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PneumoTrieste 2012 Trieste 26-28 marzo 2012 OSSIGENOTERAPIA IN OSPEDALE E A DOMICILIO Dott.ssa Maja Demšar S.C.Pneumologia, Azienda ospedaliero-universitaria.

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1 PneumoTrieste 2012 Trieste marzo 2012 OSSIGENOTERAPIA IN OSPEDALE E A DOMICILIO Dott.ssa Maja Demšar S.C.Pneumologia, Azienda ospedaliero-universitaria AOTS Trieste

2 OSSIGENOTERAPIA Lossigenoterapia è la somministrazione dellO2 a concentrazioni maggiori di quelle in aria ambiente (21%) come trattamento dellipossiemia per aumentare la tensione dellossigeno alveolare e per diminuire il lavoro respiratorio necessario per mantenere un determinato livello di tensione arteriosa dossigeno

3 OSSIGENOTERAPIA Lossigeno deve essere considerato un farmaco corretta prescrizione valutazione dei rischi e possibili complicanze appropriati metodi di somministrazione monitoraggio

4 OSSIGENOTERAPIA Usato sia nelle emergenze cardio-respiratorie con insufficienza respiratoria acuta o a scopo riabilitativo nell insufficienza respiratoria cronica – ossigenoterapia a lungo termine

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6 6 VARIAZIONI DELLA PaO 2 CON LETA (Sorbini CA et Al. Respiration 1968; 25 :3-13) PaO2 corr = 109 – (0.43 x età) mmHg

7 Insufficienza Respiratoria - Insufficienza Respiratoria - definizione emogasanalitica PaO2 < 60 mmHg (7.98 kPa)PaO2 < 60 mmHg (7.98 kPa) insufficienza respiratoria ipossiemica o parziale PaCO2 > 45 mmHg (5.98 kPa)PaCO2 > 45 mmHg (5.98 kPa) insufficienza respiratoria ipossiemico ipercapnica o globale

8 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA (IR) compare quando gli organi della respirazione non sono in grado di adempiere ai propri compiti specifici Mantenere una giusta concentrazione di O2 nel sangue arterioso per le necessità metaboliche dellorganismo Eliminare dal nostro organismo la CO2, prodotto di scarto del metabolismo cellulare permanente IR cronica FISIOPATOLOGIA alterazione transitoria IR acuta dei parametri emogasanalitici PaO2PaCO2 45mmHg O2O2 CO 2

9 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA INSUFFICIENZA DI POMPA TORACICA (parete toracica, mm resp. centri nervosi, vie conduzione nervosa) INSUFFICIENZA DI PARENCHIMA (polmoni) IPOVENTILAZIONE ALVEOLARE ALTERATI SCAMBI GASSOSI PaCO2 PaO2 = PaCO2 PaO2 Ambrosino et al.-1996

10 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA: Classificazione A)Insufficienza respiratoria latente: evidenziata dallo sforzo B)Insufficienza respiratoria manifesta presente a riposo Normo-ipocapnica ipercapnica compensata –scompensata (pH >7.35 >) - Acuta - Cronica Riacutizzata

11 MISURAZIONE PaO2 Misurazione diretta emogasanalisi Misurazione indiretta pulsossimetria

12 Trasporto dellO 2 (curva di dissociazione per lO 2 ) 1)Acidosi 2)Ipercapnia 3)Febbre ac. 2,3-DPG (ipossia, anemia tireotossicosi, deficit di piruvivochinasi) 5)Hbpatie congenite 1)Ipocapnia 2)Alcalosi 3)Ipotermia ac.2,3-DPG (mixedema, deficit di esochinasi) 5)Hbpatie congenite 6)Hb-fetale, COHb Aumento di PCO 2 determina riduzione di affinità

13 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA SEGNI E SINTOMI IPOSSIEMIA agitazione, alterazione personalità cefalea, nausea tachicardia, aritmie, segni di ipertensione polmonare dispnea, frequenza respiratoria elevata alterazione della dinamica costo-diaframmatica (respiro paradosso, s.Hoover, alternanza toraco- addominale, attivazione m.inspiratori accessori) cianosi –Hb ridotta >5 gr/100 ml-c.doppio del normale -(dipende da quantità dellHb, illuminazione, colore pelle..)

