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TERAPIA FARMACOLOGICA DELL’ASMA - LINEE GUIDA Giornata calatina di pneumologia pediatrica Caltagirone 20 giugno 2009 Hotel Villa S. Mauro Dr. Roberto Giugno.

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1 TERAPIA FARMACOLOGICA DELL’ASMA - LINEE GUIDA Giornata calatina di pneumologia pediatrica Caltagirone 20 giugno 2009 Hotel Villa S. Mauro Dr. Roberto Giugno Azienda Ospedaliera Gravina Caltagirone

2  L’obiettivo principale del trattamento è ottenere il “controllo” dell’asma Scopo della Terapia

3 Programma di trattamento efficace comprende: Trattamento farmacologico Misure periodiche ed obiettive della funzionalità respiratoria Controllo ambientale Formazione Programma di trattamento efficace comprende: Trattamento farmacologico Misure periodiche ed obiettive della funzionalità respiratoria Controllo ambientale Formazione

4 Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo Spirometria Sindrome ostruttiva? Test di reversibilità Ostruzione reversibile? Test di broncostimolazione Iperreattività bronchiale? Sospetto clinico di Asma sì no sì sì Trattamento ex adiuvantibus 4-6 settimane no Diagnosi alternative all’Asma Diagnosi di Asma Diagnosi alternative all’Asma no no

5 ASMA DIVERSITA’ DI ESPRESSIONE CLINICA Bambini che fischiano fino a tre/sei anni (40%) Bambini che fischiano fino a tre/sei anni (40%) Bambini che fischiano dopo i sei anni Bambini che fischiano dopo i sei anni Bambini che fischiano sempre (10%) Bambini che fischiano sempre (10%) Martinez: Pediatrics 2002;109:362 Martinez: Pediatrics 2002;109:362

6 Hypothetical yearly peak prevalence of wheezing according to phenotype in childhood

7 Diverso fenotipo Bambini con sintomatologia ad esordio precoce o più tardivo Bambini con sintomatologia ad esordio precoce o più tardivo Rinite e/o dermatite atopica Rinite e/o dermatite atopica IgE elevate IgE elevate Familiarità per atopia Familiarità per atopia Bambini con episodi ricorrenti di wheezing associati ad infezioni virali acute Bambini con episodi ricorrenti di wheezing associati ad infezioni virali acute Senza iperreattività bronchiale Senza iperreattività bronchiale IgE normali IgE normali Non familiarità Non familiarità

8 GENOTIPO AMBIENTE FENOTIPO + ? ? ? ? ? ? Inquinanti atmosferici Esercizio fisico Infezioni Allergeni Obesità e fattori alimentari =

9 Sintomi ed ostruzione delle vie aeree Genetiche Ambientali Infiammatorie Strutturali Predisposizione genetica Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali Infiammazione cellulare Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali Induttori (Allergeni, virus) Stimoli (Esercizio, aria fredda) Iperreattività transitoria Iperreattività permanente Variazioni strutturali Modificata da Chest 2003;123:411

10 Segni e sintomi Infiammazione Sensibilizzazione Fattori ambientali Fattori genetici (cromosoma 5,11+..) Farmaci Immunoterapia Profilassi ?

11 TERAPIA FARMACOLOGICA NELL’ASMA Terapia dell’asma acuto Terapia dell’asma acuto Terapia di fondo Terapia di fondo Terapia personalizzata Terapia personalizzata

12 Internazionali (GINA 2003) Nord Americane (NAEPP 2002) Canadesi (2001) Pediatriche (Warner 1998) Britanniche (BTS 2003) Linee guida

13 PROGETTO MONDIALE ASMA: PROGETTO MONDIALE ASMA: G IN A lobal itiative for sthma

14 G. D’Amato, G. Liccardi, L. Carrozzi, I. Cerveri F. Dente, M. Bresciani, A. Foresi, A. Corsico, B. Franco Novelletto F.L. Dente, L. Antonicelli, P.L. Paggiaro F.M. DeBenedictis, E. Baraldi, A. Barbato, G. Piacentini, M.P. Foschino, A. Infantino, M. Neri, S. Frateiacci S. Amaducci, E. Madonini, R. Duranti, A. Vatrella Aggiornamento del Progetto Asma Italia Coordinatore: P.L. Paggiaro Responsabili Sezioni per l’aggiornamento delle Linee Guida GINA: Educazione del paziente e somministrazione delle cure Epidemiologia e fattori di rischio Asma grave Diagnosi, controllo ed eterogeneità Trattamento farmacologico Asma in Pediatria Riacutizzazioni

