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Aspetti clinici, seminologici, ecografici e microbiologici PATOLOGIE INFETTIVE DELLE GHIANDOLE ACCESSORIE.

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Presentazione sul tema: "Aspetti clinici, seminologici, ecografici e microbiologici PATOLOGIE INFETTIVE DELLE GHIANDOLE ACCESSORIE."— Transcript della presentazione:

1 Aspetti clinici, seminologici, ecografici e microbiologici PATOLOGIE INFETTIVE DELLE GHIANDOLE ACCESSORIE

2 Classificazione anatomica delle infezioni delle ghiandole accessorie Rowe, WHO Manual for the Investigation, Diagnosis and Management of the Infertile Man, 2000 Infezione delle ghiandole bulbo-uretrali di Cowper Prostatite Infezione delle vescichette seminali Epididimite

3 Fattori di rischio Rapporti sessuali non protetti Fimosi o sclerosi del prepuzio Stenosi delluretra Ostruzione cervico-uretrale Calcolosi vescicale Vescica neurologica Manovre strumentali trans-uretrali Diabete mellito Insufficienza renale

4 Patogenesi: via di contaminazione

5 I cristalli dei calcoli prostatici sono presenti solo nelle urine, non nel secreto prostatico Studi su calcolosi prostatica Sutor 1974, Rameriz 1980 Iniettando particelle di carbonio in vescica, tali particelle si rinvengono nel 70% del tessuto prostatico asportato Studi su pazienti da sottoporre a TURP Kirby 1982 Reflusso urinario intraprostatico

6 Agenti patogeni più comuni Escherichia coli (80%) Klebsiella Enterobacter Proteus Enterococci Staphylococci Presenza di due o più germi possibile nelle prostatiti, nelle fistole urinarie, nel diabete, in presenza di calcoli e corpi estranei

7 Meccanismi di resistenza dellospite Washout dei batteri durante la minzione Fattori di anti-aderenza dei batteri Fattori prostatici antibatterici (spermina e Zinco) Lunghezza delluretra maschile

8 Prevalenza nella popolazione USA: 5-8,8% 2 milioni di visite ambulatoriali allanno in USA 8% delle visite urologiche ambulatoriali 1% delle visite dai medici di base Un urologo americano vede 173 pazienti con prostatite allanno Roberts, 1997; Collins, 1998 Prostatite: aspetti epidemiologici

9 Survey in 70 centri urologici italiani

10 Rizzo M et al BJU Int, 2003 Prostatite: aspetti epidemiologici

11 Classificazione delle prostatiti National Institute of Diabetes, Digestive and Kidney Disease Classifications of Prostatite Syndromes 5-10%

12 Prostatite batterica acuta: sintomi e segni Vaghi sintomi pelvici e sistemici (possibile prodromi) LUTS: - disuria; urgenza minzionale; pollachiuria diurna e notturna; stranguria - dolore pelvico e perineale Febbre elevata con brivido associata a malessere, artralgie, mialgie

13 Non reperti patologici allesame obiettivo delladdome e dei genitali esterni Può essere presente globo vescicale Prostata congesta, molle, dolente (minimizzare la manovra per evitare il rischio di batteremia) Fuoriuscita dal meato di secreto prostatico Prostatite batterica acuta: esame obiettivo

14 esame del sedimento urinario: leucocituria Prostatite batterica acuta: risultati di laboratorio

15 Piuria e batteriuria: - E. coli (70%), - Klebsiella, Proteus mirabilis (11%), Enterobacter e Staphylococcus aureus Pseudomonas (6%) Leucocitosi Prostatite batterica acuta: risultati di laboratorio

16 Urinocoltura Mod. da Smiths Urology, 2004

17 Ritenzione acuta durina È raccomandato il posizionamento di cistostomia economica sovrapubica Terapia della prostatite acuta

18 EAU Guidelines on UTI, 2001 Riposo a letto Antipiretici ed analgesici Adeguata idratazione Trattamento antibiotico parenterale ad ampio spettro

19 Terapia della prostatite acuta Antibiotici parenterali fino a defervescenza: Successivamente per os fino a 2 settimane complessive -Aminoglicosidi -Cefalosporine di 3° generazione -Penicilline ad ampio spettro EAU Guidelines on UTI, 2001

20 Terapia della prostatite acuta Paziente non febbrile/paucisintomatico: trattamento domiciliare per 3-4 settimane -Trimethoprim-sulfamethoxazole - Fluoroquinolone EAU Guidelines on UTI, 2001

21 Complicanze della prostatite acuta Prima e dopo terapia antibiotica

22 Ascesso prostatico Formazione fluttuante allesplorazione rettale Formazione fluttuante allesplorazione rettale Mancata defervescenza dopo 7 giorni di terapia Mancata defervescenza dopo 7 giorni di terapia Complicanze della prostatite acuta

23 Ascesso prostatico Conferma TAC o RM È necessario il drenaggio (transrettale o transperineale) Complicanze della prostatite acuta