14 ENCEFALOPATIA RESPIRATORIA sintomi legati sia allipossiemia che allipercapnia con acidosi sonnolenza, sopore difficoltà nella concentrazione, agitazione cefalea (notturna ed al risveglio) turbe sensoriali e sensitive disturbi motori (tremori, asterissi..) stato comatoso

15 15 PROGRESSIONE CLINICA DELLIR pH Segni respiratori Tachipnea Respiro superficiale >30apm Segni neurologici Rallentamento mentale, cefalea Encefalopatia ipercapnica (turbe di coscienza)

16 16 2. PROGRESSIONE CLINICA DELLIR pH Segni respiratori Fatica muscoli respiratori (respiro paradosso, o alternante) Bradipnea Segni neurologici Encefalopatia ipercapnica (turbe di coscienza, e motorie) Stupor, coma

17 INDICAZIONI ALLOSSIGENOTERAPIA Ipossiemia documentata: PaO2<60 mmHg o SaO2<90% in aa Sospetta ipossiemia in fatti acuti ( cianosi, incremento FR e FC, utilizzo muscoli respiratori accessori, ridotta tolleranza allo sforzo, irritabilità, riduzione capacità mentali, poi bradicardia e bradipnea, alterazioni della coscienza, coma, aritmie) Arresto cardiaco o respiratorio Infarto miocardico acuto, EPA.. A breve termine dopo lanestesia, interventi sullanca… LO2 va somministrato in continuo in casi acuti ! CONTROINDICAZIONI: non ci sono in caso di indicazioni

18 OSSIGENOTERAPIA IN OSPEDALE tutti in reparto devono sapere assicurarsi che lerogatore sia posto in maniera corretta, che il flusso sia quello prescritto e che il paziente esegua regolarmente lO2 terapia personale istruito (medico, IP, fisioterapista) inizia, prescrive, cambia e monitorizza lO2 terapia

19 OSSIGENOTERAPIA CONTROLLATA Lipercapnia non è una controindicazione allO2terapia. Se il mantenimento di una adeguata Saturazione è accompagnato da grave ipercapnia e acidosi respiratoria è da considerare la VENTILAZIONE MECCANICA. N.Ambrosino, A.Corrado-2003 Adeguata somministrazione di O2 per correggere lipossiemia SaO2 fra 92-95% PaO2 fra mmHg

20 Effect of high flow oxygen on mortality in chronic obstructive pulmonary disease patients in prehospital setting: randomized control trial (BMJ. 2010;341:c5462) ACTRN Titrated O 2 reduced mortality compared with high flow O 2 by 58% for all patients (RR 0.42, 95%CI 0.20 to 0.89; P=0.02) and by 78% for the patients with confirmed COPD (RR 0.22, 95%CI 0.05 to 0.91; P=0.04) Patients with COPD who received titrated O 2 according to the protocol were significantly less likely to have respiratory acidosis (mean difference in pH 0.12 (SE 0.05); P=0.01; n=28) or hypercapnia (mean difference in arterial carbon dioxide pressure 33.6 (16.3) mm Hg; P=0.02; n=29) than were patients who received high flow O 2 Number needed to harm by using high flow O 2 =14

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22 Ridotta PaO2 Meccanismi compensatori conseguenze Aumento gittata cardiaca ridotto rendimento psichico Aumento massa eritrocitaria ridotta capacità lavorativa Vasocostrizione polmonare DISPNEA IPERTENSIONE ARTERIOSA POLMONARE SOVRACCARICO V.D. SCOMPENSO CUORE DX RIDOTTA PORTATA CARDIACA EFFETTI DELLIPOSSIEMIA CRONICA NEI PAZIENTI CON BPCO

