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A cura del Prof. Fabio SPIGNO Sezione di Medicina del Lavoro del Di.MEL Università degli Studi di Genova LEZIONI DI MEDICINA DEL LAVORO PER IL CORSO DI.

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1 A cura del Prof. Fabio SPIGNO Sezione di Medicina del Lavoro del Di.MEL Università degli Studi di Genova LEZIONI DI MEDICINA DEL LAVORO PER IL CORSO DI LAUREA IN SCIENZE INFERMIERISTICHE A cura del Prof. Fabio SPIGNO

2 Definizioni La medicina del lavoro è una disciplina medica che studia i rapporti tra la salute delluomo e il suo lavoro. La medicina del lavoro è una disciplina medica che studia i rapporti tra la salute delluomo e il suo lavoro. Negli ambienti di lavoro possono essere presenti agenti chimici, fisici e/o particolari situazioni organizzative che, in determinate condizioni, possono danneggiare la salute o più semplicemente diminuire il benessere psicofisico dei lavoratori. Negli ambienti di lavoro possono essere presenti agenti chimici, fisici e/o particolari situazioni organizzative che, in determinate condizioni, possono danneggiare la salute o più semplicemente diminuire il benessere psicofisico dei lavoratori.

3 Definizioni PERICOLO: la proprietà potenzialmente causa di danno posseduta da una determinata entità (composti chimici, agenti fisici, agenti biologici, condizioni particolari di lavoro ecc). RISCHIO: la possibilità che un pericolo possa provocare danno effettivo in condizioni di impiego o di normale attività

4 ESEMPIO Corrente elettrica PERICOLO Se limpianto elettrico è a norma il RISCHIO elettrico per il lavoratore è azzerato. Si deduce da quanto riportato che il rischio è un fattore percentuale che decresce in funzione della applicazione di norme preventive di sicurezza.

5 Il RISCHIO appare sotto un duplice aspetto per la SICUREZZA per la SALUTE

6 I RISCHI PER LA SICUREZZA possono riguardare la collettività dei lavoratori di una azienda (es. derivati dalla mancata applicazione delle norme antincendio) ovvero possono riguardare il singolo lavoratore come avviene nel caso della mancanza di dispositivi di sicurezza su macchine o apparecchiature varie con conseguente possibilità di infortuni sul lavoro. possono riguardare la collettività dei lavoratori di una azienda (es. derivati dalla mancata applicazione delle norme antincendio) ovvero possono riguardare il singolo lavoratore come avviene nel caso della mancanza di dispositivi di sicurezza su macchine o apparecchiature varie con conseguente possibilità di infortuni sul lavoro.

7 I RISCHI PER LA SALUTE sono rappresentati da fattori di rischio (chimici, fisici, biologici, biomeccanici, relazionali) in grado di provocare un danno alla salute in modo acuto (infortunio o malattia infortunio) o cronico (malattia professionale); essi inoltre sono peculiari dellambiente di lavoro. sono rappresentati da fattori di rischio (chimici, fisici, biologici, biomeccanici, relazionali) in grado di provocare un danno alla salute in modo acuto (infortunio o malattia infortunio) o cronico (malattia professionale); essi inoltre sono peculiari dellambiente di lavoro.

8 FATTORI di RISCHIO da LAVORO Rischio FISICO Rischio CHIMICO Rischio derivante da fattori RELAZIONALI Rischio derivante da fattori BIODINAMICI Rischio BIOLOGICO.

9 RISCHIO LEGATO A FATTORI CHIMICI I principali fattori di ordine chimico sono: Metalli pesanti (Pb, Hg, Cd, Cr, ecc.) ed altri elementi tossici (alogeni, As ecc.) Metalli pesanti (Pb, Hg, Cd, Cr, ecc.) ed altri elementi tossici (alogeni, As ecc.) Idrocarburi (alifatici ed aromatici semplici o alogenoderivati) Idrocarburi (alifatici ed aromatici semplici o alogenoderivati) Alcoli Alcoli Acetati Acetati Chetoni Chetoni Glicoli Glicoli Eteri Eteri Ammine alifatiche ed aromatiche ed altri nitrocomposti; Ammine alifatiche ed aromatiche ed altri nitrocomposti; Antiparassitari agricoli (pesticidi); Antiparassitari agricoli (pesticidi);

10 PRINCIPALI VIE di ASSORBIMENTO Apparato respiratorio Apparato digerente Cute

11 La principale via di assorbimento è la via RESPIRATORIA in quanto la maggior parte delle sostanze chimiche potenzialmente dannose per il lavoratore sono aerodisperse. Queste posso trovarsi in tre diversi stati fisici: - Stato gassoso (gas - vapori) - Stato gassoso (gas - vapori) - Stato liquido (nebbie/aerosol) - Stato liquido (nebbie/aerosol) - Stato solido (polveri – fumi) - Stato solido (polveri – fumi)

12 Si può semplificare raggruppando le sostanze aerodisperse in due grosse categorie: PARTICELLEGAS/VAPORI

13 PARTICELLE Dopo aerodispersione sono soggette agli effetti della ventilazione e di movimenti convettivi con spostamenti continui. Possibile sedimentazione delle particelle più grandi o più pesanti eventualmente dopo aggregazione. Solide: particelle derivanti dal cimento meccanico (polveri), da combustione (fumi), e da nebulizzazione (fase disperdente aeriforme ed una fase dispersa solida). Liquide: nebbie (es. formazione di goccioline per riscaldamento di liquidi)

14 Particolare rilievo rivestono, nellambito delle particelle, le POLVERI. Per definirle occorre valutare quattro parametri: Natura DimensioniMorfologia Struttura

15 ATTIVE - necrosi del macrofago (quarzo) - necrosi del macrofago (quarzo) - sensibilizzazione di tipo ritardato (berillio, met. duri) - sensibilizzazione di tipo ritardato (berillio, met. duri)INERTI - accumulo, formazione di collagene assente o scarsa - accumulo, formazione di collagene assente o scarsaMISTE - contenenti quarzo in modica quantità (es. polveri di fonderia) - contenenti quarzo in modica quantità (es. polveri di fonderia) In base alla loro natura si distinguono in: NATURA

16 In base alla morfologia possono essere: Laminari o appiattite (talco, grafite, mica) - prismatiche – rotondeggianti – allungate. Le particelle allungate vengono chiamate FIBRE: dal punto di vista fisico ha rilevanza la lunghezza, mentre il diametro appare trascurabile. Per le particelle tabulari o granulari è invece sufficiente, per descriverle, il loro diametro. MORFOLOGIA

