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UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI NAPOLI “FEDERICO II” SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN PEDIATRIA Direttore: Prof. A. Guarino Tutor AIF Prof.ssa A. Franzese Dott.

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1 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI NAPOLI “FEDERICO II” SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN PEDIATRIA Direttore: Prof. A. Guarino Tutor AIF Prof.ssa A. Franzese Dott. V. Terlizzi INDICAZIONI E INTERPRETAZIONE DELL’OGTT IN ETA’ PEDIATRICA PROTOCOLLO Mercoledì 29 aprile 2015

2 Diagnosi di diabete mellito nei casi in cui la glicemia random o a digiuno non è conclusiva per la diagnosi Carico orale di glucosio (OGTT)

3 Preparazione ed esecuzione del test Digiuno di almeno 8 ore e non superiore a 14 ore Nei tre giorni precedenti il test l’alimentazione non deve subire restrizioni Il test va rimandato in caso di: patologie acute, assunzione di farmaci che interferiscono con la tolleranza glicidica, nel periodo di convalescenza successivo ad intervento chirurgico MISURARE LA GLICEMIA BASALEVALORE ≥ 126 MG/DLNO TEST DOSE: 1,75 gr/Kg di soluzione glucosata fino ad un max di 75 grammi La soluzione va disciolta in 250 ml di acqua e bevuta in un tempo massimo di 5 minuti Nel corso del test è necessario mantenere il digiuno, mentre è possibile bere Sospendere il test in caso di vomito o malessere protratto Raccomandazioni per l’esecuzione dell’OGTT per la diagnosi di Diabete Mellito, Gruppo di Studio Italiano Diabete Mellito Bioch. Clin Vol 30

4 SOSPENDERE METFORMINA 2 SETTIMANE PRIMA DELLA ESECUZIONE DEL TEST

5 Quali misurazioni di glicemia? TEMPO 0 TEMPO 120 ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium Pediatric Diabetes 2009

6 AGT: abnormal glucose tolerance T30 > 140 mg/dl Pz obesi aumento di citochine pro-infiammatorie favorenti l’aterosclerosi T60 ≥ 155 mg/dl E’ da considerarsi il migliore indice predittivo di futuro sviluppo di diabete mellito 2 e sindrome metabolica

7 VALUTARE ENTRO QUALE TEMPO LA GLICEMIA RIENTRA AL VALORE DI T0 NGT-IFG Valore di glicemia T0 rientra entro 60 minuti (T60) Valore di glicemia T0 rientra dopo 60 minuti (T90-T120) o non rientra IGT T120 < T60: OGTT ‘’bifasico’’, iniziale incremento e successivo declino T120 > T60: OGTT ‘’monofasico’’, progressivo incremento della glicemia VALUTARE ANDAMENTO DELLA GLICEMIA NEL CORSO DELL’OGTT Aumentata sensibilità e secrezione insulinica, minore rischio DM2 N = 2445

8 HOMA-IR= glicemia a digiuno (mmol/l) X Insulinemia a digiuno (µU/ml) 22,5 DEFINIZIONE IPERINSULINISMO PAZIENTI OBESI Pre-pubertà: HOMA-IR > 2,67 (M); HOMA-IR > 2,22 (F); Insulina a T0 > 15 µU/ml Pubertà: HOMA-IR > 5,22 (M); HOMA-IR > 3,82 (F); Insulina a T0 > 30 µU/ml Post pubertà: Insulina a T0 > 20 µU/ml Insulina a T120 di OGTT > 75 µU/ml Picco di insulina all’OGTT: > 150 µU/ml Quali misurazioni di insulinemia?

9 N= 7074 Prepubertà NORMOPESO PERCENTILI INSULINA

10 N= 7074 Prepubertà NORMOPESO PERCENTILI HOMA

11 Ambulatorio diabetologia pediatrica Motivo: severa obesità, ipertensione arteriosa, iperglicemia a digiuno PRIMO SCENARIO: Dario, 12 anni Anamnesi familiare: familiarità per obesità, DM2, ipertensione arteriosa, cardiopatia Anamnesi patologica remota: nulla da segnalare Esame obiettivo all’ingresso: Età: 12 anni Peso: Kg (> >95° pc) Altezza: cm 165 (>95° pc) BMI: Kg/m 2 (>>>95° pc) Acanthosis nigricans a collo, ascelle e inguine. Dermatite seborroica al cuoio capelluto; strie rubrae all’addome FC 80 bpm. PA 130/70 mmHg. Prepubere Tempi Glicemia (mg/dl) OGTT: 75 grammi di soluzione glucosata, dosaggio di glicemia e insulinemia: Insulinemia (mcUI/ml) IPERGLICEMIA A DIGIUNO (IFG) NORMALE TOLLERANZA AL GLUCOSIO (NGT) GLICEMIA T120 > T0 INSULINA T0 > 15 µU/ml HOMA-IR: 4,5 (> 2,67) INSULINA T120 > 75µU/ml PREDISPOSIZIONE DM 2?

