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Pietro Dulbecco Università degli Studi di Genova Di.M.I. - Cattedra di Gastroenterologia Fisiopatologia della Stipsi Cronica.

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Presentazione sul tema: "Pietro Dulbecco Università degli Studi di Genova Di.M.I. - Cattedra di Gastroenterologia Fisiopatologia della Stipsi Cronica."— Transcript della presentazione:

1 Pietro Dulbecco Università degli Studi di Genova Di.M.I. - Cattedra di Gastroenterologia Fisiopatologia della Stipsi Cronica

2 DEFINIZIONE STIPSI CRONICA < 3 evacuazioni / settimana Nel 99% dei soggetti sani in Uk evacuazioni comprese tra 3/sett. e 3/die La maggioranza dei pazienti evacuazioni difficoltose;solo 1/3 dei soggetti stitici evacuazioni infrequenti < 3 evacuazioni / settimana Nel 99% dei soggetti sani in Uk evacuazioni comprese tra 3/sett. e 3/die La maggioranza dei pazienti evacuazioni difficoltose;solo 1/3 dei soggetti stitici evacuazioni infrequenti

3 DEFINIZIONE STIPSI CRONICA Sensazione sgradevole di evacuazioni difficoltose e/o incomplete e spesso ( ma non necessariamente) infrequenti

4 DEFINIZIONE: Criteri Diagnostici di Roma III STIPSI CRONICA Devono essere inclusi > 2 dei seguenti sintomi/segni Eccessivo ponzamento durante > 25% delle evacuazioni Feci aride o bozzolute in > 25% delle evacuazioni Sensazione di evacuazione incompleta per > 25% delle evacuazioni Sensazione di ostruzione anorettale/blocco per > 25% delle evacuazione Necessità di manovre facilitatorie manuali in > 25% delle evacuazioni < 3 evacuazioni a settimana Feci liquide rare se non in caso di uso di lassativi Insufficienti criteri per la sindrome dellintestino irritabile Sintomi presenti per > 3 mesi, con esordio da > 6 mesi dalla diagnosi Longstreth et al. Gastroenterology 2006

5 STIPSI CRONICA Nicole C. Suares et al. AJG 2011; 106:1582–1591 Prevalenza

6 STIPSI CRONICA Prevalenza in base alletà

7 STIPSI CRONICA Fattori di rischio Ridotto apporto di fibre con la dieta Basso livello sociale e di scolarità Sedentarietà Abusi sessuali Depressione Numero di farmaci assunti Ridotto apporto di fibre con la dieta Basso livello sociale e di scolarità Sedentarietà Abusi sessuali Depressione Numero di farmaci assunti

8 STIPSI CRONICA Fattori di rischio: Farmaci Anticolinergici:antispastici;antipsicotici;antidepressivi triciclici; antiparkinsoniani Oppiacei Calcio antagonisti (es verapamile) Anticonvulsivanti: fenobarbital, carbamazepina, fenitoina Antiacidi; ferro; FANS (ibuprofene) Diuretici: furosemide

9 STIPSI CRONICA Fisiologia dellevacuazione:Fattori principali Idratazione delle feci Motilità intestinale Sensibilità anorettale Riflessi anorettali Coordinazione della muscolatura addominale, rettoanale e pelvica

10 STIPSI CRONICA Fisiologia: Idratazione delle feci.Ruolo dei canali del cloro nel trasporto intestinale

11 STIPSI CRONICA Serotonina motilità secrezioneSensibilità viscerale Serotonina e funzioni gastrointestinali

12 STIPSI CRONICA Serotonina 85 % nelle cellule enterocromaffini 10 % nei neuroni enterici 5 % nel SNC Serotonina e funzioni gastrointestinali