17 Per diametro compreso tra 0.5 e 5 µm si ha penetrazione delle polveri nei bronchioli respiratori e negli alveoli azione tossica nel polmone profondo. Per diametro compreso tra 0.5 e 5 µm si ha penetrazione delle polveri nei bronchioli respiratori e negli alveoli azione tossica nel polmone profondo. Massima azione patogena per polveri tra 1 e 2 µm di diametro. Massima azione patogena per polveri tra 1 e 2 µm di diametro. DIMENSIONI

18 Infine, in base alla struttura si distinguono in: Struttura cristallina: ordine atomico con rispetto di distanze e configurazione – più comune e in natura e più biologicamente attiva Struttura cristallina: ordine atomico con rispetto di distanze e configurazione – più comune e in natura e più biologicamente attiva Struttura imperfetta o amorfa: gli elementi non si ripetono con ordine nello spazio ma si rinvengono disordinatamente qua e là Struttura imperfetta o amorfa: gli elementi non si ripetono con ordine nello spazio ma si rinvengono disordinatamente qua e là La struttura cristallina dei minerali può variare in relazione a pressione e temperatura (quarzo /tridimite / cristobalite) e vi può anche essere passaggio a struttura amorfa STRUTTURA

19 E possibile anche unulteriore classificazione che prevede la distinzione in: POLVERE TOTALE POLVERE INALABILE POLVERE RESPIRABILE

20 Per POLVERE RESPIRABILE Per POLVERE RESPIRABILE si intende definire la frazione inferiore ai 5 µm che raggiunge il polmone profondo. si intende definire la frazione inferiore ai 5 µm che raggiunge il polmone profondo.

21 GAS/VAPORI Inquinanti aeriformi identificanti stati diversi di aggregazione delle materia Inquinanti aeriformi identificanti stati diversi di aggregazione delle materia gas: elemento monoatomico (Argon), biatomico (Cl 2 ), triatomico (O 3 ) o composto chimico (CO) disperso in un mezzo (aria ambiente) con lo stesso stato fisico. gas: elemento monoatomico (Argon), biatomico (Cl 2 ), triatomico (O 3 ) o composto chimico (CO) disperso in un mezzo (aria ambiente) con lo stesso stato fisico. vapore: aeriforme che deriva dallo stato solido o liquido della stessa sostanza per effetto della temperatura ed in funzione della propria tensione di vapore. vapore: aeriforme che deriva dallo stato solido o liquido della stessa sostanza per effetto della temperatura ed in funzione della propria tensione di vapore.

22 Il pericolo legato alle sostanze che si trovano in questo stato fisico è dovuto alla loro azione che può essere: Il pericolo legato alle sostanze che si trovano in questo stato fisico è dovuto alla loro azione che può essere: asfissiante, caustica, corrosiva, irritante, sensibilizzante, tossica dopo assorbimento (diversa tossico-cinetica e tossico-dinamica per diverse classi di sostanze) asfissiante, caustica, corrosiva, irritante, sensibilizzante, tossica dopo assorbimento (diversa tossico-cinetica e tossico-dinamica per diverse classi di sostanze)

23 MONITORAGGIO DEI FATTORI DI RISCHIO CHIMICO Tutte queste sostanze potenzialmente patogene per lorganismo sono soggette a controlli al fine di ridurre al minimo i rischi per luomo. Vengono valutate la quantità delle stesse nellambiente lavorativo (monitoraggio ambientale) e la loro concentrazione in diversi settori corporei (monitoraggio biologico).

24 MONITORAGGIO AMBIENTALE Consiste nel controllo periodico dei fattori di rischio presenti nell' ambiente di lavoro. Per gli agenti chimici si attua mediante campionamento e successiva analisi dei composti aerodispersi e loro quantificazione.

25 Anche nellambito del monitoraggio è utile la suddivisione dei composti inquinanti in particelle e gas/vapori in quanto i sistemi di campionamento e di analisi di questi sono assai differenti. Anche nellambito del monitoraggio è utile la suddivisione dei composti inquinanti in particelle e gas/vapori in quanto i sistemi di campionamento e di analisi di questi sono assai differenti.

26 CAMPIONAMENTO e ANALISI di PARTICELLE

27 CAMPIONAMENTO: Si attua mediante una pompa dotata di filtro a membrana che aspira laria. Le particelle presenti nellaria vengono in questo modo intrappolate e sono quindi disponibili per la successiva analisi. CAMPIONAMENTO: Si attua mediante una pompa dotata di filtro a membrana che aspira laria. Le particelle presenti nellaria vengono in questo modo intrappolate e sono quindi disponibili per la successiva analisi. E possibile posizionare a monte del filtro dei dispositivi (cicloni ed elutriatori) in grado di lasciar passare la sola frazione respirabile. Ultimamente sono poi stati sviluppati dei campionatori in grado di catturare frazioni specifiche di particolato aerodisperso, denominati con lacronimo PM (Particulate Matter) seguito da un numero che specifica al di sotto di quanti µm di diamentro viene eseguita la raccolta. Si hanno così i PM 10, PM 2,5, PM 1, etc… E possibile posizionare a monte del filtro dei dispositivi (cicloni ed elutriatori) in grado di lasciar passare la sola frazione respirabile. Ultimamente sono poi stati sviluppati dei campionatori in grado di catturare frazioni specifiche di particolato aerodisperso, denominati con lacronimo PM (Particulate Matter) seguito da un numero che specifica al di sotto di quanti µm di diamentro viene eseguita la raccolta. Si hanno così i PM 10, PM 2,5, PM 1, etc…

28 Il campionamento si distingue in: Fisso o di area Personale

29 CAMPIONAMENTO PERSONALE Si opera con una linea strumentale miniaturizzata. Un tubicino di prelievo pesca nel volume respiratorio del soggetto, essendo pinzato al bavero della tuta (a circa 30 cm dallinizio delle vie respiratorie) e la pompa con porta-filtro si trova nel taschino della tuta. Generalmente il prelievo ha una durata lunga, anche lintero turno di lavoro.

30 CAMPIONAMENTO DAREA Spesso viene eseguito anche questo tipo di campionamento, con analoga strumentazione ma su scala maggiore: il campionatore è sostenuto da un treppiede, allaltezza media delle vie respiratorie cioè 1,60 m circa. Anche qui il campionamento ha la durata di almeno metà turno di lavoro.

