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LE ULCERE DI PERTINENZA INTERNISTICA

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Presentazione sul tema: "LE ULCERE DI PERTINENZA INTERNISTICA"— Transcript della presentazione:

1 LE ULCERE DI PERTINENZA INTERNISTICA
Agostino Gnasso

2 Definizione L’ulcera è definita come un’area di discontinuità della superficie epiteliale L’ulcera degli arti inferiori è una discontinuità dell’epitelio squamoso della pelle, generalmente localizzata intorno alla caviglia o al piede

3 Ulcera cronica L’ulcera cronica degli arti inferiori è più difficile da definire ma in genere si ritiene che un’ulcera persistente per più di 4-6 settimane debba essere considerata cronica L’ulcera diventa cronica quando il processo di riparazione è in qualche modo disturbato (infiammazione, proliferazione, riepitelizzazione, rimodellamento) St. aureus, Str. pyogenes, Str. fecalis ed E. coli sono micro-organismi che comunemente colonizzano le ulcere

4 BACKGROUND Le ulcere agli arti inferiori sono presenti nel 3-4% della popolazione oltre i 65 anni di età Rapporto M:F=1:2 Croniche Ricorrenti

5 Eziologia 1. Ulcere arteriose - PVD 2. Ulcere diabetiche 3. Ulcere venose – Insufficienza venosa cronica 4. Ulcere pressorie 5. Ulcere neoplastiche 6. Ulcere infettive - TBC, sifilide, HIV 7. Ulcere tropicali - leishmaniasi, funghi 8. Ulcere ematologiche - Talassemia, leucemia 9. Ulcere metaboliche/nutrizionali – Def. vit., uremia 10. Allergia - farmaci, fotosensibilità, agenti chimici 11. Puntura d’insetto 12. Vasculiti - RA, SLE, poliarterite 13. Altro - Pioderma gangrenoso, malattie infiammatorie croniche intestinali

6 ULCERE DIABETICHE L’incidenza di ulcere diabetiche è del 3-7%
L’eziologia è: Neuropatica (45-60%) Ischemica (10%) Mista neuroischemica (25-45%).

7 Epidemiologia Il Diabete Mellito è la più comune causa di neuropatia
Le ulcere del piede sono la più comune causa di ospedalizzazione nei soggetti diabetici Il “piede diabetico” è difficile da trattare, spesso porta ad amputazione ed alla necessità di lunghi ricoveri

8 Epidemiologia Costo: ~ euro per anno (tra cure e costi sociali) nei soggetti amputati Dopo l’amputazione il 30% perde l’altro arto entro 3 anni Il DM Tipo 2 ha un’evoluzione più sfavorevole

9 Epidemiologia Insorgenza: dopo circa 10 anni dalla diagnosi di diabete, sia DM Tipo 1 che DM Tipo 2 Incidenza: circa il 25% dei pz con DM sviluppa una lesione al piede Incidenza amputazione: circa il 5-15% - Amputazione dell’arto controlaterale entro 5 anni nella quasi totalità degli amputati Mortalità: dal 45 al 76% dopo 1-4 anni dall’intervento chirurgico

10 ULCERE “Regola del 15” 15% dei diabetici Ulcera nel corso della vita
15% delle ulcere Osteomielite 15% delle ulcere Amputazione Clinical Care of the Diabetic Foot, 2005 Foot ulcers precipitate about 85% of diabetic amputations. Key epidemiologic points about diabetic foot ulcer can be summarized by the “Rule of 15”: 15% of diabetes patients will experience a foot ulcer during their lifetime. 15% of these foot ulcers will progress to osteomyelitis. Even with optimal multidisciplinary care, 15% of diabetic foot ulcers will result in a lower extremity amputation at some level.

11 AMPUTAZIONI “Regola del 50”
50% delle amputazioni a livello transfemorale o transtibiale 50% dei pazienti a amputazione in  5 anni 50% dei pazienti Muoiono in  5 anni Clinical Care of the Diabetic Foot, 2005 However, more important than expense, amputations have tragic consequences for the individual that can be summarized by the “Rule of 50”: 50% of diabetic amputations occur at the very disabling transfemoral or transtibial levels. 50% of these patients will require a second amputation within just 5 years. 50% of these patients will die within 5 years, most from concurrent coronary artery disease or cerebrovascular disease.

12 Ulcere Diabetiche - Eziologia
1. Neuropatia diabetica - sensitiva, motoria, autonomica 2. PVD 3. Anomalie della microcircolazione 4. Aspetti biomeccanici – aumentata pressione plantare, callosità, alterazioni morfologiche dei piedi 5. Altro - ipovisione, immobilità, alterata funzione dei neutrofili.

