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Le sindromi disuriche nella donna Evidence Based Medicine e Patologie dellApparato Urinario.

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Presentazione sul tema: "Le sindromi disuriche nella donna Evidence Based Medicine e Patologie dellApparato Urinario."— Transcript della presentazione:

1 Le sindromi disuriche nella donna Evidence Based Medicine e Patologie dellApparato Urinario

2 Infezione delle basse vie urinarie non complicata nella donna Cistiti, uretriti e ritenzione urinaria Infezione delle basse vie urinarie non complicata nella donna Cistiti, uretriti e ritenzione urinaria Le Sindromi Disuriche nella Donna

3 Definizione Infezioni delle vie urinarie senza coinvolgimento del parenchima renale (basse) In assenza di alterazioni anatomo-funzionali delle vie urinarie clinicamente evidenti o di alterazioni delle difese immunitarie (non complicate) Massima frequenza nella donna (nelluomo adulto ogni infezione delle vie urinarie deve essere considerata complicata fino a prova contraria)

4 Caratteristiche clinico-microbiologiche Disuria, pollachiuria, urgenza, dolore sovrapubico Né febbre, né lombalgia Non precedenti infezioni nellultimo mese Escherichia coli, Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp. > 10 Globuli Bianchi/mm 3 > colonie/ml

5 Agenti eziologici delle IVU non complicate nella donna Gram negativi Escherichia coli Proteus spp. Pseudomonas spp. Klebsiella pneumoniae Enterobacter cloacae Serratia marcescens Gram positivi Streptococcus faecalis Staphylococcus saprophyticus

6 Principali microrganismi isolati (%) Speciale A, 2004 Studi ICeA 2001 e ICeA E. coli K. pneumoniae 70 ICeA 2001ICeA 2002 P. mirabilisE. faecalis 74,2 3,3 3,4 3,9 71,7 8,9 8,1 3,7

7 Spettro dei patogeni delle IVU Bauernfeind, (%) ProteusEscherichia coliKlebsiella AltriStafilococchiStreptococchiPseudomonas Non complicateComplicate 90

8 Patogenesi Sede anatomica e brevità delluretra femminile Vescica Sinfisi pubica Dotto deferente Uretra Pene Glande Prepuzio Intestino retto Vescicole seminali Ampolle Gjiandola bulbouretrale Ano Epididimo Testicolo Scroto Vescica Sinfisi pubica Uretra Ckitoride Piccole labbra Grandi labbra Orifizio vaginale Fimbrie Fossa retro uterina Fornice Cervice Intestino retto Vagina Ano Tuba uterina Ovaio Utero Dotto eiaculatorio Prostata

9 Patogenesi Via dinfezione ascendente Sede e brevità delluretra femminile Aderenza batterica (fimbriae P per recettori specifici-mannoso resistente MR, pili tipo 1 per uromucoide di Tamm-Horsfall-mannoso sensibile MS)

10 Fattori di suscettibilità della donna alle IVU Anatomia uretra femminile Attività sessuale Uso mezzi contraccettivi Minore concentrazione di urea nelle urine

11 Meccanismi di difesa Integrità mucosa uroteliale Rivestimento mucopolisaccaridico urotelio (GAGs, THP) Immunità umorale (Ig A) Immunità cellulare

12 Aspetti comportamentali favorenti linsorgenza delle IVU Scarso apporto liquidi + Dilazione stimolo minzionale N.S. Frequenza rapporti sessuali N.S. N° partners N.S. Minzione pre-rapporto + Minzione post-rapporto N.S. Igiene post coitale N.S. Igiene personale + Alvo irregolare + Hunt J, Waller G, Br J Urol 1994

13 Speciale A, 2004 CIP=ciprofloxacina, AMC=Amoxicillina/clavulanato, COT=Cotrimoxazolo, FOS=Fosfomicina Sensibilità (%) a diversi antibiotici dei principali uropatogeni Studio IceA 2002, Italia E. coliK. pneumoniaeP. mirabilis CIP 96, AMC 92,3 95,4 100 FOS 98,2 77,3 70 Sensibilità (%) COT 82,4 72,7 70