31 ANALISI Quantitativa, si tratta di una misura fisica: per conteggio, mediante un contatore (come avviene per gli elementi figurati del sangue) o un microscopio ottico, che permette anche il confronto delle particelle con reticoli di riferimento. Importante è lilluminazione: quella utilizzata permette losservazione in contrasto di fase (M.O.C.F., misura anche qualitativa) per conteggio, mediante un contatore (come avviene per gli elementi figurati del sangue) o un microscopio ottico, che permette anche il confronto delle particelle con reticoli di riferimento. Importante è lilluminazione: quella utilizzata permette losservazione in contrasto di fase (M.O.C.F., misura anche qualitativa) per pesata del filtro prima e dopo aspirazione. per pesata del filtro prima e dopo aspirazione. Le unità di misura sono pp/ml o ff/ml se per conteggio, µg/m 3 o mg/m 3 se per pesata.

32 ANALISI Qualitativa, per il riconoscimento della natura delle particelle solide, sfrutta: MOCF, soprattutto per il quarzo. MOCF, soprattutto per il quarzo. SEM che oltre allosservazione morfologica delle fibre può eseguire una microanalisi per lidentificazione della singola fibra. SEM che oltre allosservazione morfologica delle fibre può eseguire una microanalisi per lidentificazione della singola fibra. roentgen-diafrattografia che sfrutta le radiazioni ionizzanti. roentgen-diafrattografia che sfrutta le radiazioni ionizzanti. spettrofotometria a IR, che identifica radicali e atomi caratteristici delle molecole che compongono la polvere in esame. spettrofotometria a IR, che identifica radicali e atomi caratteristici delle molecole che compongono la polvere in esame.

33 CAMPIONAMENTO e ANALISI di GAS/VAPORI

34 CAMPIONAMENTO può suddividersi in: Attivo, mediante una pompa che aspira laria con flusso continuo. Passivo, sfrutta la diffusione passiva attraverso una membrana.

35 Quello ATTIVO si suddivide a sua volta in: Diretto, prelievo della durata di pochi minuti di un volume fisso o variabile di aria che verrà poi analizzata. Diretto, prelievo della durata di pochi minuti di un volume fisso o variabile di aria che verrà poi analizzata. Indiretto, prelievo di aria della durata anche di alcune ore, effettuando la concentrazione degli inquinanti. Indiretto, prelievo di aria della durata anche di alcune ore, effettuando la concentrazione degli inquinanti. Analizziamoli uno per volta.

36 Il campionamento attivo diretto è attuato mediante contenitori sottovuoto o sacchetti di plastica riempiti da una pompa. Il volume raccolto può essere costante (contenitori di vetro) o variabile (contenitori in plastica).

37 Il campionamento attivo indiretto è attuato mediante raccolta degli inquinanti e loro concentrazione su substrati che possono essere: liquidi (assorbimento) gorgogliatori solidi (adsorbimento) carboni attivi, gel di silice, allumina o polimeri porosi; in questo caso si dovrà provvedere al successivo deadsorbimento mediante alte temperature o solventi in modo da rendere le sostanze disponibili allanalisi.

38 ANALISI Può essere di tipo chimico (fiale rivelatrici, carta chimica) o mediante strumenti analizzatori quali spettrofotometri e gascromatografi) Nel caso del campionamento diretto gli inquinanti saranno poco concentrati, per lanalisi occorrono quindi tecniche sensibili. Per questo motivo il campionamento diretto trova applicazione in situazioni limitate (CH 4, CO 2, CO).

39 Nel campionamento passivo si utilizza una camera di diffusione contenente un substrato per la raccolta dellinquinante. Questo può entrare nella camera attraversando una membrana mediante diffusione passiva (Legge di Fick). Per lANALISI si utilizza la concentrazione dellinquinante raccolta sul substrato, da questa si risale alla concentrazione dellinquinante nellaria mediante un coefficiente di diffusione specifico per ciascuna membrana (fornito dal produttore della camera).

40 LIVELLI MASSIMI AMMISSIBILI Per esprimere un giudizio sul significato delle concentrazioni delle sostanze tossiche riscontrate negli ambienti di lavoro dobbiamo ricorrere al loro confronto con i cosiddetti livelli massimi ammissibili ovvero concentrazioni alle quali i lavoratori possono rimanere esposti senza subire danni alla salute. Per esprimere un giudizio sul significato delle concentrazioni delle sostanze tossiche riscontrate negli ambienti di lavoro dobbiamo ricorrere al loro confronto con i cosiddetti livelli massimi ammissibili ovvero concentrazioni alle quali i lavoratori possono rimanere esposti senza subire danni alla salute. Sono stati così adottati dei limiti di consenso quali i TLV (threshold limit value) dellACGIH (Associazione degli Igienisti Industriali Americani) che rappresentano concentrazioni medie per un turno di lavoro. Sono stati così adottati dei limiti di consenso quali i TLV (threshold limit value) dellACGIH (Associazione degli Igienisti Industriali Americani) che rappresentano concentrazioni medie per un turno di lavoro.

41 Vengono stabiliti 3 tipi di TLV più uno ulteriore: TLV-TWA (valore limite di soglia media ponderata nel tempo): E' la concentrazione media ponderata per una giornata lavorativa di 8 ore,per 40 ore settimanali e per l'arco della vita lavorativa a cui quasi tutti i lavoratori possono essere sottoposti ripetutamente senza effetti negativi. TLV-STEL (valore limite di soglia per breve tempo di esposizione): E' la concentrazione a cui i lavoratori possono essere esposti continuativamente per un breve periodo di tempo. TLV-C (valore limite di soglia, ceiling): E' la concentrazione che non deve essere superata durante lattività lavorativa, neppure istantaneamente. TLV di miscela Mediante fattori di correzione tiene conto della contemporanea presenza di più sostanze inquinanti.

42 MONITORAGGIO BIOLOGICO Con il termine di monitoraggio biologico dei rischi da lavoro intendiamo indicare il controllo periodico dei lavoratori esposti al rischio di intossicazione professionale mediante la ricerca di due tipi di indicatori biologici: Indicatori di DOSE Indicatori di EFFETTO

43 Gli indicatori di dose, meglio definibili indicatori di esposizione, forniscono informazioni sulla avvenuta esposizione e sulla entità della stessa. Gli indicatori di dose, meglio definibili indicatori di esposizione, forniscono informazioni sulla avvenuta esposizione e sulla entità della stessa. Gli indicatori di dose consistono nel dosaggio dell'agente nocivo o di eventuali suoi metaboliti, nel sangue, nelle urine, nelle feci, nel sudore, nel latte, negli annessi cutanei o nell'aria espirata. dell'agente nocivo o di eventuali suoi metaboliti, nel sangue, nelle urine, nelle feci, nel sudore, nel latte, negli annessi cutanei o nell'aria espirata.