15  Adattare le linee Guida Internazionali alle esigenze socio- sanitarie italiane  Garantire che tutte le persone che si occupano di pazienti asmatici conoscano le raccomandazioni contenute nelle Linee Guida  Promuovere iniziative per aumentare le conoscenze nel campo della diagnosi e terapia dell’asma Obiettivi del Progetto Mondiale Asma Italia

16 Farmaci per il sollievo dei sintomi:  ß 2 -agonisti inalatori a rapida azione  Glucocorticosteroidi  Anticolinergici Terapia farmacologica

17 Farmaci per il controllo dell’asma:  Glucocorticosteroidi inalatori  ß-agonisti a lunga durata d’azione  Antagonisti recettoriali dei leucotrieni  Glucocorticosteroidi orali  Cromoni

18 Classificazione della gravità Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF LIVELLO 4 Grave Persistente LIVELLO 3 Moderata Persistente LIVELLO 2 Lieve Persistente LIVELLO 1 Intermittente Continui Attività fisica limitata Quotidiani Le riacutizzazioni turbano le normali attività > 1 volta alla settimana, ma 1 volta alla settimana, ma < 1 volta al giorno < 1 volta alla settimana Asintomatico e PEF normale in fase intercritica Frequenti > 1 volta alla settimana > 2 volte al mese 2 volte al mese  2 volte al mese  60% del teorico Variabilità > 30% % del teorico Variabilità > 30%  80% del teorico Variabilità %  80% del teorico Variabilità < 20% La presenza di una caratteristica di un livello di gravità specifico è sufficiente per la classificazione del paziente in quella categoria. CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’ (Caratteristiche cliniche prima del trattamento)

19 GravitàFarmaci di fondo giornalieriAltre opzioni Livello 1: Intermittente Nessuno Farmaci anti-asma raccomandati Livello 1: Prima infanzia e Bambini Farmaci sintomatici: ß 2 - agonisti per via inalatoria ad azione rapida al bisogno per uso occasionale.

20 Farmaci anti-asma raccomandati Livello 2: Prima infanzia e Bambini GravitàFarmaci di fondo giornalieri Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Livello 2: Persistente Lieve Glucocorticoidi per via inalatoria a dose bassa Antileucotrienici, oppure Cromoni Farmaci sintomatici:  2 -agonisti per via inalatoria ad azione rapida al bisogno per uso occasionale o limitatamente alle riacutizzazioni.

21 Farmaci anti-asma raccomandati Livello 3: Prima infanzia e Bambini GravitàFarmaci di fondo giornalieri Altre opzioni Livello 3: Persistente Moderata Glucocorticoidi per via inalatoria a dose media Glucocorticoidi per via inalatoria a dose bassa-media più  2 -agonisti per via inalatoria a lunga durata d’azione (autorizzati dopo i 4 anni), oppure Glucocorticoidi per via inalatoria a dose bassa-media più antileucotrienici (autorizzati dopo i 6 mesi) oppure Glucocorticoidi per via inalatoria a dose bassa-media più teofillina a lento rilascio Farmaci sintomatici: vedi livello 2

22 Farmaci anti-asma raccomandati Livello 4: Prima infanzia e Bambini GravitàFarmaci di fondo giornalieriAltre opzioni Livello 4: Persistente Grave Glucocorticoidi per via inalatoria a dose elevata più uno o più dei seguenti farmaci, se necessario: -  2 -agonisti per via inalatoria a lunga durata d’azione - Antileucotrieni - Teofillina a lento rilascio - Glucocorticoidi per via orale Farmaci sintomatici: vedi livello 2