14 Antibiotico-resistenza (%) dei principali uropatogeni comunitari Specie nAMPAMCSXTCIPNITFOS E. coli ,83,414,12,31,20,7 Klebsiella spp. 9783,54,112,41,0100*56,7 P. mirabilis 19216,11,015,12,1100*3,1 Altre Enterobacteriaceae 12245,9 7,40,840,215,6 S. saprophyticus 1161, * G Kahlmeter et al ECO-SENS Project, Europa * linee guida svedesi; AMP=ampicillina; AMC=amoxicillina/clavulanato; SXT=cotrimoxazolo; CIP=ciprofloxacina; NIT=nitrofurantoina; FOS=fosfomicina

15 Diagnosi Anamnesi Esame obiettivo Diagnostica per immagini Laboratorio

16 Anamnesi Anamnesi fisiologica Oligodipsia Diseducazione minzionale (minzioni distanziate) Rapporti sessuali (cistite da luna di miele) Alvo (stipsi) Anamnesi patologica remota Patologie intestinali (diverticolosi colon) Patologie ginecologiche Patologie urologiche Immunodepressione (età avanzata,diabete,cirrosi, malattie ematologiche, tumori, farmaci immunosopressivi)

17 Sintomi/segni IVU basse Disuria Pollachiuria Stranguria Tenesmo vescicale Dolore sovrapubico Prurito vulvare Ematuria IVU alte Iperpiressia (remittente/intermittente) Brivido Sudorazione Dolore lombare irradiato (talvolta addominale) Urine torbide Giordano +++

18 Esami di laboratorio/1 Esame urine pH alcalino (ceppi ureasi-produttori) Lieve proteinuria (lisi cellulare) Proteinuria > 0,5 g/die (danno tubulare) Sedimento urinario Leucocituria Eritrocituria Cilindruria (leucocitaria)

19 Esami di laboratorio/2 Urinocoltura da mitto intermedio Identificazione agente infettante Carica batterica Antibiogramma

20 Esami di laboratorio/3 Diagnosi differenziale alte/basse Ricerca anticorpi specifici Test di Thomas Prot C reattiva (siero) Proteinuria tubulare (beta 2 microglobulina) Cellule di Sternheimer-Malbin Scintigrafia 67 gallio

21 Diagnostica per immagini Scopi Esclusione di patologie urologiche associate Esclusione di segni di danno parenchimale Quali Ecografia renale/vescicale Urografia (opzionale) Cistografia (opzionale in caso di sospetto di reflusso)

22 Terapia IVU bassa non complicata TMP-SMX (Cotrimossazolo) per 3 gg Fluorochinoloni per 3 gg (se la prevalenza locale di resistenza per cotrimossazolo è superiore al 10-20%) IDSA Gudelines 1999; EAU Guidelines 2001

23 Sensibilità agli antibiotici dei patogeni urinari responsabili di IVU non complicate Speciale A, 2004 Studio ICEA 2 Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Ciprofloxacina 96,4%100% Levofloxacina 96,4%100% Norfloxacina 96,4%100% Fosfomicina 98,2%77,3%70% Amoxicillina/clav 92,3%95,4%100% Cotrimossazolo 82,4%72,7%70% Nitrofurantoina 95,3%59,1% Non sensibile

24 Terapia IVU bassa non complicata Alternative Pivmecillinam per 7 gg** Nitrofurantoina per 7 gg* Fosfomicina trometamolo dose singola* EAU Guidelines 2001 * Necessari studi su più ampia scala di confronto con cotrimossazolo o fluorochinoloni ** Non commercializzato in Italia

