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Elementi di uronefrologia Dott. Luca Cindolo. CENNI DI FISIOLOGIA RENALE ELEMENTI DIAGNOSTICI DELLE NEFROPATIE NEFROPATIE GLOMERULARI - Classificazione.

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1 Elementi di uronefrologia Dott. Luca Cindolo

2 CENNI DI FISIOLOGIA RENALE ELEMENTI DIAGNOSTICI DELLE NEFROPATIE NEFROPATIE GLOMERULARI - Classificazione - Etiopatogenesi - Principali quadri anatomo-clinici delle nefropatie glomerulari primitive NEFROPATIE VASCOLARI - Trombosi vena renale - Infarto renale - Stenosi arteria renale (ipertensione nefrovascolare): eziopatogenesi, fisiopatologia, diagnostica) - Nefroangiosclerosi - Vasculiti (classificazione, etiopatogenesi, quadri anatomo-clinici) NEFROPATIE TUBULO-INTERSTIZIALI - Nefrite interstiziale acuta (etiopatogenesi, quadro anatomo-clinico) - Nefriti interstiziali croniche (classificazione, etiopatogenesi, quadri anatomo-clinici) NEFROPATIE MALFORMATIVE E DISPLASICHE - Anomalie di forma, numero e posizione del rene - Displasia renale - Malattie cistiche dei reni: cisti semplici, cisti displasiche, rene policistico, rene a spugna, nefronoftisi (etiopatogenesi, quadri anatomo-clinici, diagnostica) INSUFFICIENZA RENALE ACUTA - Classificazione - Etiopatogenesi - Elementi diagnostici e clinica INSUFFICIENZA RENALE CRONICA - Cause - Fisiopatologia - Alterazioni metaboliche - Elementi clinici e cenni di terapia sostitutiva (emodialisi, dialisi peritoneale, trapianto renale) NEFROLOGIA

3 1) Semeiotica urologia : semeiotica fisica (anamnesi familiare e fisiologica, anamnesi patologica remota, anamnesi, patologica prossima, esame obiettivo, segni e sintomi); semeiotica di laboratorio e strumentale (esami di funzionalità renale, esame delle urine, urocoltura, spermiocoltura, tampone uretrale, citologia urinaria, marcatori tumorali, urodinamica, esami radiologici, esami endoscopici). 2) Infezioni delle vie urinarie e del parenchima renale + Prostatiti ed orchiepididimiti. 4) Infezioni sessualmente trasmesse. 5) Tubercolosi urogenitale. 6) Calcolosi urinaria. 7) Malformazioni congenite urogenitali (cenni alle principali malformazioni). 8) Idronefrosi (definizione, cause principali, iter diagnostico). 9) Stenosi delluretra. 10) Iperplasia prostatica. 11) Carcinoma della prostata. 12) Tumori del parenchima renale. 13) Tumori della vescica e delle alte vie escretrici. 14) Tumori del testicolo. 15) Idrocele, varicocele, torsione del funicolo. 16) Anuria ostruttiva. 17) Ritenzione durina. 18) Infertilità maschile. 19) Disfunzione erettile. 20) Fimosi, parafimosi, priapismo. 21) Incontinenza urinaria. 22) Vescica neurologica (cenni). 23) Trami dellapparato uro-genitale (cenni). UROLOGIA

4 Anatomia apparato urinario

5 Anatomia reni

6

7 Il nefrone è lunità funzionale del rene. In tutto i due reni ne hanno 2,4 milioni (il numero cala con letà). Il nefrone si estende fra parte corticale (esterna) e midollare (interna) del rene.

8 Anatomia reni

9 Funzioni dei reni Funzioni secretorie: Secrezione dellormone eritropoietina (produzione di globuli rossi) Secrezione dellormone renina (regolazione a breve termine della pressione arteriosa) Produzione della forma attiva della vitamina D (calcitriolo, che assorbe il calcio e lo fissa nelle ossa) Sintesi di glucosio dagli aminoacidi durante digiuno Omeostasi idrosalina, pressoria e acido/base Controllo della concentrazione dei soluti nei liquidi corporei: le urine liberano il corpo dai possibili eccessi di acqua oppure di soluti. Regolazione del volume extra- cellulare.

10 Elaborazione del filtrato tubulare per la formazione dell urina I 4 processi di base della funzione renale: (1) ultrafiltrazione glomerulare del plasma sanguigno con trasporto di acqua e soluti (zuccheri, aminoacidi, bicarbonato, elettroliti, etc.) dai capillari glomerulari attraverso o tra le giunzioni serrate delle cellule tubulari fino al liquido che scorre entro il tubulo prossimale, (2) secrezione tubulare del plasma sanguigno con trasporto di acqua e soluti dai capillari peritubulari al liquido tubulare, (3) riassorbimento di acqua e soluti in piccola parte (urea, NACl, etc.) o completamente (zuccheri, aminoacidi, bicarbonato, etc.), (4) escrezione delle urine Fig. 4.5 di Eusebi-Gatti, Fisiologia, Masson, 98

11 La ultrafiltrazione renale Il processo di ultrafiltrazione: avviene nel corpuscolo renale, che comprende la capsula di Bowman e il glomerulo. La composizione dellultrafiltrato glomerulare assomiglia a quella del plasma, eccetto che nel primo mancano le proteine La frazione di filtrazione: la percentuale del plasma renale filtrata (20%) Il carico filtrato: quantità di un determinato soluto filtrato dai glomeruli. Nel caso di un soluto liberamente filtrato, il carico filtrato = velocità di filtrazione glomerulare (VFG, 125 ml/min) X concentrazione plasmatica Forze di Starling della pressione di filtrazione glomerulare (mmHg): (1) la pressione idrostatica nei capillari glomerulari o Pcg che spinge fuori acqua e soluti, (2) lanaloga pressione idrostatica nella capsula di Bowman o Psb, (3) la pressione oncotica del plasma nei capillari glomerulari o cg che spinge nel letto capillare il liquido extracellulare e (4) lanaloga pressione oncotica del liquido tubulare presente nella capsula di Bowman Fig di Costanzo, Fisiologia umana, EdiSES, 98