13 Ulcere Diabetiche - Eziologia
Neuropatia diabetica: Ipotesi 1. Microvasculopatia che causa ipossia dei nervi 2. Effetto diretto della iperglicemia sul metabolismo neuronale 3. Alterazione del metabolismo del NO – vasocostrizione perineurale e danno neuronale.

14 Ulcere Diabetiche - Eziologia
Neuropatia sensitiva - distale, perdita sensitiva simmetrica (dolore, vibrazione, temperatura, riflessi), Neuropatia motoria – ipotrofia dei muscoli Neuropatia autonomica – ridotta idratazione, shunt AV che causano aumento del flusso di sangue, cute prona a trauma e infezioni

15 Neuropatia Alterazione dei vasa nervorum?
Aumento del sorbitolo Accumulo intraneurale di AGE (advanced glycosylation end products) Alterazioni di tutti e tre i sistemi neurologici contribuiscono alle ulcerazioni

16 Neuropatia diabetica Possibili meccanismi patogenetici
Glucosio Aldoso reduttasi Effetto osmotico Riduzione del mioinositolo Ridotta sintesi di NO Aumentata produzione di radicali liberi Sorbitolo

17 Neuropatia motoria Influenza soprattutto le ulcere dell’avampiede
Ipotrofia della muscolatura intrinseca – dita ad artiglio Contratture

18 Neuropatia sensitiva Inizia distalmente diffondendosi poi con distribuzione “a calza” Perdita di grandi fibre – sensibilità tattile e propriocettiva Perdita di piccole fibre – sensibilità termica e dolorifica Solitamente si ha perdita di entrambi i tipi di fibra

19 Neuropatia autonomica
La perdita del controllo autonomico inibisce le funzioni termoregolatorie e di sudorazione Di conseguenza la cute diventa secca, squamosa, dura e prona alle lesioni di continuità con ingresso di batteri

20 Vasculopatia 30 volte più frequente nei diabetici
Calcificazioni della media Spesso aumento del flusso ematico con riduzione delle proprietà elastiche delle arteriole Non è considerata una causa principale di ulcere al piede

21 Sensitiva Motoria Autonomica
Patogenesi 1 Macroangiopatia simmetrica (comparsa precoce e rapida) Arteria poplitea e rami terminali, arterie pedidie e tibiali Polineuropatia Sensitiva Motoria Autonomica Traumatismi ripetuti Perdita tono vasomotore con s. da iperafflusso Microangiopatia (mancanza di circoli collaterali) Alterato carico del peso corporeo Alterata viscosità ematica Ipossia tissutale Ischemia cronica periferica

22  Patogenesi 2 Immunodepressione Dermopatia diabetica
Diminuzione fibre elastiche Diminuzione attacco fibrillare alle membrane basali Aumento processi di fibrosi-cheratosi Immunodepressione Capacità fagocitiche cellulari Chemiotassi leucocitaria In caso di chetoacidosi: completa paralisi macrofagi e neutrofili Fragilità cutanea Lesioni cutanee Infezioni cutanee

23 Caratteristiche cliniche 1
Piede diabetico prevalentemente vasculopatico Claudicatio intermittens Dolore a riposo Estremità fredde Atrofia cutanea Atrofia tessuti sottocutanei Assenza o  polsi tibiali e pedidii

24 Caratteristiche cliniche 2
Piede diabetico prevalentemente neuropatico Estremità calde e ben irrorate, ma sindrome da iperafflusso Vene turgide Presenza dei polsi Deformità articolari distali (dita ad artiglio o a martello) Osteoartropatia di Charcot Pes cavus Assenza o  di tutte le sensibilità Anidrosi Shunt A-V per perdita tono vasomotore, quindi ipossia tissutale.

25 Funzione autonomica nel piede normale
In the normal foot, regulators of cutaneous blood flow include both the sympathetic and cholinergic nervous systems. Normal sympathetic tone minimizes flow through A-V shunts while decreased sympathetic tone as occurs with overheating, sympatholytic drugs or sympathectomy opens the shunt delivering arterial blood to the venous side and bypassing the nutrient vessels. Postganglionic cholinergic fibers may release acetylcholine resulting in a release of nitric oxide and an increase in flow in the nutrient vessels thus delivering leukocytes, platelets, antibiotics and growth factors.