23 VANTAGGI DELL OTLT ESEGUITA CORRETTAMENTE - migliora le aspettative di sopravvivenza (BPCO- evidenza A) - migliora le prestazioni psicofisiche - migliora la qualità del sonno - previene o ritarda il cuore polmonare - diminuisce il n° di ricoveri ospedalieri e la loro durata - diminuisce la poliglobulia

24 PATOLOGIE PER LE QUALI E INDICATA LOLT FIBROSI CISTICA INTERSTIZIOPATIE MALATTIE VASCOLARI: IPERTENSIONE POLMONARE PRIMITIVA, EMBOLIA POLMONARE MALATTIE CRONICHE DELLA PARETE TORACICA O DELLA PLEURA ESITI TBC –LOBECTOMIA-PNEUMONECTOMIA INSUFFICIENZA CARDIACA BPCO

25 PRESCRIZIONE LTOT Prescrizione sec. Linee guide AIPO ed internazionali In considerazione di relativi alti costi della LTOT, della cronicità della terapia che richiede monitoraggio regolare del paziente la prescrizione deve essere di pertinenza di centri specialistici pneumologici Centri prescrittori ben definiti: per lAzienda Sanitaria 1- Triestina (provincia di TS): S.C.PNEUMOLOGIA

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27 Aderenza alle linee giuda: il problema maggiore è la prescrizione di LTOT (60-82%) in fase di riacutizzazione Solo il 35-65% sono rivalutati Oltre 1/3 possono smettere alla rivalutazione dopo 1 anno NOTT: 20% dei 800 pazienti studiati non necessitavano più dellossigeno 3 settimane dopo dimissione di un ricovero per riacutizzazione!

28 Talora necessità di una prescrizione temporanea per pazienti in dimissione precoce ed ancora instabili La stabilità clinica e la persistenza della prescrizione vanno verificate con EGA ripetuta ogni 1- 3 mesi e dopo 1 anno La valutazione dellipossiemia va fatta tramite emogasanalisi La pulsosssimetria è utile per determinare il flusso ottimale di O2

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30 Ossigenoterapia notturna- BPCO [dalle linee-guida ERS-ATS] - In alcuni pazienti si osservano significative desaturazioni notturne in presenza di normossia diurna (PaO2 > 60mmHg) - Non ci sono sufficienti studi che giustifichino lO 2 terapia notturna in assenza di una indicazione alla LTOT Celli BR, MacNee et al. Eur Respir J 2004: 23;

31 IPOSSIEMIA DA SFORZO Meccanismi di desaturazione da sforzo: Aumento delle resistenze al flusso espiratorio Inadeguatezza della risposta ventilatoria Aumento della quota di ventilazione inefficace ( VD/VT) Attività quotidiane che determinano desaturazioni più marcate: Camminare, lavarsi o il mangiare

32 IPOSSIEMIA DA SFORZO Determinazione della desaturazione : Prelievo sangue arterioso ( EGA, catetere arterioso) Prelievo sangue capillare arterializzato Pulsossimetro DLCO (<62% del predetto) Ossigenoterapia durante programmi di riabilitazione respiratoria: risultati contraddittori, ma studi recenti dimostrano che lutilizzo di ossigeno consente di aumentare significativamente lintensità di allenamento Emtner M. et: benefits of supplemental oxygen in exercise training in nonhypoxemic chronic obstructive pulmonary desease patients, Am J Respir Crit Care Med, 2003; 168: Brusasco V. et: Oxygen in the rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary disease, Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: Ambrosino N et.: New strategies to improve exercise tolerance in chronic obstructive pulmonary disease, Eur Respir J 2004; 24:

33 Identificazione del flusso ottimale di O2 - Flusso di O2 a riposo: 1. EGA in aria ambiente con il paziente a riposo da almeno 30 2.a tests con flussi progressivamente crescenti di O2 fino ad ottenere il flusso considerato ottimale (PaO mmHg). 2.b in alternativa monitorizzazione con pulsosssimetro e raggiunta la SaO2 desiderata si esegue lEGA di conferma (dopo 30) - Flusso di O2 nel sonno e sotto sforzo: aumentare il flusso previsto a riposo di 0,5-1l/min sia nel sonno che sotto sforzo

