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Galileo. PROMED Galileo Il medico di medicina generale di fronte al paziente con cefalea: indirizzi terapeutici Dott. Mauro Barsotti MMG Galileo.

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1 Galileo

2 PROMED Galileo Il medico di medicina generale di fronte al paziente con cefalea: indirizzi terapeutici Dott. Mauro Barsotti MMG Galileo

3 PROMED Galileo Il MMG di fronte al paziente con cefalea Galileo TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA FONTI CONSULTATE : INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY (atti congresso Barcellona 1999) AMERICAN ACADEMY OF FAMILY PHISICIANS EVIDENCE-BASED GUIDELINES FOR MIGRAINE HEADACHE IN THE PRIMARY CARE SETTING (elaborate dall US Headache Consortium 2000) LINEE GUIDA DELLA SOCIETA ITALIANA PER LO STUDIO DELLE CEFALEE SCHEDE TECNICHE DEI FARMACI

4 PROMED Galileo Il MMG di fronte al paziente con cefalea Galileo TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA FARMACI USATI NELLA TERAPIA DELLA CRISI EMICRANICA FANS ERGOTAMINA DIIDROERGOTAMINA ANTIEMETICI TRIPTANI PER AVERE LA MASSIMA EFFICACIA IL FARMACO DEVE ESSERE ASSUNTO ALLINIZIO DELLA CRISI, IN DOSE ADEGUATA E PREFERIBILMENTE NON PER VIA ORALE (stasi gastrica)

5 PROMED Galileo Il MMG di fronte al paziente con cefalea Galileo TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA FANS * INDICAZIONE MAL DI TESTA IN SCHEDA TECNICA ---- * INDICAZIONE EMICRANIA IN SCHEDA TECNICA

6 PROMED Galileo Il MMG di fronte al paziente con cefalea Galileo FANS TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA Molti studi hanno dimostrato la loro superiorità rispetto al placebo Non sembra esserci superiorità di una molecola su unaltra Non è dimostrato che laggiunta di caffeina ne aumenti lefficacia Il Naprossene sodico è quello che nei trials controllati ha mostrato i risultati migliori; è anche indicato per la profilassi dellemicrania da week-end e dellemicrania mestruale (da tre gg prima a tre gg dopo linizio del flusso) In caso di inefficacia o di efficacia parziale la dose può essere ripetuta ma non prima siano trascorse almeno sei ore Linefficacia di un Fans in un paziente non esclude lefficacia di unaltra molecola Prima di giudicare inefficace un Fans è necessario provarne luso almeno 2-3 volte e a dosaggio pieno Paracetamolo: non cè dimostrazione che abbia unefficacia superiore al placebo; considerarne luso in pediatria, gravidanza o quando i FANS siano controindicati

7 PROMED Galileo Il MMG di fronte al paziente con cefalea Galileo TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA ERGOTAMINICI FARMACODOSE CRISI DOSE MAX 24 ORE ERGOTAMINA OS1-2 mg4 mg RETTALE1-2 mg4 mg I.M.0,25 mg0,50 mg DIIDROERGOTAMINA OS1 mg3 mg SPRAY NASALE * 0,5-1 mg3 mg * Uno spruzzo per narice (0,5 mg) ripetibile dopo 15 minuti; le Evidence-Based Guidelines danno un grado A alla DHE spray nasale e solo un grado B alle altre vie di somministrazione e alla ergotamina, e questo per i minori effetti collaterali.

8 PROMED Galileo Il MMG di fronte al paziente con cefalea Galileo TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA ERGOTAMINICI EFFETTI COLLATERALI: nausea e vomito, crampi, tachicardia, vertigini, ischemia miocardica, ischemia arti inferiori CONTROINDICAZIONI: vasculopatie, gravidanza, ipertensione, storia di ischemia cerebrale o miocardica Ergotamina e DHE non devono essere usate nelle 6 ore seguenti lassunzione di triptani (aumentato rischio di vasospasmo) La dose settimanale massima è 10 mg per lergotamina e 6 mg per la diidroergotamina; da non usare più di due volte la settimana e comunque da non ripetere per almeno quattro giorni Per gli effetti collaterali, le controindicazioni e il rischio di abuso con ergotismo*, sono farmaci di seconda scelta, da impiegare in soggetti con crisi emicraniche a bassa frequenza (1-2/mese). * ERGOTISMO: è lintossicazione da E. (o da alcaloidi della Segale Cornuta) che si manifesta con atassia, tremori, convulsioni, febbre, vomito, vasocostrizione delle estremità (fino a gangrena se protratta).

