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1 Ruolo dellendoscopia nellapprofondimento diagnostico, nel monitoraggio e nella gestione assistenziale delle neoplasie vescicali.

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Presentazione sul tema: "1 Ruolo dellendoscopia nellapprofondimento diagnostico, nel monitoraggio e nella gestione assistenziale delle neoplasie vescicali."— Transcript della presentazione:

1 1 Ruolo dellendoscopia nellapprofondimento diagnostico, nel monitoraggio e nella gestione assistenziale delle neoplasie vescicali

2 2 SEDE PIU FREQUENTE DI NEOPLASIA DELLAPPARATO URINARIO. 4° tumore in ordine di frequenza 4° tumore in ordine di frequenza 8° tumore in ordine di frequenza 8° tumore in ordine di frequenza IN ITALIA NUOVI CASI ANNO: RAPPORTO M / F = 3-4/1 Linee Guida CNR-MIUR 2005 Epidemiologia USA nuovi casi anno con morti anno Prevalenza pazienti Picco dincidenza 60 anni 70 anni

3 3 Fattori Di Rischio FUMO sigaretta FUMO sigaretta amine aromatiche ( β -naftilamina e benzidina) gomma, lavoro in concerie, stampa, coloranti. amine aromatiche ( β -naftilamina e benzidina) gomma, lavoro in concerie, stampa, coloranti. familiarita rischio doppio nei familiari di primo grado familiarita rischio doppio nei familiari di primo grado stimoli infiammatori cronici stimoli infiammatori cronici farmaci (ciclofosfamide, fenacetina) farmaci (ciclofosfamide, fenacetina) metalli pesanti metalli pesanti Razza: caucasici = rischio doppio rispetto africani ed afroamericani. Asiatici = rischio inferiore Razza: caucasici = rischio doppio rispetto africani ed afroamericani. Asiatici = rischio inferiore Linee Guida CNR-MIUR 2005

4 Infezioni acute/croniche Neoplasia vescicale Patologie nefrologiche Calcolosi urinaria Neoplasia renale Ipertrofia prostatica Terapia anticoagulante Neoplasie uretra/prostata Neoplasia alte vie escretrici Ematuria da sforzo Cause Di Ematuria: Incidenza Dana e Coll., 1980; Khadra e Coll., 2000

5 5 EMATURIA MACROSCOPICA 75% POLLACHIURIA E DISURIA 19% ANEMIA 20% FEBBRE 15% RITENZIONE URINARIA ACUTA 2% s. da ostruzione degli osti ureterali s. da infiltrazione organi contigui o metastasi Presentazione Clinica

6 L ematuria, qualsiasi sia la sua entità, non deve mai essere sottovalutata e, negli adulti, deve essere considerata, fino a prova contraria, espressione di una patologia neoplastica. Brendler, Campbells Urology, 1998

7 7 L individuazione di unematuria non concede alcuna leggerezza nell interpretazione, nessuna pigrizia nelle indagini, nessuna stupidaggine nelle terapie. L ematuria non si tratta con la dieta, né con il riposo, né con gli emostatici, essa esige soltanto di essere presa in considerazione. Couvelaire, 1971

8 Quando gli accertamenti ? microematuria in 2 o più esami urine microematuria notevole (> 100 g.r./ c.m.) un episodio di macroematuria monosintomatica Mariani, AUA Update Series, 1989

9 Perché gli accertamenti ? Nei pazienti con microematuria, asintomatici, riscontro di: patologia significativa 10 – 53 % neoplasia urologica 2 – 13 % (8 – 26 %)* Grossfeld e Coll., 2001 * se fattori di rischio: fumo, esposizione a benzene/amine aromatiche, età > 40 anni, storia urologica (macroematuria, infezioni, sintomi irritativi), abuso analgesici, storia di irradiazione pelvica

10 Nei pazienti di età superiore a 50 anni la causa più frequente di macroematuria è la neoplasia vescicale Perché gli accertamenti ? Brendler, Campbells Urology,1998

11 11 GRADING WHO 1973 PAPILLOMA PAPILLOMA GRADO 1 GRADO 1 GRADO 2 GRADO 2 GRADO 3 GRADO 3 ANAT. PATOL. WHO/TNM 2004 FORME SUPERFICIALI FORME SUPERFICIALI FORME INVASIVE FORME INVASIVE STADIAZIONE STADIAZIONE

12 12 Anamnesi ed esame clinico ESAMI LABORATORIO (citologico & co) ECOGRAFIA URETROCISTOSCOPIA URO TC Iter Diagnostico Dellematuria

13 13 La diagnosi è cistoscopica. Se tumore visualizzato in maniera inequivocabile con TC, RMN, o ECO, la cistoscopia diagnostica può essere omessa.

14 Biomarker

15 URINE CYTOLOGY UroVysion FISH TEST MULTIPLE MOLECULAR MARKERS STANDARD CLINICOPATHOLOGICAL INDICATORS ADDITION OF BIOMARKERS Subjective Far from ideal performance Objective Good performance Expensive Improve prognostication in patients with locally advanced and lymph node positive bladder cancer Moderately successful in predicting disease recurrence and cancer specific survival on univariable analysis Significantly improved the predictive accuracy for recurrence (3.9%) and disease specific survival (4.3%) NMP22 and UroVysion Helpful in surveillance of patients with nonmuscle invasive disease

16 Konety B. and Lotan Y., BJUI 2008 Biomarker

17 Biomarker Kim WJ et al, Expert Review of Molecular Diagnostics, 2009 Studio di metilazione DNA. Metodica rapida, quantitativa, accurata, vantaggiosa dal punto di vista dei costi e definizione di criteri obiettivi per la selezione dei geni applicabili ai diversi tipi di tumore.

