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Metabolismo delle proteine : Lorganismo utilizza gli aminoacidi necessari per rinnovare le cellule, scopi strutturali Quelli in eccesso vengono utilizzati.

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Presentazione sul tema: "Metabolismo delle proteine : Lorganismo utilizza gli aminoacidi necessari per rinnovare le cellule, scopi strutturali Quelli in eccesso vengono utilizzati."— Transcript della presentazione:

1 Metabolismo delle proteine : Lorganismo utilizza gli aminoacidi necessari per rinnovare le cellule, scopi strutturali Quelli in eccesso vengono utilizzati per sintetizzare altre molecole. Prima però il gruppo amminico va rimosso, con reazioni di transaminazione e deaminazione. Infatti l'azoto non è metabolizzabile, e viene allontanato mediante i trasportatori glutammato, glutamina ed alanina. Il luogo di raccolta di questo azoto è rappresentato dagli epatociti. lazoto viene trasformato dal fegato in sostanze azotate di rifiuto, quali urea, acido urico ecc.co e. La parteLa parte che resta degli aminoacidi dopo la deaminazione viene trasformata in glucosio o acidi grassi.

2 Lurea è il prodotto finale del metabolismo azotato, è sintetizzata dal ciclo dellurea a partire dallAmmoniaca o per ossidazione degli AA. Si accumula nel sangue perché il rene non è più in grado di eliminarla. LAzoto ureico è circa uguale a circa la metà della concentrazione plasmatica dell'urea La nausea, il vomito, lalito che ricorda l'urina, la gastrite e lesofagite, con conseguente perdita di appetito, sono dovuti allaccumulo di urea, e possono causare malnutrizione. Urea =Azotemia

3 La dieta è uno dei cardini nella terapia conservativa delle malattie renali. La dieta deve contribuire a: 1. Prevenire segni e sintomi della patologia renale 2. Rallentare o arrestare il peggioramento della funzione renale 3. Prevenire la terapia dialitica 4. Prevenire la malnutrizione

4 Lo studio MDRD Study era un trial clinico, randomizzato, prospettico sugli effetti della restrizione delle proteine e del fosforo nella dieta e di 2 differenti livelli di controllo della pressione arteriosa sulla progressione della insufficienza renale in pazienti con patologia renale (Durata 3 aa, arruolati più di 500 individui) The Modification of Diet in Renal Disease Study

5 Incidenza cumulativa di insufficienza renale e morte Ogni riduzione di intake di 0,2 g/kg/die= riduzione 14% rischio

6 Riduzione 38% della fase dialitica

7 Clearance della creatinina formula di Cockroft-Gault Uomini = (140-età) x peso ideale (kg) / (72 x Creatininemia) Donne = (140-età) x peso ideale (kg) / (72 x Creatininemia) x 0,85 Cl Cr normalizzata = Cl Cr x 1,73 / Sup. Corp.

8 Formula MDRD GFR (ml/min/1,73 m2) = 175 x {[creatinina sierica (mg/dl oppure mcmol/l/88,4)]-1,154 x {età (anni)-0,203} x 0,742 se femmina e x 1,21 se afro-americano Il coefficiente 175 si riferisce a metodi ricalibrati secondo lo standard raccomandato dal NKDEP (cioè uno standard derivato da misure in GC o LC-IDMS).

9 Caratteristiche del pz con Insufficienza renale 1. Iperazotemia-iperuricemia 2. Iperfosforemia 3. iperpotassiemia 4. Ipertensione Art./ Edemi 5. Acidosi Metabolica 6. Iperlipidemia 7. Malnutrizione (S anoressico-cachettica)

10 LA Dieta DEL PAZIENTE NEFROPATICO

11 I pilastri della Dieta 1. lapporto calorico deve essere elevato (superiore a 30 Kcal/Kg/die) 2. Dieta ipoproteica: Nelle forme lievi mantenere lassunzione di proteine ad alto valore biologico (animali) e togliere le altre proteine (vegetali) per sostituirle con analoghi artificiali a base di amidi di varia origine, totalmente privi di proteine 3. Nelle forme gravi dieta aproteica.