25 Condizioni particolari Età > 65 anni Sintomatologia > 7 giorni Reinfezione Terapia prolungata per 7 giorni

26 EBM – The Cochrane database of systematic reviews 32 studi su pazienti Topic: confronto tra terapia per 3 giorni vs terapia per 5-10 gg nel trattamento delle IVU non complicate nella donna Nessuna differenza nel successo clinico a breve (RR 1,06) e a lungo (RR 1,09) termine Minor efficacia della terapia breve nel successo microbiologico a breve (RR 1,37) e a lungo (RR 1,43) termine Minor incidenza di effetti collaterali (RR 0,83) con la terapia breve Milo G et al., 2005

27 EBM – The Cochrane database of systematic reviews Conclusione: nonostante la maggior incidenza di effetti collaterali il trattamento prolungato di 5-10 giorni dovrebbe essere consigliato nel sottogruppo delle pazienti in cui leradicazione dellinfezione è più importante Milo G et al., 2005

28 Terapia IVU ricorrenti non complicate Profilassi low-dose (bedtime o postcoitale) Acidificanti, succo mirtillo, uva ursina, lattobacilli per via vaginale, estratti di Escherichia coli (urovaxom) Diuresi, norme igieniche

29 EBM – The Cochrane database of systematic reviews 19 studi clinici randomizzati con pazienti Topic: profilassi antibiotica (6-12 mesi) vs placebo per la prevenzione delle infezioni delle vie urinarie non complicate Recidive microbiologiche/anno terapia 0-0,9 vs placebo 0,8-3,6 Albert X et al., 2005

30 EBM – The Cochrane database of systematic reviews Rischio relativo recidive microbiologiche durante trattamento (RR) 0,21 Rischio relativo recidive cliniche durante trattamento (RR) 0,21 Rischio relativo recidive dopo trattamento (RR) 0,82 Rischio effetti collaterali (RR 1,58) (candidiasi vaginale o orale, disturbi gastrointestinali) Albert X et al., 2005

31 EBM – The Cochrane database of systematic reviews Somministrazione settimanale di pefloxacina più efficace di somministrazione mensile Somministrazione post-coitale di ciprofloxacina altrettanto efficace di somministrazione continua (consigliata nelle donne con disuria post-coitale) Albert X et al., 2005

32 EBM – The Cochrane database of systematic reviews Topic: efficacia del succo di mirtillo nel prevenire le infezioni delle vie urinarie Nessun studio randomizzato per confermare lefficacia di questo trattamento Jepson RG et al., 2005

33 EBM – The Cochrane database of systematic reviews 11 studi eterogenei e di qualità non ottimale Topic: efficacia della metenamina nel prevenire le infezioni delle vie urinarie Evidenze insufficienti per stabilire lefficacia del trattamento, che potrebbe essere efficace solo in assenza di fattori complicanti e con minimi effetti collaterali Lee B et al., 2005

34 Le sindromi disuriche nella donna Sindrome uretrale

35 Definizione Sintomatologia disurica in assenza di batteriuria significativa (< colonie/ml)

36 Eziopatogenesi IVU batterica In presenza di chiara sintomatologia disurica associata a batteriuria > 1000 colonie/ml) IVU sostenuta da patogeni esigenti che richiedono terreni di coltura specifici (piuria senza batteriuria) Chlamydia, Mycoplasma, Candida, Micobacterium TBC, Trichomonas

37 Eziopatogenesi Disuria non correlata a infezione Deficit estrogenico Cistite allergica Cistite chimica (bagno schiuma, creme spermicide, etc)

38 Uretriti Gonococcica Secrezione mucopurulenta Esame microscopico secreto (diplococchi gram negativi intraleucocitari) Non gonococciche Scarsa secrezione mucoide Colture cellulari, test PCR

39 Uretriti: terapia Gonococcica Penicillina/cefalosporina dose unica Non gonococcica Tetracicline Macrolidi Fluorochinoloni per 7-10 gg IDSA Gudelines 1999