26 Disfunzione autonomica e piede diabetico neuropatico
In the diabetic neuropathic foot, decreased sympathetic tone results in an open A-V shunt and occasionally a warm pink foot. Increased flow rates are perhaps causally related to the commonly associated medial calcinosis of the arteries; kinks in the calcified vessel occasionally results in obstruction and decreased flow. A loss of cholinergic tone results in a decrease in sweating, dry skin and a decrease in flow through the nutrient vessels; in the presence of injury or infection, blood flow does not appropriately increase, and leukocytes, platelets, growth factors, antibiotics etc. are deficient. Essentially, the body behaves as if it did not know the lesion was there. In the quiet sitting or standing positions, the shunted blood adds to venous back-pressure on the capillary bed and, especially in patients with low arterial pressures, may decrease forward flow in the capillary bed. It is no surprise that ulcers in these patients may be very hard to heal.

27 Piede diabetico prevalentemente vasculopatico
Quadri clinici 1 Piede diabetico prevalentemente vasculopatico Gangrena secca Ulcera arteritica Gangrena umida

28 Piede diabetico prevalentemente neuropatico
Quadri clinici 2 Piede diabetico prevalentemente neuropatico Ulcera neuropatica o “mal perforante plantare” Artropatia neuropatica o osteoartropatia di Charcot

29 Classificazione di Wagner 1
Grado 0 Cute integra. Non lesioni aperte. Deformità ossee e/o articolari Grado 2 Lesione estesa ai tendini, ossa ed articolazioni Grado 1 Perdita di sostanza superficiale

30 Classificazione di Wagner 2
Grado 3 Lesione profonda con infezione dei tessuti Grado 4 Gangrena secca o umida limitata in estensione con o senza cellulite Grado 5 Gangrena tanto estesa da amputare

31 Errori comuni nel trattamento del Piede Diabetico Ischemico
Sollevare i piedi Bagni caldi o bollenti (il calore aumenta la richiesta di flusso) Effettuare un’arteriografia in un paziente inoperabile Medicazioni poco frequenti (con il rischio di crescita batterica nelle medicazioni) Bendaggi troppo stretti, tanto da ridurre il flusso ematico Iperglicemia incontrollata

32 Approccio diagnostico-terapeutico infettivologico
Lipsky BA Clinical Infectious Diseases 1997 Pz con piede diabetico Osso visibile o sondabile? SI NO Rx piede Compatibile con osteomielite Negativo Neuropatia grave? Forte sospetto clinico? NO SI SI NO RMN Leucoscan Diagnosi di osteomielite Negativa per osteomielite Osteomielite probabile 2W terapia Terapia locale Follow up rx per ecludere ev. osteomielite misconosciuta Biopsia per esame colturale Resezione ossea poi atb per 2W Atb mirata long term SE non resezione

33 Diagnosi eziologica Tampone superficiale Biopsia profonda
Non strettamente necessaria nelle forme lievi Molto importante nelle lesioni a rischio di amputazione Tampone superficiale Sensibilità paragonabile alla biopsia profonda nell’approccio diagnostico iniziale Pellizzer G et al, Diabetic Medicine 2001 Biopsia profonda Maggiore sensibilità rispetto al tampone nelle ulcere di lunga durata (es. lesioni ancora attive dopo 30 gg di terapia adeguata) IL GOAL DELLO STUDIO MICROBIOLOGICO NON E’ LA DIAGNOSI MA L’IDENTIFICAZIONE DI PATOGENI RESISTENTI

34 Approccio terapeutico 1
Trattamento locale Medicazioni locali - Detersione primaria fisica: lavaggio, irrigazione chimica: antisettici - Detersione secondaria chirurgica: courettage Chimica: enzimatica con collagenasi (mai in associazione ma alternata agli antisettici) Approccio chirurgico - Courettage quotidiano e radicale sino ad inizio della granulazione - Zaffatura di eventuali ascessi - Bonifica di eventuali processi osteomielitici - Mal perforante plantare: pediluvi  Courettage - Rimozione di eventuali callosità Trattamento sistemico Controllo glicemico Mantenere HbA1c non oltre 7,5-8% Terapia antibiotica

35 Approccio terapeutico 2
Trattamento sistemico Terapia iperbarica Ossigenazione diretta dei tessuti Vasocostrizione con beneficio su s. da iperafflusso e edema neuropatico Attività battericida e/o batteriostatica: diretta sui germi anaerobi attraverso produzione di radicali liberi dell’O2 indiretta sugli aerobi attraverso la riattivazione dei PMN e dei macrofagi Stimolazione dei processi riparativi:  proliferazione fibroblasti  ripristino normale collagenosintesi Angiogenesi  neovascolarizzazione  difese contro le infezioni demarcazione delle zone necrotiche  chirurgia meno demolitiva osteogenesi