12 Il riassorbimento renale Processo di riassorbimento di acqua e soluti: riduce il volume e la composizione del filtrato glomerulare durante il suo percorso lungo il tubulo. Le sostanze riassorbite si muovono dal liquido tubulare, presente nel lume del tubulo, al liquido peritubulare che circonda esternamente il tubulo. Successivamente, esse tornano nuovamente nel plasma mediante trasporto attraverso i capillari peritubulari posti attorno al tubulo Legenda: Ione sodio (Na+), velocità di filtrazione glomerulare (VFG), concentrazione plasmatica di Na+ (PNa+), concentrazione urinaria di Na+ (UNa+) Fig di Costanzo, Fisiologia umana, EdiSES, 1998 (parte A)

13 Meccanismi del riassorbimento renale Trasporto attivo di soluti attraverso l'epitelio tubulare: è attuato da proteine trasportatrici durante i processi di riassorbimento o di secrezione. Il trasporto è limitato ad un valore massimo che si verifica quando la concentrazione del soluto è tale da saturare le proteine trasportatrici Proprietà regionali dei tubuli renali: il tubulo prossimale è specializzato per riassorbire grandi quantità di soluti e di acqua, restituendo tali sostanze al flusso ematico. Al contrario, il tubulo distale e il dotto collettore sono specializzati per i processi di trasporto regolati, fondamentali per il controllo del volume e della composizione del plasma Fig di Costanzo, Fisiologia umana, EdiSES, 1998 Meccanismo cellulare del riassorbimento del sodio: è importante non solo per la regolazione della composizione plasmatica, ma influisce anche sul riassorbimento di altri soluti e di acqua e sulla secrezione di alcuni soluti. Il sodio viene riassorbito in maniera attiva attraverso i tubuli renali e questo riassorbimento è realizzato dalle pompe Na/K che si trovano nella membrana basolaterale delle cellule epiteliali tubulari. Il gradiente che spinge lentrata del Na+ fornisce lenergia per il riassorbimento del glucosio

14 La secrezione renale Processo di secrezione di acqua e soluti: le sostanze si muovono dal plasma nei capillari peritubulari verso il liquido tubulare Legenda: lacido para- aminoippurico (PAI), velocità di filtrazione glomerulare (VFG), concentrazione plasmatica di PAI (Ppai+), concentrazione urinaria di PAI (Upai+). La sostanza viene filtrata e secreta dalle cellule epiteliali renali. Lescrezione del PAI rqppresenta la somma del carico filtrato piu il carico secreto Fig di Costanzo, Fisiologia umana, EdiSES, 1998 (parte B)

15 La escrezione renale n Escrezione: La velocità con la quale una sostanza viene escreta nelle urine è determinata da tre fattori: (1) la velocità con la quale viene filtrata nel glomerulo, (2) la velocità con la quale viene riassorbita e (3) la velocità con la quale viene secreta. Se la quantità di soluto escreto al minuto è minore del carico filtrato, allora il soluto è stato riassorbito dai tubuli renali. Se la quantità di soluto escreto al minuto è maggiore del carico filtrato, allora il soluto è stato secreto nei tubuli renali n Soglia renale: la concentrazione plasmatica in corrispondenza della quale il soluto inizia ad apparire nelle urine n Curva di titolazione del glucosio: descrive la relazione tra filtrazione, riassorbimento ed escrezione. Quando il valore della concentrazione plasmatica di glucosio supera circa 200mg/100 ml, quantità significative di glucosio si ritrovano nelle urine. Per valori superiori di glucosio plasmatico aumenta proporzionalmente la concentrazione nelle urine, per via della saturazione delle proteine per il trasporto (trasporto tubolare massimo per il glucosio, TmG) Fig. 4.9 di Eusebi-Gatti, Fisiologia, Masson, 1998

16 Patologie del rene Patologie acute Patologie croniche NEFROPATIE GLOMERULARI - Classificazione - Etiopatogenesi - Principali quadri anatomo-clinici delle nefropatie glomerulari primitive NEFROPATIE VASCOLARI - Trombosi vena renale - Infarto renale - Stenosi arteria renale (ipertensione nefrovascolare): eziopatogenesi, fisiopatologia, diagnostica - Nefroangiosclerosi - Vasculiti NEFROPATIE TUBULO-INTERSTIZIALI -Nefrite interstiziale -Nefriti interstiziali croniche NEFROPATIE MALFORMATIVE E DISPLASICHE - Anomalie di forma, numero e posizione del rene - Displasia renale - Malattie cistiche dei reni: cisti semplici, cisti displasiche, rene policistico, rene a spugna, INSUFFICIENZA RENALE ACUTA - Classificazione - Etiopatogenesi - Elementi diagnostici e clinica INSUFFICIENZA RENALE CRONICA - Cause - Fisiopatologia - Alterazioni metaboliche - Elementi clinici e cenni di terapia sostitutiva (emodialisi, dialisi peritoneale, trapianto renale)

17 Il destino delle nefropatie

18 Definizione di IRA Sindrome clinica caratterizzata dal rapido (ore-settimane) declino della filtrazione glomerulare, con conseguente perturbazione del controllo 1.dei volumi extracellulari, 2.dellomeostasi elettrolitica ed acido-base, 3.ed accumulo di scorie azotate dal catabolismo proteico.

