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Nefrolitiasi Definizione La Nefrolitiasi è il complesso delle manifestazioni derivanti dalla formazione e dal transito lungo le vie urinarie di agglomerati.

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1 Nefrolitiasi Definizione La Nefrolitiasi è il complesso delle manifestazioni derivanti dalla formazione e dal transito lungo le vie urinarie di agglomerati cristallini composti da sostanze scarsamente solubili

2 Epidemiologia della Nefrolitiasi (Dati ISTAT, 1993) Prevalenza (17.2 / 1000 abitanti) Incidenza (1.7 / 1000 abitanti) Durata media di malattia > 10 anni N° ricoveri presso S.S.N N° int. chir. urologici (14% paz. ricoverati) N° sedute E.S.W.L Spesa annuale S.S.N. £ 300 miliardi (paz. ospedalizzati)

3 Prevalenza della Nefrolitiasi in Italia (Dati ISTAT, ) Nei paesi occidentali la prevalenza varia dal 4 al 10% della popolazione generale, con andamento proporzionale al reddito pro-capite

4 Familiarità di malattia in pazienti calcolotici (Dati ISTAT ) GenitoriFratelli

5 Prevalenza delle recidive di Calcolosi a seconda del tipo

6 Prevalenza di Insufficienza Renale a seconda del tipo di Calcolosi

7 Tipi di Calcolosi Calcica - Calcio ossalato mono e biidrato - Calcio Fosfato (Apatite) Urica - Acido Urico - Urato Monosodico/di Ammonio 2-8 Diidrossiadenina Cistinica Infetta - Struvite - Carbonato apatite

8 Supersaturation Nucleation and Growth Aggregation Membrane molecules exposed Crystal-cell binding Renal Stone brushite COT Urates Cellular debris Low inhibitorAbnormal inhibitor Crystal trapping Tubular injury Supersaturation Low inhibitor

9 Il concetto basilare sulla patogenesi della nefrolitiasi è che essa consegua ad anomalie fisico-chimiche dello ambiente urinario Lambiente urinario è influenzato da fattori genetici, anatomo-funzionali renali, dietetici. Questi si traducono in anomalie metaboliche Scopo delle indagini laboratoristiche è quello di svelare la presenza di queste anomalie, e di chiarire cause, meccanismi, significato clinico delle stesse.

10 Fattori litogeni nelle calcolosi non calciche Urica Cistinica Infetta pH acido Acido urico Cistina pH acido pH alcalino, da germi ureasi produttori

11 Andamento di ßAU in relazione al pH

12 Modificazioni della biochimica urinaria dopo incubazione di urine sterili con Ureasi pCO 2 NH 4 + CO 3 - pH

13 Fattori di Rischio nella Calcolosi Calcica PROMOTORI Calcio Ossalato Urato Proteina di Tamm- Horsfall (THP) INIBITORI Ionici –Magnesio –Citrato –Pirofosfato Macromoleculari –Proteine –Glicoproteine –GAGS

14 Cause delle anomalie dei fattori di rischio litogeno Alterazioni tubulari renali Dietetiche e ambientali Sistemiche

15 La funzione omeostatica del rene aumenta il rischio di formazione dei calcoli Bilancio idrico Elevato intake Sodico Basso Potassio Bilancio Acid-base e azotato Bilancio Ca/P Urine concentrate Ipercalciuria Ipocitraturia Ipercalciuria Basso pH Ipocitraturia Ipercalciuria ßCaOx/Bsh/AU

16 Ipercalciurie da Dieta Proteine della dieta Calcio Sale Zuccheri raffinati

17 Ipercalciurie Secondarie – Iperparatiroidismo Primitivo –Acidosi tubulare renale –Acidosi metabolica sistemica –Sarcoidosi –Ipercalcemie –Malattie metaboliche dellosso