44 Esempi di indicatori di dose sono le concentrazioni dei diversi metalli pesanti quali Pb, Cd, Hg rilevate nel sangue e nelle urine dei lavoratori, ma anche gas come il CO che possiamo trovare legato allHb. Per talune di queste sostanze esistono livelli massimi definiti per legge (es. Pb-emia secondo il D. Lgs. 277/91 e successive modifiche). Per altre sostanze invece esistono concentrazioni stabilite da Organizzazioni Scientifiche o Governative come lOSHA o lACGIH che ha definito gli IBE (indici biologici di esposizione = valore atteso in soggetti esposti allagente in concentrazioni prossime al TLV)).

45 Gli indicatori di effetto biologico rappresentano variabili che esprimono l'effetto del fattore nocivo su un sistema biologico (ad esempio la variazione di una attività enzimatica valutabile direttamente o indirettamente attraverso gli effetti indotti). Gli "Indicatori di Effetto Biologico" sono tanto più validi quanto più sono in grado di svelare modificazioni precoci e completamente reversibili.

46 Questi indicatori sono a loro volta sono distinti in: Indicatori di effetto subcritico che sono in grado di valutare leffetto della esposizione ad un tossico quando ancora non si sono verificate alterazioni cellulari, ad esempio la concentrazione dellALA- deidratasi nel sangue nella esposizione a Pb. Indicatori di effetto subcritico che sono in grado di valutare leffetto della esposizione ad un tossico quando ancora non si sono verificate alterazioni cellulari, ad esempio la concentrazione dellALA- deidratasi nel sangue nella esposizione a Pb. Indicatori di effetto critico che evidenziano effetti biologici precoci, tuttavia ancora reversibili; ad esempio la Protoporfirina IX eritrocitaria e lALA - urinario sempre nella esposizione a Pb. Indicatori di effetto critico che evidenziano effetti biologici precoci, tuttavia ancora reversibili; ad esempio la Protoporfirina IX eritrocitaria e lALA - urinario sempre nella esposizione a Pb.

47 In questo ambito è inoltre possibile definire degli indicatori di patologia o danno dorgano. In questo ambito è inoltre possibile definire degli indicatori di patologia o danno dorgano. Rientrano tra questi ad esempio le transaminasi sieriche per ciò che riguarda la funzionalità epatica e la creatininemia per la funzionalità renale. Rientrano tra questi ad esempio le transaminasi sieriche per ciò che riguarda la funzionalità epatica e la creatininemia per la funzionalità renale.

48 Nella valutazione del danno eventualmente subito dal lavoratore è indicata, anche per motivazioni medico-legali, la distinzione tra danno reversibile e non reversibile. Inoltre va sottolineato che una malattia può essere definita professionale solo quando lagente eziologico deriva esclusivamente dallo svolgimento dellattività lavorativa. Negli altri casi si parlerà del lavoro come cofattore nello sviluppo della malattia (WRD, work related disease).

49 ESEMPI DI MALATTIE LEGATE A INALAZIONE DI POLVERI E FIBRE

50 SILICOSI E una pneumoconiosi fibrotica a carattere nodulare dovuta allazione dellSiO 2 libero cristallino che comporta lisi dei macrofagi e conseguente risposta infiammatoria con richiamo di fibroblasti e plasmacellule che porta alla deposizione di collagene e precipitati antigene-anticorpo. La lesione si presenta come un nodulo silicotico costituito da un centro fibro-ialino contornato da un alone cellulare ed enfisema peri- e parasclerotico.

51 ASBESTOSI Deposizione di fibre di amianto nei dotti alveolari e negli alveoli Attivazione del macrofago e fagocitosi Instaurazione di una risposta infiammatoria con deposizione di collagene Risultato finale: ispessimento pareti alveolari e bronchiolari FIBROSI

52 ESEMPI DI MALATTIE LEGATE A INALAZIONE DI GAS

53 INTOSSICAZIONE DA CO Reazione tra CO ed Hb Affinità del CO per lHb circa 300 volte superiore rispetto allossigeno Effetto tossico cellulare dovuto alla ipo - ossigenazione

54 RISCHIO LEGATO A FATTORI FISICI La patologia professionale legata a fattori fisici può essere dovuta a : Elettricità Elettricità Rumore Rumore Vibrazioni Vibrazioni Alte e basse temperature Alte e basse temperature Alte e basse pressioni atmosferiche Alte e basse pressioni atmosferiche Radiazioni (ionizzanti e non ionizzanti) Radiazioni (ionizzanti e non ionizzanti)

55 RISCHIO LEGATO A FATTORI BIOLOGICI Agente biologico: qualsiasi microrganismo anche se geneticamente modificato, coltura cellulare ed endoparassita umano che potrebbe provocare infezioni, allergie o intossicazioni Microrganismo: qualsiasi entità microbiologica, cellulare o meno, in grado di riprodursi o trasferire materiale genetico Coltura cellulare: il risultato della crescita in vitro di cellule derivate da organismi pluricellulari

56 I diversi agenti biologici sono classificati in base alla loro pericolosità determinata dalle seguenti caratteristiche: I diversi agenti biologici sono classificati in base alla loro pericolosità determinata dalle seguenti caratteristiche: Patogenicità: capacità di un microrganismo patogeno di causare un danno allospite Patogenicità: capacità di un microrganismo patogeno di causare un danno allospite Infettività: capacità di un microrganismo patogeno di penetrare, attecchire e moltiplicarsi nellospite Infettività: capacità di un microrganismo patogeno di penetrare, attecchire e moltiplicarsi nellospite Trasmissibilità- (contagiosità) : capacità di un micro- rganismo patogeno di passare da un soggetto recettivo ad un altro, a seguito della sua eliminazione allesterno dellospite, nel corso del processo infettivo Trasmissibilità- (contagiosità) : capacità di un micro- rganismo patogeno di passare da un soggetto recettivo ad un altro, a seguito della sua eliminazione allesterno dellospite, nel corso del processo infettivo Neutralizzabilità: disponibilità di efficaci misure di profilassi per prevenire la malattia o terapeutiche per la sua cura Neutralizzabilità: disponibilità di efficaci misure di profilassi per prevenire la malattia o terapeutiche per la sua cura