19 60-70%5-15% 25-30% Definizione di IRA

20 Forme di IRA Pre-Renale Funzionale Renale Organica Post - Renale Ostruttiva

21 Cause di IRA prerenale Perdite di liquidi Emorragie, vomito, diarrea, ustioni, (diuretici) Redistribuzione dei liquidi cirrosi, epatica, s. nefrosica, occlusione intestinale, pancreatite, peritonite Ridotta gittata cardiaca Shock cardiogeno, IMA, aritmie, Ins. Card. Cong., embolia polmonare, etc. Vasodilatazione periferica Ipotensione, sepsi, ipossiemia, shock anafilattico, tratt. con IL-2, s. da iperstimolazione ovarica Vasocostrizione renale Inibiz. Sintesi PG, sepsi, s. epatorenale, ipercalcemia Vasodilatazione dellarteriola efferente ACE-Inib., inib. Recett. Ang. II Ipotensione shock Ipoperfusio ne renale Riduzione Press. Filtr. Glomerul.

22 Ridotta gittata cardiaca IpovolemiaVasodilat. sist Attività Barorecett. Risposta Neuro-ormon. Vasopressina Renina-Angiot-Aldost.Sist. Nerv. Simp. Vasocostrizione Riass. H 2 O e Na RBF inizialm. mantenuto IRA prerenale RBF, GFR, Diuresi Flusso splancnico, cute, muscoli Obbiett. Omeostatico: riprist. Volemia e PA mantenim. perfus. organi essenziali Fisiopatologia dellIRA prerenale RBF, renal blood flow GFR, glomerular filtration rate PA, press. arteriosa

23 Cause di IRA parenchimale Necrosi tubulare acuta Necrosi tubulare acuta Emodinamica: chirurgia CV, sepsi, shock, etc. Emodinamica: chirurgia CV, sepsi, shock, etc. Tossica: aminoglicosi, amfotericina, mezzi di contrasto, chemioterapici, etc. Tossica: aminoglicosi, amfotericina, mezzi di contrasto, chemioterapici, etc. Ischemica: chirurgia CV, etc. Ischemica: chirurgia CV, etc. Depositi intratubulari: nefropatia acuta da acido urico, mieloma, farmaci, etc. Depositi intratubulari: nefropatia acuta da acido urico, mieloma, farmaci, etc. Pigmenti organici: rabdomiolisi, emoglobinuria Pigmenti organici: rabdomiolisi, emoglobinuria Nefrite interstiziale acuta Nefrite interstiziale acuta Occlusione vascolare Occlusione vascolare Vasi principali: trombosi o embolismo bilat. art. renali, trombosi bilat. vene renali. Vasi principali: trombosi o embolismo bilat. art. renali, trombosi bilat. vene renali. Piccoli vasi: malattia ateroembolica, microangiopatia trombotica, sindr. Uremico-emolitica, vasculiti, etc. Piccoli vasi: malattia ateroembolica, microangiopatia trombotica, sindr. Uremico-emolitica, vasculiti, etc. Glomerulonefrite acuta Glomerulonefrite acuta Necrosi corticale Necrosi corticale Abruptio placentae, aborto settico, coag. intravasc. disseminata Abruptio placentae, aborto settico, coag. intravasc. disseminata

24 Cause di IRA post-renale Ostruzione uretrale Ipertrofia prostatica, fimosi, stenosi uretrale, calcolo, etc Ostruzione del collo vescicale Cancro vescicale o prostatico Funzionale: vescica neurogena, farmaci (anticolinergici, antidepressivi triciclici) Sclerosi collo Ostruzione ureterale bilaterale (o unilaterale su rene singolo) Extraureterale Cancro della prostata o della cervice uterina Fibrosi retroperitoneale Legatura accidentale delluretere Intraureterale Calcoli, coaguli, papille necrotiche

25 Complicazioni dellIRA Idroelettrolitiche e Metaboliche Iperkaliemia, Iponatriemia Acidosi metabolica Ipocalcemia, Iperfosfatemia IperuricemiaCardiovascolari Edema polmonare AritmiePericarditeIpertensioneGastrointestinali Nausea, vomito, gastrite (uremica), ulcera gastrica NeurologicheConvulsioni Sonnolenza, coma EmatologicheAnemiaSanguinamento

26 Esiti dellIRA SUE, s. uremico-emolitica NCA, necrosi corticale acuta

27 Necrosi tubulare acuta Responsabile di ca. il 50% dei casi di IRA intraospedalieri Responsabile di ca. il 50% dei casi di IRA intraospedalieri Conseguenza di danno ischemico e/o tossico del rene Conseguenza di danno ischemico e/o tossico del rene Spesso eziologia multipla Spesso eziologia multipla Mortalità 45-90% dei casi Mortalità 45-90% dei casi Risoluzione completa o parziale in 2-3 settimane Risoluzione completa o parziale in 2-3 settimane

28 Necrosi Tubulare Acuta ischemica Pressione Arteriosa Volume circolante - Infarto, Aritmie - Shock - Traumi - Emorragie - Ustioni - Disidratazione - Sequestro in 3° spazio

29 Antibiotici (aminoglicosidi,amfotericina) Antiblastici, anestetici, ciclosporina Mezzi di contrasto radiologici Solventi organici (glicole etil., tetracl di carbonio) Veleni (insetticidi, diserbanti, funghi) Metalli pesanti (mercurio, arsenico, bismuto, uranio, cadmio) Altri (eroina, amfetamine,etc) Necrosi Tubulare Acuta tossica esogena

30 Emoglobina libera emolisi Mioglobina traumi tetano Bilirubina epatite acuta ittero ostruttivo Necrosi Tubulare Acuta tossica endogena

31 GLOMERULONEFRITI PRIMITIVE Flogosi dei nefroni Flogosi dei nefroni Le maggiori manifestazioni cliniche sono: Le maggiori manifestazioni cliniche sono: - ematuria - ematuria - proteinuria - proteinuria - alterata funzione renale - alterata funzione renale - ipertensione arteriosa - ipertensione arteriosa - edema - edema Sono rappresentate da: Sono rappresentate da: -GN con prevalente sindrome nefritica -GN con prevalente sindrome nefrosica

