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Cardiopatie emboligene: quale la terapia? M. Diomedi UOS Centro per lo Studio delle Malattie Cerebrovascolari UTN Policlinico Tor Vergata Dip. Di Neuroscienze,

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1 Cardiopatie emboligene: quale la terapia? M. Diomedi UOS Centro per lo Studio delle Malattie Cerebrovascolari UTN Policlinico Tor Vergata Dip. Di Neuroscienze, Universit à di Roma Tor Vergata

2 Sorgenti emboligene

3 Fattori di rischio per la ricorrenza precoce Prevenzione della ricorrenza Risultati di trials e livelli di evidenza Rischio di complicanze emorragiche Rischio di emorragia intracranica sintomatica Trattamento della patologia Cardioembolica Guidelines 2008 Stroke 2006Guidelines 2007 Raccomandazioni

4 Alto RischioMedio Rischio Rischio Basso o Incerto PFO Aneurisma setto interatriale eco contrasto spontaneo Calcificazione anulus mitralico Prolasso valvola mitralica Escrescenza gigante di Lambl Sorgenti Cardioemboliche Rischio di embolizzazione ricorrente Valvole meccaniche Stenosi mitralica con FA FA (esclusa la FA isolata) Trombosi atrio/auricola sn Trombosi VS Sindrome del seno malato IMA recente (< 4 sett) Cardiomiopatia dilatativa Acinesia segmentaria VS Mixoma atriale Endocardite infettiva Stenosi mitralica senza FA Turbolenza atriale sinistra Flutter atriale FA isolata Valvole biosintetiche Endocarditi trombotiche non batteriche Scompenso cardiaco congestizio Ipocinesia segmentaria VS IMA pregresso (>4 sett, <6 m)

5 AFASAK, SPAF and BAATAF prospective studies Fibrillazione Atriale (FA)

6 Schemi di stratificazione del rischio per pazienti con FA

7 Stratificazione del rischio in pazienti con FA [European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice] valvulopatia eventi precedenti: Stroke / TIA Embolia sistemica

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10 Nei pazienti con FA non valvolare in prevenzione primaria La TAO riduce il rischio di stroke di 1/3 rispetto alla terapia antiaggregante. Lantiaggregante riduce del 20% il rischio di stroke nei pz con FA rispetto ai pz non in tp

11 Aspirin reduces stroke (RR 0.78) in patients with non- valvular AF 1 Aspirin reduces stroke (RR 0.78) in patients with non- valvular AF 1 Warfarin (INR ) is more effective than aspirin at reducing stroke (RR 0.36; 95%CI ) 1 Warfarin (INR ) is more effective than aspirin at reducing stroke (RR 0.36; 95%CI ) 1 Combination of aspirin and clopidogrel is less effective than warfarin and has a similar bleeding rate 2 Combination of aspirin and clopidogrel is less effective than warfarin and has a similar bleeding rate 2 Anticoagulation with an INR below 2.0 is not effective Anticoagulation with an INR below 2.0 is not effective Increased risk for bleeding complications with an INR > 3.5 Increased risk for bleeding complications with an INR > 3.5 Background Prevenzione Primaria 1: Hart RG et al.: Ann Intern Med (2007) 146: : Connolly S et al.: Lancet (2006) 367: Guidelines 2008

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13 65-75 anni e con FA NV cronica o parossistica isolata: TAO: INR 2-3 purchè non presenti rischi emorragici (grado A) >75 anni e con FA NV cronica o parossistica + fatt. rischio (diabete, IA, scompenso cardiaco, dilatazione atriale sinistra, disfunzione sistolica ventricolare sinistra): TAO: INR 2-3, caso per caso (grado A) <65 anni e con FA NV cronica o parossistica isolata (basso rischio embolico): non è indicato nessun trattamento di profilassi. In presenza di fattori di rischio embolico aggiuntivi, questi dovranno essere valutati nel singolo caso ASA o con TAO. (grado B) Prevenzione primaria Raccomandazioni