34 TEMPI DI SOMMINISTRAZIONE DELL O2 NELL OTLT Almeno 18 ore/dì, ma i benefici aumentano proporzionalmete con le ore di somministrazione Bisogna coprire comunque le ore notturne per evitare le desaturazioni notturne Le interruzioni non dovrebbero superare consecutivamente le 2-3 ore

35 SORGENTI DI OSSIGENO Sorgenti fisse (che non possono essere trasportate facilmente ) a. concentratori b. bombole di O2 liquido c. bombole di O2 compresso (3.000 e litri) Sorgenti mobili (possono essere trasportate dal paziente ma non sulla sua persona: peso > 4-5 kg) concentratori portatili piccole bombole di O2 compresso (500 e 1400 litri) Sorgenti ambulatorie (peso< 4-5 kg, 4-6 h di autonomia a 2l/min) O2 liquido: stroller, walker…

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37 CONCENTRATORI PORTATILI

38 SORGENTI DI OSSIGENO Concentratore d' O2 O2 liquido 1l O2 O2 compresso = 840 l O2 Economico A corrente Rumoroso Non vita attiva Conc.O2 più basse Bassi flussi Manutenzione- (filtri) Costi più elevati Possibilità portatile Non scorte Vita attiva Flussi alti Evaporazione (0.75 l/min) Il più costoso Scorte Pericolosità Flussi elevati Fonte di riserva x emergenze

39 METODI DI SOMMINISTRAZIONE Occhiali nasali Sistema a basso flusso Maschera Venturi sistema ad alto flusso Catetere nasale Catetere transtracheale + semplice + economico + accettato FiO2 non precisa Irritazione locale Secchezza + limitante + precisa Non invasivo Flussi +alti x ipossiemie refrattarie Invasivo + estetico + compliance + effetti collaterali (USA) O2 umidificato- flussi > 4l/min

40 Maschera Venturi

41 Litri/minuto%O Tabella di conversione da litri/minuto a % di O2 Occhiali nasali

42 02 TERAPIA AL BISOGNO Uso intermittente di O2 per alleviare la dispnea a riposo, prima o nel periodo di recupero dopo uno sforzo QUANDO : - scompenso cardiaco - terapia palliativa nelle neoplasie polmonari o altri stati terminali COME : - di solito ossigeno gassoso - se uso >2 ore dì concentratore Nonostante la frequente prescrizione non ci sono evidenze per confermare tale abitudine Curr Opin Support Palliat Care, 2008 June; 2(2): 89-94

43 EFFETTI COLLATERALI E RISCHI DA O2 Ipercapnia ( paz.BPCO, più in fasi di riacutizzazione, da aumento della disomogeneità del rapporto V/Q) Azione irritante sulle fosse nasali (umidificazione scarsa, bassa temperatura)- rinorrea, raramente epistassi o cacosmia Trattamenti protratti ad alti flussi (FiO2>50%)– produzione di radicali liberi che danneggiano le cellule della mucosa bronchiale ed alveolare, atelettasia da riassorbimento Rischi di infezione da contaminazione batterica del materiale di consumo: sostituzione e disinfezione(umidificatori)

44 EFFETTI COLLATERALI E RISCHI DA O2 Rischi di tipo fisico dellO2 : -incendi - esplosioni - congelamento - fuoruscita violenta del gas O2 dovrebbe essere usato con cautela in pazienti con avvelenemento da paraquat e in pazienti in trattamento con bleomicina Durante luso di laser in broncoscopia lO2 dovrebbe essere usato a livelli minimi per pericolo di ustioni tracheali

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46 OSSIGENOTERAPIA E FUMATORI LO2 non è esplosivo ma è un comburente Rari report di morti ma frequenti di ustioni L incidenza di ustioni in pazienti in LTOT è in aumento anche se il numero vero non è noto per tanti casi non riferiti