32 GLOMERULONEFRITI PRIMITIVE Le glomerulonefriti primitive con prevalente sind. nefritica sono: Le glomerulonefriti primitive con prevalente sind. nefritica sono: 1)GN acuta post-infettiva 2)GN rapidamente progressiva 3)GN a depositi mesangiali di IgA (m. Berger) Le glomerulonefriti primitive con prevalente sindr. nefrosica sono: 1.Glomerulonefrite a lesioni minime 2.Glomerulonefrite focale o segmentaria 3.Glomerulonefrite membranosa 4.Glomerulonefrite membranoproliferativa

33 GLOMERULONEFRITI PRIMITIVE La sindrome nefritica è caratterizzata da ematuria associata a cilindri ematici, ipertensione arteriosa, edema. La proteinuria, generalmente presente, non supera i 3 g nelle 24 ore Sono presenti i segni dellinsufficienza renale: - aumento della creatininemia - riduzione del filtrato glomerulare e quindi della clearance E presente ipertensione arteriosa. La sindrome nefrosica è caratterizzatada: proteinuria, ipoprotidemia, edema, con La sindrome nefrosica è caratterizzata da: proteinuria, ipoprotidemia, edema, con-iperlipidemia,-lipiduria, -aumento dei fattori della coagulazione, -aumentata suscettibilità alle infezioni, -tendenza alle trombosi venose, e accelerata aterosclerosi, -ipertensione arteriosa.

34 Nefropatia Creat. > 1,4 mg/dl Insufficienza Renale Cronica Storia Naturale delle Nefropatie DIALISI PERITONEALE EMODIALISI TRAPIANTO RENALE Trattamento Rallentamento della Velocità evolutiva Prevenzione

35 1) Semeiotica urologia : semeiotica fisica (anamnesi familiare e fisiologica, anamnesi patologica remota, anamnesi, patologica prossima, esame obiettivo, segni e sintomi); semeiotica di laboratorio e strumentale (esami di funzionalità renale, esame delle urine, urocoltura, spermiocoltura, tampone uretrale, citologia urinaria, marcatori tumorali, urodinamica, esami radiologici, esami endoscopici). 2) Infezioni delle vie urinarie e del parenchima renale + Prostatiti ed orchiepididimiti. 4) Infezioni sessualmente trasmesse. 5) Tubercolosi urogenitale. 6) Calcolosi urinaria. 7) Malformazioni congenite urogenitali (cenni alle principali malformazioni). 8) Idronefrosi (definizione, cause principali, iter diagnostico). 9) Stenosi delluretra. 10) Iperplasia prostatica. 11) Carcinoma della prostata. 12) Tumori del parenchima renale. 13) Tumori della vescica e delle alte vie escretrici. 14) Tumori del testicolo. 15) Idrocele, varicocele, torsione del funicolo. 16) Anuria ostruttiva. 17) Ritenzione durina. 18) Infertilità maschile. 19) Disfunzione erettile. 20) Fimosi, parafimosi, priapismo. 21) Incontinenza urinaria. 22) Vescica neurologica (cenni). 23) Trami dellapparato uro-genitale (cenni). UROLOGIA

36 Le infezioni delle vie urinarie

37 I.V.U. definizione Sono un gruppo eterogeneo di condizioni cliniche sostenute dalla presenza di patogeni nelle vie urinarie.

38 I.V.U. note di epidemiologia Sono le malattie infettive più diffuse a qualunque età Sono le malattie infettive più diffuse a qualunque età Differenze per classi di età e per sesso Differenze per classi di età e per sesso Circa il 50% delle donne avrà durante la vita un episodio di I.V.U. Circa il 50% delle donne avrà durante la vita un episodio di I.V.U. Dopo i 60 anni la frequenza di I.V.U. è elevata (20%) e uguale nei due sessi (M:F=1:1) Dopo i 60 anni la frequenza di I.V.U. è elevata (20%) e uguale nei due sessi (M:F=1:1) 1-5% di I.V.U. in pz. con cateterismo vescicale singolo 1-5% di I.V.U. in pz. con cateterismo vescicale singolo 100% di I.V.U. in pz. con catetere vescicale da 3 giorni 100% di I.V.U. in pz. con catetere vescicale da 3 giorni Elevata frequenza (>25%) di ceppi resistenti ai comuni antibiotici ( -lattamici) Elevata frequenza (>25%) di ceppi resistenti ai comuni antibiotici ( -lattamici)

39 I.V.U. classiche definizione Uretrite Uretrite Cistite acuta e cronica Cistite acuta e cronica Pielonefrite acuta e cronica Pielonefrite acuta e cronica Prostatite acuta e cronica Prostatite acuta e cronica Epididimite acuta e cronica Epididimite acuta e cronica Orchite acuta e cronica Orchite acuta e cronica … e loro complicanze!

40 I.V.U. particolari definizione Batteriuria asintomatica Batteriuria asintomatica Idronefrosi settica Idronefrosi settica Infezioni tubercolari Infezioni tubercolari Micosi Micosi

41 I.V.U. semplificazione Degli organi parenchimatosi (rene, testicoli, prostata) di norma con febbre, fenomeni generali intensi, cronicizzano frequentemente, terapie particolarmente intensive di norma con febbre, fenomeni generali intensi, cronicizzano frequentemente, terapie particolarmente intensive Degli organi cavi (pelvi renale, uretere, vescica, uretra) di norma senza febbre, risoluzione spesso spontanea, rara la cronizzazione, trattamenti semplici di norma senza febbre, risoluzione spesso spontanea, rara la cronizzazione, trattamenti semplici

42 I.V.U. semplificazione Della via urinaria alta (rene, pelvi renale, uretere) Della via urinaria bassa (vescica, uretra, testicoli, prostata)