14 In pazienti con FA associata a valvulopatia : TAO: INR 2-3. (grado B) In alternativa a TAO: ASA 325 mg/die Prevenzione primaria Raccomandazioni

15 Letà avanzata non è di per sé una controindicazione alla TAO (Class I, Level A) TAO non raccomandata in pazienti con co-morbidità come cadute, scarsa compliance, epilessia non controllata, sanguinamento gastro intestinale (Class III, Level C). Raccomandazioni Guidelines 2008

16 I dicumarolici sono i farmaci più efficaci nella prevenzione secondaria dell'ictus ischemico in pazienti con FA. I dicumarolici sono i farmaci più efficaci nella prevenzione secondaria dell'ictus ischemico in pazienti con FA. All'analisi di sottogruppi non pianificati degli studi SPORTIF III e IV, la terapia associata di ASA (<100 mg/die) e warfarin (INR tra 2 e 3) per la prevenzione di recidive in pazienti con FA non valvolare aumentava il rischio annuo di emorragie maggiori dell'1,6%. All'analisi di sottogruppi non pianificati degli studi SPORTIF III e IV, la terapia associata di ASA (<100 mg/die) e warfarin (INR tra 2 e 3) per la prevenzione di recidive in pazienti con FA non valvolare aumentava il rischio annuo di emorragie maggiori dell'1,6%. Background Prevenzione Secondaria

17 Prevenzione secondaria Nell'ictus o TIA embolico associato a FA NV TAO: INR di 2-3. (grado A) Nell'ictus o TIA embolico associato a FA NV che non possono essere sottoposti a TAO: ASA 325 mg/die. (grado A) indobufene mg x 2 al giorno (grado B) In pazienti con FA già in TAO e che presentino un INR al di sotto del range terapeutico: TAO con la scelta del timing. (grado D)Raccomandazioni

18 Altre cardiopatie emboligene Prevenzione secondaria ictus o TIA cardioembolico associato a cardiopatie e valvulopatie emboligene (cardiomiopatia dilatativa isolata o associata a FA-NV o trombo ventricolare): TAO: INR 2-3. (Grado C) elevato rischio di recidiva precoce (trombi in auricola sinistra, ecocontrasto spontaneo denso, ridotta velocità di flusso in auricola sinistra, placche aortiche complicate, isolatamente o in associazione): eparina e.v. (PTT 1,5-2,5 il valore basale) o eparina a bpm a dosi terapeutiche, seguita da TAO (INR 2-3) (valvulopatie con o senza FA), e TAO (INR 2,5- 3,5) (protesi valvolari meccaniche). (Grado D)Raccomandazioni

19 Altre cardiopatie emboligene Prevenzione secondaria in tutti i casi di ictus cardioembolico nei quali la TAO sia controindicata o non possa essere adeguatamente monitorata al momento della dimissione. ASA 300 mg/die come terapia di prevenzione secondaria precoce (Grado B)Raccomandazioni

20 Prevenzione secondaria pazienti con ictus cardioembolico non correlato a FA dovrebbero ricevere terapia anticoagulante (INR ) se il rischio di recidiva e alto. (Classe III, Livello C) E indicato che la combinazione di ASA + dipiridamolo debba essere somministrata se lanticoagulazione orale è controindicata (Classe IV, GCP) Guidelines 2008 Altre cardiopatie emboligene

21 Prevenzione primaria protesi valvolari cardiache meccaniche : TAO: INR 2,5-3,5 (INR 3-4 nelle vecchie protesi a palla o a disco ingabbiato). (Grado C) protesi valvolari cardiache biologiche : TAO: INR 2-3 per i primi 3 mesi poi ASA (ASA/AHA) Valvulopatie Raccomandazioni

