on mucosal integrity Fungus isolated previously

28 Inducing Immunosuppression
AIDS Bone marrow/ organ transplantation Cancer: Leukemia, lymphoma etc Drugs: Cytotoxic drugs,steroids etc Endocrine related: Diabetes Failure of organs: multi-organ

29 Summary: Predisposing Factors
Route/Source Immuno Combination Antibiotics AIDS Premature neonates Burns & other skin problems Bone marrow & others ICU Catheters Cancer More elderly Devices (Prosthetic) Drugs Effects on mucosae Endocrine Fungus isolated prev. Failure of organs

30 PATOGENESI DELL’INFEZIONE DA CANDIDA
Prevalente: endogena (colonizzazione precede infezione) Possibile: esogena (legata a terapia infusionale - TPN) Trasmissione ?

31 SCHEMATIC ILLUSTRATION OF INTESTINAL EPITHELIAL BARRIER
Extrinsec Barriers Intrinsec Transcellular Pathway Paracellular Tight Junction or zonula occludens Unstirred layer, Mucous, IgA

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33 Candida colonization index (CI)
D.Pittet et al. Ann Surg 1994; 220: COLONIZZAZIONE Candida colonization index (CI) N° di sedi (escluso sangue) colonizzate da Candida N° di sedi indagate Candida corrected colonization index (CCI) Tiene conto anche della densità della crescita nelle colture CI x N° di sedi con crescita ad alta densità N° sedi con crescita di candida

34 11 pazienti con infezione da Candida
18 pazienti con colonizzazione da Candida Fattori di rischio (p< 0.05) APACHE II 28±6 17±4 gg. ter. antib. 35±14 16±13 Candida col.index 0.70±0.17 0.47±0.17 morte 30 gg 6 (55%) 2 (11%) Analisi multivariata APACHE II OR per punto 1.03 ( ) Candida col.index OR 4.01 ( ) D.Pittet et al. Ann Surg 1994; 220:

35 “Candida score” Predictors of proven candidal infection:
1699 ICU patients Predictors of proven candidal infection: odds ratio Surgery Multifocal colonization 3.04 Total Parenteral Nutrition 2.48 Severe sepsis Sensitivity: 81% Specificity: 74% Cristobal L et Al: Crit Care Med, 34(3): , 2006

36 MICOSI NOSOCOMIALI OSPEDALE (US)
CANDIDA SPP ,3 % C. Albicans ,7% altre specie Candida ,6% ASPERGILLUS SPP ,3% Beck-Sagué et al, J Infect Dis 1993, 167:

37 Candida infection in intra-abdominal sepsis
70% 40% 30% 6.6% CANDIDA ALBICANS CANDIDA PARAPSILOSIS CANDIDA TROPICALIS CANDIDA KRUSEI

38 Candidemia in 5 dutch University Hospitals
Episodes/1000 patient-days 0.04 C. albicans 0.03 0.02 C. non-albicans 0.01 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 Voss Europ J Clin Microbiol Infect Dis 1996

39 Candidiasis: Attributable Mortality Rate
ADULTS 57% Mortality, % 19% Wey SB et al. Arch Intern Med. 1989;149: 39

40 Candidiasis: Mortality by Species C. Albicans C. Parapsilosis
C. Tropicalis C. Glabrata Pappas PG, et al. Clin Infect Dis. 2003;37: 40

41 MICETI ISOLATI POLICLINICO GEMELLI
2003 # Isolates albicans glabrata tropicalis krusei parapsilosis GEMELLI 3019 2008/3019 66.5% 374/3019 12.4% 148/3019 4.9% 134/3019 0.4% 102/3019 3.4% MEDICAL Wards 1431 944/1431 66% 183/1431 12.7% 81/1431 5.6% 0.5% 49/1431 SURGICAL 261 160/261 61.3% 37/261 14.1% 15/261 5.7% 8/261 0.3% 22/261 8.4% Out-patients 1079 752/1079 69.7% 121/1079 11.2% 27/1079 2.5% 48/1079 25/1079 0.23% ICU 248 151/248 61% 33/248 13.3% 23/248 9.2% 15/248 0.6% 7/248 2003 # Isolates albicans glabrata tropicalis krusei parapsilosis GEMELLI 3019 2008/3019 66.5% 374/3019 12.4% 148/3019 4.9% 134/3019 0.4% 102/3019 3.4% MEDICAL Wards 1431 944/1431 66% 183/1431 12.7% 81/1431 5.6% 0.5% 49/1431 SURGICAL 261 160/261 61.3% 37/261 14.1% 15/261 5.7% 8/261 0.3% 22/261 8.4% Out-patients 1079 752/1079 69.7% 121/1079 11.2% 27/1079 2.5% 48/1079 25/1079 0.23% ICU 248 151/248 61% 33/248 13.3% 23/248 9.2% 15/248 0.6% 7/248 da sangue, cvc, ferite, drenaggi

42 Incidenza delle BSI sostenute da C
Incidenza delle BSI sostenute da C. albicans e da Candida non-albicans presso il Policlinico “ A. Gemelli” ( )

43 Prophylaxis Pre-emptive therapy Therapy Empirical therapy Selective therapy

44 INTRA-ABDOMINAL CANDIDIASIS
RISK FACTORS FOR INTRA-ABDOMINAL CANDIDIASIS Mortality rate: % Recurrent gastrointestinal perforations Anastomotic leakages Surgery for acute pancreatitis Splenectomy Transplantation Calandra T et al, Lancet 1989, ii:

45 Prophylaxis in non-neutropenic
ICU patients ? Prophylaxis in critically ill non-neutropenic pts 3 recent positive studies Eggiman et al.: HIGH-risk surgical patients Garbino et al.: General ICU patients Pelz et al.: HIGH-risk SICU patients

46 Studies: Liver Transplantation Prophylactic Fluconazole vs. Placebo
Patients without infection (%) Days Fluconazole 108 107 102 100 99 98 97 Placebo 104 95 77 73 64 63 61 59 Winston Ann Intern Med 1999;131:729

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48 Impact of late treatment
46 candidémies Traitement précoce (<48h) vs Tt tardif (>48h) après la première hémoc+ Nolla-Salas, Intensive Care Med 1997

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50 Conclusioni

51 Trapianti di fegato periodo 2000-2006
136 trapianti in 133 pazienti CANDIDEMIE 9.7 % dei pazienti; 9.5 % dei trapianti 1 : 33 Y G : 1 C. albicans 2 : 33 Y G: 1 C. albicans 3 : 33 Y M: 3 C. albicans 4 : 33 Y P: 2 C. albicans 5 : 33 Y M: 8 C. albicans; 1 A. terreus (liq. Pleurico) 6 : 33 Y M: 2 C. albicans 7 : 32 Y M: 8 C. albicans 8 : 33 YM: 2 C. albicans 9 : 33 DM: 4 C. albicans; 1 C. glabrata 10 : 33 DO: 8 C. albicans 11 : 33 LP: 9 C. albicans 12 : 33 YU: 3 C. albicans 13 : 44 YR: 3 C. albicans; 2 C. parapsilosis; 1 C. glabrata November 30, 2006

52 Conclusioni


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