13 STIPSI CRONICA Serotonina e funzioni gastrointestinali

14 STIPSI CRONICA Recettori serotoninergici

15 STIPSI CRONICA Attività motoria del colon in condizioni normali Attività contrattile segmentaria Lo scopo è sospingere il materiale fecale per mezzo di un gradiente pressorio aborale che determina un lento movimento del contenuto luminale verso il retto Attività contrattile propagata LAPC: LAPC: contrazioni propagate di bassa ampiezza ( 100 eventi/die. Sono associate alla distensione del viscere e al passaggio di aria HAPC: HAPC: contrazioni con ampiezza >100 mmHg; durata > 20 sec; distribuzione omogenea nei diversi tratti del colon. Sono associate alla percezione dello stimolo alla defecazione o alla defecazione stessa PRMA: PRMA: contrazioni rettali di ampiezza superiore a 8 mmHg con frequenza di 2-3/min e durata superiore > 3 min propagate in direzione retrogrda

16 STIPSI CRONICA Classificazione Idiopatica Secondaria STIPSI CRONICA FUNZIONALE

17 STIPSI CRONICA Stipsi cronica secondarfia SistemicheMeccanica Neurologiche CCR, masse extraintestinali, stenosi post-diverticolitica / post-ischemica / post-anastomotica; stenosi anale; rettocele, prolasso Diabete, ipotiroidismo, Ca, K, Mg, IRC, iperparatiroidismo,porfiria,amiloidosi, sclerodermia,polimiosite, gravidanza Morbo di Parkinson; ischemia sclerosi multipla, neoplasie,traumi neuropatia autonomica e paraneoplastica, agangliosi

18 STIPSI CRONICA Stipsi cronica Idiopatica Rallentato transito Con transito normale Defecazione ostruita

19 STIPSI CRONICA Stipsi cronica Idiopatica Tipo misto 5% 14 % 59 % 25 %

20 STIPSI CRONICA Stipsi cronica con transito rallentato: Fisiopatologia Alterata secrezione di: NOS, VIP, sostanza P ed altri Koch, Gastroenterology 1998; Milner,Gastroenterology,1990 Alterazione nella increzione/catabolismo di serotonina Gershon MD, J Clin Gastroenterol,2005 Atkinson W, et al. Gastroenterology Alterata secrezione di: NOS, VIP, sostanza P ed altri Koch, Gastroenterology 1998; Milner,Gastroenterology,1990 Alterazione nella increzione/catabolismo di serotonina Gershon MD, J Clin Gastroenterol,2005 Atkinson W, et al. Gastroenterology. 2006

21 STIPSI CRONICA Stipsi cronica con transito rallentato: Fisiopatologia Riduzione delle cellule interstiziali di Cajal e delle fibre nervose nel colon sigmoideo He Cl, Gastroenterology,2000; Lee, J Gastroenterol Hepatol,2005 Riduzione in tutto il colon delle cellule interstiziali di Cajal Liford, Gut,2002 Riduzione delle cellule interstiziali di Cajal e delle fibre nervose nel colon sigmoideo He Cl, Gastroenterology,2000; Lee, J Gastroenterol Hepatol,2005 Riduzione in tutto il colon delle cellule interstiziali di Cajal Liford, Gut,2002

22 STIPSI CRONICA Stipsi cronica con transito rallentato: Fisiopatologia Lipotesi della serotonina Eccesso di serotonina seconadrio a riduzione del SERT Ridotta increzione di serotonina Fibrillazione del colon HAPAC ridotte o assenti Stipsi

23 STIPSI CRONICA Stipsi cronica con transito rallentato: Fisiopatologia Lipotesi della serotonina un problema di rilascio o di catabolismo? Il rilascio di 5-HT da parte delle cellule enterocromaffini è alterato nella stipsi. Atkinson W et al. Gastroenterology 2006 Il catabolismo di 5–HT è alterato in conseguenza del fatto che le concentrazioni di SERT mRNA e SERT sono ridotte nella IBS-D e IBS-C. Coates et al. Gastroenterology 2004 E prematuro pertanto concludere che la stipsi sia secondaria a ridotta liberazione di 5-HT dalle cellule enterocromaffini. Gershon et al. Rev Gastroenterol 2003