18 Caso Clinico: donna di 44 anni in pre-menopausa Giunge al P.S. per colica addominale dx, resistente ad anti-spastici per os ed i.m. praticati a domicilio Presenta manovra del Giordano positiva. Lieve leucocitosi neutrofila. Elettroliti e cataboliti azotati sierici normali. Esame urine: microematuria, batteriuria Ecografia a vescica piena: lieve dilatazione bilaterale, 2 calcoli in sede caliceale sx. Rx Addome: calcolo calcifico lungo il presunto decorso delluretere dx

19 Presentazione tipica della colica renale Dolore violento localizzato lombare, con proiezione inguino-scrotale o inguino-vulvare Nessuna posizione antalgica efficace Nausea e vomito spesso associati Manovra del Giordano positiva Ematuria macroscopica Disturbi disurici: pollachiuria, stranguria

20 Colica renale Esami di Laboratorio e Strumentali Sedimento urinario VES Emocromo Cataboliti azotati plasmatici Elettroliti, calcemia, fosforemia Ecografia reno-vescicale Rx Diretta dellAddome

21 Linee guida Nefrolitiasi 1999 GESTIONE MEDICA DELLA COLICA DIAGNOSI Quadro clinico Esame completo urine Rx renovescicale diretta + Ecografia Rx Urografia Sensibilità Specificità % Recidività, non evidenza di calcoli Diagnostica litiasi ureterale Pre - intervento urologico

22 Linee guida Nefrolitiasi 1999 GESTIONE MEDICA DELLA COLICA TERAPIA FANS Analgesici Oppiacei Prima scelta Pari efficacia Adeguato bilancio idroelettrolitico Idratazione forzata (colpo dacqua) ?

23 GESTIONE MEDICA DELLA COLICA Raccomandazioni per il follow - up medico Ecografia addome ogni giorni fino ad espulsione Calcolo di dimensioni fino a 5 mm Dolore intenso; marcata idronefrosi rene escluso; rene unico; infezione mancata progressione per 6-8 sett. Probabile espulsione spontanea Procedure urologiche

24 Caso Clinico: donna di 44 anni in pre-menopausa La paziente espelle spontaneamente calcolo grande come grano di miglio, a 20 giorni dallesordio delle coliche renali Dopo espulsione prova immediato sollievo dalla sintomatologia dolorosa Si rivolge al curante, cui mostra il calcolo Viene inviata ad un Centro Nefrologico In questa sede di programma uno studio metabolico

25 STUDIO METABOLICO DEL PAZIENTE LITIASICO Obbiettivi a) Individuazione delle anomalie metaboliche b) Fisiopatologia delle anomalie metaboliche c) Diagnostica di eventuali patologie sistemiche causali d) Informazioni nutrizionali e) Orientamento nella scelta della terapia f) Verifica della compliance del paziente g) Controllo dei risultati terapeutici

26 SELEZIONE DEL PAZIENTE CANDIDATO ALLO SCREENING METABOLICO Screening completo Calcolosi recidivante in fase attiva (almeno 1 calcolo negli ultimi 2 anni) Primo episodio, con fattori di rischio (familiarità, età pediatrica, menopausa, gravidanza, malattie sistemiche) Protocollo semplificato Calcolosi non attiva Singolo episodio, senza fattori di rischio

27 Attività metabolica dopo 1 anno di follow-up in pazienti inizialmente definiti Inattivi 58.3% 41.7%

28 ANALISI SPETTROFOTOMETRICA I.R. DI 6849 CALCOLI RENALI ( ) Ospedale Mauriziano - Torino

29 SCREENING METABOLICO PER NEFROLITIASI Esami di I livello - Determinazioni fondamentali SANGUE: Urea, Cr, A.Urico, Na, K, Ca, Ca 2+, Mg, P, Cl, ALP. URINE 24h: Urea, Cr, A. Urico, Na, K, Ca, Mg, P, Cl, Ox, SO 4, Cit, pH, NH 4, Ac. Titolabile. URINE fasting: Ca, Cit, Cr, OHPro, test di Brand, Es. completo orine, Urocoltura.