23 ASMA: TRATTAMENTO DI FONDO QUANDO INIZIARE? QUANDO SOSPENDERE? CON QUALI FARMACI? A QUALI DOSI? PERCHÉ ?

24 QUANDO INIZIARE un’infiammazione bronchiale è presente anche nell’asma di recente insorgenza e anche nelle forme più lievi (Am J Respir Crit Care Med 1993;147:697) un’infiammazione bronchiale è presente anche nell’asma di recente insorgenza e anche nelle forme più lievi (Am J Respir Crit Care Med 1993;147:697) più passa il tempo dall’insorgenza dei primi sintomi asmatici, più aumenta l’ipereattività bronchiale, la sintomatologia asmatica e la possibilità di una ridotta funzionalità polmonare (J Allergy Clin Immunol 1999;103:376. NEJM 1994;331:700) più passa il tempo dall’insorgenza dei primi sintomi asmatici, più aumenta l’ipereattività bronchiale, la sintomatologia asmatica e la possibilità di una ridotta funzionalità polmonare (J Allergy Clin Immunol 1999;103:376. NEJM 1994;331:700) un uso precoce dei cortisonici inalatori produce un risultato clinico migliore (J Allergy Clin Immunol 1996;98:1103) e con una dose di steroide inferiore (Chest 1995;108:1228) un uso precoce dei cortisonici inalatori produce un risultato clinico migliore (J Allergy Clin Immunol 1996;98:1103) e con una dose di steroide inferiore (Chest 1995;108:1228) un uso tardivo pregiudica il normale un uso tardivo pregiudica il normale sviluppo della funzionalità polmonare sviluppo della funzionalità polmonare (Agertoft L. Respir Med 1994;88:373) (Agertoft L. Respir Med 1994;88:373)

25 QUANDO SOSPENDERE? What are we trying to control? short periods low dose long periods high dose Symptoms PEF values Hyperresponsiveness Bronchial inflammation T. Holgate, Allergy 1999;54:74-81

26  L’assenza di controllo della malattia a qualsiasi livello deve determinare un incremento della terapia di base, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità  L’ottenuto controllo dell’asma per lungo tempo (almeno 3-6 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità Step-up e step-down

27  La riduzione della terapia nei pazienti in trattamento con la combinazione CSI inalatori + LABA dovrebbe essere effettuata riducendo la dose di CSI e mantenendo il LABA, fino a dosi di CSI molto basse  In fase di ulteriore step-down, la combinazione CSI-LABA può essere usata anche in monosomministrazione giornaliera Step-up e step-down

28 controllato parzialmente controllato non controllato riacutizzazione LIVELLO DI CONTROLLO trovare e mantenere il più basso step di controllo considerare lo step raggiunto per ottenere il controllo mantenere lo step fino al controllo trattare come riacutizzazione TRATTAMENTO D’AZIONE STEP DI TRATTAMENTO RIDUZIONEAUMENTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 RIDUZIONE AUMENTO

29 Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF Asma severo o a rischio di morte Trattamento iniziale  2 agonisti a breve durata d’azione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore) Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi Risposta incompleta o scarsa Risposta buona Terapia domiciliare (controllo a breve) Il trattamento delle riacutizzazioni lievi Invio in Ospedale

30 Il trattamento delle riacutizzazioni lievi Le riacutizzazioni lievi-moderate possono essere trattate con successo ambulatoriamente. Le riacutizzazioni lievi-moderate possono essere trattate con successo ambulatoriamente. Devono considerare l’opportunità di una rivalutazione del controllo e quindi di una variazione della terapia di base Devono considerare l’opportunità di una rivalutazione del controllo e quindi di una variazione della terapia di base

31  Tre revisioni sistematiche hanno evidenziato che l’uso dei CSI ad alte dosi ripetute (fino a 4 mg di budesonide) riduce significativamente i tempi di recupero, la necessità di ricovero e migliora la funzione respiratoria, rispetto al trattamento con steroidi per os.  L’uso dei CSI ad alta dose può essere una valida alternativa all’uso di CS per via generale nelle riacutizzazioni lievi- moderate Il trattamento delle riacutizzazioni lievi

32 Il trattamento delle riacutizzazioni gravi 2 Se stabile, dimissione con consiglio di controllo specialistico entro 20gg Trattamento iniziale Broncodilatatori; cortisonici sistemici, Ose necessario Risposta incompleta/cattiva Consulenza specialistica Buona risposta Dimissione Cattiva risposta Ricovero Valutazione funzionale Buona risposta per almeno 1 ora Osservazione Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS Insufficienza respiratoria

33 Il trattamento delle riacutizzazioni gravi Le riacutizzazioni asmatiche gravi sono eventi potenzialmente fatali L’assistenza deve essere immediata ed il trattamento deve essere somministrato preferenzialmente in Ospedale o in Pronto Soccorso contiguo ad un ospedale, per motivi di sicurezza Riacutizzazioni gravi possono comparire anche in soggetti con una storia precedente di asma lieve, anche se sono più probabili in soggetti con asma moderato-grave E’ essenziale una attenta valutazione della gravità della singola riacutizzazione e uno stretto monitoraggio, specie nelle prime ore