40 TBC urinaria Recrudescenza di TBC in Italia (8000 casi nel 1988, nel 2000) Considerarla sempre nella d.d., in particolare in caso di piuria sterile e scarsa risposta agli antibiotici Bacilli acido-resistenti Ricerca nel sedimento, coltura, PCR Urografia Terapia specifica (isoniazide,rifampicina, etambutolo)

41 Miceturia 10% donne in età adulta 22-39% soggetti sottoposti a terapia antibiotica In particolare in soggetti immunodepressi (diabete, cirrosi, cortisone) Bassa carica, lenta crescita Alcalinizzazione (pH>8,5), lavaggi vescicali con amfotericina B, derivati imidazolici

42 Le sindromi disuriche nella donna Ritenzione urinaria

43 Definizione Incapacità allo svuotamento completo della vescica dopo la minzione Un volume residuo di urina in vescica > ml è considerato patologico La ritenzione urinaria è più frequente nelluomo

44 Cause di ritenzione urinaria 2006; Rocco F et al., 2004 Comuni Ipertrofia prostatica maligna o benigna Farmaci colinergici (stabilizzatori della vescica, antidepressivi) Calcolo uretrale Ipertrofia del collo vescicale Prostatite e ascesso prostatico Denervazione vesicale post-chirurgia pelvica Rare Sistema Nervoso centrale (compressione spinale, sclerosi multipla, ictus) Tumore peduncolato della vescica Rottura traumatica delluretra Corpo estraneo nelluretra anteriore Fimosi Occasionali Costipazione Congestione prostatica Massa pelvica (gravidanza o utero fibrotico) Herpes genitale (Dissinergia detrusoriale) Prolasso vescicale, cistocele

45 Elementi utili per la diagnosi di ritenzione urinaria Esame delle urine Emocromo con formula Azotemia e creatininemia PSA (uomo) Esami per immagini (ecografia renale e vescicale, uretrografia, ecc) 2006; Rocco F et al., 2004

46 Sintomi di ritenzione urinaria Dolore sovrapubico in fase di minzione Disuria fino allanuria Ematuria Febbre Stranguria Dolore lombare Le forme croniche di ritenzione urinaria sono paucisintomatiche in caso di infezione urinaria

47 Terapia della ritenzione urinaria Ritenzione urinaria acuta Drenaggio immediato con catetere di Foley La rimozione del catetere può avvenire immediatamente dopo il drenaggio dellurina o può essere mantenuto in sede per garantire il drenaggio continuo La decisione di rimuovere il catetere deve essere presa sulla base della quantità di urina drenata e dalle possibilità di ottenere una regressione dei sintomi Se a causa di unostruzione uretrale il catetere non potesse raggiungere la vescica il catetere sarà inserito per via cutanea sovrapubica Esistono anche dilatatori uretrali per facilitare il passaggio del catetere

48 Terapia della ritenzione urinaria Ritenzione urinaria cronica Eliminazione della causa di ostruzione delle basse vie urinarie Cateterismo intermittente Terapia farmacologica Chirurgia (uretrotomia, TUR-P, adenomectomia, cistopessi) Riabilitazione neurologica In caso di rilassamento della vescica, devices impiantabili per stimolare le fibre nervose che controllano la vescica

49 Raccomandazioni per la terapia antibiotica nel paziente anziano Ridurre il dosaggio degli antibiotici escreti per via renale o nefrotossici (aminoglicosidi, vancomicina) fino al 40-50% della dose raccomandata per ladulto Valutare le possibili interazioni con altri farmaci Controllo attento dei valori di crasi ematica, coagulazione, funzionalità renale ed epatica

