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Consulti tra MMG e CM riguardante il Paziente ©2005 Pfizer Health Solutions Inc. Tutti i diritti riservati. Sintesi sulle Procedure.

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1 Consulti tra MMG e CM riguardante il Paziente ©2005 Pfizer Health Solutions Inc. Tutti i diritti riservati. Sintesi sulle Procedure

2 1 Processo di Individuazione dei Pazienti

3 2 Criteri di Inclusione Rischio di MCV Diabete Scompenso Cardiaco Pazienti con Età: 18 anni E Pazienti con pregresso evento cardiovascolare, quale: Infarto del Miocardio, O Angina pectoris, O Interventi di rivascolarizzazione Rilevazione da Cartella Clinica : Rilevazione tramite Screening Opportunistico: Pazienti di Età: 35 anni E Pazienti con uno o più dei seguenti fattori : Algoritmo di rischio per MCV 20% senza eventi maggiori, O Algoritmo di rischio per MCV < 20% ma affetti da: Sindrome metabolica, O Almeno un fattore di rischio CV, con < 20% di rischio cardiovascolare Pazienti di Età: 18 anni E Visitati in ambulatorio di diabetologia, O Con diabete pre-esistente di Tipo 1 o Tipo 2 (ad esclusione del diabete gestazionale ) Pazienti con Età: 18 anni E Con anamnesi di scompenso cardiaco, O Ricoverati almeno una volta nei 2 anni precedenti, con diagnosi di dimissione principale o secondaria di scompenso cardiaco

4 3 Criteri di Esclusione Tutti i Programmi Pazienti con una delle seguenti condizioni : Nefropatia in fase terminale HIV/AIDS Anemia falciforme Pregresso trapianto dorgano Psicosi attive Emofilia Cirrosi avanzata Pazienti che rifiutino o non abbiano la facoltà di firmare il consenso informato scritto o che revochino il proprio consenso Pazienti non in grado di comunicare in italiano o per telefono Lesioni spinali Tossicodipendenza continuata Gravidanza in corso Neoplasia in fase terminale Demenza da moderata a grave Spettanza di vita minore di un anno

5 4 Lista Master Al termine di ogni giornata, il Care Manager raccoglierà tutte le Schede Rilevazione Pazienti. Quindi, prenderà nota (in Microsoft Excel) di tutti i pazienti che abbiano scelto di partecipare e di coloro che abbiano rifiutato, così da evitare che lo stesso paziente sia invitato ad aderire al Programma più di una volta. Questo documento costituirà la Lista Master Pazienti di ogni Ambulatorio.

6 5 Numero Previsto di pazienti da arruolare PatologiaNumero di Pazienti Previsto a 3 Mesi Numero Minimo di Pazienti Previsto dal Programma (da conseguirsi in 6 Mesi) Scompenso cardiaco Diabete Rischio di MCV250500

7 Coinvolgimento del Paziente da parte del Care Manager Individuato il pz il medico lo presenterà al CM, che provvederà ad illustrare il programma, rispondere alle domande poste dal pz, concorderà un appuntamento per la valutazione iniziale

8 7 1° Tipologia di consulto con lMMG riguardante il Paziente: Consulto con lMMG per discutere il caso e predisporre il Protocollo di Cura Il CM e l MMG s incontrano per scambiarsi informazioni sul paziente Il CM e l MMG mettono a punto un Protocollo di Cura preliminare per il paziente Il Care manager registra le informazioni in InformaCare

9 8 Dettaglio e Logistica CM = Care Manager CM Fornirà ogni altra informazione rilevante emersa nel corso dellinterazione con il pz durante il processo di coinvolgimento Fornirà dettagli e suggerimenti sulla portata del Protocollo di Cura personalizzato Fornirà i dati clinici e sociali, nonché i dettagli del piano terapeutico seguito dallo stesso MMG Annoterà la data e la durata del colloquio riguardante il caso specifico sulla Scheda Rilevazione Paziente 5 CM Si incontreranno per esaminare i dati anamnestici del pz entro 3 giorni dallacquisizione del consenso da parte dello stesso MMG + CM