57 Soggetti esposti al rischio Addetti ai servizi di prevenzione Addetti ai servizi di prevenzione Veterinari,biologi, sanitari, etc Veterinari,biologi, sanitari, etc Vigili sanitari Vigili sanitari Operatori sanitari Operatori sanitari Tecnici sanitari Tecnici sanitari Tecnici di laboratorio Tecnici di laboratorio Pescatori, piscicoltori,addetti alla cucina Pescatori, piscicoltori,addetti alla cucina

58 Negli Stati Uniti lOSHA stima che 5,6 milioni di lavoratori della Sanità sono a rischio per esposizione a patogeni trasmissibili per via ematica Negli Stati Uniti lOSHA stima che 5,6 milioni di lavoratori della Sanità sono a rischio per esposizione a patogeni trasmissibili per via ematica In Europa la stima riguarda 8,2 milioni di lavoratori In Europa la stima riguarda 8,2 milioni di lavoratori

59 Vie di trasmissione degli agenti biologici: AEREA AEREA PARENTERALE PARENTERALE CONTATTO CONTATTO INGESTIONE INGESTIONE Le vie di trasmissione dellagente biologico condizionano il procedimento di valutazione dei rischi

60 Agenti trasmissibili per via aerea: Tubercolosi Tubercolosi Meningite Meningite Influenza, infezioni delle vie aeree superiori, polmoniti, gastroenteriti virali … Influenza, infezioni delle vie aeree superiori, polmoniti, gastroenteriti virali … Malattie dellinfanzia: esantemi, parotite (reparti di neonatologia e pediatria) Malattie dellinfanzia: esantemi, parotite (reparti di neonatologia e pediatria)

61 Agenti trasmissibili per via parenterale: Virus (Epatite A, B, C; CMV; HIV; Parvovirus; West Nile) Virus (Epatite A, B, C; CMV; HIV; Parvovirus; West Nile) Batteri (Yersinia; Pseudomonas; E. Coli; Serratia; Altri ceppi gram-negativi; Staphylococcus coagulasi-negativo; Brucella spp.; Bacillus spp.) Batteri (Yersinia; Pseudomonas; E. Coli; Serratia; Altri ceppi gram-negativi; Staphylococcus coagulasi-negativo; Brucella spp.; Bacillus spp.) Altri (Malaria; Babesiosis; Rocky Mountain spotted fever; Febbre Q; Treponema pallido; trypanosoma cruzi) Altri (Malaria; Babesiosis; Rocky Mountain spotted fever; Febbre Q; Treponema pallido; trypanosoma cruzi) Incerti (Human SARS coronavirus; Creutzfeldt-Jakob agent; HHV-8; Borrelia burgdorferi) Incerti (Human SARS coronavirus; Creutzfeldt-Jakob agent; HHV-8; Borrelia burgdorferi)

62 Altre vie di trasmissione Zoonosi: malattia trasmessa dall'animale all'uomo Zoonosi: malattia trasmessa dall'animale all'uomo Antropozoonosi: malattia infettiva umana trasmessa e disseminata in natura dagli animali Antropozoonosi: malattia infettiva umana trasmessa e disseminata in natura dagli animali

63 Caratteristiche del rischio biologico Non disponibilità di curve dose-risposta Non disponibilità di curve dose-risposta effetti di tipo infettivo, allergico, tossico effetti di tipo infettivo, allergico, tossico Non conoscenza di dose soglia Non conoscenza di dose soglia dose minima infettante dose minima infettante Non valori limite di esposizione Non valori limite di esposizione La misurazione ambientale ha un valore informativo limitato La misurazione ambientale ha un valore informativo limitato Importanza dellesposizione accidentale e della risposta ospite Importanza dellesposizione accidentale e della risposta ospite

64 Materiale più pericoloso Categoria più a rischio Contatti più frequenti Incidente più comune Dispositivi più coinvolti Dispositivi più rischiosi Circostanza abituale SANGUE GLI INFERMIERI QUELLI PERCUTANEI LA PUNTURA ACCIDENTALE LE SIRINGHE MONOUSO GLI AGHI CAVI PIENI DI SANGUE DURANTE LUSO

65 RISCHI IN AMBIENTE OSPEDALIERO In ambiente ospedaliero il rischio maggiormente noto e studiato è quello di ordine BIOLOGICO BIOLOGICO

66 EVOLUZIONE HBV anni 70 HBV anni 70 HIV anni 80 HIV anni 80 HCV anni 90 HCV anni 90 ? anni 2000 ? anni 2000

67 Prevenzione HBV Vaccinazione con DNA ricombinante ( mesi) Vaccinazione con DNA ricombinante ( mesi) In caso di puntura accidentale: Vaccinazione con schedula rapida ( mesi ed eventuale 4° dose dopo 6/12 mesi dalla 3° dose) Vaccinazione con schedula rapida ( mesi ed eventuale 4° dose dopo 6/12 mesi dalla 3° dose) Immunoglobuline (sec. paziente fonte) Immunoglobuline (sec. paziente fonte)

68 Raccomandazione: Raccomandazione: promuovere lofferta attiva della vaccinazione anti - HBV tranne quando controindicata (soggetto immune) perché il vaccino è molto efficace e induce immunità specifica a lungo termine media nazionale 65% media nazionale 65% Nord 77,6%Nord 77,6% Centro 67,7%Centro 67,7% Sud 44,5%Sud 44,5% VACCINAZIONI

69 VACCINAZIONI E compito del Medico Competente: Prescrivere vaccini efficaci per i lavoratori non immuniPrescrivere vaccini efficaci per i lavoratori non immuni Informare i lavoratori circa vantaggi ed inconvenienti sia della vaccinazione che della non vaccinazioneInformare i lavoratori circa vantaggi ed inconvenienti sia della vaccinazione che della non vaccinazione RACCOMANDATE PER TUTTI GLI OS RACCOMANDATE IN CASI PARTICOLARI HBVTBC Morbillo, Parotite, Rosolia HAV VaricellaTifo Influenza La vaccinazione non deve essere considerata come alternativa a misure di contenimento ma come una misura di sicurezza ulteriore Linee guida SIMLII-ISPESL