34 QUALI FARMACI   I  2 -agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione costituiscono il trattamento al bisogno più efficace per i bambini   Questi farmaci sono i broncodilatatori più efficienti disponibili e costituiscono il trattamento di scelta per la sintomatologia asmatica acuta   I  2 -agonisti per via inalatoria a rapida insorgenza d’azione costituiscono il trattamento al bisogno più efficace per i bambini   Questi farmaci sono i broncodilatatori più efficienti disponibili e costituiscono il trattamento di scelta per la sintomatologia asmatica acuta

35 TERAPIA DI FONDO   Attualmente, i glucocorticoidi per via inalatoria sono i farmaci di fondo più efficaci e sono raccomandati per l’asma persistente ad ogni livello di gravità   Il trattamento a lungo termine con glucocorticoidi per via inalatoria riduce considerevolmente la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni   Attualmente, i glucocorticoidi per via inalatoria sono i farmaci di fondo più efficaci e sono raccomandati per l’asma persistente ad ogni livello di gravità   Il trattamento a lungo termine con glucocorticoidi per via inalatoria riduce considerevolmente la frequenza e la gravità delle riacutizzazioni

36 ANTILEUCOTRIENI Gli antileucotrieni possono essere già somministrati a partire dai sei mesi di vita Gli antileucotrieni possono essere già somministrati a partire dai sei mesi di vita Gli antileucotrieni possono essere utilizzati nella terapia di fondo dell’asma persistente ad ogni livello di gravità Gli antileucotrieni possono essere utilizzati nella terapia di fondo dell’asma persistente ad ogni livello di gravità Gli antileucotrieni riducono le dosi di corticosteroide inalatorio Gli antileucotrieni riducono le dosi di corticosteroide inalatorio Gli antileucotrieni sono utili nell’asma da sforzo in pediatria Gli antileucotrieni sono utili nell’asma da sforzo in pediatria

37 > 400 > – 200 Ciclesonide > 1250 > Flunisolide > 400 > Fluticasone > 400 > Mometasone > 400 > Budesonide > 400 > Beclometasone Dose alta Dose media Dose bassa Farmaco QUALE DOSE: Dose (mcg) giornaliera comparativa degli steroidi inalati in età pediatrica* * I dosaggi comparativi devono essere valutati anche in considerazione dei diversi sistemi di erogazione disponibili per ciascun composto (MDI, DPI, nebulizzatore) e delle caratteristiche fisiche del composto e del propellente utilizzato negli MDI.

38 Ci sono recenti evidenze che: l’uso della combinazione Formoterolo/Budesonide in occasione di riacutizzazioni, in aggiunta al trattamento regolare, comporta significativi benefici in bambini con asma di grado moderato l’uso intermittente del montelukast ai primi segni di una riacutizzazione asmatica o di una infezione delle vie aeree superiori comporta un risparmio della utilizzazione di risorse sanitarie l’aggiunta del montelukast alla corrente terapia riduce il rischio di peggioramento dell’asma e di ricorso a visite non programmate nel periodo di epidemia virale, specie nei maschi in età prescolare Nuovi dati sulla terapia dell’asma nel bambino

39 Per la prevenzione delle riacutizzazioni in questi bambini: non vi sono evidenze che supportino l’uso continuativo degli CSI vi sono evidenze per un possibile impiego del montelukast in bambini con riacutizzazioni frequenti Wheezing post-infettivo in età prescolare Oltre la metà dei bambini con wheezing in età prescolare presenta episodi di broncospasmo post-infettivo senza sviluppare asma

40 RIDUZIONEAUMENTO STEP DI TRATTAMENTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 *glucocorticosteroidi inalati **recettori antagonisti o inibitori di sintesi Bambini <12 anni Media o alta dose di ICS Bassa dose di ICS+LABA° ° Autorizzzaione LABA: salmeterolo > 4 anni; Formeterolo > 6 anni Educazione all’asma Controllo ambientale Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione Aggiungere uno o più Bassa dose di ICS* Media o alta dose di ICS più ß2-agonisti a lunga azione Trasformatore di leucotrieni** Trasformatore di leucotrieni Bassa dose di ICS più trasformatore di leucotrieni** Rilascio sostenuto di teofillina Bassa dose di ICS più rilascio sostenuto di teofillina Opzioni di controllo Scelta uno