10 Valutazione clinica iniziale - sintesi

11 10 Tutti i PazientiPazienti Scompensati 1.Aderenza alla terapia 2.SF-12 © sullo stato di salute 3.Autoefficacia 4.Screening della depressione NYHA Assunzione di sodio Questionari da somministrare

12 11 Servizi AllergieIIntolleranze/ Controindicazioni Sintomi Anamnesi Parametri Fisici (cercate di misurare la pressione arteriosa del paziente durante la visita eseguite, all occorrenza, un prelievo di sangue) Parametri Ematochimici Screening Farmaci Vaccinazioni Abitudini di vita salutare Valutazione della gestione della malattia Questionari Registrate o aggiornate le informazioni contenute nel tasto tab Raccolta Dati,allinterno della cartella del paziente. Le sezioni da riesaminare saranno le seguenti: Raccolta Set Minimo di Dati Previsti - MDS: Minimum Data Set

13 12 Le 8 Priorità Base di autogestione da parte del paziente Modificare gli stili di vita per ridurre i rischi Assumere correttamente i farmaci Sapere come e quando chiamare il medico 1 3 Conoscere la malattia e fissare gli obiettivi 2 5 Effettuare gli esami e le visite raccomandati 4 6 Visite mediche e follow-up 8 7 Fare Leva sui punti di forza per superare gli ostacoli Come mantenere la malattia sotto controllo

14 13 Il ciclo del processo di cura Modificare gli stili di vita per ridurre i rischi Come mantenere la malattia sotto controllo Assumere correttamente i farmaci Sapere come e quando chiamare il medico Il Processo di Cura Intervento Richiami periodici Monitoraggio Continuo e Verifica dei Progressi Riavvio del Processo di Cura Valutazione 1 3 Conoscere la malattia e fissare gli obiettivi 2 5 Effettuare gli esami e le visite raccomandati 4 6 Visite mediche e follow-up 8 7 Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5 Fare leva sui punti di forza per superare gli ostacoli

15 LIAMalattia cardiovascolare e Rischio Cardiovascolare Scompenso CardiacoDiabete 4 Ricovero in Ospedale o Ricorso al Pronto Soccorso per MCV (IM, angina instabile, ictus, TIA) O Segni premonitori di IM, ictus o ipertensione Contattare almeno una volta a settimana Classe NYHA 4 Incapacità a eseguire alcuna attività fisica senza sintomi. Presenza di sintomi anche a riposo O Ricovero in Ospedale o Ricorso al Pronto Soccorso per Scompenso Cardiaco O Segni premonitori di Scompenso Cardiaco Contattare almeno una volta a settimana 3 MCV conclamata O Punteggio di rischio cardiovascolare 20% Contattare almeno una volta ogni 2 settimane Classe NYHA 3 Affaticamento, palpitazioni e dispnea causati anche da attività fisiche di intensità minore di quelle ordinarie Contattare almeno una volta ogni 2 settimane Ricovero in Ospedale o Ricorso al Pronto Soccorso per Diabete O Segni premonitori di Diabete Contattare almeno una volta a settimana 2 Punteggio di rischio cardiovascolare da 10% a < 20% Contattare almeno una volta ogni 4 settimane Classe NYHA 2 Affaticamento, palpitazioni e dispnea causati anche da attività fisiche ordinarie Contattare almeno una volta ogni 4 settimane Classe di Piede a Rischio con rischio conclamatoO Nefropatia O Disturbi della vista o retinopatia Contattare almeno una volta ogni 2 settimane 1Punteggio di rischio cardiovascolare < 10% Contattare almeno una volta ogni 8 settimane Classe NYHA 1 Le attività fisiche ordinarie non causano affaticamento, palpitazioni o dispnea di particolare rilevanza Contattare almeno una volta ogni 4 settimane Buon controllo glicemico E Classe di Piede a Rischio con rischio basso/moderato Contattare almeno una volta ogni 4 settimane