12 Proteine nobili, ad alto valore biologico (migliori dal punto di vita nutrizionale, con aa essenziali) Sono presenti negli alimenti di origine animale, più nobili di quelle di origine vegetale

13 Lapporto calorico elevato sarà garantito da carboidrati e lipidi. 4. I carboidrati sono forniti da pane e pasta aproteici, fette biscottate aproteiche, farina aproteica, riso e patate bolliti, frutta, zucchero, miele, marmellate. 5. I lipidi sono forniti prevalentemente da oli vegetali (olio d'oliva), margarina, burro. Vanno evitati i prodotti caseari che apportano fosforo

14 Riducendo lapporto proteico si riduce lassunzione di aminoacidi solforati, e quindi di idrogenioni, quindi la dieta ipoproteica riduce lacidosi metabolica, che aumenterebbe il catabolismo proteico, in particolare a livello muscolare. lacidosi metabolica è una delle principali cause della negatività del bilancio azotato 6. Limitare apporto di potassio da frutta e verdura 7. lapporto idrico, in pazienti in terapia dietetica, in particolare negli stadi IV° e V°, nelle quantità strettamente necessarie a soddisfare il senso di sete

15 le diete nel Nefropatico IPOPROTEICA LIEVE IPOPROTEICA SEVERA VEGETARIANA CON CHETOANALOGHI

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17 GFR < 60 mL/min/1.73 m 2

18 DIETA IPOPROTEICA LIEVE IRC di I e II grado (oppurecreatinina è tra 1.7 e 1.9 mg/dl ) Fornisce 0.8 g/kg peso corporeo che si traducono: – Uomo apporto g – Donna apporto g

19 Colazione – 50 g di latte + tè o caffè – Zucchero 2 cucchiaini – 1 fetta di pane o 3 fette biscottate Metà mattina – 1 frutto di stagione Pranzo – Pasta aproteica 1 piatto abbondante condita con sughi semplici – Carne 80 g condita con olio – Verdura 1 porzione condita con olio – Pane comune 90 g Uomo 75 Kg Oli vegetali

20 Metà pomeriggio – 1 tazza di tè con 2 cucchiaini di zucchero – 1 frutto di stagione Cena – Pastina in brodo – Pesce g 100 condito con olio – Verdura 1 porzione condita con olio – Pane g 90 Sale 2-3 g/die

21 Prodotti aproteici Consente al paziente di introdurre una maggiore quantità di proteine animali

22 La farina di frumento (o grano duro) è composta soprattutto da amido (70%) proteine in quantità minore ( %) cellulosa sali minerali e vitamine. Le proteine del frumento suddivise in funzione della solubilità in classi: - le albumine solubili in acqua - globuline solubili in soluzioni saline neutre Queste due comprendono enzimi - gliadine solubili in alcol diluito (insolubili) sono monomeriche, se ne possono distinguere una ventina - glutenine solubili in acidi diluiti (insolubili) ricche in prolina e acido glutammico. Sono proteine polimeriche Il glutine è un complesso proteico costituito da un insieme di gliadine e glutenine Il glutine è costituito soprattuto da proteine (85%) amido, lipidi e acqua (5%) Si forma soprattutto in seguito allidratazione della farina. Le farine di frumento

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24 DIETA IPOPROTEICA SEVERA IRC III, IV, V stadio (creatinina è superiore ai 2 mg/dl) Fornisce 0.6 g/kg peso corporeo che si traducono: – Uomo apporto g – Donna apporto g

25 Colazione – 50 g di latte + tè o caffè – Zucchero 2 cucchiaini – 2 fetta di pane aproteico o 5-6 fette biscottate aproteiche Metà mattina – 1 frutto di stagione Pranzo – Pasta aproteica 1 piatto abbondante condita con sughi semplici – Carne 60 g condita con olio – Verdura 1 porzione condita con olio – Pane comune 100 g