12 Predisposizione per diabete mellito tipo 2 Associazione di obesità e segni di insulino- resistenza all’OGTT (eventualmente associata ad altri segni/sintomi di sindrome metabolica) Familiarità per diabete mellito tipo 2 Insorgenza in età puberale (fisiologico picco di insulino-resistenza) Negatività quadro autoanticorpale e HLA predisponente al DM1 All’esordio iperglicemia occasionale, ma talvolta quadro clinico di esordio simile al DM1 ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2009 Compendium Pediatric Diabetes 2009 American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2012

13 Ambulatorio diabetologia pediatrica Motivo: occasionale riscontro di iperglicemia a digiuno (112 mg/dl) SECONDO SCENARIO: Alessandra, 9 anni Anamnesi familiare: padre affetto da DM (dg a 35 anni), in terapia con ipoglicemizzanti orali nonna paterna affetta da DM non ben specificato Anamnesi patologica remota: nata a termine, P.N 1,8 Kg (SGA). Sempre in benessere clinico Glicemia a digiuno: mg/dl Hb glicosilata 5,8-6,1% quadro auto-anticorpale negativo HLA non compatibile con DM1 Esame obiettivo all’ingresso: Età: 9 anni e 7 mesi Peso: Kg 18,2 (<5° pc) Altezza: cm 124,8 (<5° pc) BMI: 11,7 Kg/m 2 (<5°pc) Tempi Glicemia (mg/dl) NORMALE TOLLERANZA AL GLUCOSIO GLICEMIA T120 < T0 OGTT BIFASICO (T120 < T60) T60 > 155 mg/dl HOMA: 5,6 (>>99°pc) INSULINA T0: 97° pc PICCO DI INSULINA BASSO! Insulinemia (mcUI/ml) 15,4 23,8 18,3 17 7,1 ?

14 Rivalutiamo il caso di Alessandra Padre e nonna paterna affetti da DM non ben specificato, ma in benessere clinico Anamnesi neonatale: SGA Persistente iperglicemia a digiuno non > 150 mg/dl Emoglobina glicosilata ai limiti alti della norma Quadro auto-anticorpale negativo OGTT non conclusivo DIABETE MONOGENICO?

15 Persistente iperglicemia a digiuno ( mg/dl) confermata su un periodi di mesi/anni OGTT molto variabile: IGT/NGT; normo/ipo insulinemia Emoglobina glicosilata lievemente oltre la norma (6-7%) Anamnesi familiare: DM, spesso a carattere dominante, in assenza di complicanze; diabete gestazionale o lieve iperglicemia persistente riscontrata in età giovanile (N.B: OGTT ai genitori) Anamnesi neonatale: SGA, macrosomia fetale, ipoglicemia neonatale Età di esordio inferiore ai 6 mesi/ prima infanzia Basso fabbisogno insulinico (< 0,5 U/Kg/die) dopo la fase di parziale remissione Negatività quadro autoanticorpale correlato a DM 1 Diabete associato a sintomi/segni peculiari (sordità, atrofia nervo ottico, dismorfismi facciali, glicosuria) Malformazioni genito-urinarie (cisti renali) Atrofia/agenesia pancreatica ALESSANDRA: ANALISI MOLECOLARE POSITIVA PER GENE GCK (MODY 2) Quando sospettare un diabete monogenico Pinelli M etal. Identification of candidate children for maturity-onset diabetes of the young type 2 (MODY2) gene testing: a seven-item clinical flowchart (7-iF). PLoS One 2013

16 Ambulatorio diabetologia pediatrica Motivo: iperglicemia sintomatica post steroide (1 mg/die) TERZO SCENARIO: Rebecca (3 anni) Anamnesi familiare: sorella maggiore affetta da diabete mellito tipo 1 Anamnesi patologica remota: nulla da segnalare Esami laboratorio: Anticorpi anti GAD: 40,9 UI/ml Anticorpi anti IA2: > 400 UI/ml Anticorpi anti insulina: 1,01 UI/ml Hb glicosilata 5,2 % HLA compatibile con DM1 tTgasi IgA- EMA: valori dubbi Tempi Glicemia (mg/dl) Ore Glicemia (mg/dl) : : :30279 Esame obiettivo all’ingresso: Età: 3 anni Peso: Kg 19,2 (> 95° pc) Altezza: cm 102,5 (>95° pc) P/H >95° pc Insulina rapida 2 U ATTENTO FOLLOW UP Insulinemia (mcUI/ml) < 2 12,5 8 / 17,4 Poliuria

17 Bambino con iperglicemia: cosa fare? Glicemia a digiuno mg/dl Confermare il valore in più misurazioni Anamnesi familiare- neonatale- presenza di sintomi Valutare glicemia 1 h post colazione (v.n. < 150 mg/dl) Hb glicosilata (v.n. < 6%) con metodica HPLC Insulina basale Esame urine OGTT con dosaggio di glicemia e insulina T0-T30-T60-T90-T120

18 Take home message L’OGTT non è un esame di primo livello e richiede una interpretazione specialistica (soprattutto nel paziente normopeso) Non sono disponibili linee guida sulla interpretazione dell’OGTT La valutazione dei valori di glicemia e insulina, integrata dalla corretta anamnesi remota e familiare, consente di orientare la diagnosi Spesso solo il follow up aiuta nel meglio definire l’andamento clinico del paziente


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