16 15 2° Tipologia di Consulto lMMG riguardante il Paziente : Consulto con lMMG finalizzato a : Approvare il Protocollo di Cura Esaminare la Valutazione Iniziale Il CM appronterà un quadro di sintesi del pz e si incontrerà con l MMG per scambiarsi informazioni sullo stesso Il CM aggiornerà l MMG sulla Valutazione Iniziale, evidenzierà questioni nodali e solleverà eventuali preoccupazioni Il CM e l MMG riesamineranno il Livello di Impegno Assistenziale (LIA) suggerito da InformaCare Il CM e l MMG riesamineranno il Protocollo di Cura alla luce dei contributi dell MMG Il CM e l MMG riesamineranno il piano dei richiami periodici e il CM riceverà utili indicazioni dall MMG per dirimere questioni irrisolte del pz Il CM registrerà le informazioni in InformaCare e prenderà nota dell assenso formale dell MMG al Protocollo di Cura

17 16 Dettaglio e Logistica Il consulto si terrà a 1 settimana dal completamento della Valutazione Iniziale del paziente Allo scopo di: Riesaminare e aggiornare il Protocollo di Cura e il Piano Terapeutico Procedere allo scambio di dati clinici aggiornati o di indicazioni sullo stato del paziente Fornire allMMG un piano dettagliato dei richiami periodici Raccogliere utili indicazioni dallMMG per dirimere questioni irrisolte del paziente Rilevare incongruenze nellassunzione dei farmaci e nelleffettuazione dei necessari esami Al termine del consulto, lMMG approverà formalmente il Protocollo di Cura

18 17 Azioni da intraprendere dopo il consulto Concluso il consulto, il Care Manager ne documenterà i riscontri in InformaCare Vi registrerà anche le successive azioni da intraprendere come attività nuove o aggiornate Aggiornerà, alloccorrenza, altri campi, quali: i contatti, il programma, le annotazioni, ecc. Riporterà lassenso dato dallMMG al Protocollo di Cura Programmerà ulteriori consulti (con una cadenza minima di 3 mesi, rimodulabile a seconda delle esigenze)

19 18 Procedura e Protocollo per il richiamo periodico dei pazienti - Interventi di Assistenza Continuativa

20 19 Il CM ultimerà le valutazioni clinico- infermieristiche a sei mesi ed a un anno dalla conclusione della valutazione iniziale In base al fabbisogno del paziente, il CM assicurerà lapporto assistenziale secondo una cadenza basata sul livello di impegno assistenziale (LIA) dio ciascun paziente

21 Intervallo tra i Contatti 8 Settimane Intervallo tra i Contatti 4 Settimane Intervallo tra i Contatti 2 Settimane Intervallo tra i Contatti 1 Settimana MCV LIA 2Scompenso cardiaco LIA 2 Scompenso cardiaco LIA 3 Scompenso cardiaco LIA 4 MCV LIA 1Scompenso cardiaco LIA 1 Diabete LIA 2Diabete LIA 3 Diabete LIA 1MCV LIA 3MCV LIA 4 Follow-Up in base al LIA

22 21 Tipologia di Consulto con lMMG riguardante il Paziente : Consulti a Cadenza Continuativa Il CM e lMMG sincontrano per scambiarsi informazioni sul paziente Il CM e lMMG dibattono questioni, riesaminano e modulano il Protocollo di Cura del pz Il Care Manager registra le informazioni in InformaCare

23 22 Ulteriori consulti tra CM ed MMG Ulteriori consulti riguardanti i pazienti andranno programmati (come Attività in InformaCare) con lMMG almeno ogni 3 mesi. Il Care Manager potrà, comunque, programmarne altri a fronte di un cambiamento significativo dello stato del paziente o dellinsorgenza di una problematica critica che esiga lintervento dellMMG o una sua presa datto del mutato quadro degli eventi. In sede di colloquio, il Care Manager aggiornerà lMMG sui progressi conseguiti complessivamente dal paziente o sulle difficoltà da lui incontrate e gli chiederà eventuali indicazioni. A ogni consulto, lMMG e il Care Manager riesamineranno il Protocollo di Cura del paziente. Tutti i consulti andranno registrati in InformaCare.


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