70 Prevenzione del rischio biologico Guanti e indumenti di protezione Guanti e indumenti di protezione E necessario verificarne la marcatura CE come DPI (dispositivi di protezione individuali), ai sensi del D.Lgs 475/92 (Direttiva 686/89 CE) che attesti i requisiti prescritti dalle Norma tecniche EN 374 e per la protezione da microrganismi, e che dichiari che il DPI è in III categoria ed occorre mettere in atto: E necessario verificarne la marcatura CE come DPI (dispositivi di protezione individuali), ai sensi del D.Lgs 475/92 (Direttiva 686/89 CE) che attesti i requisiti prescritti dalle Norma tecniche EN 374 e per la protezione da microrganismi, e che dichiari che il DPI è in III categoria ed occorre mettere in atto: procedure aziendali per luso e lo smaltimento procedure aziendali per luso e lo smaltimento formazione del personale formazione del personale

71 Sistemi per la protezione del volto da schizzi Devono possedere la marcatura CE come DPI per la "protezione da spruzzi di liquidi" in base ai requisiti previsti dalla norma tecnica EN 166 a tal fine elaborata. Nel caso siano disponibili dispositivi per i quali la certificazione di conformità alla suddetta norma tecnica attesti anche la protezione da goccioline questi saranno da preferire come misura di protezione individuale.

72 Dispositivi di tipo attivo e passivo Dispositivi di tipo attivo e passivo Il meccanismo di protezione deve poter essere applicabile con una sola mano Il meccanismo di protezione deve poter essere applicabile con una sola mano Loperatore deve operare sempre con le mani in posizione arretrata rispetto allago Loperatore deve operare sempre con le mani in posizione arretrata rispetto allago Il meccanismo di protezione è integrato nel dispositivo Il meccanismo di protezione è integrato nel dispositivo Ago per prelievo multiplo Dispositivi di protezione integrati

73 Loperatore deve poter verificare che la protezione sia stata attivata Loperatore deve poter verificare che la protezione sia stata attivata La protezione non può essere disattivata La protezione non può essere disattivata Il dispositivo di sicurezza è affidabile Il dispositivo di sicurezza è affidabile Set per prelievo venoso con ago a farfalla

74 Dispositivi di protezione integrati Ago di sicurezza per prelievo arterioso Il dispositivo di sicurezza è di facile e pratico utilizzo Il dispositivo di sicurezza è di facile e pratico utilizzo Il dispositivo di sicurezza è sicuro ed efficace nei riguardi del paziente Il dispositivo di sicurezza è sicuro ed efficace nei riguardi del paziente

75 RISCHIO LEGATO A FATTORI BIODINAMICI Luso della forza manuale per il trasferimento di oggetti è ravvisato dalla letteratura come elemento di possibile sovraccarico meccanico del rachide dorso-lombare. In realtà vengono riconosciuti diversi tipi di sindromi muscolo- scheletriche: Luso della forza manuale per il trasferimento di oggetti è ravvisato dalla letteratura come elemento di possibile sovraccarico meccanico del rachide dorso-lombare. In realtà vengono riconosciuti diversi tipi di sindromi muscolo- scheletriche: Patologia da ipersollecitazione degli arti superiori Patologia del rachide

76 E bene tenere separata la trattazione dei due principali tipi di sindromi muscolo - scheletriche correlate al lavoro I due gruppi di patologie infatti, pur riconoscendo nel sovraccarico cronico uno dei momenti eziopatogenetici, presentano specificità di ordine nosografico, fisiopatologico e legislativo che rendono ragione dellopportunità di mantenerle distinte. La nozione che luso della forza manuale nel trasferimento di oggetti costituisca elemento di possibile danno per il rachide è talmente consolidata che è stata recepita nel ns. paese dal titolo V e dallallegato VI del D.Lgs. 626/94 e succ. modifiche.

77 Patologia del rachide

78 Lombalgia (low back pain) idiopatica idiopatica secondaria (a discopatia) secondaria (a discopatia) Nei paesi industrializzati il 60% degli adulti ha sofferto almeno una volta di lombalgia giorni/anno di assenza ogni 100 lavoratori (nei Paesi occidentali) Prima causa di inidoneità a lavori manuali

79 I problemi più frequenti di salute lamentati dai lavoratori in Europa sono: Mal di Schiena (30%) Mal di Schiena (30%) Stress (28%) Stress (28%) Dolori agli arti (17%) Dolori agli arti (17%) Il 33% della forza lavoro è impegnata in attività di movimentazione manuale di carichi per almeno il 25% del tempo di lavoro (l11% in modo permanente)

80 NIOSH 1997 National Institute of Occupational Safety and Health Relazione causale fra danno al rachide lombare e fattore di rischio Relazione causale fra danno al rachide lombare e fattore di rischio

81 Le norme si applicano alle attività che comportano la movimentazione manuale dei carichi mediante operazioni/azioni di Le norme si applicano alle attività che comportano la movimentazione manuale dei carichi mediante operazioni/azioni di trasporto (portare, spostare) trasporto (portare, spostare) sostegno sostegno sollevamento sollevamento deposizione deposizione spinta/tiraggio spinta/tiraggio di un carico ad opera di uno o più lavoratori di un carico ad opera di uno o più lavoratori

82 Lattività di movimentazione maggiormente invocata è il sollevamento di carichi Un carico di circa 50 Kg da terra fino al torace può, a schiena flessa, determinare forze di compressione sul disco fino a 750 Kg Strutture sensibili: - cartilagine limitante del piatto vertebrale - cartilagine limitante del piatto vertebrale (carichi – microfratture – deficit nutritivo) (carichi – microfratture – deficit nutritivo) - disco intervertebrale (micro - fissurazioni nelle - disco intervertebrale (micro - fissurazioni nelle fibre concentriche dellanulus fibroso) fibre concentriche dellanulus fibroso) - articolazioni interapofisarie - articolazioni interapofisarie

83 Pressione sui dischi intervertebrali

84 IL CALCOLO DEL PESO RACCOMANDATO IL CALCOLO DEL PESO RACCOMANDATO FATTORE ALTEZZA KG FATTORE DISLOCAZIONE FATTORE ORIZZONTALE FATTORE ASIMMETRIA FATTORE FREQUENZA FATTORE PRESA Peso massimo raccomandato in condizioni ottimali di sollevamento (23Kg) Altezza da terra delle mani allinizio del sollevamento Distanza verticale del peso tra inizio e fine del sollevamento Distanza massima del peso dal corpo durante il sollevamento Dislocazione angolare del peso rispetto al piano sagittale del soggetto Frequenza del sollevamento in atti al minuto Giudizio sulla presa del caricoX = Peso Raccomandato (PR) X X X X X