26 Metà pomeriggio – 1 tazza di tè con 2 cucchiaini di zucchero – 1 frutto di stagione Cena – Pastina aproteica in brodo – Pesce g 100 condito con olio – Verdura 1 porzione condita con olio – Pane g 100

27 In questa dieta la pasta aproteica sostituisce completamente la pasta normale. Ridurre lassunzione di potassio e fosforo

28 Il potassio Il potassio è un minerale ubiquitario negli alimenti prestare attenzione allintroduzione di frutta e verdura, preferibilmente cotti Ricche Patate, funghi, spinaci, rucola, finocchi < 1 g/die La cottura riduce fosforo e potassio

29 Alimenti ad elevato contenuto di Potassio

30 Il fosforo I suoi livelli ematici sono aumentati, in genere nelle fasi avanzate dellIRC al fine di prevenire o controllare losteodistrofia uremica Se fosforo è alto, aumenta PTH che riassorbe l'osso Calcificazioni dei tessuti: precipita come fosfato di calcio nelle arterie, rene, tess. periarticolari)

31 Alimenti particolarmente ricchi di fosforo da ridurre sono latte, formaggi,tuorlo d'uovo. Anche carne e pesce contengono fosforo ( in misura minore dei prodotti caseari), ma sono indispensabili per il loro contenuto in proteine ad alto valore biologico. 0,8-1 g/die (Totale mg/die)

32 DIETA VEGETARIANA CON CHETOANALOGHI La dieta vegetariana è una dieta utile anche quando la funzionalità renale è gravemente ridotta E lultimo tentativo prima della dialisi Fornisce 0.3 g/kg peso corporeo Utile a prevenire segni e sintomi dell'uremia (nausea, vomito, astenia), riduce l'azotemia Previene iperparatiroidismo

33 Studio MDRD

34 Vengono esclusi completamente gli alimenti di origine animale (carne, pesce, latte, formaggi, uova,…) che vengono sostituiti dai Chetoanaloghi (aminoacidi privati del gruppo aminico).1 cp/4.5-5 kg peso corporeo I chetoanaloghi vengono trasformati dallorganismo nei corrispondenti aminoacidi essenziali utilizzando lazoto degli aminoacidi non essenziali derivati dalla frutta e dalla verdura.

35 Colazione – 1 tazza di tè o caffè – Zucchero 2 cucchiaini – 2 fetta di pane o 5-6 fette biscottate Metà mattina – 1 frutto di stagione Pranzo – Pasta aproteica 1 piatto abbondante condita con sughi semplici – Verdura 1 porzione abbondante condita con olio – Pane comune 100 g 35 Kcal/kg 20 g/proteine Miele,marmellate, caramelle Limitare legumi e funghi per proteine e fosforo

36 Metà pomeriggio – 1 tazza di tè con 2 cucchiaini di zucchero – 1 frutto di stagione Cena – Pastina aproteica in brodo – Verdura 1 porzione abbondante condita con olio – Pane g 100 Anche alcolici Patate bollite anche tutti i giorni: aumenta potere calorico

37 Nessun alimento di origine animale (carne, pesce, ecc..) Supplementazione: AA essenziali e chetoanaloghi in compresse: 1 compressa per 6/7 Kg di peso corporeo, da suddividere tra i pasti.

38 Fosforo mg/die I chetoanaloghi legano il fosforo e lo riducono Supplementazione di calcio riduce l'assorbimento del fosforo e contribuisce a ridurre l'acidosi metabolica

39 Monitoraggio Il dosaggio dell'azotemia (azoto nel sangue) o nelle urine ci indica la compliance alla dieta Se >100 mg/dl indica introduzione arbitraria di proteine oppure ipercatabolismo (poche calorie?) oppure emorragia GE Azoto urinario strettamente legato a ciò che si mangia

40 Stima della compliance alla dieta ipoproteica Rapporto urea plasm/creatinina < 10 Ad 75/7,5 = 10 pz compliante 150/7,5 = 20 no compliance anche la fosforemia è un indice di non compliance (aumenta) Anche bicarbonatemia (ridotta)