36 PIODERMA GANGRENOSO

37 PIODERMA GANGRENOSO: CLINICA
È una dermatosi ulcerativa cronica, ad eziologia sconosciuta, caratterizzata da: Dolore Localizzazione pretibiale Papulo-pustola con margini eritematosi  necrosi  ulcera  bordi scuri, irregolari, che si estendono centrifugamente  ri-epitelizzazione (l’ulcera guarisce lasciando una cicatrice) Lesione singola o multipla, che si espande e può confluire

38 PIODERMA GANGRENOSO: CLINICA
Quattro forme principali: Ulcerativa Bollosa Pustolosa Granulomatosa superficiale La lesione iniziale è spesso rappresentata da una pustola su una base eritematoso-violacea, da un nodulo eritematoso o da una bolla Successivamente si forma un’ulcera con bordi necrotici

39 PIODERMA GANGRENOSO Non è frequente È cronico È ricorrente
Colpisce soprattutto donne di anni Il 50% dei pazienti ha una malattia sottostante

40 MALATTIE ASSOCIATE CON PIODERMA GANGRENOSO
50-70% Malattie infiammatorie croniche intestinali (rettocolite ulcerosa, m. di Crohn) Artriti infiammatorie (artriti sieronegative) Tumori ematologici (leucemia mieloide acuta e cronica, leucemia a cellule capellute, gammapatia monoclonale)

41 PIODERMA GANGRENOSO: PATOGENESI
Alterazioni immunologiche Patergia (la patergia è presente se dopo ore da una iniezione intradermica di soluzione fisiologica si forma, nella sede di iniezione, una papula o una pustola di diametro > 5 mm) Lesioni iniziali: infiltrato neutrofilico Ulcera: marcata necrosi tissutale con circostante infiltrato di cellule mononucleate

42 PIODERMA GANGRENOSO Lesione iniziale

43 PIODERMA GANGRENOSO Lesione ulcerativa

44 PIODERMA GANGRENSOSO Sclerosi tardiva

45 VALUTAZIONE DEL PAZIENTE CON SEGNI SUGGESTIVI DI PIODERMA GANGRENOSO
Anamnesi ed esame fisico dettagliati Biopsia cutanea sterile sufficientemente profonda (panniculite) Studio gastroenterico: ricerca sangue occulto, colonscopia Studio ematologico: emocromo, striscio, se necessario biopsia midollare Studio sierologico: ANA, ANCA, anticorpi antifosfolipidi, VDRL

46 PIODERMA GANGRENOSO: TRATTAMENTO
Obbiettivo: ridurre l’infiammazione (corticosteroidi per via locale o sistemica) Lesione iniziale: terapia locale, tacrolimus o triamcinolone al margine della lesione Evitare il debridement! Patergia A regime: prednisone 1gr x 3-5 giorni, valutare dopo una settimana  nessuna variazione  secondo farmaco Ciclosporina 10mg/kg/giorno o tacrolimus Forme refrattarie: terapia steroidea sistemica continuata, infliximab 5 mg/kg (ogni 3 settimane) Azatioprina mg/die

47 LICHEN PLANUS

48 Lichen Planus Il Lichen Planus è una reazione di ipersensibilità che presenta un importante infiltrato linfocitario nella giunzione dermo-epidermica. L’eziologia è sconosciuta. Sembra comunque che nella patogenesi del LP sia importante un meccanismo di tipo immunologico.

49 Meccanismi patogenetici del Lichen Planus.
La malattia è scatenata da un danno dell’epidermide. Questo danno fa sì che alcune cellule dell’epidermide vengano riconosciute come “estranee”. Gli antigeni di queste cellule sono metabolizzati dalle cellule di Langerhans. Gli antigeni processati inducono la proliferazione dei linfociti e l’attivazione dei macrofagi. I macrofagi, insieme ai linfociti T, causano la necrosi delle cellule basali con conseguente proliferazione dell’epidermide e formazione di corpi fibrillari.

50 B Il Lichen Planus è un’eruzione cutanea cronica caratterizzata da papule piane, violacee, poste di solito sulle superfici flessorie dei polsi (A). Placche o strie biancastre possono anche presentarsi sulla mucosa orale (B).