43 I.V.U. patogenesi Fattori legati al patogeno Fattori legati al patogeno Sierogruppi E. Coli (O1,2,4,6,7,75, 150) Sierogruppi E. Coli (O1,2,4,6,7,75, 150) Fimbrie (tipo 1 per prima colonizzazione e tipo P per legame con cell. uroteliali) Fimbrie (tipo 1 per prima colonizzazione e tipo P per legame con cell. uroteliali) Ureasi ( pH), Emolisine (lisi osmotica cellulare), Aerobactim (sequestro Fe++), Endotossine e Fattori di necrosi cellulare Ureasi ( pH), Emolisine (lisi osmotica cellulare), Aerobactim (sequestro Fe++), Endotossine e Fattori di necrosi cellulare Internalizzazione (E. Coli, Chlamidie, Micoplasmi, etc.) Internalizzazione (E. Coli, Chlamidie, Micoplasmi, etc.) Fattori legati allospite Fattori legati allospite Ostruzione al flusso Ostruzione al flusso Anomalie congenite o acquisite cateteri Calcoli e corpi estranei (cateteri) Diabete (danno allimmunità cellulare ed umorale + neuropatia) Gravidanza ( peristalsi uretere, compressione su vescica e ureteri, tono vescicale) Immunosoppressione Lesioni neurologiche (ristagno e necessità di cateteri) Fattori genetici

44 I.V.U. patogenesi Via ematogena Via ematogena Rara, dimostrata per TBC, ascesso renale e perirenale. Spesso parallela ad una batteriemia Via ascendente Via ascendente Più comune, ampiamente dimostrata, negli uomini e nelle donne (rapporti sessuali) Contiguità Contiguità Rara, solitamente in casi di fistole con lintestino, malattia infiammatoria pelvica nella donna e malattie croniche intestinali Via linfatica Via linfatica Rara, chiamata in causa per la comunicazione tra i plessi linfatici rettocolici e periuterini con i pubovescicali

45 I.V.U. etiologia Escherichia coli (50-65%) Escherichia coli (50-65%) Proteus mirabilis (15%) Proteus mirabilis (15%) Klebsiella ed Enterobacter (10%) Klebsiella ed Enterobacter (10%) Pseudomonas aeruginosa (10%) Pseudomonas aeruginosa (10%) Neisseria gonorrhoeae Neisseria gonorrhoeae Staphilococcus aureus (4-8%) Staphilococcus aureus (4-8%) Streptococcus faecalis (25%) Streptococcus faecalis (25%) Chlamidia trachomatis, Mycoplasma hominis e genitalium, Ureaplasma urealyticum, Calymmatobacterium Chlamidia trachomatis, Mycoplasma hominis e genitalium, Ureaplasma urealyticum, Calymmatobacterium Gram negativi Gram positivi Intracellulari

46 I.V.U. clinica Sintomi irritativi pollachiuria, disuria, stranguria Dolore lombare, retropubico, perineale, scrotale e penieno di tipo trafittivo o gravativo Urine torbide, maleodoranti, talvolta ematuria, secrezioni uretrali Febbre con brividi scuotenti, di lunga durata, serotina (TBC) Adenopatia

47 ! I.V.U. clinica Spesso, soprattutto in pz. anziani, diabetici, debilitati, in caso di IRC o immunodepressione (ad es. per trapianto), la clinica è assente, sfumata o proteiforme

48 I.V.U. strumenti diagnostici microbiologici Esame delle urine (colore, trasparenza, pH, nitrituria, leucocituria in urine non centifugate mediante strisce reattive 10/mm 3 ) Esame delle urine (colore, trasparenza, pH, nitrituria, leucocituria in urine non centifugate mediante strisce reattive 10/mm 3 ) Esame del sedimento urinario (leucocituria 20 cell/campo a 400x, eritrocituria, cilindri granulosi, leucocitari e cerei, batteri, ife micotiche e parassiti, batterioscopia G+, G- e Ziehl-Neelsen) Esame del sedimento urinario (leucocituria 20 cell/campo a 400x, eritrocituria, cilindri granulosi, leucocitari e cerei, batteri, ife micotiche e parassiti, batterioscopia G+, G- e Ziehl-Neelsen) Esame colturale dellurina (urinocoltura), dei secreti prostatici e/o uretrali, del sangue (emocoltura) Esame colturale dellurina (urinocoltura), dei secreti prostatici e/o uretrali, del sangue (emocoltura) Tampone uretrale e vaginale (batterioscopia G+, G- ed eventuale ricerca dei patogeni intracellulari e del Trichomonas) Tampone uretrale e vaginale (batterioscopia G+, G- ed eventuale ricerca dei patogeni intracellulari e del Trichomonas) Esame di sensibilità ai farmaci sui ceppi isolati (antibiogramma e antimicogramma) Esame di sensibilità ai farmaci sui ceppi isolati (antibiogramma e antimicogramma)

49 I.V.U. La batteriuria (classif. sec. OMS) Categoria 1: conta < 10 4 batteri per ml Categoria 1: conta < 10 4 batteri per ml ASSENZA DI IVU tranne se prelievo diretto in vescica (cistoscopia o puntura sovrapubica) Categoria 2: conta tra 10 4 e 10 5 batteri per ml Categoria 2: conta tra 10 4 e 10 5 batteri per ml IVU ASINTOMATICA o OCCULTA se asintomatico ripetere se asintomatico ripetere se sintomatico procedere con identificazione e antibiogramma se sintomatico procedere con identificazione e antibiogramma Categoria 1: conta > 10 5 batteri per ml Categoria 1: conta > 10 5 batteri per ml IVU FRANCA anche asintomatica procedere con identificazione e antibiogramma e trattare procedere con identificazione e antibiogramma e trattare

50 I.V.U. strumenti diagnostici laboratoristici Emocromo completo con formula Emocromo completo con formula (leucocitosi, anemia da IRC) Azotemia e creatininemia, clearance della creatinina Azotemia e creatininemia, clearance della creatinina PCR, VES PCR, VES Ipoalbuminemia Ipoalbuminemia FTA-ABS test, TPHA test e VDRL FTA-ABS test, TPHA test e VDRL Ricerche anticorpali per Chlamydia Ricerche anticorpali per Chlamydia Anti-HIV Ab Anti-HIV Ab