50 EBM – The Cochrane database of systematic reviews Non dimostrato beneficio per cateteri rivestiti di ossido argento (RR 0,89) Minor incidenza di batteriuria asintomatica (RR 0,36) e sintomatica (RR 0,60) per cateteri rivestiti di lega di argento per periodi inferiori a 7 gg, beneficio meno evidente per periodi oltre i 7 gg (RR 0,67) Minor incidenza di batteriuria per cateteri impregnati di antibiotico (minociclina + rifamicina) a breve termine (RR 0,36), non a lungo termine (RR 0,90) The Cochrane data base of systematic review 2004

51 EBM – The Cochrane database of systematic reviews Su 400 studi nessun studio randomizzato Topic: Differenze dellimpiego di differenti tipi di cateteri nei pazienti con vescica neurologica Non valutabile The Cochrane data base of systematic review, Maguire JJ 2004

52 Terapia delle batteriurie da catetere Cateterismo breve Urinocoltura dopo ore dalla rimozione Terapia in caso di batteriuria persistente o sintomatica

53 Terapia delle batteriurie da catetere Cateterismo prolungato Non irrigazioni antibiotiche Non trattare batteriuria asintomatica Non terapia antibiotica profilattica cronica Trattare forme sintomatiche (IVU sintomatica o batteriemia) Cambio di catetere

54 Linee guida EAU 2001 per il trattamento delle infezioni urinarie nosocomiali (NAUTI) Fluorochinoloni Aminopenicillina/inibitore beta-lattamasi Cefalosporine 2 a -3 a generazione Aminoglicosidi Fino a 3-5 giorni dopo la defervescenza EAU Guidelines 2001

55 Linee guida EAU 2001 per il trattamento delle infezioni urinarie nosocomiali (NAUTI) Urosepsi Fluorchinoloni Cefalosporina 3 ° generazione Acilaminopenicillina/Inibitore delle beta-lattamasi Carbapenemici +/- Aminoglicosidi Per 3-5 giorni dopo la defervescenza EAU Guidelines 2001

56 Terapia profilattica Protezione per un periodo limitato di tempo (4-7 giorni) Rischio selezionare ceppi batterici resistenti Rischio candiduria (C. albicans o glabrata)

57 EBM – The Cochrane database of systematic reviews 18 studi (1.964 pazienti) Topic: modalità di rimozione del catetere dopo cateterismo a permanenza a breve termine The Cochrane data base of systematic review, Griffiths et al. 2005

58 EBM – The Cochrane database of systematic reviews 13 studi clinici randomizzati (1.020 pz) Rimozione alle ore 24 vs Rimozione durante le ore diurne Maggior volume alla prima minzione, più lungo intervallo alla prima minzione, periodo di ospedalizzazione più breve Non dimostrato con chiarezza un minor tasso di ricateterizzazione The Cochrane data base of systematic review, Griffiths et al. 2005

59 EBM – The Cochrane database of systematic reviews 7 studi clinici randomizzati (SCRs) con gruppi paralleli (3) e cross-over (4) Topic: strategie di prevenzione delle infezioni in pazienti cateterizzati The Cochrane data base of systematic review, Niel-Weise BG 2005

60 EBM – The Cochrane database of systematic reviews Profilassi antibiotica continua vs trattamento antibiotico degli episodi di batteriuria/infezione clinica Non dimostrato alcun beneficio in caso di cateterismo intermittente Modeste evidenze di beneficio in caso di cateterismo a permanenza Maggior rischio effetti collaterali/emergenza resistenze The Cochrane data base of systematic review, Niel-Weise BG 2005

61 EBM – The Cochrane database of systematic reviews 8 studi clinici randomizzati (822 pz) Rimozione precoce vs rimozione ritardata Tendenza non ben documentata alla più breve ospedalizzazione The Cochrane data base of systematic review, Griffiths et al. 2005

62 EBM – The Cochrane database of systematic reviews 3 studi clinici randomizzati (SCRs) (234 pz) su clampaggio del catetere prima della rimozione Insufficienti a dimostrare differenze The Cochrane data base of systematic review, Griffiths et al. 2005


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