85 Patologia da ipersollecitazione degli arti superiori

86 Manifestazioni cliniche Tendiniti Tendiniti Tenosinoviti Tenosinoviti Sofferenze neurologiche periferiche Sofferenze neurologiche periferiche Alterazioni neurovascolari Alterazioni neurovascolari

87 Distribuzione dei quadri clinici principali (visti anteriormente) Sindrome dello stretto toracico Tendinite della cuffia dei rotatori Tendinite del bicipite Epicondilite mediale (gomito del golfista Epicondilite laterale (gomito del tennista) Sindrome di De Quervain Dito a scatto (tenosinovite stenosante) Tendinite dei flessori Tenosinovite dei flessori Sindrome del tunnel carpale Sindrome del martello ipotenare Morbo di Dupuytren

88 Fattori di rischio lavorativi fondamentali: USO DI FORZA USO DI FORZA RIPETITIVITA RIPETITIVITA POSTURE INCONGRUE POSTURE INCONGRUE TEMPI DI RECUPERO INSUFFICIENTI TEMPI DI RECUPERO INSUFFICIENTI

89 Work related diseases la genesi è multifattoriale lattività lavorativa è uno dei fattori concausali In conclusione possiamo definire queste due classi di patologie come: in cui

90 RISCHIO LEGATO A FATTORI RELAZIONALI MOBBING E una patologia emergente in medicina del lavoro. Consiste in una alterata interazione psico-sociale sul posto di lavoro. E una patologia emergente in medicina del lavoro. Consiste in una alterata interazione psico-sociale sul posto di lavoro. Mobbing = ASSALTO (Heinz Leyman, Svezia – Anni 90)

91 Epidemiologia del fenomeno: frequente in Nord Europa, Svezia, Norvegia – Scarse segnalazioni nei paesi mediterranei. Epidemiologia del fenomeno: frequente in Nord Europa, Svezia, Norvegia – Scarse segnalazioni nei paesi mediterranei. Si tratta di una violenza psicologica che prevede: Si tratta di una violenza psicologica che prevede: - attore (superiore – colleghi di lavoro) - attore (superiore – colleghi di lavoro) - bersaglio oggetto di aggressione - bersaglio oggetto di aggressione Aggressione caratterizzata da - durata (giornaliera per almeno sei mesi) - durata (giornaliera per almeno sei mesi) - intensità - intensità

92 LEGISLAZIONE in Medicina del Lavoro La tutela della salute del lavoratore trova fondamento in alcuni articoli della Costituzione della Repubblica Italiana. A queste normative si aggiungono poi articoli del Codice Civile ed una Legislazione Speciale per la sicurezza del lavoratore.

93 Legislazione Generale Costituzione della Repubblica Italiana art. 32 La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dellindividuo e interesse della collettività. art. 32 La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dellindividuo e interesse della collettività. art. 35 La Repubblica tutela il lavoro in tutte le sue forme ed applicazioni, cura la formazione e lelevazione professionale dei lavoratori … art. 35 La Repubblica tutela il lavoro in tutte le sue forme ed applicazioni, cura la formazione e lelevazione professionale dei lavoratori … art. 41 Liniziativa economica … non può svolgersi … in modo da recare danno alla sicurezza, alla libertà e alla dignità umana art. 41 Liniziativa economica … non può svolgersi … in modo da recare danno alla sicurezza, alla libertà e alla dignità umana

94 Legislazione Generale Codice Civile art. 2087: Limprenditore è tenuto ad adottare nellesercizio della impresa le misure che secondo la particolarità del lavoro, lesperienza e la tecnica, sono necessarie a tutelare lintegrità fisica e la personalità morale dei prestatori di lavoro. art. 2087: Limprenditore è tenuto ad adottare nellesercizio della impresa le misure che secondo la particolarità del lavoro, lesperienza e la tecnica, sono necessarie a tutelare lintegrità fisica e la personalità morale dei prestatori di lavoro. art. 2103: Il prestatore di lavoro deve essere adibito alle mansioni per le quali è stato assunto o a quelle corrispondenti alla categoria superiore che abbia successivamente acquisito ovvero a mansioni equivalenti alle ultime effettivamente svolte, senza alcuna diminuzione della retribuzione. art. 2103: Il prestatore di lavoro deve essere adibito alle mansioni per le quali è stato assunto o a quelle corrispondenti alla categoria superiore che abbia successivamente acquisito ovvero a mansioni equivalenti alle ultime effettivamente svolte, senza alcuna diminuzione della retribuzione.

95 Legislazione Speciale Le norme della legislazione speciale si suddividono in norme riguardanti la prevenzione degli infortuni e in norme riguardanti la parte assicurativa.

96 Prevenzione degli infortuni DPR n. 547: Norme per la prevenzione degli infortuni sul lavoro. Si tratta di norme strettamente tecniche DPR n. 547: Norme per la prevenzione degli infortuni sul lavoro. Si tratta di norme strettamente tecniche DPR 303: Norme generali per ligiene del lavoro. Sono disposizioni legislative che forniscono gli elementi per il controllo dell'igiene negli ambienti di lavoro e il controllo sanitario periodico dei lavoratori esposti ai principali rischi di malattia professionale chimici, fisici e biologici DPR 303: Norme generali per ligiene del lavoro. Sono disposizioni legislative che forniscono gli elementi per il controllo dell'igiene negli ambienti di lavoro e il controllo sanitario periodico dei lavoratori esposti ai principali rischi di malattia professionale chimici, fisici e biologici.

97 L. 300/1970: (Statuto dei lavoratori) Art. 5: divieto degli accertamenti da parte del datore di lavoro sulla idoneità e sulla infermità per malattia professionale. L. 300/1970: (Statuto dei lavoratori) Art. 5: divieto degli accertamenti da parte del datore di lavoro sulla idoneità e sulla infermità per malattia professionale L. 833: Con la riforma sanitaria e la istituzione dei Servizi di Medicina del Lavoro del S.S.N. è stata infine attuata una più attenta e specifica prevenzione nei luoghi di lavoro L. 833: Con la riforma sanitaria e la istituzione dei Servizi di Medicina del Lavoro del S.S.N. è stata infine attuata una più attenta e specifica prevenzione nei luoghi di lavoro il D.Lgs 277: Prende in considerazione il rischio da piombo, amianto e rumore con il recepimento di una specifica direttiva comunitaria e definisce la figura ed i compiti del medico del lavoro che viene chiamato "Medico Competente" e che deve essere in possesso della Specializzazione in Medicina del Lavoro. Introduce anche i concetti di indispensabilità della valutazione del rischio o dellinformazione dei lavoratori il D.Lgs 277: Prende in considerazione il rischio da piombo, amianto e rumore con il recepimento di una specifica direttiva comunitaria e definisce la figura ed i compiti del medico del lavoro che viene chiamato "Medico Competente" e che deve essere in possesso della Specializzazione in Medicina del Lavoro. Introduce anche i concetti di indispensabilità della valutazione del rischio o dellinformazione dei lavoratori.