51 I.V.U. strumenti di diagnostica per immagine Ecografia renale, vescicale, testicolo-scrotale, prostatica per via transrettale Ecografia renale, vescicale, testicolo-scrotale, prostatica per via transrettale Rx diretta Rx diretta Urografia perfusionale Urografia perfusionale Pielografia ascendente e cistografia retrograda Pielografia ascendente e cistografia retrograda TC o RMN (masse dubbie e/o sospette) TC o RMN (masse dubbie e/o sospette) Scintigrafia renale sequenziale Scintigrafia renale sequenziale Cistoscopia Cistoscopia

52 I.V.U. uretrite Luretrite semplice, come quella gonorroica, è rara. Luretrite semplice, come quella gonorroica, è rara. Cause più frequenti sono le manipolazioni strumentali e la cateterizzazione. Cause più frequenti sono le manipolazioni strumentali e la cateterizzazione. Patogeni: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia, Trichomonas, E. Coli e altri. Patogeni: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia, Trichomonas, E. Coli e altri. Clinica: secrezioni uretrali giallastre o marroni, disuria e bruciore perminzionale Clinica: secrezioni uretrali giallastre o marroni, disuria e bruciore perminzionale Diagnostica: esame urine a fresco (trichomonas), strisci con blu metilene e metodo di Gram per cocchi, esame colturale per patogeni intracellulari, tampone uretrale Diagnostica: esame urine a fresco (trichomonas), strisci con blu metilene e metodo di Gram per cocchi, esame colturale per patogeni intracellulari, tampone uretrale Complicanze: ascessi, fistole, fibrosi e stenosi uretrali, prostatiti ed epididimiti soprattutto per infezioni da Clamydie Complicanze: ascessi, fistole, fibrosi e stenosi uretrali, prostatiti ed epididimiti soprattutto per infezioni da Clamydie Terapia: Cefalosporine III gen., Tetracicline o Macrolidi. Terapia: Cefalosporine III gen., Tetracicline o Macrolidi.

53 I.V.U. uretrite Il 20-35% delle uretriti maschili non trova cause diagnosticabili.

54 I.V.U. cistite Cause più frequenti: infezioni ascendenti, rapporti sessuali nelle donne. Cause più frequenti: infezioni ascendenti, rapporti sessuali nelle donne. Patogeni: E. Coli, Staphilococcus saprophiticus, Enterococchi, adenovirus, miceti. Patogeni: E. Coli, Staphilococcus saprophiticus, Enterococchi, adenovirus, miceti. Clinica: sintomi irritativi, dolore sovrapubico, incontinenza da sforzo ed ematuria. Clinica: sintomi irritativi, dolore sovrapubico, incontinenza da sforzo ed ematuria. Diagnostica: esame urine a fresco e urocoltura, Rx diretta (calcolosi infetta), ecografia (calcolosi, malformazioni, diverticoli, residuo postminzionale), cistoscopia. Diagnostica: esame urine a fresco e urocoltura, Rx diretta (calcolosi infetta), ecografia (calcolosi, malformazioni, diverticoli, residuo postminzionale), cistoscopia. Complicanze: infezioni ascendenti. Complicanze: infezioni ascendenti. Terapia: analgesici e antibiotici (Amoxicillina, Trimethoprim- Sulfametossazolo, Fosfomicina, Nitrofurantoina, Chinolonici, Cefalosporine, Fluconazolo), iperidratazione (1.5-2 lt/die). Terapia: analgesici e antibiotici (Amoxicillina, Trimethoprim- Sulfametossazolo, Fosfomicina, Nitrofurantoina, Chinolonici, Cefalosporine, Fluconazolo), iperidratazione (1.5-2 lt/die).

55 I.V.U. cistite Nelle donne con pollachiuria e disuria senza crescita batterica in ripetuti esami colturali, senza alterazione morfofunzionali si configura la sindrome uretrale acuta o sindrome urgenza-frequenza.

56 I.V.U. pielonefrite Cause più frequenti: infezioni ascendenti o ematogene, ostacoli al deflusso dellurina. Cause più frequenti: infezioni ascendenti o ematogene, ostacoli al deflusso dellurina. Patogeni: E. Coli, Proteus Mirabilis e Klebsiella Pneumoniae. Patogeni: E. Coli, Proteus Mirabilis e Klebsiella Pneumoniae. Clinica: dolore lombare, febbre con brivido scuotente, disuria e stranguria, malessere generalizzato (naausea, vomito, diarrea). Clinica: dolore lombare, febbre con brivido scuotente, disuria e stranguria, malessere generalizzato (naausea, vomito, diarrea). Diagnostica: esame urine a fresco e urocoltura, emocromo ed emocolture ripetute, funzioalità renale, Rx diretta (calcolosi infetta), urografia ed ecografia (dilatazione della via escretrice, calcolosi, malformazioni), pielografia ascendente, scintigrafia renale sequenziale. Diagnostica: esame urine a fresco e urocoltura, emocromo ed emocolture ripetute, funzioalità renale, Rx diretta (calcolosi infetta), urografia ed ecografia (dilatazione della via escretrice, calcolosi, malformazioni), pielografia ascendente, scintigrafia renale sequenziale. Complicanze: shock settico, IRC, ipetensione, ascessi intra e perirenali. Complicanze: shock settico, IRC, ipetensione, ascessi intra e perirenali. Terapia: antipiretici e antibiotici (Aminoglicosidi e penicilline a dosi massime, Chinolonici, Cefalosporine), riposo a letto. Terapia: antipiretici e antibiotici (Aminoglicosidi e penicilline a dosi massime, Chinolonici, Cefalosporine), riposo a letto.