22 Prevenzione secondaria elevato rischio di recidiva precoce: eparina e.v. (PTT 1,5-2,5 il valore basale) o eparina a basso peso molecolare a dosi terapeutiche, seguita da TAO con obiettivo INR 2-3 (valvulopatie con o senza FA), e 2,5 - 3,5 (protesi valvolari meccaniche). protesi valvolari cardiache biologiche (FA, trombo AS, embolia) : TAO: INR 2-3 In pazienti con protesi valvolari già in TAO ben condotta: associazione TAO INR (2,5-3,5) + dipiridamolo 400 mg/die o ASA 100 mg/die (Grado C) Valvulopatie Raccomandazioni

23 Timing Il timing del trattamento dello stroke cardiombolico in fase acuta è ancora controverso

24 In pazienti con ictus cardioembolico lintroduzione di TAO < 48 h non appare complessivamente vantaggiosa: stratificazione del rischio? La tempistica ottimale di inizio della TAO>48 h rimane indeterminata. Rischio di ricorrenza massimo < 2 settimane Rischio massimo di trasformazione emorragica tra 2° e 4° giorno Rischio maggiore legato a: dimensioni lesione, leucoaraiosi, età, ipertensione arteriosa Major stroke/infarcimento: suggerito timing 5-15 gg iniziare il trattamento anticoagulante orale tra 48 h e 14 gg tenendo conto di: gravità clinica; estensione della lesione alle neuroimmagini; comorbidità cardiologica. (Grado D)

25 Endocarditi INFETTIVE INFETTIVE Antibiotici o antifungini Antibiotici o antifungini Su protesi meccanica: prosegue TAO considerando presenza ed estensione lesione cerebrale Su protesi meccanica: prosegue TAO considerando presenza ed estensione lesione cerebrale Se vegetazioni persistenti, recidiva embolica durante terapia: chirurgia Se vegetazioni persistenti, recidiva embolica durante terapia: chirurgia NON INFETTIVE NON INFETTIVE Valutazione patologia di base (neoplastica, lupus): eparina iv o sc a dosaggio pieno poi TAO Valutazione patologia di base (neoplastica, lupus): eparina iv o sc a dosaggio pieno poi TAO

26 Controllo dei fattori di rischio Rischio ricorrenza: ateroma >4mm di spessore, ulcerato, mobile Antiaggreganti, statine, ACE inibitori TAO The Aortic arch-related cerebral hazard trial ( ARCH): clopidogrel + ASA vs Warfarin Ateroma Arco Aortico

27 Forame Ovale Pervio Nei pazienti con ictus ischemico o TIA e FOP, al primo evento tromboembolico: ASA 325 mg/die (Grado D) ictus o TIA con FOP + ASA e primo evento; FOP + TVP o diatesi trombofilica; con shunt di grosse dimensioni, e multipli eventi ischemici: è indicato scegliere, sulla base del rapporto tra rischi e benefici, tra TAO (INR 2-3) e la chiusura transcatetere (Grado D)

28 Forame Ovale Pervio ictus o TIA con FOP + ASA al primo evento + TVP o diatesi trombofilica e controindicazioni alla TAO; FOP e sintomi recidivanti nonostante TAO: chiusura transcatetere e, in caso di fallimento, chirurgica (Grado D)

29 Table 2. Two-Year Rates of Recurrent Stroke or Death in Patients With Different PFO Size From: Homma: Circulation, Volume 105(22).June 4, La ricorrenza di stroke non si correla alla presenza o dimensione del PFO Antithrombotic Therapy for PFO-Associated Stroke The PICSS Sub-study of WARSS

30 Antithrombotic Therapy for PFO-Associated Stroke Group Stroke or Death (2 yrs) Warfarin (N = 97) 16.5% Aspirin (N = 106) 13.2% Nessuna differenza nel rischio di ricorrenza tra pazienti trattati con ASA vs TAO The PICSS Sub-study of WARSS

31 Cardiopatie emboligene Quale terapia ? Valutare i fattori di rischio per la ricorrenza precoce Valutare il rischio di complicanze emorragiche sistemiche e inracraniche Caratteristiche cliniche e strumentali per la stratificazione del rischio

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