30 Ospedale Mauriziano - Torino SCREENING METABOLICO PER NEFROLITIASI Esami di I livello - Parametri derivati Escrezione Azotata Totale: Urea + Cr + A.U., NH 4 Escrezione Acida Netta : NH 4 + A.T. - HCO 3 Assorbimento Intestinale Alcali: (Na+K+Ca+Mg) - (Cl+P) TmPO 4 /GFR : Nomogramma ß CaOx, ß bsh, ß A.U. : Sistema computerizzato Normalizzazioni per uCr : Ca, Ox, Cit, OHPro

31 Ospedale Mauriziano - Torino SCREENING METABOLICO PER NEFROLITIASI Esami di I livello - Indicatori nutrizionali Escrezione Azotata Totale:Proteine totali Escrezione Acida Netta :Proteine animali Solfaturia:Proteine animali Assorbimento Intestinale Alcali: Valenze alcaline Sodiuria:NaCl Calciuria 24h + fasting:Calcio PARAMETRI NUTRIENTI

32 Istruzioni per il Paziente Evitare di programmare lo screening in data prossima ad episodi acuti di calcolosi Non associare nella stessa giornata screening e diagnostica per immagini Per le indagini basali, istruire il paziente a mantenere le consuetudini di vita, di dieta e di assunzione di liquidi Per le indagini in follow-up, raccomandare di seguire scrupolosamente la terapia in atto

33 Istruzioni per la raccolta urine Preparare due contenitori (vetro o plastica), con 10 ml di HCl (10 mol), e 2 ml di Hibitane (20%) Svuotare la vescica allinizio della raccolta Raccogliere per 24 ore, suddividendo ogni minzione nei due contenitori così preparati Terminare raccogliendo le urine del mattino alla stessa ora del mattino precedente Tenere il paziente a digiuno per altre 1-2 ore per le urine fasting, raccolte senza conservanti

34 Ricevimento ed Aliquotazione dei campioni ematici ed urinari Personale tecnico addestrato deve provvedere al ricevimento dei campioni ematici e urinari Annotare peso e altezza, eventuale terapia in atto Preparare almeno 2 aliquote per ogni raccolta urine In HCl : Ca, Mg, Cit, Ox, Fosfati, Solfati, Urea, Creat In Hibitane: Na, K, Cl, Urati, pH, NH4, AT Urine Fasting: Ca, Cr, Cit, OH-Prolina, Crosslinks Stockare in congelatore a -20 °C, 1 campione per ogni raccolta, e aliquote di siero Stockare 2 provette da emocromo per estrazione DNA

35 HC, Ipercalciuria - Hox, Iperossaluria - hCit, Ipocitraturia - Hau, iperuricosuria All, tutte le anomalie - LowVol, basso volume urine - NoChange, nessuna anomalia

36 Diagnostica Strumentale Ecografia reno-vescicale Rx reno-vescicale diretta Rx Urografia con stratigrafia logge renali TAC e TAC Spirale Scintigrafia renale sequenziale Pielografia ascendente MOC Lombare e/o Femorale - DEXA

37 Caso Clinico: donna di 44 anni in pre-menopausa Allesame il calcolo risulta composto di fosfato ed ossalato di calcio Le indagini metaboliche mostrano Ipercalciuria persistente anche a digiuno Vi è un aumento dei markers di riassorbimento osseo Viene prescritta terapia con Tiazidico e Citrato di Potassio Si programma dieta

38 PROFILASSI DELLE RECIDIVE Calcoli di Ossalato di Calcio - I Forme non attive di calcolosi Idroterapia diuresi 2l/die Normalizzare apporto calorie proteine sodio calcio

39 PRESCRIZIONE DIETETICA NELLA LITIASI CALCICA Proteine animali1-1.2 g/kg peso corporeo. Proteine vegetali Apporto libero, abolizione alimenti ricchi di ossalato. Calorie Kcal/kg peso corporeo. Calcio mg/die. Sale mEq (5-8 g di sale). Liquidi 2-3 litri. Zuccheri semplici Apporto controllato.