24 STIPSI CRONICA Stipsi cronica con transito rallentato: Fisiopatologia Anomalie della motilità colica Attività contrattile segmentaria La risposta alla stimolo colinergico è ridotta La normale frequenza contrattile è ridotta a circa la metà di quella registrata in soggetti normali Attività contrattile propagata LAPC: lattività può essere preservata HAPC: ridotte fino allassenza complata; minor numero,ampiezza e durata PRMA: aumentatei n numero, durata e ampiezza; nesuna correlazione temporale con lattività contrattile dei segmenti colici più prossimali

25 Per ostruita defecazione (OD) si intende unampia varietà di condizioni cliniche associate ad incapacità di espellere il contenuto del retto Per ostruita defecazione (OD) si intende unampia varietà di condizioni cliniche associate ad incapacità di espellere il contenuto del retto Il disturbo è definito in modi diversi: Contrazione puborettale paradossa Contrazione puborettale paradossa Disturbo allespulsione Disturbo allespulsione Anismo Anismo Dissinergia del pavimento pelvico Dissinergia del pavimento pelvico Sindrome del pavimento pelvico spastico Sindrome del pavimento pelvico spastico Sindrome del puborettale spastico Sindrome del puborettale spastico Dischezia Dischezia STIPSI CRONICA Stipsi cronica da ostruita defecazione

26 STIPSI CRONICA Stipsi cronica da ostruita defecazione Lostruita defecazione consegue ad alterazioni funzionali, metaboliche, meccaniche ed anatomiche che interessano i meccanismi evacuatori retto-anali Lostruita defecazione consegue ad alterazioni funzionali, metaboliche, meccaniche ed anatomiche che interessano i meccanismi evacuatori retto-anali

27 STIPSI CRONICA Stipsi cronica da ostruita defecazione Lostruita defecazione consegue ad alterazioni funzionali, metaboliche, meccaniche ed anatomiche che interessano i meccanismi evacuatori retto-anali Lostruita defecazione consegue ad alterazioni funzionali, metaboliche, meccaniche ed anatomiche che interessano i meccanismi evacuatori retto-anali Da cause meccaniche Rettocele Prolasso mucoso e rettale esterno Intussuscezione rettale Da cause funzionali Perineo discendente Megaretto M. di Hirschprung Dissinergia pelvica (anismo)

28 STIPSI CRONICA Stipsi cronica da ostruita defecazione Sindrome del perineo Discendente Ipotonia dei muscoli perineali Talvolta associata a megaretto Anismo 1.Contrazione paradossa del muscolo puborettale 2.Rilasciamento inadeguato dello sfintere anale esterno Da cause funzionali

29 STIPSI CRONICA Stipsi cronica da ostruita defecazione Da cause funzionali A) A riposo il canale anale è chiuso, ma B) si apre quando le feci sono propulse dalla pressione intraaddominale. C) Con una scarsa fissazione del retto la pressione può determinare estroflessione a palloncino del pavimento pelvico= perineo discendente A) A riposo il canale anale è chiuso, ma B) si apre quando le feci sono propulse dalla pressione intraaddominale. C) Con una scarsa fissazione del retto la pressione può determinare estroflessione a palloncino del pavimento pelvico= perineo discendente

30 STIPSI CRONICA Stipsi cronica da ostruita defecazione Da cause meccaniche A) A riposo il canale anale è chiuso, ma B) si apre quando le feci sono propulse dalla pressione intraaddominale. C) Con una scarsa fissazione del retto la pressione può determinare estroflessione della parete anteriore del retto = rettocele A) A riposo il canale anale è chiuso, ma B) si apre quando le feci sono propulse dalla pressione intraaddominale. C) Con una scarsa fissazione del retto la pressione può determinare estroflessione della parete anteriore del retto = rettocele C

31 STIPSI CRONICA Stipsi cronica da ostruita defecazione Da cause meccaniche Prolasso rettale A) Normale B) Intussuscepzione iniziale con lo sforzo per defecare C) Prolasso interno completamente sviluppato = Intussuscezione D) Prolasso rettale esterno con stiramento dello sfintere anale Prolasso rettale A) Normale B) Intussuscepzione iniziale con lo sforzo per defecare C) Prolasso interno completamente sviluppato = Intussuscezione D) Prolasso rettale esterno con stiramento dello sfintere anale

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