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Allergene Infezione virale Riduzione terapia Gravità sintomi VARIABILITA DELLASMA FATTORI SCATENANTI IL BRONCOSPASMO.

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Presentazione sul tema: "Allergene Infezione virale Riduzione terapia Gravità sintomi VARIABILITA DELLASMA FATTORI SCATENANTI IL BRONCOSPASMO."— Transcript della presentazione:

1 Allergene Infezione virale Riduzione terapia Gravità sintomi VARIABILITA DELLASMA FATTORI SCATENANTI IL BRONCOSPASMO

2 Classification of Severity CLASSIFY SEVERITY Clinical Features Before Treatment Symptoms NocturnalSymptoms FEV 1 or PEF STEP 4 Severe Persistent STEP 3 Moderate Persistent STEP 2 Mild Persistent STEP 1 Intermittent Continuous Limited physical activity Daily Attacks affect activity > 1 time a week but 1 time a week but < 1 time a day < 1 time a week Asymptomatic and normal PEF between attacks Frequent > 1 time week > 2 times a month 2 times a month 60% predicted 60% predicted Variability > 30% % predicted Variability > 30% 80% predicted 80% predicted Variability % 80% predicted 80% predicted Variability < 20% The presence of one feature of severity is sufficient to place patient in that category.

3 controlled partly controlled uncontrolled exacerbation LEVEL OF CONTROL maintain and find lowest controlling step consider stepping up to gain control step up until controlled treat as exacerbation TREATMENT OF ACTION TREATMENT STEPS REDUCE INCREASE STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 REDUCE INCREASE

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5 COME SI PUO VALUTARE LASMA ED IL SUO TRATTAMENTO? Presenza e frequenza dei sintomi Utilizzo di broncodilatatori Esacerbazioni Qualità della vita Funzionalità respiratoria (PEFR) Iperreattività bronchiale Eosinofili escreato Ossido nitrico (eNO) Leucotrieni urinari Remodelling CLINICA FUNZIONE BIOLOGIA ISTOLOGIA

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7 Uno strumento di controllo: ACT

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9 Luso dellACT e lesame spirometrico sono ugualmente efficaci per identificare casi di asma non controllato. LeNoir M. et al. Curr Med Res Opin 2006;22(1) LACT ha un valore predittivo maggiore del FEV1 nel determinare il controllo dellasma, tuttavia la migliore strategia consiste nelluso di entrambi gli strumenti. Sorkness CA, et al. J Allergy Clin Immunol 2004;113 (2)

10 Criticita Si valuta solo lultimo mese o lultima settimana I sintomi indagati con i questionari possono essere correlabili non solo ad asma ma a comorbilita o a patologie non asmatiche asma associate o a non asma Bisogna tener conto dei differenti fenotipi di asma (es:asma stagionale allergica)

11 Overlap Interactions Variations Identification of phenotypes Asthma: defining of the persistent adult phenotypes Sally E Wenzel The Lancet 2006, 368 :

12 CLINICAL PHENOTYPE Intermittent Persistent Brittle Steroid resistant Near fatal Late onset AETIOLOGY Allergens Occupational Aspirin Exercise Infectious Vasculitis Aspergyllosis BIOLOGIC PHENOTYPE Neutrophilic Eosinophilic Mixed Pauci-granulocytic IgE-MEDIATED Inhalants Occupational Aspergyllosis NON IgE-MEDIATED Occupational Viral Intrinsic Exercise PATHOGENESIS ISOLATED Inalants Occupational Exercise Aspirin EPIPHENOMENON Vasculitis Aspergyllosis PRESENTATION ASTHMA?

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14 TYPE 1 TYPE 2

15 Near-fatal asthma (NFA) is described as acute asthma associated with a respiratory failure, or arrest, or arterial carbon dioxide tension greater than 50 mmHg, with or without altered consciousness

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17 COPD: FIXED OBSTRUCTION ASTHMA: REVERSIBLE OBSTRUCTION ASTHMA WITH FIXED OBSTRUCTION Asthma with fixed obstruction THE ASTHMA PATIENT WHO IS BECOMING A COPD

18 Uncontrolled Difficult to treat Refractory Steroid-resistant Near-fatal Fixed obstruction Brittle SEVERE ASTHMA

19 ENFUMOSA (European Network For Understanding Mechanisms Of Severe Asthma) Almeno una riacutizzazione nellultimo anno nonostante dosi di steroide inalatorio >1200 mcg beclometasone (o equivalenti) e/o ricorso a steroide orale TENOR (The Epidemiology and Natural History, Outcome and Treatment Regimens) >1 esacerbazioni nellultimo anno o >1 terapie con steroide orale o >1 visite extra nonostante luso di almeno 3 farmaci per lasma American Thoracic Society 1 criterio maggiore tra: steroide orale per >50% dellanno o uso di dose massimale di steroide inalatorio. 2 criteri minori tra: uso quotidiano di salbutamolo; 1 episodio di asma quasi fatale; VEMS<80%; almeno un altro farmaco oltre a steroide inalatorio; rapido peggioramento se riduzione del 25% dello steroide inalatorio Alcune definizioni di asma grave