9 PROMED Galileo Il MMG di fronte al paziente con cefalea Galileo TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA Fans ed Ergotamina agiscono solo sul dolore dellemicrania ma non sui sintomi di accompagnamento; il vomito in particolare può essere altamente disabilitante; spesso è necessario associare un trattamento con ANTIEMETICI Il farmaco più usato è la METOCLOPRAMIDE 10 mg per via i.m o per os (aumenta lefficacia dei farmaci sintomatici forse favorendone lassorbimento) Unalternativa è il DOMPERIDONE 60 mg per via rettale o mg per os (non passa la barriera ematoencefalica e non da effetti extrapiramidali come può dare il precedente) Altro farmaco, meno usato, è la PROCLORPERAZINA (ha anche azione sedativa) Esiste in commercio una associazione di METOCLOPRAMIDE 10 MG + ASA 900 mg che in uno studio ha mostrato unefficacia pari al Sumatriptan (lassociazione è anche considerata nelle linee guida)

10 PROMED Galileo Il MMG di fronte al paziente con cefalea Galileo TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA TRIPTANI I primi farmaci specifici per la crisi emicranica, efficaci anche sui sintomi di accompagna- mento e sul vomito Hanno una selettiva attività agonista sui recettori 5-HT1 b-d distribuiti nel sistema trigemino-vascolare e agiscono contrastando la vasodilatazione cerebrale e inibendo il rilascio di neuromediatori e di agenti flogogeni che sarebbero alla base dellinsorgenza della crisi RILASCIO SOSTANZE VASOATTIVE E FLOGOGENE DA FIBRE DEL TRIGEMINO FLOGOSI STERILE PERIVASALE E MENINGEA VASODILATAZIONE IMPULSI NERVOSI DOLORE RECETTORI 5-HT1 _ TRIPTANI + I triptani interagiscono con i recettori 5-HT1 della serotonina la cui stimolazione ha una azione inibitoria sui neuroni del SNC. Al contrario la stimolazione dei 5-HT2 (che svolgono un ruolo eccitatorio) può causare un attacco emicranico, ed infatti alcuni farmaci usati nella profilassi agiscono bloccando questi recettori

11 PROMED Galileo Il MMG di fronte al paziente con cefalea Galileo TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA TRIPTANI Non ci sono rilevanti differenze di efficacia fra le varie molecole; ci sono differenze nella velocità di azione dovute alla rapidità di assorbimento e in generale alla biodisponibilità I triptani di seconda generazione (RIZATRIPTAN e ZOLMITRIPTAN) hanno una minore incidenza di effetti collaterali e una durata dazione più prolungata rispetto al capostipite della classe (SUMATRIPTAN) Manifestano la massima efficacia quando assunti allinizio della crisi, ma possono essere utilmente assunti anche a crisi iniziata In caso di parziale risposta lassunzione può essere ripetuta dopo 1-2 ore In caso di mancata risposta è improbabile che una seconda dose possa essere efficace Sono sconsigliate più di due dosi nelle 24 ore Non devono essere usati in concomitanza di IMAO Non devono essere somministrati nelle 24 ore seguenti lassunzione di Ergotamina