24 Prostatite batterica cronica: segni e sintomi Durata dei sintomi da più di 3 mesi Non iperpiressia Fastidio a livello pelvico e perineale Pollachiuria diurna e notturna, urgenza, disuria, sensazione di incompleto svuotamento minzionale Infezioni urinarie ricorrenti Dolore durante o dopo leiaculazione Disfunzione erettile

25 1.Prostata/perineo: 46% 2.Scroto/testicoli:38% 3.Pene:6% 4.Vescica:6% 5.Lombosacrale:2% Sede del dolore Zermann 1999 Prostatite batterica cronica: segni e sintomi

26 Non reperti patologici allesame obiettivo delladdome e dei genitali esterni Allesplorazione rettale la prostata è fibrosa o fibroparenchimatosa, modicamente dolente Prostatite batterica cronica: esame obiettivo

27 Sindromi Prostatitiche croniche: quadri clinici Prostatite cronica (batterica e abatterica) Prostatodinia Sintomi dolore pelvico, perineale, sovrapubico disturbi della minzione (pollachiuria, stranguria, disuria, indebolimento del mitto) disturbi sessuali dolore perineale, sovrapubico disturbi della minzione (modesti) (attesa minzionale, mitto indebolito, pollachiuria, stranguria) Obiettività prostatica interessata tutta o parte della prostata volume normale, forma spesso asimmetrica consistenza fibrosa, con aree più dure superficie irregolare dolore alla palpazione prostata normale o con moderata congestione dolore più o meno intenso alla palpazione della prostata o dei muscoli del pavimento pelvico

28 Rizzo, 2001 Survey italiano su 70 centri: 1074 pazienti con prostatite Prostatite batterica cronica: segni e sintomi

29 Sindromi Prostatitiche croniche: iter diagnostico Esame clinico anamnesi esame obiettivo Esami di laboratorio esame dell'urina esame del secreto prostatico esame del liquido seminale Altri esami uroflussometria ecografia

30 Test di Meares E Stamey Meares, 1968

31 Test di Stamey o Spermiocoltura batteriospermia (>10 3 /ml) solo nel 47% Weidner pazienti prostatite cronica batterica (tipo II) Test di Stamey es. liquido seminale

32 E. coli Klebsiella spp. Proteus mirabilis Enterococcus fecalis Pseudomonas (N. Gonorrhaeae) Staphylococci Chlamydia Tracomatis Ureaplasma Urealyticum Mycoplasma Hominis Patogeni accertati Significato incerto EAU Guidelines on UTI, 2001 Prostatite batterica cronica: agenti eziologici

33 Antibioticoterapia orale per 4-6 settimane EAU Guidelines on UTI, 2001 FarmaciVantaggiSvantaggi Fluorchinolonici -Ottima penetrazione nella prostata -Favorevole farmacocinetica orale -Buona attività anche contro P. Aeruginosa -Interaz. altri farm. -Fototox -Effetti coll SNC Trimetoprim -Buona penetrazione nella prostata -Economico -Non tox -Buona attività contro molti patogeni -Nessuna attività contro Pseudomonas, alcuni enterococchi e Enterobatteri Tetracicline -Economiche -Ok contro Clamidie e Micoplasmi -Non attive contro molti patogeni -No in insuff renale e epatica Macrolidi-Ok contro Gram+ e Clamidia -Buona penetrazione prostatica -Non contro Gram- -Pochi dati!!! Terapia della Prostatite batterica cronica

34 Prostatite cronica E se il test di Stamey risulta negativo? Prostatite cronica tipo III III a III b - EPS con leucociti - EPS senza leucociti NIH/NIDDK Workshop on chronic prostatitis, 1995

35 Management dei pazienti con prostatite cronica -Anamnesi -Esame obiettivo -Esame urine, urinocoltura (da mitto intermedio) -Escludere patologie veneree -Diario minzionale, uroflussometria e residuo minzionale -Test di Meares e Stamey (microscopico e colturale) -Terapia antibiotica nei pazienti con esami colturali positivi -In assenza di miglioramento (2 settimane) ulteriori accertamenti EAU Guidelines on UTI, 2001

36 Interazione tra disturbi clinici e personalità

37 Prostatite Cronica abatterica: possibili terapie

38 Prostatite cronica abatterica: terapie raccomandate -Antibiotici ad ampio spettro -Alfa-litici -FANS Terapie da valutare -Inibitori della 5-alfa reduttasi -Altri farmaci (allopurinolo, PPS, Mepartricina, ecc) -Antibiotici con iniezioni intraprostatiche - (?) Terapie invasive (TUMT, TURP, RRP) EAU Guidelines on UTI, 2001