41 Stima della compliance alla dieta ipoproteica Formula (Azoto ureico urinario + Azoto ureico non urinario-fecale, desquamazione ) x 6.25 Ovvero (Azoto ureico urin (g/die) nelle 24 ore + 31 mg x kg di peso corporeo) x 6.25

42 Calcolo delle Proteine Ingerite azoto ureico= urea urinaria (g/die nelle 24h) /2,14 1g proteine: 6,25 g di azoto In sogg non ipercatabolico, stazionario

43 Compliance alla restrizione di sale Sodio=sodiuria delle 24 ore / g sale= 0,6 g Sodio 3 g sale= 1,8 g Sodio

44 Alimenti consentiti

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46 La dieta nel paziente in EMODIALISI e IRA

47 Le proteine Lapporto proteico è: – Almeno 1.2 g/kg peso corporeo Motivo: perdita importante delle proteine con la dialisi

48 Colazione – 1 tazza di tè o caffè – Zucchero 2 cucchiaini – 2 fetta di pane o 5-6 fette biscottate – 1 fetta di prosciutto Metà mattina – 1 frutto di stagione Pranzo – Pasta 1 piatto abbondante condita con sugo – Carne g 100 condita con olio – Verdura 1 porzione condita con olio – Pane comune 50 g

49 Metà pomeriggio – 1 frutto di stagione Cena – Pasta 1 piatto condita con sugo – Pesce g 180 condita con olio – Verdura 1 porzione condita con olio – Pane g 50

50 In pazienti in emodialisi: Ridurre lapporto di fosforo Ridurre lapporto idrico a 500 cc/die Prestare attenzione allapporto di sodio e potassio

51 Alimenti ad elevato contenuto di Sale: la ritenzione idrica Attenzione: i sali poveri di sodio sono ricchi in potassio

52 La dieta del paziente in DIALISI PERITONEALE

53 Le proteine Lapporto proteico sarà di 1.3 g/kg peso corporeo perché le perdite proteiche sono maggiori rispetto allemodialisi

54 I carboidrati Nel liquido di dialisi sono presenti alte concentrazioni di zuccheri semplici, assorbiti tramite il peritoneo

55 Durante la dialisi ( peritoneale o emodialisi) il paziente è ad elevato rischio di malnutrizione proteica per: – Depressione, anoressia – Aumentate perdite dialitiche di proteine La Malnutrizione calorico- proteica nel paziente in dialisi

56 COMPLIANCE DEI PAZIENTI ALLA DIETA Difficoltà del paziente nel cambiare le abitudini alimentari

57 La Malnutrizione

58 Deficit nutrizionali La dieta ipoproteica è povera in ferro, calcio, vitamina del complesso B (folati), e C Supplementare

59 La dieta nella Calcolosi Renale Per calcolosi renale si intende la presenza di formazioni solide nell'apparato urinario derivate dalla precipitazione e successiva aggregazione di sostanze disciolte nelle urine

60 Calcolosi Ossalica In caso di calcolosi ossalica il regime dietetico è mirato a ridurre l'assunzione di ossalato limitandosi ad evitare cibi ricchi di ossalati, ridurre gli eccessi di vitamina C (poichè la vitamina C aumenta la sintesi endogena di ossalati) e ridurre l'apporto di acidi grassi che formano, nell'intestino, sali insolubili di calcio. è necessario: bere almeno 1-2 litri di acqua oligominerale /die evitare gli alimenti più ricchi di ossalato e di vitamina C fare una dieta ipolipidica; cuocere le verdure, che sono ricche di ossalati, con aceto a lfine di favorirne l'eliminazione