12 PROMED Galileo Il MMG di fronte al paziente con cefalea Galileo TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA TRIPTANI EFFETTI COLLATERALI : VERTIGINE, NAUSEA, VOMITO, CEFALEA, SENSO DI PESANTEZZA CON DOLENZIA MUSCOLARE, ASTENIA E SENSO DI AFFATICAMENYO, SENSAZIONE DI COSTRIZIONE E OPPRESSIONE TORACICA, PARESTESIE, DOLORE AL COLLO, REAZIONI CUTANEE NELLA ZONA DI INIEZIONE (per il sumatriptan). E da notare che alcuni di questi effetti sono presenti in una crisi emicranica non trattata. Riguardo al dolore toracico ad oggi non sono registrati né decessi né infarti per ischemia miocardica (la vasocostrizione coronarica pare essere mediata dai recettori 5-HT2; i triptani agiscono sui 5-HT1) CONTROINDICAZIONI: CORONAROPATIA E CARDIOPATIA ISCHEMICA, IPERTENSIONE ARTERIOSA, STORIA DI ISCHEMIA CEREBRALE E TIA, INSUFFICIENZA EPATICA E RENALE GRAVE, EMICRANIA BASILARE O EMIPLEGICA. NON SONO INDICATI (mancano studi) SOTTO I 18 E SOPRA I 65 ANNI. E consigliabile, prima della loro somministrazione, sottoporre ad accertamenti cardiologi soggetti di oltre 40 anni con fattori di rischio cardiovascolari e/o familiarità anche se asintomatici.

13 PROMED Galileo Il MMG di fronte al paziente con cefalea Galileo TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA MOLECOLAPREPARAZIONI DOSE USUALE RAPIDITA DAZIONE EVENTUALE ALTRA DOSE DOPO: MAX. DOSE NELLE 24 H EFFICACIA (paz. liberi dal dolore dopo 2 ore) SUMATRIPTAN OS 50 e 100 mg 5030 – 1 h 2 ORE20061% RETTALE 25 mg % S.C. 6 mg6 10 – 20 min1 ORA1277% (dopo 1 ora) SPRAY NASALE 20 mg 20 (1 spray in una sola narice) 2 ORE 40 64% NARATRIPTANNon ancora in commercio 2,5 4 ORE5 48% RIZATRIPTAN OS 10 mg e 5 mg 10 2 ORE % OS ( orosolubile ) 10 mg * 10 ** 30 – 1 h2 ORE % ZOLMITRIPTAN OS 2,5 mg 2,5 45 – 1 h2 ORE % * Il farmaco deve essere sciolto in bocca e poi deglutito; non cè assorbimento attraverso la mucosa orale ** Il propranololo aumenta la concentrazione plasmatica del R.; la dose deve essere dimezzata nei pz in trattamento con tale farmaco

14 PROMED Galileo Il MMG di fronte al paziente con cefalea Galileo TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA SCELTE TERAPEUTICHE I TRIPTANI sono il trattamento di prima di scelta, specie in pazienti con crisi severe e accompagnate da sintomi neurovegetativi disabilitanti Gli ERGOTAMINICI sono da usare in caso di inefficacia dei triptani in pazienti con un massimo di due crisi al mese. FANS ed ANALGESICI sono da usare in crisi lievi-moderate o quando i farmaci suddetti siano controindicati o si siano dimostrati inefficaci; può essere utile la loro associazione con ANTIEMETICI

15 PROMED Galileo Il MMG di fronte al paziente con cefalea Galileo Per concludere un elenco (parziale) di farmaci con lattribuzione del grado di raccomandazione (Evidence-Based Guidelines) GRADO A (molteplici studi clinici randomizzati dal robusto disegno sperimentale hanno fornito risultati positivi ): TRIPTANI - ASA - IBUPROFENE - NAPROSSENE SODICO - DHE SPRAY NASALE - PARACETAMOLO 600 mg + CODEINA 25 mg - GRADO B (alcune evidenze provenienti da studi clinici randomizzati ma non supportati in modo ottimale dal punto di vista scientifico): ERGOTAMINA - DHE s.c.,e.v.,i.m. - DICLOFENAC i.m. - KETOROLAC i.m. - PIROXICAM s.l. - PARACETAMOLO - LIDOCAINA intranasale - METOCLOPRAMIDE i.m., e.v. - CLOROPROMAZINA e.v. - BUTALBITAL + ASA + CAFFEINA + CODEINA GRADO C ( mancano rilevanti trials randomizzati e controllati): CLOROPROMAZINA i.m. - STEROIDI e.v. (gli steroidi possono essere utilizzati nella terapia di recupero dello stato emicranico) TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA


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