40 PROFILASSI DELLE RECIDIVE Calcoli di Ossalato e Fosfato di Calcio Linee guida Nefrolitiasi 1999 Forme attive di calcolosi: dieta + idroterapia +... IPERCALCIURIA IPEROSSALURIA IPERURICURIA IPOCITRATURIA Abolizione alimenti ricchi di ossalato Allopurinolo ( mg ) + NaHCO 3 ( g ) / KCit ( g ) HCT ( mg) + Amiloride ( mg) KCit ( g ) / NaHCO 3 ( g )

41 PROFILASSI DELLE RECIDIVE Calcoli di Acido Urico Iperacidità urinaria Scarsa diuresi Iperuricuria Alcali NaHCO 3 / KCitrato Idroterapia Allopurinolo

42 DIETOTERAPIA CALCOLOSI URICA Alimenti e iperuricemia Da evitare ModerazioneConsentiti Animelle Carne Vegetali Fegato Pesce Frutta Rene Frutti di mare Latte Acciughe Fagioli Formaggio Sardine Lenticchie Uova Estr. di carne Piselli Cereali Etanolo Spinaci

43 PROFILASSI DELLE RECIDIVE Calcoli di Struvite Rimozione completa dei calcoli presenti Terapia antibiotica aggressiva (post-operatoria)

44 PROFILASSI DELLE RECIDIVE Calcoli di Cistina Idroterapia ( > 3 l / die) dieta ipometioninica Alcalinizzanti ( 7 < upH < 7.5) NaHCO3 / KCitrato Tiolici 6-MPG ( mg) Penicillamina ( mg)

45 INQUADRAMENTO PROGNOSTICO Rischio evolutivo verso la insufficienza renale Calcolosi infette Calcolosi ereditarie Complicanze infettive e ostruttive Interventi urologici Nefrocalcinosi Rene unico

46 Caso Clinico: ragazzo di 18 anni con IRC terminale Anamnesi di calcolosi renale ad esordio precoce con espulsione di calcoli di ossalato Non famigliarità di calcolosi renale Interventi urologici di pielolitotomia ed ureterolitotomia bilaterale e 4 di ESWL Non ha mai effettuato indagini metaboliche Non ha mai effettuato terapia medica per la prevenzione delle recidive

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49 Patogenesi della Insufficienza Renale in corso di Iperossaluria Iperossaluria Soprassaturazione Urine Nefrolitiasi - Nefrocalcinosi Insufficienza renale Detriti cellulari Tubulopatia Ostruttiva Stress Ossidativo Iperossalemia Ossalosi Renale Apoptosi

50 Prevenzione della progressione della IRC nelle iperossalurie Idratazione spinta Citrato di potassio o di potassio-magnesio Piridossina, mg/die nei casi responsivi (PH1, deficit di B6) Dieta ipossalica e supplementi di calcio Profilassi terapia delle infezioni urinarie Appropriata gestione delle procedure urologiche

51 Andamento del GFR (ml/min/1.73 m 2 bsa) nel tempo durante il periodo di follow-up ml/min anni Perdita media di GFR: 2.7 ± 2.2 ml/min/anno

52 Terapia sostitutiva nelle Iperossalurie primitive e secondarie

53 EFFETTI DELLA TERAPIA MEDICA DI LUNGO TERMINE DELLA NEFROLITIASI La nefrolitiasi è patologia ad andamento molto variabile e richiede una sorveglianza prolungata per valutare lefficacia della terapia medica di prevenzione delle recidive La terapia dietetica e farmacologica induce nel lungo periodo una riduzione di recidive del 60-70% In oltre il 40% dei casi è ottenibile una remissione completa persistente per circa un decennio Anche nei casi che recidivano in corso di terapia medica si osserva una riduzione di frequenza di recidive del 50% rispetto al precedente decorso naturale


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