41 Bambini >12 anni RIDUZIONEAUMENTO STEP DI TRATTAMENTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 Scelta uno Bassa dose di ICS* più ß2-agonisti a lunga azione Media o alta dose di ICS Educazione all’asma Controllo ambientale Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione Aggiungere uno o più Bassa dose di ICS* Media o alta dose di ICS più ß2-agonisti a lunga azione Trasformatore di leucotrieni** Trasformatore di leucotrieni Bassa dose di ICS più trasformatore di leucotrieni** Rilascio sostenuto di teofillina Bassa dose di ICS più rilascio sostenuto di teofillina Opzioni di controllo *glucocorticosteroidi inalati **recettori antagonisti o inibitori di sintesi

42  L’obiettivo principale del trattamento è ottenere il “controllo” dell’asma  Il solo controllo delle riacutizzazioni, senza tener conto dei sintomi quotidiani e del livello di funzione polmonare, non è sufficiente  La rivalutazione periodica dell’ottenuto controllo permette di adeguare la terapia sia in step-up che in step-down Scopo della Terapia

43 Meccanismi dell’iperreattività bronchiale

44 Il rimodellamento delle vie aeree: è presente nei bambini asmatici già dall’età di 4-5 anni non è stato evidenziato in bambini di età inferiore a 2 anni con broncostruzione reversibile Il rimodellamento in età pediatrica

45 Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell’asma bronchiale

46

47 Roth M. New Engl J Med 2004;351;560-74

48 DISTRIBUZIONE DEL CONTROLLO DELL’ASMA IN EUROPA (468 soggetti con asma attuale diagnosticata dal medico che usano CSI negli ultimi 12 mesi) (ECRHS II; ) 15% 36% 49% Cazzoletti, Cerveri et al, JACI 2007 Controlled Partially controlled Uncontrolled

49 100 Anni Miglioramento (%) GiorniSettimaneMesi Assenza di sintomi notturni PEF del mattino VEMS Iperreattività Assenza di uso di farmaco al bisogno Tempo necessario per ottenere il controllo dell’asma Woolcock. ERS 2000

50 Definizione di buon controllo dell’asma Se in ogni settimana nell’ultimo mese, tutti i seguenti aspetti sono contemporaneamente soddisfatti: Se in ogni settimana nell’ultimo mese, tutti i seguenti aspetti sono contemporaneamente soddisfatti: Sintomi giornalieri (qualsiasi): 2 o meno/sett. Sintomi giornalieri (qualsiasi): 2 o meno/sett. Attività limitate dall’asma:nessuna Attività limitate dall’asma:nessuna Risvegli notturni per asma:nessuno Risvegli notturni per asma:nessuno Uso di farmaco al bisogno:2 o meno/sett. Uso di farmaco al bisogno:2 o meno/sett. FEV1 (o PEF): > 80% pred FEV1 (o PEF): > 80% pred Riacutizzazioni: 1 o meno/anno Riacutizzazioni: 1 o meno/anno

51 Aggiustamento terapeutico  Se l’asma non è controllato con l’attuale regime terapeutico, aumentare il dosaggio di farmaci. In genere il miglioramento si ottiene entro 1 mese. E’ importante, prima di intensificare il trattamento terapeutico, valutare le modalità di esecuzione della terapia, lo stato degli eventuali fattori di rischio e la compliance del paziente.  Se l’asma è parzialmente controllato, bisogna considerare l'aumento del trattamento, purchè ci siano le condizioni adeguate di sicurezza e di contenimento dei costi per la nuova opzione terapeutica e il paziente collabori al raggiungimento del controllo (potrebbe essere soddisfatto del livello di controllo già raggiunto).  Se il controllo è mantenuto per almeno 3-6 mesi, ridurre gradualmente la terapia. L'obiettivo è quello di ridurre il trattamento alla quantità minima di farmaco necessario per mantenere la malattia sotto controllo. Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma 1

52 Monitorare per mantenere il controllo  Il monitoraggio della malattia è essenziale per mantenere il controllo e stabilire lo Step con la dose di trattamento più bassa, al fine di minimizzare i costi ed aumentare la sicurezza.  I pazienti dovrebbero essere rivisti almeno entro 3 mesi dopo la visita iniziale, e più o meno ogni 3-6 mesi successivamente, dipendendo dalla gravità della malattia. Dopo un'esacerbazione, il follow-up dovrebbe essere programmato entro due settimane - quattro settimane.  Il monitoraggio è ancora necessario anche dopo che il controllo sia stato raggiunto, poiché l’asma è una malattia variabile;  il trattamento deve essere aggiustato periodicamente in risposta alla perdita di controllo come indicato dal peggioramento dei sintomi o dallo sviluppo di una esacerbazione  oppure potrebbe essere ridotto dopo un lungo periodo di controllo Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma 2

53 GRAZIE GRAZIE


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