57 I.V.U. prostatite Cause più frequenti: comunicazione linfatica rettoprostatica, patogeni sessualmente trasmessi, reflusso intraprostatico di urine. Cause più frequenti: comunicazione linfatica rettoprostatica, patogeni sessualmente trasmessi, reflusso intraprostatico di urine. Patogeni: Enterococchi, Pseudomonas, Streptococcus Faecalis. Patogeni: Enterococchi, Pseudomonas, Streptococcus Faecalis. Clinica: dolore pulsante e gravativo perineale, prostata dolente per retto, febbre, pollachiuria, ejaculazione precoce. Clinica: dolore pulsante e gravativo perineale, prostata dolente per retto, febbre, pollachiuria, ejaculazione precoce. Diagnostica: esame urine a fresco e urocoltura, esame colturale del secreto prostatico, test di Meares-Stamey, emocromo ed emocolture. Diagnostica: esame urine a fresco e urocoltura, esame colturale del secreto prostatico, test di Meares-Stamey, emocromo ed emocolture. Complicanze: ascessi, orchiepididimite, ritenzione urinaria, cistite e shock settico. Complicanze: ascessi, orchiepididimite, ritenzione urinaria, cistite e shock settico. Terapia: analgesici e antibiotici (Trimethoprim- Sulfametossazolo, Tetracicline, Chinolonici, Macrolidi), riposo a letto, sollevamento dello scroto. Terapia: analgesici e antibiotici (Trimethoprim- Sulfametossazolo, Tetracicline, Chinolonici, Macrolidi), riposo a letto, sollevamento dello scroto.

58 I.V.U. prostatite In caso di sospetto di prostatite, tra i 25 e i 40 anni, in circa il 30% dei casi si dimostra prostatite batterica, nel restante 70% dei casi si tratta di prostatodinie o prostatiti croniche abatteriche.

59 I.V.U. epididimite Cause più frequenti: reflusso intraprostatico di urine, prostatite, IVU e patogeni sessualmente trasmessi. Cause più frequenti: reflusso intraprostatico di urine, prostatite, IVU e patogeni sessualmente trasmessi. Patogeni: Enterococchi, Chlamydia e Neisseria gonorrhoeae, Pseudomonas. Patogeni: Enterococchi, Chlamydia e Neisseria gonorrhoeae, Pseudomonas. Clinica: dolore improvviso e forte inguinoscrotale, tumefazione calda e dolente dellemiscroto, febbre (fino a 40°C). Clinica: dolore improvviso e forte inguinoscrotale, tumefazione calda e dolente dellemiscroto, febbre (fino a 40°C). Diagnostica: esame urine a fresco e urocoltura, ecografia, cistografia retrograda e minzionale, doppler vasi scrotali. Diagnostica: esame urine a fresco e urocoltura, ecografia, cistografia retrograda e minzionale, doppler vasi scrotali. Complicanze: ascessi con drenaggio spontaneo trans- scrotale, orchiepididimite, infertilità. Complicanze: ascessi con drenaggio spontaneo trans- scrotale, orchiepididimite, infertilità. Terapia: analgesici e antibiotici (Tetracicline, Chinolonici, Cefalosporine, Macrolidi), riposo a letto, sollevamento dello scroto. Terapia: analgesici e antibiotici (Tetracicline, Chinolonici, Cefalosporine, Macrolidi), riposo a letto, sollevamento dello scroto.

60 I.V.U. orchite Cause più frequenti: parotite epidemica e tutte le infezioni prostatiche ed epididimarie. Cause più frequenti: parotite epidemica e tutte le infezioni prostatiche ed epididimarie. Patogeni: Paramixovirus, Enterococchi, Chlamydia e Neisseria gonorrhoeae, Pseudomonas. Patogeni: Paramixovirus, Enterococchi, Chlamydia e Neisseria gonorrhoeae, Pseudomonas. Clinica: dolore improvviso scrotale, tumefazione calda e dolente dellemiscroto, febbre (fino a 40°C). Clinica: dolore improvviso scrotale, tumefazione calda e dolente dellemiscroto, febbre (fino a 40°C). Diagnostica: esame urine a fresco e urocoltura, ecografia, doppler vasi scrotali. Diagnostica: esame urine a fresco e urocoltura, ecografia, doppler vasi scrotali. Complicanze: ascessi con drenaggio spontaneo trans- scrotale, orchiepididimite, infertilità. Complicanze: ascessi con drenaggio spontaneo trans- scrotale, orchiepididimite, infertilità. Terapia: analgesici e antibiotici (Tetracicline, Chinolonici, Cefalosporine, Macrolidi), riposo a letto, sollevamento dello scroto. Terapia: analgesici e antibiotici (Tetracicline, Chinolonici, Cefalosporine, Macrolidi), riposo a letto, sollevamento dello scroto.

61 Fisiopatologia e clinica delluropatia ostruttiva

62 cosè luropatia ostruttiva? Ogni forma di affezione delle vie urinarie causata da una ostruzione di qualunque causa (calcoli, tumori, stenosi, compressioni, corpi estranei, etc.) e che determina accumulo di urina a monte di essa Ogni forma di affezione delle vie urinarie causata da una ostruzione di qualunque causa (calcoli, tumori, stenosi, compressioni, corpi estranei, etc.) e che determina accumulo di urina a monte di essa

63 PRODUZIONE PRODUZIONE TRASPORTO TRASPORTO(attivo:peristalsi) CONSERVAZIONE CONSERVAZIONE ESPULSIONE ESPULSIONE (passivo:contr. vescicale) RENE RENE URETERE URETERE VESCICA VESCICA URETRA URETRA

64 Come sappiamo quello che sappiamo??

65 studi su animali Legatura ureterale Legatura ureterale Ureteroidronefrosi Ureteroidronefrosi Danni al rene e alluretere Danni al rene e alluretere

66 studi su animali Rene Ipertrofia compensatoria Danni glomerulari Uretere Ipertrofia della parete Riduzione contrazione Primi 10 gg Primi 28 gg Dopo gg Processo irreversibile, vari gradi atrofia da disuso, IPOTROFIA

67 cause di ostruzione ?