39 Epididimiti: patogenesi Diffusione retrograda dei germi dalluretra attraverso i dotti eiaculatori e i vasi deferenti allepididimo - pazienti sessualmente attivi < 35 anni (Chlamidya e Neisseria) - trasmissione non sessuale > 35 (cateterismo; disturbi della fase di svuotamento) Diffusione anterograda - in presenza di infezione vescicale - manovre strumentali trans-uretral

40 Epididimiti: patogenesi Diffusione ematogena - germi provenienti da altri siti (Haemophilus influenza, Cryptococcus, Brucella, Micobatteri)

41 Epididimite: agenti patogeni Luzzi, Comuni uropatogeni (E. Coli 32%) + frequenti in pazienti > 60 anni -Patogeni da STD (Clamidie e Micoplasmi) + frequenti in pazienti < 35 anni -Parotite: 20% dei pazienti postpuberali

42 Epididimite: segni e sintomi Insorgenza +/- rapida Insorgenza +/- rapida Emiscroto tumefatto, arrossato Emiscroto tumefatto, arrossato Epididimo notevolmente aumentato di volume, dolente, distinguibile dal testicolo Epididimo notevolmente aumentato di volume, dolente, distinguibile dal testicolo Idrocele reattivo Idrocele reattivo Febbre Febbre EAU Guidelines on UTI, 2001

43 -Anamnesi, Clinica -Sedimento urinario, es. urine, urinocoltura -Es. liquido seminale, Spermiocoltura -Tampone uretrale in pazienti sessualmente attivi DD: torsione del funicolo (pazienti giovani) (segno di Prehn) Epididimite: iter diagnostico

44 -EcoColorDoppler solo per escludere torsione -Ecografia scrotale: se dubbi di neoplasia o ascessi Epididimite: iter diagnostico

45 Epididimite: terapia Riposo a letto, scroto sollevato Riposo a letto, scroto sollevato Impacchi con ghiaccio o soluzione Impacchi con ghiaccio o soluzione fisiologica fisiologica Anti-infiammatori non steroidei Anti-infiammatori non steroidei Terapia Antibiotica (circa 10 giorni): Terapia Antibiotica (circa 10 giorni): - fluoroquinolonici - fluoroquinolonici - trimethoprim-sulfamethoxazole - trimethoprim-sulfamethoxazole

46 Dal punto di vista dellandrologo Male Accessory Gland Infection (Prostatite, Vesciculite, Epididimite) Rowe, WHO Manual for the Investigation, Diagnosis and Management of the Infertile Man, MAGI is generally accepted to cause couple infertility. to cause couple infertility.

47 MAGI ed Alterazioni del liquido seminale Comhaire, )Ruolo diretto dei patogeni 2)Funzione ghiandolare 3)Ruolo di leucociti, citochine e produzione di ROS (Reactive Oxygen Species)

48 MAGI: ruolo diretto dei patogeni Kohn, 1998; Everaert Prostato-vesciculite: tempo di contatto breve, ruolo diretto poco probabile - Epididimite: E. Coli, Clamidie e Micoplasmi possono ridurre in vitro la reazione acrosomiale; non evidenze in vivo

49 MAGI e alterazione della funzione ghiandolare Mahmoud, 1998; Ludwig, Muramidasi - γ Glutamil transferasi - Acido citrico - Reducing capacity - Viscosità PROSTATITE

50 Mahmoud, 1998; Ludwig, Volume eiaculato - Fruttosio VESCICOLITE - α Glicosidasi EPIDIDIMITE MAGI e alterazione della funzione ghiandolare

51 LEUCOCITI E CITOCHINE Comhaire, 1999

52 REACTIVE OXYGEN SPECIES Comhaire, 1999 ROS PMN ROSAntiossidanti (H 2 O 2, O 2 -, OH, etc.) (Zinco, etc.) Reazione acrosomiale Contenuto in DNA Movimento della coda

53 OBIETTIVI DELLA TERAPIA -Eradicazione del germe -Ridurre linfiammazione, il danno tessutale e leffetto ossidante

54 TAKE HOME MESSAGES (1) -Prostatite cronica, Vesciculite ed Epididimite possono essere causa di infertilità di coppia -La prostatite è una patologia urologica frequentissima, anche se nel 90% dei casi non identifica una causa -Pur non essendo basato su forti evidenze, il test di Stamey è ancora il gold standard per la diagnosi di prostatite cronica batterica

55 TAKE HOME MESSAGES (2) -Prostatite batterica (acuta o cronica): terapia antibiotica a largo spettro di lunga durata -Prostatite cronica abatterica: 1)non esistono terapie realmente efficaci 2)la patogenesi è largamente sconosciuta 3)sicuramente presente una componente infiam- matoria anche in assenza di leucociti allEPS -Epididimite: leziopatogenesi (come STD o UTI) influenza lapproccio terapeutico

56 TAKE HOME MESSAGES (3) -Alterazioni seminologiche dei pazienti con MAGI correlate a: 1)funzione ghiandolare 2)produzione di citochine e ROS da parte dei leucociti -Molto meno importante il danno batterico diretto


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