20 Part 4: Long-term Asthma Management Stepwise Approach to Asthma Therapy - Adults Part 4: Long-term Asthma Management Stepwise Approach to Asthma Therapy - Adults Reliever:Rapid-acting inhaled β 2 -agonist prn Controller: Daily inhaled corticosteroid Controller: Daily inhaled corticosteroid Daily long- acting inhaled β 2 -agonist Controller: Daily inhaled corticosteroid Daily long – acting inhaled β 2 -agonist plus (if needed) STEP 1: Intermittent STEP 2: Mild Persistent STEP 3: Moderate Persistent Moderate Persistent STEP 3: Moderate Persistent Moderate Persistent STEP 4: Severe Persistent Outcome: Asthma Control Outcome: Best Results Controller: None -Theophylline-SR -Leukotriene -Long-acting inhaled β 2 - agonist -Oral corticosteroid ? Anti IgE Methotrexate Cyclosporin Anti TNF IFN

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22 SEVERE ASTHMA (Control) NEAR FATAL ASTHMA (respiratory failure)

23 INFLAMMATION PREDOMINANT Late onset Greater proportion of males Few daily symptoms Concordant disease Discordant Inflammation Discordant Symptoms OBESE FEMALE NON EOSINOPHILIC High symptom expression EARLY SYMPTOM PREDOMINANT Non-eosinophilic Normal BMI High symptom expression EARLY ONSET ATOPIC Concordant symptoms, inflammation & airway dysfunction Refractory Asthma Eos Inflammation Symptoms Mixed middle aged cohort Few symptoms No airway inflammation Little airway dysfunction

24 CLINICA: SINTOMI/CONTROLLO/ FARMACI/QOL FUNZIONE: SPIROMETRIA BIOLOGIA: CELLULE/ENO PROTEOMICA ISTOLOGIA: REMODELLING GENETICA

25 NOI MISURIAMO…. (i sintomi, i farmaci, la funzione) …IL PAZIENTE PERCEPISCE (le limitazioni, il disagio, il malessere). QUALITA DELLA VITA

26 QoL and Asthma Med Line (1078 papers)

27 HRQoL of Life and Other Patient- Reported Outcomes in the European Centralized Drug Regulatory Process: A Review of Guidance Documents and Performed Authorizations of Medicinal Products 1995 to 2003 Á Szende, NK Leidy, D Revicki Value Health, 2005 regulatory documents There was a trend toward increasing HRQL and other PRO claims in regulatory documents of pharmaceutical products in recent years, with the proportion exceeding 30% from 1999 to 2003.

28 Many studies have shown that the correlation between clinical asthma status and QoL is only weak to moderate However this relationship has never been explored to determine if the weakness is due to noise of measurement or if QoL is a distinct component of asthma health status

29 COME SI PUO VALUTARE LASMA ED IL SUO TRATTAMENTO? Presenza e frequenza dei sintomi Utilizzo di broncodilatatori Esacerbazioni Qualità della vita Funzionalità respiratoria (PEFR) Iperreattività bronchiale Eosinofili escreato Ossido nitrico (eNO) Leucotrieni urinari Remodelling CLINICA FUNZIONE BIOLOGIA ISTOLOGIA

30 Si raccomanda di identificare lostruzione sulla base del FEV1/VC <5° percentile del predetto (<88% del predetto, usando teorici CECA) (ATS/ERS 05). Diagnosi di asma: ostruzione al flusso aereo Luso di FEV1/VC < 0.70 sovrastima lostruzione negli anziani e la sottostima nei giovani. Potenzialmente sottodiagnosticati Limite inferiore della normalitá Potenzialmente sovradiagnosticati FEV1/ VC età

31 ATS Guidelines for Methacholine and Exercise Challenge Testing 1999

32 MONITORAGGIO DEL PEF Misura il flusso di aria espulso con la massima forza possibile. Si esegue 2 volte al giorno, eseguendo ogni volta 3 prove, di cui si sceglie il valore di PEF più alto. Tali valori vengono quindi riportati su un diario del respiro. Vedere i diari compilati!!!!! SCARSA ADERENZA

33 A randomized trial comparing PEF and symptoms in the management of asthma Inhaled medications doses Beta2 PEF Beta2 Sym ICS PEF ICS Sym Turner et al. AJRCCM 1998

34 Compliance with PEF monitoring in home management of asthma Percent of patients 1612 Months Cotè et al., Chest 1998 Percent of correct readings:

35 COME SI PUO VALUTARE LASMA ED IL SUO TRATTAMENTO? Presenza e frequenza dei sintomi Utilizzo di broncodilatatori Esacerbazioni Qualità della vita Funzionalità respiratoria (PEFR) Iperreattività bronchiale Eosinofili escreato Ossido nitrico (eNO) Leucotrieni urinari Remodelling CLINICA FUNZIONE BIOLOGIA ISTOLOGIA