98 1994 – D.Lgs n. 626: Recependo 8 direttive CEE riguardanti la sicurezza nel lavoro e la salvaguardia della salute dei lavoratori, prevede tra l'altro la istituzione del Servizio di Prevenzione e Protezione, obbligando ad eseguire una accurata valutazione dei rischi ed a monitorare tali rischi nel tempo coinvolgendo tutte le figure interessate alla prevenzione (datore di lavoro, dirigenti, preposti, medico competente, rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza e lavoratori), inoltre sottopone a sorveglianza sanitaria gli addetti alla movimentazione manuale di carichi, gli addetti ai videoterminali e gli esposti a rischi biologici, fisici, chimici ed a quelli cancerogeni. Infine obbliga a promuovere una adeguata informazione/formazione dei lavoratori. Con tale legge poi lobbligo del Medico Competente viene esteso alla sorveglianza sanitaria di tutti i lavoratori esposti ai rischi tabellati – D.Lgs n. 626: Recependo 8 direttive CEE riguardanti la sicurezza nel lavoro e la salvaguardia della salute dei lavoratori, prevede tra l'altro la istituzione del Servizio di Prevenzione e Protezione, obbligando ad eseguire una accurata valutazione dei rischi ed a monitorare tali rischi nel tempo coinvolgendo tutte le figure interessate alla prevenzione (datore di lavoro, dirigenti, preposti, medico competente, rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza e lavoratori), inoltre sottopone a sorveglianza sanitaria gli addetti alla movimentazione manuale di carichi, gli addetti ai videoterminali e gli esposti a rischi biologici, fisici, chimici ed a quelli cancerogeni. Infine obbliga a promuovere una adeguata informazione/formazione dei lavoratori. Con tale legge poi lobbligo del Medico Competente viene esteso alla sorveglianza sanitaria di tutti i lavoratori esposti ai rischi tabellati.

99 DL.gs n. 230: dà indicazioni in materia di radioprotezione. E stato recentemente integrato dal DL.gs n. 241 – 2000 che inserisce anche il tema della protezione dallesposizione a sorgenti naturali DL.gs n. 230: dà indicazioni in materia di radioprotezione. E stato recentemente integrato dal DL.gs n. 241 – 2000 che inserisce anche il tema della protezione dallesposizione a sorgenti naturali.

100 Assicurazione contro infortuni sul lavoro e malattie professionali R.D. 13/05/1929 n. 928: Prima legge per lassicurazione obbligatoria contro le malattie professionali. Affida allINAIL non solo le competenze sul risarcimento del danno, ma anche la cura delle malattie professionali. R.D. 13/05/1929 n. 928: Prima legge per lassicurazione obbligatoria contro le malattie professionali. Affida allINAIL non solo le competenze sul risarcimento del danno, ma anche la cura delle malattie professionali. Nel 1965 (D. P. R. 30/6/65 n. 1124) è stato approvato il TESTO UNICO sull'assicurazione obbligatoria degli infortuni e delle malattie professionali. Nel 1965 (D. P. R. 30/6/65 n. 1124) è stato approvato il TESTO UNICO sull'assicurazione obbligatoria degli infortuni e delle malattie professionali. Il D.M. 18/04/1973 riporta lelenco delle malattie per le quali è obbligatoria la denuncia contro gli infortuni e le malattie professionali, cioè rende attuale il DPR 1124 fornendo lelenco delle malattie soggette a denuncia obbligatoria da parte di ogni medico che per primo le riscontra. Queste malattie sono raccolte in specifiche tabelle. Il D.M. 18/04/1973 riporta lelenco delle malattie per le quali è obbligatoria la denuncia contro gli infortuni e le malattie professionali, cioè rende attuale il DPR 1124 fornendo lelenco delle malattie soggette a denuncia obbligatoria da parte di ogni medico che per primo le riscontra. Queste malattie sono raccolte in specifiche tabelle. D.P.R. n /04/94: Ultima revisione delle tabelle delle malattie professionali.. D.P.R. n /04/94: Ultima revisione delle tabelle delle malattie professionali..

101 ASSICURAZIONE CONTRO INFORTUNI E MALATTIE PROFESSIONALI Eventi assicurati: infortuni sul lavoro e malattie causate dal lavoro Eventi assicurati: infortuni sul lavoro e malattie causate dal lavoro Prestazioni erogate: inabilità temporanea assoluta al lavoro, invalidità permanente, altre (protesi, ortesi, cure termali, rendite a superstiti ecc.) Prestazioni erogate: inabilità temporanea assoluta al lavoro, invalidità permanente, altre (protesi, ortesi, cure termali, rendite a superstiti ecc.) Linvalidità permanente è valutata con riferimento alla attitudine al lavoro operaio o agricolo ai sensi del D. P. R. 30/6/65 n Linvalidità permanente è valutata con riferimento alla attitudine al lavoro operaio o agricolo ai sensi del D. P. R. 30/6/65 n Dal 2000 vige il D.L. 38/2000 che ha introdotto, come riferimento per la valutazione della invalidità permanente, il c.d. danno biologico (menomazione dellintegrità psico - fisica suscettibile di valutazione medico - legale). Dal 2000 vige il D.L. 38/2000 che ha introdotto, come riferimento per la valutazione della invalidità permanente, il c.d. danno biologico (menomazione dellintegrità psico - fisica suscettibile di valutazione medico - legale).

102 In ultimo due sentenze della Corte Costituzionale (n. 179 del 10/02/88 e n. 206 del 11/02/88) hanno permesso la tutela assicurativa di malattie delle quali sia provata la causalità professionale, ma che, per tipo di manifestazione, modalità di esposizione e tempo di formulazione della diagnosi siano al di fuori della tabella. Tali sentenze introducono un sistema misto ove in questo caso, tuttavia, lonere della prova rimane a carico del lavoratore.

103 GRAZIE PER LATTENZIONE


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