51 Da un punto di vista istologico, il LP mostra un’ipercheratosi compatta, iperplasia dell’epidermide e ipergranulosi a cuneo (A). Lo strato granuloso è ispessito. Lo strato basale è distrutto da un infiltrato linfocitario a banda riccamente cellulato. I linfociti sono principalmente del fenotipo helper/inducer. I cunei di cheratinociti appuntiti (“a dente di sega”) si addentrano nell’infiltrato infiammatorio. La sede del danno cellulare è la giunzione dermo-epidermica. Frammisti all’infiltrato sono presenti di solito globuli eosinofili fibrillari che rappresentano cheratinociti apoptotici (B). Questi corpi si chiamano in vario modo (apoptotici, colloidi, Civatte o corpi fibrillari). Le fibrille presenti all’interno dei corpi apoptotici sono filamenti di cheratina.

52 POLIARTERITE NODOSA

53 POLIARTERITE NODOSA (incidenza 0.6 x 105, prevalenza 6 x 105 )
Arterite necrotizzante delle arterie di medio calibro, talora di arteriole Patogenesi: immunocomplessi Età media anni 10-30 % associata a HBsAg e/o HCV Casi sporadici insorti dopo vaccini o altre infezioni Non predisposizione genetica nota

54 POLIARTERITE NODOSA (criteri classificativi, almeno 3)
Calo ponderale > 4 Kg Livedo reticularis Dolore testicolare Mialgie, astenia, dolore alle gambe Mono o polineuropatia PA diast > 90 mmHg  creatinina HBsAg Arteriografia anomala Biopsia arteriosa (PMN nella parete)

55 PN: vasculite di arteria di medio calibro

56 Livedo reticularis

57 PN: dilatazioni aneurismatiche all’angiografia mesenterica

58 CRIOGLOBULINEMIA

59 CRIOGLOBULINEMIA MISTA
La Crioglobulinemia mista (CM) è una vasculite dei vasi di piccolo e medio calibro descritta come malattia autonoma per la prima volta da Meltzer e Franklin nel 1966

60 La Crioglobulinemia deve il nome alla presenza in circolo di CRIOGLOBULINE
Le Crioglobuline sono immunoglobuline sieriche che precipitano a temperature inferiori ai 37°C e si risolubilizzano all’aumentare della temperatura In base alla loro composizione si distinguono tre tipi di Crioglobuline: Tipo I: crioprecipitato composto da una sola Ig (IgG, o IgA, o IgM) Tipo II: IgG (autoantigene) + IgM monoclonale (autoanticorpo con attività di fattore reumatoide) Tipo III: IgG (autoantigene) + IgM policlonale (autoanticorpo con attività di fattore reumatoide)

61

62 CRIOPRECIPITATO DEFINIZIONE:
presenza nel siero conservato a +4°C per almeno 48 ore di precipitato composto da una o più Ig che scompare riportando il siero a + 37°C METODO DI RICERCA CRIOGLOBULINE: separazione siero da sangue (prelevato a caldo) a 37°C per 1-2 h conservazione del siero in provetta per 7 giorni a freddo (+ 4 °C) precipitazione nel siero di una o più Ig (IgG, IgA, IgM) valutazione criocrito (percentuale di crioglobuline impaccate rispetto al siero totale centrifugato a freddo) caratterizzazione crioglobuline (ID semplice, immunoelettroforesi, immunofissazione ecc.)

63 La CM è correlata all’infezione da HCV
CM: ETIOPATOGENESI La CM è correlata all’infezione da HCV 1989: scoperta dell’HCV principale responsabile epatite nonA-non B e carcinoma epatico 1990 Anti-HCV nel 30-54% delle CM 1991: HCV RNA nell’ 86% delle CM

64 HCV E MALATTIE A) Associazioni sicure crioglobulinemia mista
porfiria cutanea tarda B) Associazioni significative epatite autoimmune linfoma a cellule B gammopatie monoclonali C) Associazioni possibili poliartrite sindrome sicca polidermatomiosite fibrosi polmonare diabete mellito tireopatie carcinoma tiroide

65 CM: CLINICA TRIADE CLASSICA: porpora astenia artralgie

66 CM: CLINICA Accanto all’impegno vasculitico cutaneo, la malattia può colpire tutti gli organi interni ed in particolare il SNP (multinevrite sensitivo-motoria), il rene (GNF membranoproliferativa) e il distretto mesenterico (vasculite addominale)

67 CM: TERAPIA Asintomatica Nessuna terapia
Manifestazioni lievi/ moderate Basse dosi di CS e/o dieta LAC porpora, astenia, artralgie, artrite, neuropatia periferica sensitiva Manifestazioni gravi CS e/o plasmaferesi, e/o CFX nefropatia, ulcere, neuropatia sensitivo-motoria, vasculite epatite attiva alfa-INF + ribavirina Linfoma chemioterapia, eradicazione NB: Tentare di eradicare HCV in tutti i casi


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