36 NS Determining asthma treatment by monitoring sputum cell counts: effect on exacerbations Jayaram, ERJ Eosinofile Neutrofile

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38 REMODELLING IN ASTHMA Epithelial disruption Basement membrane thickening Smooth muscle hyperthrophy-hyperplasia Mucous gland metaplasia Incresed vasculature Matrix changes

39 BM thickening Smooth muscle hyperthrophy desquamation

40 Senna, Passalacqua, Lombardi, Allergy 2006

41 Use of exhaled nitric oxide measurements to guide treatment in chronic asthma. Smith, NEJM 2005

42 FE NO per la diagnosi e il monitoraggio dellasma (II) Il monitoraggio di FE NO permette di valutare se lasma è ben controllata soprattutto nei pazienti steroido-naive ed in coloro che sono in trattamento con dosaggi di CS inalatori medio-bassi (Smith NEJM 2005, Shaw AJRCCM 2007, Michils ERJ 2008). Valori di FENO <25-30 ppb si associano di norma ad un buon controllo (Gelb Chest 2006, Michils ERJ 2008). Il monitoraggio di FE NO può aiutare a predire le riacutizzazioni in pazienti controllati dalla terapia in cui gli steroidi vengono ridotti o sospesi (Pijnenburg Thorax 2005, Zacharasiewicz AJRCCM 2005) Luso del FE NO per adeguare la terapia antinfiammatoria non è stato confermato dagli studi più recenti (Szefler Lancet 2008; DeJongste AJRCCM 2009) © 2010 PROGETTO LIBRA 42

43 DISTRIBUZIONE DEL CONTROLLO DELLASMA IN EUROPA DISTRIBUZIONE DEL CONTROLLO DELLASMA IN EUROPA (468 soggetti con asma attuale diagnosticata dal medico che usano CSI negli ultimi 12 mesi) (ECRHS II; ) 15% 36% 49% Cazzoletti, Cerveri et al, JACI 2007 Controlled Partially controlled Uncontrolled

44 Asthma control in Europe : a real world evaluation based on International population- based study 6 pazienti su 7 asmatici che utilizzano steroidi non raggiungono nellultimo anno un buon controllo della malattia. La maggior parte dei soggetti con malattia non controllata sono sottotrattati Litalia e il paese dove si usano meno corticosteroidi inalatori e i pazienti hanno lasma meno controllata Tra i pazienti che assumo steroidi solo il 30% ha un piano terapeutico scritto e solo il 22% ha eseguito una spirometria nellultimo anno Lasma poco controllata e associata a tosse cronica, sovrappeso e sensibilizzazione al Cladosporium

45 POSSIBLE REASONS FOR THE LACK OF CONTROL Non compliance Suboptimal treatment Poor technique Wrong diagnosis Comorbidities Vasculitis Aspergyllosis COPD Vocal cord dysfunction Eosinophilic pneumonia Sinusitis Infection GERD Obesity

46 © 2010 PROGETTO LIBRA 46 Fattori di rischio per non aderenza alla terapia farmacologica e comportamentale Difficoltà nellutilizzo del dispositivo inalatorio Regime terapeutico complicato Effetti collaterali Diffidenza/paura dei farmaci Rifiuto della malattia Sfiducia nella Medicina Tradizionale Non comprensione delle informazioni fornite Mancanza di adeguate informazioni, spiegazioni, dimostrazioni pratiche Impossibilità e/o difficoltà a sottrarsi ai fattori di rischio ambientali (lavoro, scuola, domicilio) e comportamentali (tabagismo) Legati ai farmaci Non legati ai farmaci Riferimento slide n ,

47 Fattori da considerare nella scelta dellinalatore –Quadro clinico e caratteristiche del paziente –La capacità del paziente di utilizzare correttamente linalatore –Lesperienza e la capacità del paziente di utilizzare un particolare inalatore –La disponibilità della combinazione farmaco/device –Il tempo necessario per istruire adeguatamente il paziente e per monitorarne luso appropriato –La possibilità di utilizzare un unico tipo di device –Il costo della terapia © 2010 PROGETTO LIBRA 47 SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE Scelta dellinalatore Melani et al, AAAI 2004

48 Boulet, ERJ 2009 Le comorbilità nellasma © 2010 PROGETTO LIBRA 48

49 Cruz, Allergy 2008

50 Severe chronic sinus disease and psychological dysfunctioning were the only independently associated factors (adjusted OR 5.5 and 11.7, respectively) ERJ 2005

51 Patologie che simulano lasma VCD Sindrome da iperventilazione ABPA S.Churg Strauss Si possono associare alla Asma e peggiorarla Ricordarle come diagnosi differenziali In asma mal controllata

52 GRAZIE!!! Contattateci a:


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