47 Attenzione alla lunghezza della prolunga (> 4 m perde in % di O2 erogato )

48 INDAGINI CLINICHE E FUNZIONALI NEL PAZIENTE CANDIDATO ALLOTLT Spirometria con DLCO, MIP, MEP EGA in aa ed in O2 (test allossigeno) Emocromo ECG ed ecocardiogramma Esame clinico, PA, FC, BMI In casi selezionati RX torace Ossimetria notturna Polisonnogramma Ossimetria durante lo sforzo

49 FOLLOW UP Controlli mensili nei primi tre mesi dallattivazione dellOTLT con verifica dellappropriatezza dei criteri di inclusione o di necessità di ulteriori indagini Successivi controlli con minor frequenza (ogni 3-4 mesi) e comunque personalizzati (stabilità clinica, fattori di rischio, compliance, capacità di autogestione, collaborazione con lADI e servizio tecnico delle ditte specializzate convenzionate) I controlli periodici sono stabiliti in accordo con il medico di medicina generale con cui deve esserci una stretta collaborazione

50 FOLLOW UP pazienti instabili (BPCO con frequenti riacutizzazioni: ospedalizzazione, NIV..) counseling telefonico 24h/24 (pneumologo di guardia) pulsossimetro a domicilio telemetria (SaO2, FC, consumo O2, compliance terapeutica) ADI SC PN service tecnico di riferimento

51 FOLLOW UP Accertamenti in occasione dei controlli ambulatoriali: Esame clinico e valutazione grado di dispnea EGA arteriosa in aa e in O2, HbCO Controllo compliance Verifica event. Effetti collaterali Ogni 6 mesi: Spirometria Hb, Ht, emocromo Pazienti in O2 terapia notturna o da sforzo: Accessi semestrali o annuali Monitoraggio notturno, 6WT, polisonnogramma

52 COMPLIANCE Vari studi considerano come efficace e accettabile un uso effettivo dellOTLT >- 15hdì, ma solo il 31.65% dei pazienti valutati rispettavano tale dosaggio Quali fattori possono ridurre la compliance allOTLT? Fattori inerenti al paziente e al loro ambiente sociale: paura, vergogna,persistenza fumo… Fattori inerenti allinterazione paziente-prescrittive: inadeguata educazione, mancanza follow up, mancata prescrizione sistema portatile..

53 Migliorare la compliance? Il punto cruciale è linizio dellOTLT e tutto il team riabilitativo (pneumologo, infermiere, fisioterapista..) dovrebbe dedicare particolare attenzione, tempo, energie ed esperienza nellaiutare a capire ed accettare tale terapia Educazione e addestramento: - Informazione sulla patologia e sui vantaggi dellOTLT - Corretto uso sorgente dellO2, occhiali nasali … - Importanza del rispetto della prescrizione terapeutica - Importanza della cessazione del tabagismo - Individuazione sintomi sentinella di riacutizzazione - Supporto psicologico per la convivenza con una protesi respiratoria

54 COMPLIANCE Coinvolgimento dei familiari o caregivers Modificazione comportamentali (cessazione del fumo, alimentazione, attività fisica regolare, tecniche per combattere la dispnea, autogestione della terapia, OTLT durante le comuni attività della vita) Identificazione eventuali ostacoli e individuazione strategie per superarli Gruppi di sostegno per pazienti con insufficienza respiratoria Partnership tra paziente e team

55 è difficile convincere il paziente ad accettare OLT isolamento sociale è ancora più difficile fargliela sospendere dipendenza psicologica è difficile anche cambiare il presidio (liquido - concentratore)

56 Long-term oxygen therapy in chronic respiratory failure: A Multicenter Italian Study on Oxygen Therapy Adherence (MISOTA) The widespread use of liquid oxygen did not automatically assure optimal adherence to the prescribed treatment as regards times and modality of oxygen use. A better education of patients, relatives, and the general public, as well as increased self-assessment on the part of health caregivers would improve the practice of LTOT in Italy. Resp Med 2006 May Vol 100 (5) :

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