61 Contenuto di ossalati

62 Calcolosi Uratica La terapia dietetica consiste: nella riduzione dell' introduzione di purine e loro derivati; nella riduzione dei grassi, alcuni dei quali, essendo acidi più dell'acido urico, vengono eliminati dal rene dove si accumulano; nel limitare l'utilizzo di alimenti ricchi di fruttosio libero come il miele, la frutta molto matura, le marmellate e gli sciroppi; nell'evitare l'alcool; nell' evitare l'assunzione di spremute di limoni e arance che favoriscono la precipitazione dell'acido urico; nell' incrementare l'assunzione di liquidi sino a 2 litri al giorno, consumando acqua preferibilmente iposodica e ipocalcica

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64 Calcolosi cistinica

65 SINDROME NEFROSICA : ESPRESSIONE CLINICA DI ALTERAZIONI GLOMERULARI DIVERSE PER MORFOLOGIA, ETIOLOGIA, PATOGENESI E PROGNOSI CARATTERIZZATA DA: Edemi variabili fino all anasarca Oliguria (<400ml/24 ore) Proteinuria superiore a 50 mg/kg/24 ore Ipodisprotidemia (Proteine totali < 6gr/100ml, Albumina <3gr/100ml, ipogammaglobulinemia) Iperlipidemia, ipercolesterolemia

66 IRC con s. Nefrosica

67 Proteinuria In condizioni di normalità il glomerulo filtra molecole a basso peso molecolare (pari a quello della creatinina): Dalton In condizioni patologiche può variare la filtrazione glomerulare o il riassorbimento tubulare con diverse conseguenza sulla composizione della proteinuria che puo essere SELETTIVA: albuminuria con molecole di peso Dalton (SN a lesioni minime) NON SELETTIVA: proteinuria con peso molecolare > Dalton (SN proliferativa o mista)

68 Bilancio tra liquido interstiziale e liquido vascolare: forze di Starling

69 Ipodisprotidemia IPEROSMOLARITA ALBUMINA PLASMATICA IPOONCHIA FILTRATO GLOMERULARE EDEMA IPOVOLEMIA SECREZIONE ALDOSTERONE SECREZIONE ADH

70 Iperlipemia Per compensare lipoalbuminemia il fegato: –Aumenta sintesi albumina e delle globuline –Attiva la glicogenolisi Poiché la lipolisi continua regolarmente si ha un aumento in circolo del colesterolo sottoforma di lipoproteine

71 TERAPIA CORTISONE: Prednisone o metilprednisone DIURETICI: Spironolattone, Furosemide ANTIAGGREGANTE PIASTRINICO: Dipiridamolo a 4mg/Kg/die in 3 dosi CALCIO ANTIOSSIDANTE (Vit.E) STATINA RIPOSO A LETTO DIETA IPOSODICA, NORMOPROTEICA

72 SINDROME NEFROSICA Quadro clinico caratterizzato da proteinuria di origine glomerulare > 3,5 g/die, grave disprotidemia con albuminemia inferiore ai 3 g/die; edemi ed iperlipidemia. Perdita di proteine plasmatiche a livello glomerulare in conseguenza di un danno delle capacità di fitro dei capillari glomerulari. Esso impedisce in condizioni normali la filtrazione di molecole con diametro maggiore di 42 A°; la molecola di albumina che è più piccola (36A°) non può attraversare. Lintensa proteinuria determina una perdita di proteine superiore a 3,5 g/die fino a 20 g/die! E selettiva se perdita di proteine a basso peso come lalbumina e la transferrina ed altre proteine plasmatiche o scarsamente selettiva, per es. IgG, IgA e frazioni del complemento, alfa2 macroglobulina. Ne deriva ipoalbuminemia, riduzione delle gamma globuline e incremento di alfa2 e delle beta globuline con sindrome edemigena, e con attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone.

73 Lincremento delle frazioni lipidiche è la conseguenza di un aumento della sintesi lipoproteica epatica in conseguenza della ridotta pressione oncotica plasmatica. Ancora si può avere un calo della TBP, o proteine che legano gli ormoni tiroidei, ipocalcemia ed ipocalciuria da difetto di vit.D, anemia microcitica, per deficit di transferrina; crisi dolorose addominal Forme secondarie di S. nefrosica sono presenti nel Diabete Mellito, eclampsia, ipertensione arteriosa


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