18 Rapporti costi-beneficio 18

19 19 Cistoscopia Fondamentale nella diagnostica delle neoplasie vescicale Media invasività (ulteriore riduzione se flex) Alta accuratezza diagnostica, ulteriore incremento se uso di PDD per lesioni dubbie

20 20 Il reparto di urologia dellOspedale di Vasto centro di riferimento per lo studio HERO Cistoscopia fotodinamica: Il sogno diventa realtà…………… Cistoscopia fotodinamica con Hexvix

21 21 La cistoscopia a fluorescenza o fotodinamica (Photo Dynamic Diagnostics - PDD) è una tecnica di indagine endoscopica che migliora del 40% il rilevamento di lesioni tumorali vescicali rispetto alla tecnica tradizionale a luce fredda Images courtesy of Luigi Schips, Dept of Urology, S.Pio da Pietrelcina Hospital, Vasto, Italy

22 22 Consiste nel migliorare il contrasto visivo tra le cellule benigne e maligne sfruttando linterazione tra una luce specifica (illuminazione della vescica con luce blu) e una sostanza fotosensibile dotata di forte affinità per le cellule tumorali. Images courtesy of Luigi Schips, Dept of Urology, S.Pio da Pietrelcina Hospital, Vasto, Italy

23 23 La tecnica prevede linstillazione in vescica di una sostanza fotosensibile (ac. esaminolevulonico – Hevxix) mediante cateterizzazione. Tale sostanza, iniettata in vescica unora prima dellesame, induce un accumulo intracellulare elettivo di porfirine fotosensibili (PAP) ed in particolare di protoporfirina IX (PpIX) nelle cellule maligne di origine uroteliale Images courtesy of Luigi Schips, Dept of Urology, S.Pio da Pietrelcina Hospital, Vasto, Italy

24 24 La PDD si è dimostrata di enorme efficacia nella stadiazione e successivo trattamento endoscopico conservativo dei tumori di alto grado superficiali (CIS, Ta, T1) della vescica tanto da essere validata nelle Linee Guida della Società Europea di Urologia EAU 2005 e 2006 sulla Diagnosi e Trattamento del CIS e del cancro vescicale TaT1.

25 25 La metodica viene utilizzata direttamente in sala consentendo limmediato trattamento delle lesioni evidenziate con lobiettivo di allargare la resezione vescicale (TURV) a tutte le localizzazioni tumorali non evidenti con le tradizionali tecniche endoscopiche aumentando la radicalità della TURV con i seguenti evidenti vantaggi: aumentare n° di guarigioni; ridurre n° di reTURV; ridurre n° di pazienti da sottoporre a cistectomia radicale; ridurre o eliminare il n° di instillazioni endovescicali con BCG, MMC et al.

26 26 CISTOSCOPIA Cosa fare nel follow-up?

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30 30 Neopl vescicale non invasiva: tassi di progressione e sopravvivenza

31 31 EORTC Tables

32 32 EORTC Tables

33 33 Follow-up Come risultato della formazione, molti urologi prescrivono cistoscopie a vita ogni 3 mesi anche per TaT1 Come risultato della formazione, molti urologi prescrivono cistoscopie a vita ogni 3 mesi anche per TaT1 Ma …. non è necessario per 2 ragioni: Ma …. non è necessario per 2 ragioni: Circa 50% = bassissimo rischio di recidiva e trascurabile rischio progressione Circa 50% = bassissimo rischio di recidiva e trascurabile rischio progressione Se recidiva quasi mai progressione di stadio e grado Se recidiva quasi mai progressione di stadio e grado

34 34 Follow-up T1G3 e CIS prognosi grave T1G3 e CIS prognosi grave Cistoscopia a 3 mesi molto importante per la prognosi Cistoscopia a 3 mesi molto importante per la prognosi Mancanza di RCT sul follow-up (dati derivati da studi retrospettivi) Mancanza di RCT sul follow-up (dati derivati da studi retrospettivi)

35 35 Follow-up: raccomandazioni EAU Tumori basso rischio (TaG1) cistoscopia a 3 e 9 mesi e poi annuale per 5 anni Tumori basso rischio (TaG1) cistoscopia a 3 e 9 mesi e poi annuale per 5 anni Tumori alto rischio cistoscopia a tre mesi poi ogni 3 mesi per 2 anni, poi ogni 4 mesi per il 3° anno, poi ogni 6 mesi fino al 5° anno poi annualmente Tumori alto rischio cistoscopia a tre mesi poi ogni 3 mesi per 2 anni, poi ogni 4 mesi per il 3° anno, poi ogni 6 mesi fino al 5° anno poi annualmente 1 UROTC/urografia allanno 1 UROTC/urografia allanno

36 36 Follow-up: raccomandazioni EAU Tumori rischio intermedio protocollo di follow-up intermedio in base a fattori personali e soggettivi Tumori rischio intermedio protocollo di follow-up intermedio in base a fattori personali e soggettivi


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