68 Calcoli renali e ureterali Calcoli renali e ureterali Tumori ureterali o vescicali Tumori ureterali o vescicali Malformazioni congenite Malformazioni congenite Stenosi ureterali Stenosi ureterali Iperplasia prostatica benigna Iperplasia prostatica benigna Altre cause minori Altre cause minori

69 esempio di uropatia ostruttiva

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79 Il nostro problema dunque è (URETERO) IDRONEFROSI

80 per qualunque causa, mono o bilaterale, IDRONEFROSI Valutare con attenzioneValutare con attenzione Non trascurare maiNon trascurare mai

81 clinica Completamente silente (CRONICA) Completamente silente (CRONICA) Se pressione intrapelvica aumenta lentissimamente = adattamento dei recettori del dolore = NON DOLORE SOLO DANNI CRONICI Violentemente dolorosa (ACUTA) Violentemente dolorosa (ACUTA) Se pressione intrapelvica aumenta acutamente = stimolo dei recettori del dolore = colica renale

82 clinica della colica renale Dolore acuto al fianco con irradiazione in fossa iliaca e ai genitali esterni omolaterali Dolore acuto al fianco con irradiazione in fossa iliaca e ai genitali esterni omolaterali Associato ad alterazioni quali febbre, ematuria, piuria Associato ad alterazioni quali febbre, ematuria, piuria Presenza di sintomi vegetativi: vomito, sudorazione profusa, bradicardia o tachicardia Presenza di sintomi vegetativi: vomito, sudorazione profusa, bradicardia o tachicardia

83 Che fare????

84 razionale Ridurre la pressione intrapelvica Ridurre la pressione intrapelvica MA NON INIBIRE LA PERISTALSI URETERALE FISIOLOGICA MA NON INIBIRE LA PERISTALSI URETERALE FISIOLOGICA Stent ureterale, nefrostomia percutanea No ai farmaci antispastici Trattare il dolore Trattare il dolore Prevenire le complicanze Prevenire le complicanze Antidolorifici Antibiotici

85 razionale Essenzialmente attendere (per un ragionevole tempo) se la colica regredisce spontaneamente per poi instaurare una terapia fondata sulla rimozione della causa Essenzialmente attendere (per un ragionevole tempo) se la colica regredisce spontaneamente per poi instaurare una terapia fondata sulla rimozione della causa Litotrissia, endoscopia, chirurgia

86 Liperplasia prostatica benigna …ovvero due concetti per comprendere frasi tipo …. dottore ho un po di prostata!

87 Sviluppo della IPB: precoce Vescica Muscolo che circonda la parte superiore della prostata IPB Uretra prostatica Tessuto prostatico Capsula chirurgica

88 Sviluppo della IPB: intermedio IPB Restringimento delluretra prostatica Tessuto prostatico Capsula chirurgica

89 Sviluppo della IPB : avanzato IPB Grave restringimento delluretra prostatica Tessuto prostatico Capsula chirurgica Alfalitici (doxazosina, terazosina, tamsulosin, alfuzosina) Antiandrogeni (finisateride dutasteride)

90 -Cura la prostata! -Prima che invecchi!

91 La disfunzione erettile Ovvero la disfunzione endoteliale

92 Disfunzione cuore/pene Cardiopatia Aterosclerosi Fumo Ipertensione Stress ossidativo Diabete Disfunzione Endoteliale Disfunzione rettile Ischemia cardiaca =

93 Nerve terminal blood vessel wall Meccanismo dazione/signalling dellossido nitrico

94 Stimulated nerve releases acetylcholine Meccanismo dazione/signalling dellossido nitrico

95 Acetylcholine binds to receptors on endothelial cells Endothelial cell Meccanismo dazione/signalling dellossido nitrico

96 Activate NO synthase Meccanismo dazione/signalling dellossido nitrico

97 Arg NO Meccanismo dazione/signalling dellossido nitrico

98 Arg NO NO diffuses across membranes Meccanismo dazione/signalling dellossido nitrico

99 Arg NO Smooth muscle cell Meccanismo dazione/signalling dellossido nitrico

100 Arg NO NO binds to guanylyl cyclase Meccanismo dazione/signalling dellossido nitrico

101 Arg NO GTP cGMP Meccanismo dazione/signalling dellossido nitrico

102 Arg NO GTP cGMP Relaxation of smooth muscle Meccanismo dazione/signalling dellossido nitrico

103 Fisiologia erezione Rilassamento sfinteri arteriolari penieni Rilassamento sfinteri arteriolari penieni Aumento del flusso arterioso Aumento del flusso arterioso Riempimento dei corpi cavernosi Riempimento dei corpi cavernosi Strozzatura delle vene subtunicali emissarie Strozzatura delle vene subtunicali emissarie Erezione persistente – coito Erezione persistente – coito

104 Fisiologia erezione Ejaculazione Ejaculazione Scarica adrenergica Scarica adrenergica Spasmo sfinteri arteriolari Spasmo sfinteri arteriolari Riduzione afflusso arterioso Riduzione afflusso arterioso Apertura vene emissarie Apertura vene emissarie Detumescenza Detumescenza

105 La disfunzione erettile Quale interesse per il farmacista?

106 Sildenafil Tadalafi Vardenafil Prostaglandina E1 Farmaci erettogeni

107 -con la sola forza del pensiero!

108 Le neoplasie dellapparato genitourinario Quale interesse per il farmacista?

109 Rene localizzato: chirurgia Rene avanzato: IL2, IFN, agenti antiangiogenici Vescica localizzato: chirurgia, BCG, epirubicina, mitomicina C Vescica avanzato: Vescica localizzato: chirurgia, BCG, epirubicina, mitomicina C Vescica avanzato: der. platino, gemcitabina, adriamicina, etc

110 Testicolo localizzato: chirurgia Testicolo avanzato: platino, bleomicina, taxani Prostata localizzato: chirurgia Prostata avanzato: LHRH analoghi, antiandrogeni


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